Address reprint requests to Do Hyung Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Inje University Ilsan Paik Hospital, #170 Juhwa-ro, Ilsanseo-gu, Goyang 10380, Korea 백내장은 고령에서 실명의 주요 원인으로 알려져 있고,1-4 백내장수술은 우리나라를 포함하여 전 세계에서 가장 많이 이루어지는 수술이다.5-7 백내장수술의 결과를 평가하기 위해 시력 및 시야검사 등의 측정법은 환자들의 활동과 관련된 시각기능을 평가하기는 어렵다는 한계가 있고 백내장수술 전후 교정시력의 변화는 없었으나 광학적 질의 변화를 확인한 보고도 있었다.8 이에 여러 나라에서 시력의 질과 시기능 변화를 평가하기 위한 설문지들이 개발되었다.
우리나라에서 백내장수술 전후의 시력의 질을 평가하기 위해서는 기존에 다른 나라에서 사용 중인 백내장 설문지를 임시 번역하여 사용하거나 전반적인 시기능을 평가하는 설문지를 사용하고 있다. 다른 나라에서 사용되는 백내장수술 결과를 평가하기 위한 설문지로는 1989년에 미국에서 개발되어 2009년 오스트레일리아에서 라쉬분석한 TyPE Specification questionnaire (TyPE Spec questionnaire),9-11 1994년에 스웨덴에서 개발되어 2009년 라쉬분석으로 개정된 Catquest-9SF questionnaire,12-15 1994년에 미국에서 개발되어 2010년 오스트레일리아에서 라쉬분석된 Visual Function Index (VF-14)16-18 등이 있으나 1990년도에 개발된 다른 나라의 설문지를 단순 번역하여 사용하기에는 최근 휴대폰 및 컴퓨터의 사용 등 현대의 사회문화적 생활상 반영이 요구되고 한국인의 특성에 맞게 구성해야 할 필요가 있다.
이에 한국백내장굴절수술학회(Korean Society of Cataract and Refractive Surgery, KSCRS) 기획위원회에서는 백내장 관련 시각기능 평가 설문지(Cataract-related Visual Function Questionnaire, CVFQ)를 작성하고 신뢰도와 타당도를 검증하여 한국판 백내장 설문지를 개발하고 이를 이용하여 백내장수술 전후 환자의 시기능 변화를 평가하였다.
대상과 방법
문헌 고찰을 통한 문항 작성
백내장과 관련된 시력의 질과 시기능을 평가하기 위해 다른 나라에서 개발된 설문지의 질문들을 수집하고 문헌을 고찰하며 백내장 진료 및 수술을 시행하는 전문가의 조언을 통해 1차 설문지를 작성하였다.
전문가 패널의 자문을 통한 문항 개발
안과전문의로 구성된 CVFQ 기획위원회 전문가 패널에게 설문지를 이메일과 google docs로 배부하여 검토하였고 임상 진료 시 환자분들이 자주 이야기하였던 불편감 등의 항목을 추가 및 수정하여 2차 설문지를 작성하였다.
인지면접(cognitive interview)
인지면접은 소규모의 응답자들에게 질문을 통해 이해 및 해석 과정을 파악하여 응답 오차(response error)를 최소화하고 더욱 정확한 조사를 하도록 하는 대표적인 방법이다.19 전문가 검토를 거쳐 작성된 설문지가 일반인이 이해할 수 있는 정도인지, 문항을 의도한대로 해석하는지 여부를 확인하고 이를 반영한 단어 선택을 위해 10인에게 인지 면접을 시행하고 문항을 보완하여 3차 설문지를 작성하였다.
양적설문(quantitative survey)
2022년 3월부터 2022년 6월까지 인제대학교 일산백병원 안과에 내원한 백내장이 있고 수술 예정인 만 19세 이상의 성인 남녀 중 본 연구의 필요성과 과정을 이해하고, 수술 2주 전 연구에 참가하기로 서면 동의한 자원자 141안을 실험군으로 하였다. 최소 설문 대상 수는 요인을 분석하기 위하여 설문 문항당 5-10배의 표본이 필요하다는 기준을 충족시키기 위해20 설문지의 15개 문항에서 문항당 5-10명으로 약 75-150명을 설정하였다. 검사-재검사 신뢰도는 작성 간격이 2주 이내이며, 수술 전 2회 설문을 시행한 77안의 시각기능 설문지를 표본으로 사용하여 평가하였다. 검사-재검사 사이의 2주의 간격은 이 간격 동안 시기능이 크게 변하지 않도록 설정되었다.9 수술 후 임상적으로 의미있는 증상 개선과 본 설문 도구의 점수 변화의 연관성을 보기 위하여 수술 후 설문 평가도 시행하였다. 설문 시점은 백내장수술 자체로 인한 증상이 사라진 시점 이후로 설정하고자 하였고, 백내장수술 중이나 수술 후 특별한 문제가 없었다면 수술 후 8일에서 15일 사이 굴절도 변화가 최소가 되고 수술 1주 후부터 굴절 정도를 측정하여 필요시 환자에게 교정용 안경 처방이 가능하며 수술 후 3-6주는 특별히 주관적 또는 객관적 문제가 없다면 더 이상의 약물치료나 주기적인 경과 관찰은 필요하지 않다는 백내장 교과서 문헌에 따라21 수술 2주 뒤는 백내장수술 후 안구가 안정화되었다고 가정하여 술 후 평가가 시작되는 시점이며, 이로부터 2주간의 회상 기간을 갖고 술 후 4주차에 설문을 시행하였다.22 그리고 백내장이 없는 만 19세 이상의 성인 남녀 60안을 대조군으로 선정하여 1회 설문 시행하였다. 이전에 백내장수술을 받은 적 없는 사람(첫째 안 수술) 및 이전에 백내장수술을 받았고 이번에 반대안 수술을 받은 사람(두 번째 안 수술)을 받은 사람, 전신마취하 양안 수술을 받는 사람(양안 수술) 모두를 포함하였다. 기타 시력 및 시야에 영향을 미칠 수 있는 타 안과적 질환을 가진 경우도 포함하였고, 의사소통이 불가능하거나 지시에 따르기 힘든 환자, 시기능에 영향을 줄 수 있는 다른 내과적, 신경학적, 정신의학적 질환이 동반된 환자는 제외하였다. 설문지는 환자가 직접 작성하거나 보호자의 도움으로 작성되었다. 설문 응답자들에게 동일한 설문내용에 대하여는 알리지 않았다. 설문 소요 시간 약 5분이었다. 백내장의 유무는 산동하여 세극등현미경을 이용하여 확인하였다. 백내장수술의 범위는 초음파수정체유화술 및 인공수정체삽입술(phacoemulsification with intraocular lens implantation)에 해당하며, 백내장낭외적출술, 인공수정체 공막고정술, 복합수술(백내장수술과 유리체절제술 또는 녹내장수술 등을 같이하는 경우)은 제외하였다.
통계 분석
타당도(validity) 중 구성타당도 분석을 위해 탐색적 요인분석(factor analysis)을 시행하였다. 분석 전 탐색적 요인분석의 적합성을 평가하기 위해 Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)과 Bartlett 구형성 검정(Bartlett’s test of sphericity)을 확인하였다. 요인 추출법은 최대우도추정법(maximum likelihood estimation)을 이용하였으며, 요인의 수는 고유값(eigen value)의 1 이상과 스크리 도표(scree plot)를 통해 파악하였다.23요인 회전은 요인들끼리 상관관계가 없다고 가정하여 검정하는 직각회전 중 배리맥스(varimax) 방법을 이용하였다. 본 연구에서는 요인 적재치(factor loading)가 0.6 이상인 항목만을 추출하였으며 설명력이 60% 이상이면 요인 분류가 타당한 것으로 해석하였다. 기준타당도 분석을 위해 최대교정시력과 CVFQ 점수의 수술 전 점수 및 수술 전후 점수 차이를 비교하여 Spearman correlation coefficient로 분석하였고 상관계수의 값이 0.4 이상일 때 상관성이 있는 것으로 해석하였고, 0.7 이상이면 신뢰도가 높아 수용할 수 있는 수준으로 판정하였다.
도구의 신뢰도(reliability) 중 동질성(homogeneity)을 검증하기 위하여 같은 요인으로 분류된 문항들끼리의 내적일치도(internal consistency)를 Cronbach’s alpha coefficient 값을 이용하여 구하였다. 도구의 신뢰도 중 안정성(stability) 검증을 위해 수술 2주 전 1차 설문에 응하였던 환자를 대상으로 수술 직전 2차 설문을 하였고, Spearman correlation coefficient를 이용하여 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)를 평가하였다.
백내장이 있는 환자(실험군)과 백내장이 없는 환자(대조군) 간의 나이, 성별, 첫 번째 및 두 번째 수술안, 동반된 안과 질환 및 전신 질환 등의 일반적인 특성은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차로 산출하고 독립표본 t-검정 및 카이제곱검정을 이용하여 분석하였다. 또한, 본 도구를 이용한 검사 결과가 두 군에서 감별이 잘 되는지 확인하기 위해 독립표본 t-검정을 추가로 시행하였다.
통계분석은 SPSS version 18.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 통해 분석하였고 유의수준이 0.05 미만(p<0.05)일 때 유의한 것으로 간주하였다. 본 연구는 의학연구 윤리 강령인 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였고, 인제대학교 일산백병원 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받아 진행되었다(승인 번호: ISPAIK 2022-02-014).
결 과
인구통계학적 특성
실험군과 대조군의 나이, 성별, 안질환 및 기저질환 유무는 Table 1과 같이 관찰되었다. 두 군의 평균 나이와 표준편차는 실험군에서 68.25 ± 12.34세, 대조군에서 36.83 ± 9.72세로 유의한 차이가 있었다. 전신 질환들도 실험군에서 유의하게 더욱 높게 관찰되었으나 안질환들의 경우 두 군에서 유의한 차이가 없었다.
타당도
구성타당도
탐색적 요인분석
탐색적 요인분석은 실험군 141안에서 모두 시행한 수술 2주 전 및 수술 직전에 시행한 검사 결과로 분석하였다. 분석 전 탐색적 요인분석의 적합성을 평가하기 위해 KMO 및 Bartlett 구형성 검정을 확인하였다. 본 연구 결과 KMO 값이 0.790으로 높게 나타나 문항 간 공통적인 잠재 요인이 존재함을 의미하였고, 문항의 수와 표본의 수가 적절한 것으로 나타났다. Bartlett 구형성 검정의 근사 카이제곱 값은 1123.78 (p<0.001)로 p값이 0.05보다 작아 문항 간 상관관계 행렬이 단위행렬이 아님이 확인되었으며, 본 도구의 문항들이 요인분석에 적합한 것으로 검증되었다.24 요인의 수 확인 결과, 고유값이 1 이상인 요인의 수는 3개였으며 스크리 도표상 급격하게 꺾이는 부분(elbow point)의 요인의 수도 3개로 나타났다. 또한 요인에 의한 누적 분산 비율이 77.8%로 나타나 기준을 만족하였으므로 요인의 수를 3개로 정하였다. 요인별 설명력은 요인1이 38.2%, 요인2가 15.0%, 요인3이 24.6%로 나타났다. 요인1은 ‘컴퓨터 작업하기’, ‘휴대폰 사용하기’, ‘책 읽기, 글씨 쓰기’, ‘가격, 약병 등 작은 글자 읽기’, ‘손톱 깎기, 바느질 등 수작업’으로 구성된 5개의 문항으로 ‘근거리 시기능(near vision)’이라고 명명하였으며, 요인2는 ‘신호등, 표지판 읽기’, ‘멀리 있는 사람 인식’, ‘층이 있는 계단 인식’, ‘TV 보고 자막 읽기’로 구성된 4문항으로 ‘원거리 시기능(distance vision)’이라고 명명하였다. 마지막으로 요인3은 ‘주간 운전’, ‘햇살이 눈부신 낮에 걷기’, ‘야간 운전’, ‘밤에 가로등 보기’와 같은 4문항으로 ‘눈부심(glare) 관련 시기능’이라고 명명하였다.
기준타당도
술 전 CVFQ 총점과 술 전 최대교정시력(logarithm of the minimum angle of resolution, logMAR), 수술 전후 CVFQ 총점의 차이와 수술 전후 최대교정시력의 차이(logMAR)를 각각 Spearman 상관분석을 시행하였고 모두 유의한 상관성을 보였다(p<0.05) (Table 2).
신뢰도
검사-재검사 신뢰도
각 문항별 술 전 검사-재검사 결과에 대한 Spearman 상관계수가 모두 유의한 상관성을 보였다(p<0.05). 각 항목별 술 전 및 술 후 평균 점수 차이를 paired t-test로 분석한 결과 모두 유의한 차이가 없음이 관찰되었다(Table 4).
실험군과 대조군 비교
실험군의 수술 전과 수술 후 항목별 평균점수 및 총점에 대해 paired t-test를 시행하였고 모두 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 또한 백내장이 있는 환자군(실험군)과 백내장이 없는 환자군(대조군)에 대해 항목별 평균 점수 및 총점에 대해 independent t-test를 시행하였고 모두 유의한 차이를 보였다(p<0.05) (Table 5).
고 찰
백내장 설문지의 개발 목적은 백내장으로 인해 환자가 일상생활 활동을 수행하는 데 있어 환자가 스스로 평가한 어려움을 측정하고, 수술 전 장애 정도와 수술 후 개선 정도의 변화를 측정하고자 하는 것이다. 백내장 환자를 위해 개발된 설문지들을 비교 분석한 연구에 따르면, 실제 임상에서 백내장 환자 설문지를 사용 시에 위와 같은 목적을 잘 반영하여 추천되는 설문지는 Catquest-9SF questionnaire와 TyPE Spec questionnaire라고 보고한 바 있다.25
주관적 시기능 평가와 시기능으로 인한 전반적인 일상생활 장애 평가 항목과 함께 원거리 및 근거리 시기능을 평가하는 일상생활 항목들로 구성된 Catquest questionnaire가 먼저 개발되었고 검사-재검사 신뢰도와 내적 일치도를 확인하여 모두 유의한 결과를 보였다.12,26 이후 Catquest-9SF questionnaire는 Catquest questionnaire를 라쉬분석을 사용하여 9개 항목으로 최적화한 설문으로 백내장수술 결과를 측정하는 데 유효한 결과를 보였으며 간결한 설문 구성으로 임상에서 널리 사용되고 있다.13,14
TyPE Spec questionnaire는 원거리 시기능, 근거리 시기능, 주간운전, 야간운전, 눈부심 관련 시기능의 5개의 범주로 구성된 설문이며 주관적 시기능 평가와 시기능으로 인한 일상생활 장애 평가 항목도 포함되어 있다. 1999년 2개 병원에서 378명 환자를 대상으로 검사-재검사 신뢰도를 확인하여 유의한 결과(Spearman coefficients 0.72)를 보였다.9 또한, 2003년에 1,363명 환자를 대상으로 임상 및 우편 설문 조사를 시행한 결과 높은 타당도(Cronbach’s alpha 0.94)를 보였다. 또한 TyPE Spec questionnaire의 점수는 객관적인 지표인 Snellen 시력과 유의한 상관관계(r=0.32, p<0.01)를 보였고 수술 전후 TyPE Spec questionnaire의 점수 변화는 Snellen 시력의 변화와도 유의한 상관관계(r=0.23, p=0.02)를 보이는 등 본 연구와 유사한 결과를 보였다.10
Lundström and Pesudovs25는 백내장 설문지 개발을 할 때 시대에 따른 문화적 행동 차이를 민감하게 반영하는 것이 필요하다고 하였다. 이에 따라 본 연구에서 설문지를 개 발할 때 Catquest-9SF questionnaire나 TyPE Spec questionnaire에는 포함되어 있지 않은 휴대폰이나 컴퓨터 사용 등과 같은 항목을 추가하였고, 단순한 TV 시청에서 자막 읽기와 같은 항목을 추가하며 질문을 보다 구체화하기도 하였다. 또한, 눈부심과 관련된 불편감을 호소하는 환자가 증가함에 따라 Catquest-9SF questionnaire에는 없었던 눈부심과 관련된 항목을 추가하였다.
또한, 수술 기술력 발전에 따라 설문지 문항 또한 변화해야 한다고 주장하였다.25 설문지의 문항 난이도는 설문지 작성 당시 도구가 검증된 국가에서 백내장 환자의 평균 능력을 반영하여 정하는데, 수술 당시 시력장애 수준이 국가 마다 다르며 백내장수술의 적응증이 시간이 지남에 따라 변했다는 것이 그 대표적인 예가 될 수 있다. 스웨덴에서는 1992년 백내장수술 환자의 57%가 백내장 눈의 시력이 0.1 이하였지만 2009년에는 이 수치가 19%로 낮아졌다는 보고도 있듯이 수술 전 백내장 환자의 평균 시력이 점점 좋아지므로 백내장 설문 항목의 난이도 또한 이에 맞춰 조정되어 개발될 필요가 있다.25,27
본 연구에서는 국내 문화적 특성과 현대 양상을 고려하여 백내장 환자의 시기능을 측정하기 위한 도구로 한국판 백내장 설문지를 개발하고 도구의 타당도와 신뢰도를 검증하였다(Appendix 1). 본 연구를 통해 개발된 백내장 환자의 시기능 평가 도구는 141명을 대상으로 구성타당도, 기준타당도, 내적일치도, 검사-재검사 신뢰도가 검증되어 5개 세부 항목을 갖는 15문항의 도구로 구성되었다. Catquest-9SF questionnaire나 TyPE Spec questionnaire 설문지에 포함되어 있던 주관적 시기능 평가와 시기능으로 인한 일상생활 장애 평가 문항과 더불어 근거리, 원거리, 눈부심 관련 시 기능을 평가할 수 있는 항목들로 구성되었다.
본 연구에서 개발된 CVFQ는 15문항으로 구성되어 있으며 설문지 소요 시간은 평균 5분으로 4점 Likert 척도 또는 ‘해당없음’으로 응답한다. 도구의 총점 또는 세부 항목별 점수로 평가할 수 있고, 총점 계산 방법은 Table 6에서 제시된 항목 번호의 문항 답변별 점수를 부여하여 Table 7의 세부 항목별 점수를 평균하면 된다. 문항별 평균이 아닌 세부 항목별 점수를 평균하여 계산함으로써 각 세부 항목별로 동등한 가중치를 주게 될 수 있다. 보기 5번은 ‘모르겠다’ 또는 ‘해당없음’을 의미하므로 ‘누락 문항’, ‘결측값’으로 처리한다. 또한 5번 항목은 눈부심의 종류를 의미하므로 점수 산출에서는 제외한다. 점수의 범위는 25점에서 100점이며, 점수가 높을수록 시기능이 좋은 것을 의미한다.
본 연구는 이론과 방법의 유용성이 높아 추후 한국판 설문지 개발과 관련된 연구의 자료로 활용될 가능성이 있고 더불어 국내 백내장수술 환자의 시기능을 평가하는 도구로 활용될 것이다. 본 연구에서 시행된 통계 분석의 유의한 결과로부터 본 설문지는 다음과 같은 상황에 사용할 수 있다. 백내장수술 전 환자의 시기능을 평가할 수 있으며, 백내장수술 환자의 수술 전후 결과를 비교하여 시기능 변화를 평가할 수 있고, 백내장 환자의 세부 항목별 시기능을 평가하는 데 활용될 수 있을 것이라 생각된다.
본 연구의 제한점으로는 첫 번째로 고전적 검사이론(classical test theory)에 기반하여 내적 신뢰도 및 수렴 타당성을 입증하여 분석이 제한적일 수 있다는 점이다. 최근에는 라쉬모형분석(Rasch model analysis) 등 현대적 검사 이론(modern test theory)이라고 불리우는 문항반응이론(item-response theory)에 기반한 모형들로 문항의 난이도를 매기는 방법을 통해28 기존의 고전적 검사 이론에서 환자의 증상 정도 산출과 임상 평정 척도의 난이도가 상호 의존적이고, 다분범주 기능(polytomous category function)에 대한 분석이 제한적이며, 척도의 등간성이 전제되지 않는 한계점을 보완하여 최근 임상 연구에 널리 사용되고 있다. Lundström and Pesudovs25는 국외의 여러 백내장 관련 설문지를 분석하였고 임상 또는 연구 작업에서 설문지를 사용하는 경우에는 심리계량적 속성(psychometric property), 적합성(targeting), 간결성(shortness)의 평가를 위해 라쉬분석에 의해 개발되거나 개정된 설문지를 사용할 것을 권장하였다.
두 번째로 눈부심의 종류에 대해 더 많은 항목이 개발되어야 할 수 있다. 다초점인공수정체의 도입으로 기존의 원거리뿐만 아니라 근거리 교정까지 가능해졌으나 시력의 질에 대한 논의가 제기되었고 2015년 Oh and Choi29는 시각 기능설문지25를 통해 다초점인공수정체를 삽입한 수술안에서의 시기능에 대해 분석하였고 운전기능의 경우 근거리와 원거리에 비해 만족도가 떨어지는 결과를 보고하였다.
또한 본 연구에서는 단일기관에서 시행된 수술자에 의해 시행된 결과를 분석한 연구로, 수술자 요소(surgeon factor)가 영향을 미칠 수 있으나 비교적 안정적으로 수술이 진행되었기 때문에 결과에 중대한 영향은 없을 것으로 간주할 수 있으나 본 연구의 한계점일 수 있다.
결론적으로 본 연구는 국내에서는 최초로 한국판 백내장 설문지를 개발하여 백내장 환자의 시기능을 평가하고 분석하는 데 의미가 있으며 적용 및 일반화 가능성이 높아 추후 연구 및 임상 진료에 활용성이 높을 것으로 생각된다.
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