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대상과 방법

본 연구는 후향적 의무기록 조사로, 2022년 6월 1일부터 8월 3일까지 고려대학교 구로병원 안과 외래에서 백내장 진단을 받은 환자 80명의 백내장 80안이 대상이 되었다. 대상안은 우안 또는 좌안을 모두 포함하였고, 각막혼탁, 부종, 또는 염증 등으로, 백내장 상태를 평가하는 데 어려움이 있는 경우 대상에서 제외시켰다. 본 연구는 고려대학교 구로 병원 임상시험심사위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았으며(IRB 승인 번호: 2023GR0040) 의학연구 윤리강령인 헬싱키선언을 준수하였다. 세극등현미경은 BX900 (Haag-Streit, Bern, Switzerland)을 사용하였고, 전안부 사진 촬영을 위해 세극등현미경에 부착된 카메라는 EOS 90D (Canon, Tokyo, Japan)를 사용하였다. 황색 필터는 세극등현미경에 부착되어 접안렌즈와 대물렌즈 사이에 위치하였다. 총 세 명의 검사자(J.S.S, W.J.K, S.M.Y)가 연구에 참여하였다. 검사자1 (J.S.S, 전문의 경력 21년)이 세극등현미경검사 시 백내장 정도를 LOCS III로 평가 후 기록하였고, 일정 시간이 흐른 후 검사자1, 검사자2 (W.J.K, 전문의 경력 1년) 그리고 검사자3 (S.M.Y, 전공의 4년차)의 모든 검사자들이 전안부 사진을 평가하였다. 검사자1이 촬영한 전안부 사진을 무작위로 배정 후 피질혼탁 또는 핵경화 백내장 중 어느 유형이 더 우세한지에 따라 두 그룹으로 나눴다. LOCS III에서 nuclear opalescence (NO)와 nuclear color (NC)를 구별하지 않고 nuclear sclerosis (N)로 함께 평가하였고, posterior subcapsular cataract (P)에 대한 평가는 이뤄지지 않았다. 두 그룹에서 검사자1이 세극등현미경 검사로 백내장을 평가한 값과 전안부 사진으로 백내장을 평가한 값, 황색 필터를 적용한 전안부 사진으로 백내장을 평가한 값을 비교하였다. 또한 검사자2와 검사자3도 피질 혼탁과 핵경화의 두 그룹에서 전안부 사진으로 백내장을 평가한 값과 황색 필터를 적용한 전안부 사진으로 백내장을 평가한 값을 비교했다. 자료의 통계적인 분석은 SPSS^® version 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 세극등현미경검사와 전안부 사진의 비교, 황색 필터를 적용한 전안부 사진과 황색 필터를 적용하지 않은 전안부 사진의 비교에 모두 Wilcoxon signed rank test를 시행하였다. 세 명의 검사자들의 측정치 간 급내상관계수(intraclass correlation coefficient, ICC)는 Cronbach alpha로 평가하였다. p-value가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.

결 과

세극등현미경검사 시 백내장 진단을 받고 전안부 사진을 촬영한 환자 총 80명을 대상으로 연구를 진행하였다. 이 중 남자가 31명(38.8%), 여자가 49명(61.2%)이었고, 대상자의 평균 연령은 67.8 ± 9.0세였다. 연구 대상 환자 총 80명의 80안 중 우안은 42안(52.5%), 좌안은 38안(47.5%)이었다. LOCS III로 백내장 정도를 평가 시 총 80안 중 피질혼탁이 우세한 군은 40안(50%)이었고, 핵경화가 우세한 군은 40안(50%)이었다(Table 1).

Table 1.

Clinical and demographic data of the patients

검사자1이 세극등현미경검사를 시행 시 평가한 피질혼탁 정도의 평균은 3.48 ± 0.91로 검사자1이 전안부 사진으로 평가한 값 2.35 ± 0.77에 비해 유의하게 높았다(p<0.001) (Table 2). 검사자1이 세극등현미경검사를 시행 시 평가한 피질혼탁의 평균은 검사자1이 황색 필터를 적용한 전안부 사진으로 평가한 값 3.33 ± 0.86보다도 더 높았으나 유의한 차이는 없었다(p=0.221) (Table 2).

Table 2.

Evaluation of the degree of cortical opacity (inspector 1)

전안부 사진 평가 시 피질혼탁 정도의 평균은 모든 검사자들에게서 황색 필터를 적용한 경우에 적용하지 않은 경우보다 더 높았고, 두 명의 검사자(검사자1, 2)에서는 유의한 차이를 보였다(Table 3). 전안부 사진에서의 피질혼탁 정도에 대한 검사 자간(interoperator) 급내상관계수(ICC)는 황색 필터를 적용하지 않은 경우 0.78, 황색 필터를 적용한 경우 0.85로 모두 높은 재현성을 보였다(Cronbach alpha).

Table 3.

Degree of cortical opacity

검사자1이 세극등현미경검사를 시행 시 평가한 핵경화 정도의 평균은 4.08 ± 0.94로 검사자1이 전안부 사진으로 평가한 값 3.73 ± 1.24에 비해 유의하게 높았다(p=0.042) (Table 4). 검사자1이 세극등현미경검사를 시행 시 평가한 핵경화 정도의 평균은 검사자1이 황색 필터를 적용한 전안부 사진으로 평가한 값 3.88 ± 1.20보다도 더 높았으나 유의한 차이는 없었다(p=0.235) (Table 4).

Table 4.

Evaluation of the degree of nuclear sclerosis (inspector 1)

전안부 사진 평가 시 핵경화 정도의 평균은 검사자1과 검사자2에서는 황색 필터를 적용한 경우에 적용하지 않은 경우보다 더 높았고 이는 검사자2에서만 유의하였으며, 검사자3에서는 비슷한 값을 보였으나 유의한 차이는 없었다(Table 5). 전안부 사진에서의 핵경화 정도에 대한 검사자 간 급내상관계수는 황색필터를 적용하지 않은 경우 0.92, 황색 필터를 적용한 경우 0.89로 모두 높은 재현성을 보였다(Cronbach alpha).

Table 5.

Degree of nuclear sclerosis

고 찰

백내장은 수정체 구조 내 혼탁의 위치에 따라서 핵, 피질, 후낭하백내장으로 분류할 수 있다.1 백내장 정도를 표준화된 방법으로 평가하는 것은 임상적 진단 및 치료 뿐 아니라 연구 및 교육 목적에서도 매우 중요하기 때문에,2,3 1980년대 중반부터 백내장 정도를 표준화된 방법으로 평가하기 위한 여러 체계들이 연구되었다.3 특히 Oxford Clinical Grading System (1986)과 LOCS (1988)는 현재 가장 많이 사용되고 있는 백내장 평가 체계인 LOCS III (1993)의 형성에 큰 기여를 하였다.3-5 LOCS III는 숙련된 검사자들이 이용 시 결과의 높은 일치도를 보이며 백내장 평가의 표준으로 자리잡았고 현재도 임상 및 연구에서 널리 이용되고 있다.3-6 LOCS III는 NO와 NC를 평가하는 6개의 세극등현미경 이미지, cortical cataract (C)를 평가하는 5개의 세극등현미경 역조명 이미지, P를 평가하는 5개의 세극등현미경 역조명 이미지로 백내장을 평가한다.5-6 LOCS III를 통한 백내장 정도 평가는 원래 전안부 사진으로 평가하는 것이었지만, 실제 세극등현미경검사를 하면서 백내장 정도를 평가하는 것에도 적용이 된다.6,7 백내장수술 후, 수술 전 백내장 상태의 확인은 전안부 사진으로 가능한데 이를 통한 평가와 실제 세극등현미경검사 시 판단하였던 평가는 차이가 있을 수 있다. 따라서 본 연구에서는 백내장을 LOCS III에 따라 세극등현미경검사로 평가한 값과 전안부 사진으로 평가한 값을 비교하고자 하였다. 특히 최근 국내에서 비급여 다초점렌즈삽입술의 실손 보험 지급 기준의 강화로 수술 전 백내장 정도를 확인할 수 있는 전안부 사진의 필요성이 증가하였기 때문에 본 연구의 필요성은 더 커졌다고 할 수 있다.

본 연구에서는 NO와 NC를 구별하지 않고 핵경화도로 함께 평가하였다. LOCS III에서 NO와 NC는 상관관계가 매우 크고, 두 가지 모두 수정체 핵 상태가 투명하고 색깔이 없는 0.1단계에서부터 혼탁하고 갈색인 6.9단계까지로 평가하기 때문이다.5 따라서 NO와 NC를 구별해서 평가하지 않고 핵경화도로 평가하는 데 무리가 없다고 판단하였다. 또한 본 연구에서 P에 대한 평가는 이뤄지지 않았는데, 후낭하백내장에 대한 역조명 이미지의 확인이 어려웠기 때문이다. 후낭하백내장은 피질백내장이나 핵백내장에 비해 발병 빈도가 적고,8-10 존재하더라도 그 앞의 피질 및 핵백내장 때문에 전안부 사진에서 확인이 힘든 경우가 많아서 평가에서 제외하였다.

결과적으로 검사자 한 명(검사자1)이 세극등현미경검사를 시행 후 얻은 피질혼탁과 핵경화 상태는 전안부 사진으로 평가한 것에 비해 유의하게 높음을 알 수 있었다. 즉, 전안부 사진으로 백내장을 평가하는 것은 세극등현미경으로 직접 보고 평가하는 것보다 백내장 정도를 과소평가할 수 있다. 따라서 전안부 사진만으로 수술 전 백내장 상태를 평가하는 것은 다소 무리가 있다고 생각된다.

본 연구에서는 이 문제를 해결하기 위한 방안 중 하나로 전안부 사진 촬영 시 황색 필터 적용 유무에 따른 비교도 하였다. 전안부 사진 평가 시, 피질혼탁 정도는 세명의 검사자에서 모두 황색 필터를 적용한 경우 더 높게 평가되었고(Fig. 1, Table 3), 핵경화 정도는 황색 필터를 적용한 경우 세 명의 검사자 중 두 명의 검사자에서 더 높게 평가되었다(Fig. 2, Table 5). 따라서 전안부 사진 촬영 시 황색 필터를 적용한다면, 후에 전안부 사진을 보고 백내장 평가 시 도움이 될 수 있고 특히 피질혼탁 백내장의 경우 더 큰 도움이 될 수 있다.

Figure 1.

Comparison of cortical opacity. (A) Anterior segment photograph without yellow filter. (B) Anterior segment photograph with yellow filter.

Figure 2.

Comparison of nuclear sclerosis. (A) Anterior segment photograph without yellow filter. (B) Anterior segment photograph with yellow filter.

본 연구의 제한점은 첫째, 본 연구는 세극등현미경으로 BX900과 그에 부착되어 있는 황색 필터와 카메라를 사용해서 연구하였다는 점이다. 임상에서 병원마다 또는 진료 실마다 서로 다른 세극등현미경과 촬영 환경을 가지고, 그에 따라 다양한 전안부 사진의 결과가 나올 수 있기에 다른 환경에서의 연구도 필요하겠다. 둘째, 전안부 사진을 찍을 때 세극등현미경 빛의 세기 및 두께, 입사각도와 카메라의 노출 시간 등에 따라 그 결과에 차이가 있을 수 있다는 점이다. 따라서 백내장 평가를 위한 전안부 사진을 촬영할 때, 평가의 객관성을 위한 표준화된 방법이 필요할 것으로 생각된다. 셋째, 세극등현미경검사와 전안부 사진의 비교는 한 명의 검사자에 의해서만 시행되었다는 점이다. 진료 환경상 같은 환자 한 명에 대해 세 명의 검사자 모두 세극등현미경검사를 시행하는 것이 불가능하였기 때문이지만, 이는 세극등현미경검사와 전안부 사진을 비교 시 검사자 한 명의 판단만 들어갔다는 점에서 한계점이 될 수 있다.

결론적으로 피질혼탁 및 핵경화 백내장 모두 전안부 사진으로 백내장 평가 시 세극등현미경검사로 직접 보고 평가할 때보다 그 정도가 과소평가될 수 있다. 그러나 황색 필터를 적용한 전안부 사진으로 평가 시, 피질혼탁 및 핵경화 백내장 모두 세극등현미경검사로 평가한 값과 비슷하였기 때문에 전안부 사진에서 황색 필터의 적용이 평가에 도움이 될 수 있다.

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