2016년 7월부터 2022년 5월까지 본원에서 코눈물관협착을 진단받고 국소마취하 실리콘관삽입술을 시행한 121명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하여 수술 중 통증, 수술 시간, 수술 후 눈물흘림 증상 호전에 대해 비교 분석하였다. 지속적으로 눈물흘림을 호소하며 3 mL 주사기에 연결한 27게이지의 관류용 바늘을 눈물점을 통해 삽입하여 생리식염수 주입 시 코나 목 뒤로 넘어가는지 확인하는 눈물소관관류검사상 생리식염수가 코나 목 뒤로 넘어가지만 역류가 관찰되는 경우, 즉, 관류 저하로 부분 관류가 관찰되는 경우를 코눈물관협착으로 진단하였다. 코눈물관 협착으로 진단된 환자들 중 수술 후 6개월 이상 경과 관찰을 시행한 18-85세 이하의 환자들을 대상으로 하였고, 수술 전 acetaminophen 300 mg과 diazepam 5 mg 혹은 acetaminophen 300 mg을 복용한 군(71명)과 복용하지 않은 군(50명)으로 분류하였으며 각 군 모두 술 전 과거 병력 조사 및 시력, 비접촉안압, 굴절률, 세극등검사를 통해 눈물흘림 증상을 유발할 수 있는 결막이완증, 눈꺼풀처짐 등의 질환을 감별하였다. 눈물소관열상 과거력 및 급성 화농눈물주머니염이 있는 경우, 결막이완증, 눈꺼풀처짐, 눈꺼풀속말림, 눈꺼풀겉말림 등의 눈꺼풀 위치 이상, 각막찰과상, 눈꺼풀염 등의 이차적인 원인에 의해 눈물흘림 증상 및 코눈물관폐쇄가 있는 경우, 안면마비 과거력으로 토안 및 안구건조증 치료를 받는 환자는 대상에서 제외하였다. 양안 수술을 시행한 환자의 경우 양안 모두 배제 기준에 해당되지 않을 경우 무작위하게 단안을 선택하여 연구에 포함시켰다.

실리콘관삽입술은 5% povidone-iodine solution을 이용하여 환부 및 주변부를 소독 후 무균포를 덮어 수술 부위만 노출된 무균적인 상태에서 2% lidocaine:epinephrine (1:100,000) 국소마취제를 이용하여 안와아래신경, 도르래아래신경 마취 및 proparacaine 2-3회 점안하여 코점막, 누소관, 누낭 부위 및 각결막을 마취 후 숙련된 한 명의 술자에 의해 시행되었다. Crawford bicanalicular silicone tube를 사용하였으며 실리콘관이 위, 아래눈물점을 통해 코 안까지 삽관된 후 lacrimal hook을 통해 비강 외로 견인하여 적당한 장력이 유지되도록 매듭을 지은 후 2-3 mm 정도의 여분을 남긴 매듭을 하비도 내에 위치시켰다. 수술 후 levofloxacin 0.5% (Cravit^® 0.5%, Santen, Osaka, Japan) 점안액, fluorometholone 0.1% (FML^® 0.1%, Santen, Osaka, Japan) 점안액을 하루 4번 약 한 달간 점안하였으며 2세대 cephalosporin 계열 항생제 및 acetaminophen을 포함한 경구약을 일주일간 복용하였다. Acetaminophen 300 mg과 diazepam 5 mg 혹은 acetaminophen 300 mg은 수술 약 30분 전에 복용하였다. 수술 후 1주, 1개월, 3개월, 6개월, 1년, 3년 또는 그 이상의 시점에서 경과 관찰을 시행하였고, 실리콘관 제거는 경과 관찰을 하면서 눈물흘림 증상 호전 등 환자의 주관적인 평가 및 눈물소관관류검사상 관류가 잘 되는 경우 3개월 이후 시행하였다. 수술 중 주관적으로 느끼는 통증의 정도는 수술이 종료된 직후 visual analogue scale score (VAS score, 0: 통증 없음-10: 매우 극심한 통증)를 통해 측정하였다. 또한 수술 후 과다출혈, false pathway 등의 합병증 발생 유무는 경과 관찰 시 코경유 내시경(endonasal endoscope)을 통해 확인하였고, 벤조다이아제핀계 복용 시 발생할 수 있는 졸림, 정신운동 저하, 인지기능 저하 및 전향적 기억상실 등의 발생 유무에 대하여 수술 직후 및 경과 관찰 시 환자들에게 문진을 통해 확인하였으며 수술 전후로 혈압, 맥박, 산소포화도, 심전도 등 활력징후도 확인하였다. 수술 후 눈물흘림 증상의 호전 정도에 대하여 6개월 경과 관찰 시 환자 문진을 통해 ‘눈물흘림 증상 지속’, ‘수술 전보다 눈물량 감소’, ‘눈물흘림 증상 호전’으로 분류하여 평가하였다.

통계적 분석은 SPSS for Windows software version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였으며 수술 전 진통제와 진정제의 복용 유무에 따른 수술 중 주관적 통증의 정도(VAS score), 수술 시간의 차이, 수술 후 눈물흘림 호전 정도 등의 분석은 독립표본 t 검정(independent sample t-test)을 사용하여 비교하였다. 유의수준이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의미한 것으로 판정하였다. 본 연구는 건양대학교병원 생명의학연구윤리심의위원회(Institutional review board, IRB) 심의(IRB no. KYUH2022-12-001)를 거쳐 승인된 연구 계획에 따라 수행되었으며 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다.

2016년 7월부터 2022년 5월까지 본원에서 총 121예의 실리콘관삽입술이 시행되었고 그중 수술 전 진통제와 진정제를 복용군 71예, 복용하지 않은 군 50예였다. 수술 전 경구약으로는 acetaminophen 300 mg과 diazepam 5 mg을 복용하였으며 그중 4예에서는 acetaminophen 300 mg만 단독으로 복용하였다. 이전에도 실리콘관삽입술을 시행하였던 과거력은 경구약을 복용한 환자군에서 5예, 경구약 복용하지 않은 환자군에서는 8예였으며 눈물점성형술 과거력의 경우 각각 6예, 6예, 코눈물관 더듬자검사 시행력의 경우는 각각 2예, 0예였다. 각 군별로 수술 후 경과 관찰 기간은 10.24 ± 7.28개월, 17.05 ± 14.86개월이었다(Table 1). 수술 중 활력 징후는 모든 환자에서 안정적이었으며, acetaminophen과 diazepam 복용 후 정신운동 저하, 인지기능 저하 및 전향적 기억상실 등의 합병증은 관찰되지 않았다. 또한 출혈, 혈종, false pathway 형성 등의 실리콘관삽입술의 합병증 또한 발생하지 않았다.

수술 중 통증에 대한 VAS score는 수술 전 경구약을 복용한 환자군에서 5.23 ± 2.75, 경구약을 복용하지 않은 환자군에서 6.34 ± 2.33으로 경구약을 복용한 경우 수술 도중 주관적으로 느끼는 통증이 의미 있게 경감되었음이 관찰되었다(p=0.02). 수술 소요 시간의 경우 수술 전 경구약을 복용한 환자군은 7.51 ± 3.12분, 수술 전 경구약을 복용하지 않은 환자군은 9.58 ± 4.03분으로 수술 전 경구약을 복용한 환자군이 약 2.07분 수술 시간이 단축되었음이 관찰되었다(p<0.01) (Fig. 1). 수술 전 경구약 복용 유무는 수술 후 tube 유지 기간에는 영향을 주지 않았다(p=0.86) (Table 2). 수술 후 6개월 문진 시 환자들이 주관적으로 눈물흘림 증상이 호전되었거나 이전보다 눈물량이 감소되었다고 한 경우는 경구약 복용군에서 약 83.1%로 경구약을 복용하지 않은 환자군의 48%보다 높은 비율을 보였다(Table 3).

눈물주머니코안연결술은 술기가 복잡하고 전신마취를 요하는 경우가 많아 시행이 제한되는 단점이 있으나 실리콘관삽입술은 눈물주머니코안연결술에 비해 수술의 성공률은 상대적으로 낮으나 간편한 술기 및 짧은 수술 시간,술 후 출혈 위험 감소와 코눈물관의 정상적인 해부학적 구조 유지, 대부분의 성인 환자에서 국소마취로 시술할 수 있으며 회복이 빨라 전신 상태가 좋지 않은 환자에서도 시행할 수 있는 장점이 있어 널리 이용되고 있다.^4-8 대부분 국소마취로 수술이 가능하며 수술이 간편한 장점이 있으나 수술 시 통증이 단점이다.^15-18

기존의 연구들에 의하면 발치 등의 치과 수술 전 비스테로이드소염제의 사용이 수술 중, 후의 통증 경감에 도움이 된다고 하며21-24 Singh et al²⁵은 견관절 수술 전후로 acetaminophen을 사용하는 것이 마약진통제를 사용하는 것과 통증 경감에 있어 비슷한 효과를 보이며, 마약진통제의 사용을 줄인다고 보고하였다. 또한 Cozowicz et al²⁶은 인공슬관절 치환 수술 전후로 작용시간이 짧은 벤조다이아제핀계의 사용이 섬망 등의 부작용 위험을 높일 수 있으나 마약 진통제의 사용을 현저히 줄인다고 보고하였다. 이처럼 다른 많은 연구들에서 수술 전 벤조다이아제핀계의 복용이 메스꺼움, 졸림, 전향적 기억상실 등의 합병증을 일으키기도 하나 적정량 사용 시 수술 중 불안 감소 및 안정 효과와 수술 중, 후의 통증 경감에 도움이 된다는 것을 알 수 있다.^27-30 안과적 영역에서는 orbitotomy 수술 시 진통제 적용이 수술 후의 통증 경감에 도움이 된다는 기존의 연구가 있다.³¹ 또한 Gadkaree et al³²은 미용적 목적이 아닌 필요에 의한 수술 시 수술 중 통증이 적을수록 수술 후 환자의 만족도가 높다고 하였다.

Acetaminophen은 phenacetin 및 acetanilid의 주 활성대사체로 중추신경계의 COX-2를 차단함으로써 통증을 줄이는 역할을 하고 NSAID와 같은 기전에 있어 약하지만 항염증, 해열 작용 또한 가지고 있다. COX를 선택적으로 차단하므로 NSAID와 달리 심장, 위장관 등의 전신 부작용이 적고 신기능 저하 없이 비교적 안전하게 쓸 수 있어 수술 전후의 통증 조절뿐만 아니라 만성 통증 등에도 1차적으로 널리 사용된다.³³ 지난 연구들에 따르면 acetaminophen을 IV 형태로 주입하는 것과 경구로 복용하는 것의 효과는 큰 차이가 없다고 하였다.³⁴ Benzodiazepine계 약물은 gamma aminobutyric acid-A (GABA-A) receptor에 작용하여 GABA라는 신경전달물질의 중추신경 억제기능을 강화시켜 항불안, 진정, 항경련, 근이완 효과를 보이며 급성 불안과 흥분을 조절하는데 있어 일차 약물로 사용되고 있다.³⁵ 진정 및 근육 이완 기능이 있어 어지럼증, 두통, 변비, 졸림, 기억력 감퇴, 섬망 등의 부작용이 있을 수 있으며 오남용의 위험이 있으나 비교적 작용 시간 및 반감기가 짧아 항불안, 근이완 등에 있어서 많은 경우 일차적으로 사용되고 있다.^35,36 이전의 많은 연구들과 같이 본 연구에서도 비교적 부작용이 적고 쉽게 구할 수 있는 acetaminophen과 benzodiazepine을 수술 전에 복용하도록 하였다.^25-32

본 연구에서는 실리콘관삽입술 시행 전 진통제와 진정제 등의 경구약 복용이 수술 시 느끼는 통증에 미치는 영향과 수술 소요 시간 및 수술 후 증상 호전 정도와 연관이 있는지 알아보고자 하였으며 수술 전 진통제와 진정제를 복용한 환자들에서 주관적으로 느끼는 수술 시 통증이 덜함을 알 수 있었다. 또한 수술 전 진통제와 진정제 복용군에서 수술 소요 시간이 약 7.51분으로 복용하지 않은 경우의 약 9.58분보다 짧고, 수술 후 눈물흘림 증상 재발에 있어서도 경구약을 복용한 경우 좋은 성적을 보임을 알 수 있었다.

본 연구의 제한점으로는 대상 환자들의 모집수가 진통제와 진정제의 복용군 71예, 복용하지 않은 군 50예로 적으며 추적 관찰 기간이 각각 10.24개월, 17.05개월로 길지 않으며 서로 같지 않다는 점, 후향적으로 진행된 연구라는 것이다. 진통제와 진정제를 복용하지 않은 환자들의 평균 경과 관찰 기간은 17.05개월, 진통제와 진정제를 복용한 환자들의 시술 후 평균 경과 관찰 기간은 10.24개월로 경구약을 복용하지 않은 환자들의 경과 관찰 기간이 약 7개월 긴 것을 알 수 있었다. Kwon and Lee37의 보고에 따르면 추적 관찰 기간이 길어질수록 실리콘관삽입술 후 눈물흘림 등의 증상이 재발률이 높아졌는데 이는 이전의 연구들로 미루어 볼 때 실리콘관을 둘러싸고 있던 코눈물관의 특발성 염증이 지속되며 섬유화가 진행되면서 다시 코눈물관이 좁아지고 폐쇄되기 때문으로 생각된다.³⁷ 이로 미루어 볼 때 진통제와 진정제를 복용하지 않은 군의 추적 관찰 기간이 길어 눈물흘림 증상 재발률이 높게 관찰되었을 가능성이 있음을 고려해보아야 한다. 그러므로 앞으로 진통제와 진정제를 복용한 군과 복용하지 않은 군을 대상으로 동일한 장기 추적 경과 관찰을 시행하는 전향적인 연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 본 연구에서는 진통제와 진정제를 함께 복용한 군과 진통제 단독 복용군을 구별하지 않았다. 두 약물의 작용 기전은 서로 다르므로 추후 진통제와 진정제 각각 복용군과 함께 복용한 군을 구분한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.

저자들은 본 연구를 통해 실리콘관삽입술 전 진통제와 진정제를 복용할 경우 수술 시 통증의 경감과 수술 소요 시간의 단축에 이르게 함을 알 수 있었다. 뿐만 아니라 수술 후 눈물흘림 등의 증상 재발률도 낮음을 알 수 있었는데 이는 진통제와 진정제 복용으로 인해 수술 시 통증 경감 및 긴장의 이완 등으로 수술 과정이 원활하게 진행되어 주변 조직 손상이 적어 특발성 염증과 섬유화 발생, 육아종성 반흔 형성이 덜하여 좋은 결과를 야기하였을 것으로 사료된다.³⁷