Address reprint requests to In Young Chung, MD, PhD Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Hospital, #79 Gangnam-ro, Jinju 52727, Korea 결핵은 전신적으로 다양한 조직에 침범할 수 있으며 안과적으로도 안구 전반에 걸쳐 다양한 부위에 이상 소견을 보일 수 있다. 결핵 관련 안과적 병변의 경우 전방포도막염, 백내장, 맥락막염, 망막부종, 망막염, 망막신생혈관, 시신경염, 시신경유두부종, 전체포도막염 등 다양한 양상으로 나타나며 이러한 안구 결핵의 다양한 임상 양상과 안과의사로서의 결핵에 대한 전신 진단의 한계로 인하여 최종적으로 안구 결핵을 진단하는 것은 매우 어려운 것으로 알려져 있다.1-3
저자들은 이러한 다양한 임상 양상을 보이는 안구 결핵 중에서 아직까지도 드물게 알려진 임상 양상으로 신생혈관녹내장으로 시작하는 안구 결핵을 경험하였으며 흔하지 않은 유리체출혈의 반복적인 발현과 경과 관찰 및 치료 과정 중에서 맥락막염, 포도막염, 등으로 다양한 변화 양상으로 보이는 안구 결핵을 경험하고 성공적으로 치료하여 추후 치료에 도움이 되고자 보고하고자 한다.
증례보고
76세 남자 환자가 좌안 시력저하 및 안압상승으로 녹내장 의심 하에 타병원 통하여 전원되었다. 과거력으로 10년 전 위암수술과 3년 전 전립선암수술 병력, 1년 전 양안 백내장수술력이 있었으며 1년 전 결핵으로 치료받고 완치되었다. 교정시력은 우안 0.4, 좌안 0.2였으며, 안압은 골드만압평안압계로 우안 10 mmHg, 좌안 39 mmHg로 측정되었다. 세극등현미경검사상 좌안에서 전방에는 +1 정도의 염증 및 홍채신생혈관, 전방각신생혈관이 관찰되었다. 본원 초진 시 녹내장 전문의에 의해 전방각신생혈관 및 홍채신생혈관, 안압상승 등이 확인되어 신생혈관녹내장을 먼저 진단받고 이에 대한 치료를 시작하였으며 유리체혼탁 및 유리체출혈 의심 소견도 보여 망막 전문의에게 안저 상태 확인을 위해 의뢰되었다. 안저검사에서는 좌안의 유리체혼탁 및 혈관구불거림, 유두부종과 빛간섭단층촬영상 경도의 망막부종이 관찰되었다. 우안 안저검사에서도 유리체혼탁 혈관구불거림이 관찰되었으며 좌안보다는 경한 양상이 관찰되었다(Fig. 1A-D).
신생혈관녹내장, 유두부종이 관찰되어 좌안의 안허혈증후군 배제를 위해 시행한 형광안저혈관조영술상 시신경 주위 누출이 관찰되었으나 동정맥충만시간은 정상이었다(Fig. 1E, F). 신경과와 순환기내과 협진하여 목동맥조영 컴퓨터단층촬영 및 심장초음파를 추가적으로 시행하였으나 검사상 특이 소견은 보이지 않았다.
신생혈관녹내장에 대해서는 안압약의 최대 치료를 시행하였고 안약 사용 후 2일째 외래 경과 관찰에서부터 좌안 안압은 14 mmHg로 호전되었다. 경과 관찰 5일째 이후 환자는 내원하지 않다가 경과 관찰 2달째 우안의 급격한 시력 저하 호소로 다시 본원 방문하였다. 교정시력은 우안 0.02, 좌안 0.2로 저하되었고 안압은 골드만압평안압계로 우안 12 mmHg, 좌안 14 mmHg로 측정되었으며 세극등현미경검사상 양안의 각막후면침착물이 관찰되고 양안에서 전방염증세포 +2 관찰되었다. 또한 우안 인공수정체 뒤쪽으로 두꺼운 섬유질 막이 확인되었다. 2달 전 관찰되었던 좌안 홍채신생혈관은 관찰되지 않았다. 안저검사에서는 유리체 출혈로 의심되었던 혼탁이 양안 모두 심해졌으며 좌안의 경우 망막하측에 다발성으로 원형의 황백색 염증 소견이 관찰되기 시작하였다(Fig. 2A, B).
시력저하가 심한 우안에 진단적 유리체절제술을 시행하였고 수술실 소견상 우안에서도 좌안에서처럼 망막 전반에 걸쳐 다량의 원형의 황백색 병변이 관찰되었다. 유리체를 통한 세포병리검사, 결핵 중합효소연쇄반응검사, 바이러스 중합효소연쇄반응검사, 결핵 배양검사를 시행하였다. 우안 유리체의 세포 병리 결과 악성세포는 관찰되지 않았고, 소량의 림프구 외 특이 소견은 없었다. 유리체의 결핵 중합효소연쇄반응, 바이러스 중합효소연쇄반응, 결핵 배양검사 모두 음성이었다. 수술할 당시 원인 감별을 위해 추가적으로 시행한 혈액검사, 면역혈청검사에서 특이 소견은 없었다. 1년 전 결핵으로 완치되었던 병력이 있어 객담검사를 시행하였고 검출된 것은 없었으며, 흉부 방사선촬영을 시행하고 호흡기내과 협진을 시행하였으나 결핵의 재발은 없다는 답변을 받았다.
환자는 수술 후 우안 교정시력 0.9로 호전되었고 좌안에서도 진단적 목적으로 유리체절제술을 시행하였으며 수술 후 좌안 교정시력은 0.5로 호전되었다. 좌안 유리체액으로 검사한 결과에서도 소량의 림프구 외 특이 소견은 보이지 않았다. 양안 수술 후 한 달째 교정시력은 우안 0.9, 좌안 0.5로 유지되었으며 양안 모두 원형의 황백색 병변이 다발성으로 관찰되었다(Fig. 2C, D).
전신적인 문제에 의한 안과적 이상이 발생된 것으로 의심이 되어 암 관련 과거력 고려하여 혈액종양내과 협진을 시행하였다. 전이암 확인을 위해 시행한 양전자방출단층촬영검사에서 폐 부위에 결핵 재발 의심 소견이 관찰되었다. 다시 호흡기내과 재협진 시행 후 기관지폐포세척술을 통하여 결핵 중합효소연쇄반응검사를 시행하였으며 이 검사에서 결핵 양성으로 나와 호흡기내과에서 결핵 재발로 보고 결핵약 치료를 isoniazid (Yuhanzid tab®, Yuhan Medica Corp., Seoul, Korea) 300 mg과 rifampin (Rifampin tab®, Yuhan Medica Corp.) 600 mg, ethambutol (Myambutol tab®, Yuhan Medica Corp.) 800 mg으로 다시 시작하였다. 결핵약 치료 시작 후 2주 뒤 양안 시력저하로 다시 내원하였다. 우안 교정시력 0.5, 좌안 교정시력 0.2로 감소하였고 전방 및 후부에 양안 +3 정도의 염증반응과 안저검사상 망막에 항백색 병변의 증가가 관찰되었다(Fig. 3A, B). 양안 점안스테로이드 안약 사용을 시작하였고 2주째 양안 망막에서 황백색 다발성 병변 및 출혈과 삼출물이 악화되었다(Fig. 3C, D). 결핵약 복용 후 발생하는 역설적 악화의 양상으로 생각되어 경구 스테로이드 40 mg (prednisolone; Solondo®, Yuhan Medica Corp.)를 사용하였다. 스테로이드는 치료 시작 후 약 2개월에 걸쳐 감량하였으며 염증은 호전되었고 원형의 황백색 병변은 반흔으로 변화하며 감소하였다(Fig. 4A, B). 1년 후 경과 관찰 상에서 재발 없이 안정된 상태를 보이고 있다(Fig. 4C, D).
고 찰
안구 결핵은 전방, 수정체, 맥락막, 망막, 시신경 등 안구의 어떠한 부분에도 침범할 수 있고 각 조직별로 다양한 임상 양상이 나타날 수 있다. 앞포도막염, 중간포도막염, 후포도막염 등이 나타날 수 있으며 이 중 후포도막염이 가장 흔하며 임상 표현이 다양하게 나타나서 진단이 어려운 경우가 많다. 전방에서 홍채위축, 홍채결절 등이 확인될 수 있는 것으로 알려져 있다.1-3 결핵으로 안구 침범 사례 중 신생혈관녹내장의 증례는 매우 드물게 보고되었으며 만성적인 안구 결핵에 의한 염증으로 인하여 홍채신생혈관 및 신생혈관녹내장이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다.4 신생혈관녹내장의 경우 염증성 반응과 허혈성 상태에서 발생하는 것으로 보고되어 있으며 안구 결핵 환자에서의 확실한 기전은 알려진 바가 없다.5 이번 환자의 증례의 경우 관류 저하에 대한 검사에서는 이상 소견은 발견되지 않았고 안구 결핵에서 빈번하게 나타나는 염증성 반응을 고려해봤을 때 염증으로 인한 신생혈관녹내장이 발생하였을 것으로 추측된다.
저자들의 증례에서는 초기 증상으로 신생혈관녹내장으로 내원함과 동시에 유리체출혈로 의심되는 유리체혼탁도 동반되었다. 유리체출혈도 안구 결핵에서는 흔하지 않은 임상 양상으로 국내에서도 안구 결핵의 초기 발현 증상으로 유리체출혈로 내원한 적이 있음을 보고한적이 있으며6 저자들의 증례에서도 신생혈관녹내장과 더불어 유리체출혈이 발생하는 것을 확인하였다. 이를 통해 유리체출혈 및 신생혈관녹내장이 결핵의 안구 침범 중 초기 증상이 될 가능성도 있음을 추측해볼 수 있다.
환자가 한동안 내원하지 않다가 양안 시력저하로 내원 시 초기 발현과는 다르게 전방염증 및 인공수정체의 막, 맥락막염 형태의 다발성 원형의 황백색 병변 등을 보이며 변화 양상을 보였다. 이러한 맥락막염 형태의 병변은 후부 침범을 의미하며 후부 침범의 경우 저자들의 증례에서처럼 맥락막염 형태의 황백색 병변이 동반하기도 하며 혈관염, 망막하 농양, 뱀모양맥락막염 형태 등 다양하게 나타나는 것으로 알려져 있다.1-3 이는 안구 결핵의 진행 및 변화 양상을 보여준 사례로 생각된다. 또한 결핵에 대한 치료를 시작한 후 급격한 염증반응이 나타났는데 안구 결핵에서 결핵약 치료 시작 후 저자들의 증례에서처럼 과도한 염증반응이 발생할 수 있다고 알려져 있다.7 이전의 보고에서는 결핵약 사용에 따른 항원항체반응의 증가로 나타나는 현상으로 보이며 이로 인한 염증반응을 줄이기 위해 스테로이드를 함께 사용할 것을 권하고 있다.3,7 저자들도 스테로이드 사용 시작 후 염증반응이 줄어들었고 결핵약에 대한 치료 후 황백색의 진행하던 다발성 병변이 호전되는 것을 경험할 수 있었다.
이처럼 안구 결핵의 경우 이미 알려져 있는 것처럼 다양한 조직에 발생할 수 있어 주의가 필요하고 다양한 관점에서 치료에 접근하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 이전에 결핵 과거력이 있다면 저자들의 증례에서처럼 안구 결핵이 의심되면 안과의사로서 끝까지 의심하고 또 의심하는 과정이 필요할 것으로 생각되며 전신검사에서는 다른 증상이 없고 다양한 결핵검사에서 음성으로 특별한 이상 소견이 나타나지 않을 수 있으므로 주의가 필요하다. 본 증례에서는 지속적으로 검사를 시행하여 기관지폐포세척술을 통해 내과적으로 결핵의 재발이 진단이 되었고 결핵 치료를 시작하였으나 저자들의 증례에서처럼 변화 양상을 보이며 안구 결핵을 의심할 만한 임상 양상이 나타나고 결핵 치료 과거력이 있다면 전신검사에 결핵 재발 소견이 나오지 않았더라도 안과적으로 결핵약 사용을 고려해봐야 할 것으로 생각된다.
이처럼 안구 결핵은 진단이 매우 어려운 질환으로서 현재까지 다양한 반응이 나타날 수 있는 것으로 보고되어 왔으나 본 증례에서처럼 신생혈관녹내장으로 초기 증상으로 발현되는 양상은 매우 드물며 치료 과정 중에서 다양한 변화 양상으로 보여 저자들의 증례보고가 추후 안구 결핵에 대한 치료 및 진단에 도움이 될 것으로 생각된다.
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