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증례보고

특이 내과적 과거력이 없는 34세 남자 환자가 좌안으로 볼 때 잔상이 남는 증상으로 내원하였다. 3년 전부터 중심성 장액맥락망막병증 진단하 간헐적으로 증상이 재발하여 좌안 유리체강 내 베바시주맙 주입술을 총 8회 시행 후 경과 관찰 중이었다. 내원 당시 나안시력은 양안 모두 1.0, 안압은 우안 17 mmHg, 좌안 20 mmHg로 측정되었다. 좌안 안저검사상 황반 부위에 경계가 명확한 망막하액이 관찰되었고 자가형광촬영검사상 황반 부위에 산재된 저형광 병변과 경계가 명확한 과형광 소견이 혼재되어 있었다(Fig. 1A, B). 빛간섭단층촬영검사상 경계가 명확한 장액성 망막하액이 동반되어 있었다(Fig. 1C). 환자의 증상과 과거력을 바탕으로 중심성 장액맥락망막병증의 재발로 진단하여 섬모체 평면부를 통해 윤부에서 4.0 mm 떨어진 곳에 30게이지 주사 바늘을 사용하여 베바시주맙(1.25 mg/0.05 cc)을 유리체강 내로 천천히 주사하였다. 주사 전 주사기 내의 공기는 모두 제거하였다. 주사 직후 1-2분 이상 안전수지 이상의 시력이 유지됨을 확인하였으며, 주사 후 moxifloxacin (Moxitra, Binex, Incheon, Korea) 안약을 2시간마다 한 번씩, fluorometholone 0.1% (Ocumetholone, Samil Pharm., Seoul, Korea) 안약을 2시간마다 한 번씩 점안하였다.

Figure 1.

Images of 34-year-old male with chronic serous chorioretinopathy at initial presentation. Serous retinal detachment in the left eye was noted in wide fundus photography (A) and optical coherence tomography (C). Autofluorescence image (B) revealed hyperautofluroescence mixed with hypoautofluorescence.

주사 후 1일째 되는 날, 환자는 급격한 좌안 시력저하를 주소로 내원하였으며 통증은 동반되지 않았다. 좌안 나안 시력은 0.1, 안압은 16 mmHg로 측정되었다. 세극등현미경 검사상 각막 병변 및 전방에 염증세포는 관찰되지 않았으나 수정체 후낭 표면에 눈송이 모양의 광범위한 혼탁이 확인되었다(Fig 2A, B). 안저검사 및 빛간섭단층촬영검사상 이전에 있던 황반 부위 망막하액 및 망막색소상피박리 외에 다른 병변은 동반되지 않았다. 안약 및 용법을 moxifloxacin hydrochloride ophthalmic solution 0.5% (Vigamox^TM, Norvatis, Basel, Swiss) 안약을 2시간마다 한 번, prednisolone acetate (Pred-Forte^®, Allergan, Seoul, Korea) 안약을 2시간마다 한 번으로 변경하여 점안하고 1주일 후 경과 관찰을 계획하였다. 주사 1주 후, 좌안 나안시력은 1.0으로 호전되었고 세극등현미경검사상 수정체 후낭 혼탁이 지속되었으나 감소하는 추세였으며 안저검사상 망막하액은 주사 전보다 감소하였다(Fig. 2C). 주사 5주 후 수정체 후낭 혼탁은 반흔을 남기지 않고 완전히 소실되었다. 빛간섭단층촬영검사상 망막 하액이 감소하였으나 지속되어 좌안 유리체강 내 베바시주맙 주입술을 1회 더 시행하였고 이후 7개월 경과 관찰 기간 동안 유리체강 내 주사술을 2회 더 시행하였으나 후낭 혼탁은 대부분 감소하였으며 수정체 혼탁을 포함한 수정체 변화는 관찰되지 않았다(Fig. 2D).

Figure 2.

Slit lamp examinations of the patient one day after intravitreal bevacizumab injection. Snowflake appearance subcapsular opacification was noted at posterior capsule with a broad beam (A) and in retroillumination view (B). Slit lamp examinations of the patient with retroillumination 1 week after the intravitreal injection (C) and 5 weeks after the intravitreal injection (D). Note that posterior capsular opacity gradually improved.

고 찰

유리체강 내 주사술 후 발생할 수 있는 의인성 손상으로는 유리체 감돈, 후유리체박리, 망막열공 또는 박리, 수정체 손상, 홍채 손상 등이 있다.6 이 중 시력저하를 야기할 수 있어 처치를 요할 수 있는 합병증 중 하나로 수정체 후낭에 손상이 가해지거나 약제가 침착될 경우 발생하는 수정체 혼탁이 0.06-0.07% 정도의 발병률로 보고되었다.7,8 주사술 후 환자들은 시력저하를 호소하기도 하나, 많은 경우에서는 증상이 동반되지 않기도 한다.4,9 세극등검사상 수정체표면에 바늘의 주입 경로를 따른 관통상이 관찰되거나 수정체 내부나 수정체낭 표면에 약제의 침착 소견이 확인되기도 하며, 경한 경우에는 수정체낭에 경도의 손상만 남기고 추가적인 합병증이 동반되지 않는 경우도 있다.4,9,10

해외에서는 유리체강 내 주사술 후 발생한 수정체의 의인성 손상에 대해 다양하게 보고된 바가 있다. Meyer et al10은 주사술 후 3명의 환자에서 생긴 의인성 수정체 손상을 보고하였고, 두 명의 환자에서 안축장이 22.0 mm보다 짧고 원시가 있었다. 그중 한 명의 환자는 전방천자 중 고개 움직임이 지속되었고 전방천자 중 수정체 전낭에 손상이 동반되었으며 6주 경과 관찰을 하였을 때 반대안과 비교하여 백내장이 진행하지는 않아 추가적인 처치를 하지는 않았다. Erdogan et al9은 2008년부터 2015년까지 유리체강 내 주사술을 시행받은 환자 중 9명에서 의인성 수정체 손상이 있음을 보고하였다. 모든 환자에서 베바시주맙을 주사하였고 7명은 궁극적으로 2개월 이내 백내장수술을 시행하였으나 나머지 2명에서는 각각 43주, 60주간 경과 관찰을 하였을 때 수정체 후낭 손상이 더 진행되지 않았으며, 전체 환자의 평균 안축장 길이는 22.02 ± 1.02 mm였다. 유리체강 내 주사술은 1911년 Joh11가 망막열공 환자에서 공기 주입술을 통해 소개한 후 흔하게 사용되는 술기로서 후방으로 향할 경우 거상연(ora serrata) 및 망막에 손상을 입힐 수 있으며, 전방으로 향할 경우 섬모체 소대에 손상을 가할 수 있다. Smiddy et al12은 유수정체 안에서 각막윤부에서 4.0 mm 정도의 거리를 두고 기구를 삽입하는 것이 안전하다고 보고하였고 현재 유리체강 내 주사술 및 유리체절제술에서 그 기준이 되고 있다.13 특히 원시안이거나 안축장이 짧은 경우, 수정체 두께가 두꺼울 경우는 더 주의를 요할 수 있다. 본 증례는 이에 대한 평가가 이루어지지 않았지만, 협조도가 낮은 환자나 위와 같은 위험인자가 있을 경우 주사술을 시행할 때 더욱 주의를 기울여야 한다.

주사술 후 급성으로 수정체 혼탁이 발생한 경우에는 주의 깊은 경과 관찰이 필요하다. 우선 혼탁이 심하지 않고 증상이 경미할 때는 혼탁의 진행 양상을 조심스럽게 경과 관찰해볼 수 있으며, 궁극적으로는 백내장수술을 고려해 볼 수 있다.5,10 Su et al5은 두 명의 황반부종 환자에서 유리체강 내 트리암시놀론 주사술을 시행한 후 수정체 후낭 뒷면에 트리암시놀론 약제가 산재된 증례를 보고하였다. 한명의 환자에서는 안압상승, 각막부종 및 수정체 혼탁으로 주사 1주일 후 백내장수술을 진행하였고, 다른 한 명의 환자에서는 9개월에 걸쳐서 약제는 흡수되었으나 수정체 혼탁이 남아 백내장수술을 진행하였다. 두 증례의 안축장의 길이는 22.15 mm, 21.68 mm였고 술 전 수정체 후낭의 가시적인 손상은 확인되지 않았으나 수정체 손상에 준하여 수력분리술은 하지 않고 수력분층술만 시행하였고 관류액의 높이는 낮추어 전방의 압력을 낮게 유지하였다. 두 경우 모두 후낭의 파열이 관찰되어 섬모체고랑에 인공수정체를 삽입하였다. Saeed and Prasad14는 술 전 안 내 초음파를 통해 유리체강 내 수정체 파편이 없음을 확인한 후 백내장수술을 하였고 양손 술기로 수력분리술 없이 수력분층술만 시행하고 수정체의 회전 등의 조작을 최소화하며, 분산성의 점탄물질을 사용하여 수술을 진행하였다. Erdogan et al9은 7명의 환자에서 위의 증례들과 같이 수력분층술로만, 최소한의 조작으로 양손 술기를 사용하여 수술을 진행하였고 이 중 2명의 환자에서는 수정체파편이 후방으로 이동하여 유리체절제술을 같이 시행하였다. 이와 같이 주사술 후 생긴 수정체 혼탁으로 백내장수술을 시행할 때는 응집성이 낮은 점탄물질을 사용하고 관류액의 높이를 낮게 유지하며 수력분리술을 시행하지 않고 수력분층술만으로 수술을 진행하는 것이 추천되는 바이다.

본 증례는 주사술 다음 날 시축을 가리는 광범위한 수정체 후면의 혼탁이 관찰되며 환자가 시력저하를 호소하여 의인성 손상을 염두에 두고 경과 관찰을 하였고, 자연 호전되는 모습을 보여 임상적으로 주사 약제의 수정체 후낭 표면 침착으로 판단하여 수술적 처치 없이 경과 관찰을 하였다. 그러나 수정체 후낭 손상 가능성도 완전히 배제할 수는 없다. 세극등검사상 후낭의 혼탁은 남지 않고 후낭 열공이 관찰되지는 않았으나 본 증례 환자의 경우 전안부 단층광학촬영 등의 추가적인 검사를 시행하지 못하여 정확한 진단에 제한이 있다. Su et al5의 증례에서는 스테로이드 주사술 후 수정체 혼탁은 남지 않았으나 백내장수술 중 수정체 후낭의 천공이 확인되었다. Sun et al15은 유리체강 내 항혈관내피세포성장인자 주입술 후 저명한 수정체낭의 손상 없이 발생하는 후낭혼탁에 대해 30게이지 바늘에 의해 발생한 경미한 후낭의 손상이 근처 유리체 피질에 의해 덮인 후 주변의 수정체 상피세포의 증식과 세포이동으로 발생하였을 가능성을 제시하고 있다. 이와 같이 수정체의 구조적인 손상에 의한 혼탁과 약제의 침착에 의한 혼탁의 감별이 어려울 경우 구조적인 손상을 더 염두에 두어야 할 것으로 보인다. 따라서 추후 본 증례 환자에서 백내장수술을 계획할 때 후낭파열 가능성을 염두에 두고 수술을 진행해야 할 것으로 보인다.

결론적으로 유리체강 내 항혈관내피세포성장인자 주입술 중 드물지만 수정체의 의인성 손상이 발생하거나 약제가 수정체 후낭에 산재되어 혼탁을 유발할 수 있어 짧은 안축장, 원시안, 협조도가 낮은 환자에서 특히 더 시술 중 주의가 필요하다. 진행하지 않을 경우 보존적 치료를 하며 약제의 흡수를 기다리며 호전 여부에 대한 경과 관찰을 할 수 있으나 백내장, 염증반응, 또는 안압상승과 같은 합병증이 발생한다면 궁극적으로는 백내장수술이 필요할 수 있고,이 경우 관류압을 낮추어 수력분리술 없이 수력분층술만 사용하고 응집성이 낮은 점탄물질로 전방을 안정화시키는 등의 주의가 필요할 수 있다.

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