Effect of Phacoemulsification Cataract Surgery on the Clinical Outcomes of Advanced Glaucoma Patients

Bosook Han; Sung Uk Baek

doi:10.3341/jkos.2023.64.8.718

J Korean Ophthalmol Soc > Volume 64(8); 2023 > Article

말기 녹내장 환자에서 백내장수술 후 임상 경과

Original Article

Journal of the Korean Ophthalmological Society 2023;64(8):718-726.

Published online: August 16, 2023

DOI: https://doi.org/10.3341/jkos.2023.64.8.718

말기 녹내장 환자에서 백내장수술 후 임상 경과

한보숙, 백성욱

한림대학교 의과대학 한림대학교성심병원 안과학교실

Effect of Phacoemulsification Cataract Surgery on the Clinical Outcomes of Advanced Glaucoma Patients

Bosook Han, MD, Sung Uk Baek, MD

Department of Ophthalmology, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea

Address reprint requests to Sung Uk Baek, MD Department of Ophthalmology, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, #22 Gwanpyeong-ro, 170beon-gil, Pyeongan-dong, Dongan-gu, Anyang 14068, korea
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Received January 12, 2023 Revised February 20, 2023 Accepted July 24, 2023

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국문초록

목적

말기 녹내장 환자에서 백내장수술 후 임상 경과에 대해 알아보고자 하였다.

대상과 방법

개방각 녹내장 환자에서 백내장수술을 시행받고 1년 이상 경과 관찰한 환자를 후향적 분석을 하였다. Advanced group은 술 전 시야검사상 mean deviation (MD) 값 -12 dB 미만으로 정의하였고, mild to moderate군(MD≥-12 dB)을 대조군으로 설정하였다. 술 후 2년간의 안압 변화를 정량적으로 확인하였고, 술 후 시력, 시야 지표(MD, pattern standard deviation) 녹내장 안약 개수를 함께 분석하였다.

결과

Advanced group 87명, mild to moderate group 109명이 분석에 포함되었다. 술 1주 후부터 24개월까지 두 군 모두 술 전 대비 감소된 안압을 보였다(all p<0.05). 술 후 1일째 급격한 안압상승의 빈도는 두 군에서 비슷하였고, 술 후 2년 동안 두 군 간 평균 안압은 유의한 차이를 보이지 않았다. 술 후 1년 시점에서 두 군 모두 술 전 대비 유의한 시력 상승을 보였으며, 시야검사 지표는 각각 술 전 대비 차이를 보이지 않았다. 녹내장 안약 수도 감소하였으나, advanced군에서만 유의성을 보였다.

결론

본 연구를 통하여 말기 녹내장군은 초기 및 중기 녹내장과 백내장수술 후 유사한 안압 및 시야 변화, 시력 향상 및 안압약 개수감소가 확인되었다. 이는 말기 녹내장에서의 백내장수술이 다른 녹내장군과 비슷한 임상 효과 및 경과를 보여줌을 시사한다.

Keywords: Cataract extraction, Glaucoma open-angle, Intraocular pressure, Treatment outcome, Visual field

ABSTRACT

Purpose

To identify the clinical outcomes of cataract surgery in patients with advanced glaucoma.

Methods

A retrospective chart review of open-angle glaucoma patients who underwent cataract surgery and were followed-up for 1 year was conducted. Advanced glaucoma was defined as a mean deviation (MD) < -12 dB on the preoperative visual field test. A group with mild-to-moderate glaucoma (MD ≥ -12 dB) served as the control group. Changes in intraocular pressure (IOP) at 1, 3, 6, and 12 months, and in the postoperative visual acuity (VA) as well as in the visual field indices (MD and the pattern standard deviation), and the number of antiglaucoma medications were compared.

Results

Eighty-seven eyes (87 patients) of the advanced group and 109 eyes (109 patients) of the mild-to-moderate group were finally included. From 1 week to 24 months postoperatively, both groups evidenced IOP decreases compared to the preoperative values (both p < 0.05). The IOP spike prevalence was similar in the two groups (11% vs. 13%, p = 0.199). The mean IOP difference between the two groups was not significant at months 1, 3, 6, 12, or 24 postoperatively (all p > 0.05). Both groups evidenced VA improvements at 1 year postoperatively and the visual field (VF) indices did not differ from those before surgery. The numbers of antiglaucoma medications used decreased after surgery, but the decrease was significant only in the advanced glaucoma group (p = 0.030).

Conclusions

The advanced and mild-to-moderate glaucoma groups evidenced similar IOP and VF changes after cataract surgery. The VA improved and the number of antiglaucoma medications decreased. Our findings suggest that cataract surgery for patients with advanced glaucoma may afford similar clinical outcomes compared to other less severe glaucoma groups.

Keywords: Cataract extraction, Glaucoma open-angle, Intraocular pressure, Treatment outcome, Visual field

녹내장은 특징적인 시야결손을 야기하는 비가역적인 시신경 손상이 동반되는 질환으로서, 안압 조절을 통해 진행을 억제하는 것이 녹내장 관리의 근간이 되고 있다.¹ 시야를 보존하여 적절한 시기능 상태를 유지하는 것이 목표이며, 이를 위해 점안 안압하강제, 레이저 치료, 수술적 치료들을 단계적으로 적용해볼 수 있다.²

녹내장과 더불어 백내장은 노화에 따라 유병률이 증가하며, 녹내장 환자에게서 백내장이 동반된 경우가 적지 않다. 녹내장 환자에서 백내장수술은 중심 시력을 향상시킬 수 있고, 아울러 안압 측면에서도 도움이 될 수 있다.³ 여러 연구들에서 현대적 백내장수술은 단기간 혹은 장기간의 안압 하강 효과를 보이는 것으로 보고되었다.^4,⁵ 특히, 급성 및 만성폐쇄각녹내장에서 유의한 안압하강을 보이는 것으로 알려져 있는데6,7 이는 백내장수술을 통해 두꺼워진 수정체를 제거하고 얇은 인공수정체가 위치함으로써 방수유출로 폐쇄가 개선되어지는 효과로 해석된다.^8,⁹

하지만 폐쇄각녹내장에 비해 개방각녹내장에서의 백내장수술이 안압하강 및 녹내장에 미치는 효과는 상대적으로 명확하지 않다. 이전 연구에서 개방각녹내장 환자들에게도 백내장수술 진행 후 안압하강의 효과에 대해서 다양한 결과 및 예후를 보이고 있다.¹⁰ 특히 개방각녹내장 중 말기 환자의 경우는 임상적으로 백내장수술의 시행이 시력 및 시야 회복에 기여하는 효과를 판단하기가 쉽지 않다. 아울러, 손상된 시신경 상태로 인해 백내장수술 과정 및 술 후 안압 상승 요소는 임상의에게는 큰 부담이 될 수 있다.¹⁰

이런 배경에서 본 연구는 말기 녹내장 환자 중 개방각녹내장 환자를 대상으로 백내장수술 후 임상 양상에 대해 분석해 보았다. 수술 후 시력 및 시야의 변화 양상과 안압의 변동 양상을 확인하였고 연관된 인자에 대해 함께 분석하였다.

대상과 방법

2015년부터 2020년까지 단일기관의 상급종합병원 녹내장 클리닉에 내원하여 개방각녹내장 진단을 받고 백내장수술(초음파유화술 및 후방 인공수정체삽입술)을 시행받은 196명 196안을 순차적으로 연구 대상자에 포함하였다. 대상자들의 의무기록 및 안과적 검사 결과를 후향적으로 조사하였다. 본 연구는 헬싱키선언을 준수하여 진행되었으며, 임상시험심사위원회의 검토 및 승인을 받았다(IRB 승인번호: 2021-01-025).

연구 대상자의 포함 기준은 (1) 개방각녹내장, (2) 백내장 수술 후 1년 이상의 경과 관찰, (3) 수술 전후 신뢰성 있는 2개 이상의 시야검사가 존재하는 경우, (4) 약물로 조절되는 안압을 보이는 경우(preoperative intraocular pressure[IOP] < 21 mmHg under medication)로 정하였다. 다만, (1) 전방각경검사와 주변부 전방깊이 평가상(Van Herick method grade 0-2) 폐쇄각 의증(occludable angle), (2) 백내장수술 이외에 안구 내 수술 기왕력이 있는 경우, (3) 녹내장 이외의 시야손상을 유발할 수 있는 망막 질환이 있는 경우, (4) 구면렌즈대응수치가 -6.0디옵터(diopters, D) 미만이거나 +3.0 D 초과한 경우, (5) 안축장이 22 mm 미만인 경우, (6) 시신경 창백 및 시야검사에 영향을 줄 수 있는 뇌병변이 존재하는 경우, (7) 거짓비늘증후군을 제외한 이차성 녹내장(염증성, 신생혈관, 스테로이드 유발)이 동반된 경우, (8) 급성폐쇄각녹내장 발작 혹은 홍채레이저절개술 등의 과거력이 있는 경우의 환자들은 제외하였다.

임상 결과 측정

수술 후 1일, 1주일, 1, 3, 6, 12, 24개월 시점에서 경과 관찰을 하였다. 매 방문 시마다 시력 및 안압검사, 세극등현미경검사, 굴절검사를 시행하였다. 수술 전 안압은 술 전 2번의 외래 방문에서 측정된 안압의 평균값으로 하였다. 안압은 골드만압평안압계(Goldmann applanation tonometer) 를 사용하여 측정하였다. 급격한 안압상승(IOP spike)은 술 후 3개월 이내에 1) 안압이 21 mmHg 초과한 때 술 전 안압 대비 50% 이상의 상승인 경우, 2) 술 전 대비 10 mmHg 이상의 안압상승, 3) 안압이 30 mmHg을 초과한 경우 중 한 가지에 해당하는 경우로 정의하였다.^11,¹² 경과 관찰 기간 중 안압이 21 mmHg 이상 지속적으로 측정된 경우 임상의의 판단 하에 녹내장 안약을 추가적으로 점안하도록 하였다. 한편 술 후 일시적 안압상승 이후 안압이 안정화된 경우에는 안압약 개수를 줄이고자 하였다. 술 전 녹내장약의 개수는 술 전 최종 외래 내원 시 사용하는 안압약 개수로 하였고, 술 후 안압약 개수는 술 후 6개월 시점에 사용하고 있는 안압하강제의 개수로 정하였다.

시력은 Snellen 차트를 사용하여 측정하였으며, 안압 측정은 골드만압평안압계로 2회 측정하여 평균값을 사용하였다. 백내장수술 전후의 시야검사의 mean deviation (MD) 및 pattern standard deviation (PSD) 값을 분석하였다. 술 전 백내장의 중증도는 Lens Opacities Classification System III를 사용하여 평가하였다.¹³ 백내장의 중증도는 핵경화 정도를 기준으로 3단계로 분류하였다.¹⁴ 시야검사는 험프리자동시야계(Humphrey^® visual field analyzer 750, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA)의 Central 24-2 SITA-standard strategy를 이용하여 시행하였다. 자동굴절검사기(HRK-8000A, Huvitz, Anyang, Korea)를 사용하여 구면렌즈대응수치를 측정하였고, 안축장은 IOL master^® 500 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)을 사용하였다. 수술 전후 망막 상태는 파장가변단층촬영기를 이용하여 분석하였다(swept-source optical coherence tomography; DRI OCT Triton^®, Topcon, Tokyo, Japan).

백내장 초음파유화술 및 인공수정체삽입술

백내장 초음파유화술 및 인공수정체삽입술은 다음과 같은 방식으로 수행되었다. 결막 및 테논하 lidocaine 마취 후 2.8 mm 투명각막절개를 시행하였다. 구부러진 27-gauge 바늘을 사용하여 연속적인 곡선 수정체낭 원형절개술 후 표준 수정체유화술을 시행하였다. 백내장 제거 후 인공수정체(Tecnis ZCB00 IOL, Abbot Medical Optics, Abbott Park, IL, USA)를 각막절개창을 통해 수정체낭에 삽입하였다. Irrigation-aspiration은 최소 30초 동안 수행하였으며, 인공수정체 뒤쪽으로 보이는 모든 점탄물질의 방출을 촉진하기 인공수정체를 부드럽게 흔들며 최대한 제거하였다. 전방은 balanced saline solution (BSS)로 재건하였고, 각막 상처와 측면 포트는 BSS로 수화하여 마무리하였다. 모든 환자에서 백내장수술 후 levokacin 0.5% 혹은 1.5% (Cravit^®, Santen Pharmaceutical, Osaka, Japan)와 fluorometholone 0.1%(Flumetholone^®, Santen Pharmaceutical)를 약 4주간 6시간 간격으로 하루 4차례 점안하도록 하였다. 모든 대상 환자는 수술기록지를 분석하여 백내장수술 과정에서 확인되거나 발생된 합병증(후낭파열, 섬모체소대 약화 혹은 해리, 유리체탈출) 여부를 조사하였다.

하위그룹 분류

본 연구에서는 전체 대상군을 녹내장의 정도에 따라 두 그룹으로 나누었다. 백내장수술을 시행하기 최소 6개월 이전 시행된 시야검사 결과를 기준으로 하여 MD값이 -¹² dB 이상인 mild to moderate군, -¹² dB 미만인 경우를 advanced군으로 나누었다. 이때 시야검사는 신뢰도 있는 2회 이상의 반복된 시야검사에서 구조적 손상(시신경유두 혹은 망막신경섬유층)과 상응하는 시야결손을 보이는 것을 채택하였다. 세부적으로 양안에 모두 녹내장이 이환된 경우, MD값을 기준으로 녹내장성 손상이 더 심한 눈을 연구에 포함하였다. 예를 들어, 우안 말기녹내장, 좌안 중등도 녹내장인 경우 우안을 기준으로 말기녹내장으로 분류하였다.

통계학적 분석

통계 분석은 SPSS 프로그램(IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 통하여 진행하였다. 술 후 경과 관찰 시점의 시력과 안압을 각각 술 전 수치와 비교하여, 그 평균값의 차이(mean difference) 를 분석에 활용하였다. 두 그룹 간의 비교 분석에 연속변수는 T-test, Mann-Whitney U test를, 비연속 변수는 chi-square test를 사용하여 분석하였다. 이 분석을 통하여 유의수준이 0.05 미만(p<0.05)이면 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다.

결 과

전체 대상군 196안 196명 중에서, mild-moderate군은 109안, advanced군 87안으로 분류되었다. Mild to moderate군에 비해 advanced군의 평균 연령이 더 높았고(75.0 ± 10.7세 vs. 69.6 ± 10.4세, p<0.001), 남성 비율이 더 많았으며(60% vs. 33%, p<0.001), 백내장의 핵경화 정도가 더 심하였다(1.37 ± 0.61 vs. 1.18 ± 0.45, p=0.014) (Table 1).

백내장수술 전 및 술 후 안압의 변화 양상은 Fig. 1에 도식화하였다. Mild to moderate군과 advanced군에서 술 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 24개월째 안압은 각각 13.64 vs. 13.42 mmHg, 13.60 vs. 12.87 mmHg, 14.29 vs. 13.42 mmHg, 13.94 vs. 13.51 mmHg, 13.89 vs. 13.71 mmHg로 모든 경과 관찰 시점에서 두 군 간의 평균 안압은 차이를 보이지 않았다(all p>0.05) (Table 2).

각 그룹별로 술 전 안압 대비 술 후 안압 변화를 정량적으로 분석하였다(Table 3). 술 후 1일째 두 군 모두에서 술 전에 비해 안압이 상승하였으나 advanced군에서만 통계학적 유의성을 보였다(mean difference = 2.43 mmHg, p=0.018). 술 후 1주에는 mild to moderate군과 advanced군 각각 술 전에 비해 안압이 감소하였으며(mean difference = -2.87 and -3.00 mmHg, both p=0.001), 이후 1, 3, 6, 12, 24개월의 경과 관찰 동안 두 군 모두 감소된 안압이 유지되었다(all p<0.05).

백내장수술 후 시력 변화는 술 전과 술 후 1년 시점에서의 최대교정시력의 차이를 통해 분석하였다(Table 4). Mild to moderate군은 술 전 0.47 ± 0.29에서 술 후 0.86 ± 0.26으로 advanced군은 술 전 0.39 ± 0.26에서 0.77 ± 0.25로 두 군 모두 유의한 시력 향상을 보였다(both p<0.001). 시야 지표도 술 전과 술 후 1년 시점의 검사값을 비교하였다. 백내장수술 전후 시야 지표 변화량은 mild to moderate군 0.42 dB(술 전 -10.07 dB; 술 후 -9.65 dB), advanced군 -0.40 dB(술 전 -18.32 dB; 술 후 -19.22 dB)로 두 군 모두 술 전 대비 유의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.768 and 0.561) (Table 5). 아울러, PSD 변화량도 mild to moderate군 0.38 dB, advanced군은 0.40 dB로 두 군 모두 술 후 뚜렷한 변화를 보이지 않았다(p=0.576 and 0.536). 백내장수술 전후 녹내장 안약 수는 mild to moderate군(0.95 ± 0.84개 vs. 0.85 ± 0.80개)과 advanced군(1.57 ± 0.70개 vs. 1.34 ± 0.67개) 모두 감소하였으나, advanced군에서만 통계적 유의성을 보였다(p=0.030) (Table 6).

백내장수술 중 혹은 수술 직후 합병증의 빈도 및 연관 인자를 분석하였다(Table 7). Mild to moderate군과 advanced 군 간의 술 전 거짓비늘증후군의 분포는 차이가 없었으며(1.83% vs. 1.15%, p=0.698), 백내장수술 중 유의한 합병증(섬모체소대 손상, 후낭파열, 유리체절제술 시행)의 빈도 역시 비슷한 양상을 보였다(7.34% vs. 9.20%, p=0.637). 또한 수술 직후 급격한 안압상승의 비율은 mild to moderate 군 11.01%, advanced군은 12.64%로 advanced군에서 다소 많았으나 유의하지는 않았다(p=0.200).

Fig. 2는 mild to moderate군과 advanced군에 대한 각각의 대표 증례이다.

고 찰

본 연구는 말기 녹내장(advanced glaucoma group)에서 백내장수술 후 임상 경과를 초기 및 중기 녹내장(mild to moderate glaucoma group)과 비교 분석한 연구이다. 술 후 두 군 모두 술 전 대비 장기적인 안압 감소를 보였으며, 두 군 간 유사한 안압 변동 양상을 보였다. 아울러 두 군에서 각각 술 후 유의한 시력 개선을 보였으며, 술 후 시야 악화도 관찰되지 않았다. 본 연구 결과는 말기 녹내장에서의 백내장수술이 초기 및 중기 녹내장과 비슷한 임상 효과 및 경과를 보여줌을 시사한다.

본 연구에서 mild-moderate군과 advanced군 모두 수술 후 1일째 안압이 상승하였으며, 1주 후부터는 술 전 대비 안압이 감소하였다. 술 후 1일째 안압상승은 전방 염증반응과 남아있는 점탄물질의 영향으로 판단된다. 세부적으로 술 후 1일째 안압상승이 advanced군에서만 통계적으로 유의성을 보였는데, 이는 술 전 mild to moderate군에 비해 advanced군에서 보다 많은 녹내장 약제를 사용하였던 점을 이유로 생각해볼 수 있다. 녹내장 약제의 개수가 증가할수록 약제에 포함된 보존제(benzalkonium chloride, BAK)의 농도가 증가하여 염증반응이 증가될 수 있기 때문이다.

또한 두 군 모두 술 후 일주일 시점에 술 전 대비 안압이 감소한 양상을 보였다. 녹내장 환자에서 백내장수술이 안압하강을 일으키는 기전으로 방수유출 기능(outflow facility)이 증가된 점을 고려해볼 수 있다. Meyer et al¹¹의 연구에 따르면, 감소된 섬유주의 방수유출 기능은 수정체유화술로 개선될 수 있다고 하였다. 이외에 쉴램관의 확장, 술 후 프로스타글란딘 F2의 배출로 인한 방수의 공막 포도막 유출 증가를 추론해볼 수 있다. 프로스타글란딘의 방출로 방수의 유출의 효과가 증대되고 또한 상대적인 동공차단을 방지하여 안압의 하강을 유발한다고 보고하였다.^12,¹⁵ 또한 Zamani et al¹⁶은 전방 수정체낭이 술 후에 조금 더 후방으로 위치하면서 섬모체소대가 섬모체 및 공막돌기 쪽으로 후방 당김이 증가하게 되면서 안압의 하강을 유도한다고 보았다.

개방각녹내장에서 백내장수술 후 안압하강은 여러 연구들을 통해서 확인되었고,^14,¹⁷ 본 연구에서도 이와 유사한 안압 변화 양상을 보여주었다. 하지만 타 연구에 비해 장기간 안압하강이 유지되었는데, 술 후 2년 시점에서도 술 전 대비 안압이 유의하게 낮은 점은 특징적이다. 이는 말기 녹내장의 특성으로 적극적인 안압하강제 사용이 이루어져 안압하강이 유지되었을 수 있다. 아울러 고령 집단인 본 case에서 비교적 좁은 전방각 환자가 다수 포함되었을 가능성을 고려해 볼 수 있다.

본 연구와 비슷하게 말기 녹내장 환자들을 대상으로 백내장수술 후의 임상 경과를 발표한 연구들에서, Altmeyer et al¹⁷은 말기 녹내장 환자 12안을 대상으로 백내장수술을 시행하였고, 술 후 의미 있는 시력 호전 및 안압하강(평균 4.4 mmHg 감소)을 보고하였다. 아울러 술 전 1.5개에서 술 후 0.8개로 녹내장 안약 개수가 감소하였고, 백내장수술과 연관된 심각한 합병증이 없음을 발표하였다. 본 연구의 말기 녹내장군에서도 술 전에 비해 술 후 통계학적으로 유의한 시력 호전 및 안압하강 효과를 보였다.

특징적으로 본 연구에서 말기 녹내장 환자에서 백내장수술 후 시야검사상 MD나 PSD값이 술 전에 비해 유의한 차이를 보이지 않았다. 한편 Altmeyer et al¹⁷의 연구에서는 MD값이 술 전 -27.5 dB에서 -26.4 dB로 경미하지만 호전되었고, 다른 연구에서도 녹내장 환자에서 백내장수술 후 MD값이 술 전보다 호전을 보였다.^18-²¹ 이와 유사하게 말기 개방각녹내장(mean MD<-17.0 dB) 환자들을 대상으로 한 Stewart et al²²의 연구에서도 백내장수술 후 MD 및 PSD값에 큰 차이 없다고 하였다. 반면에, Chen and Budenz23의 연구에서는 개방각녹내장 환자들의 백내장수술 후 시야의 변화에 대하여 경도 및 중증도 녹내장 환자(MD>-21.0dB)는 MD값의 호전이 크지만(변화량: 4.9 ± 3.1 dB) 말기 녹내장 환자(MD<-21.0 dB)는 큰 변화가 없다고 하였다(변화량: -2.4 ± 3.5 dB). 종합해보면, 말기 녹내장 환자군에서도 녹내장의 중등도 및 환자군의 특성에 따라서 술 후 시야 변화가 다양한 결과를 보일 수 있다. 추후 말기 녹내장 환자를 세부 분류하여 백내장수술의 영향을 분석하는 추가적인 연구가 보완되어야 할 것이다.

본 연구에서는 중등도 녹내장군(0.95 ± 0.84개 vs. 0.85 ± 0.80개)과는 달리 말기 녹내장군에서 녹내장 안약 개수가 유의하게 감소하였다(1.57 ± 0.70개 vs. 1.34 ± 0.67개). 추가적인 분석 및 고찰이 필요하겠으나 말기 녹내장군에서 상대적으로 술 전 안약 개수가 많기에 술 후 개수의 감소가 유의하게 나타났을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 하지만 본 연구에서 말기 녹내장군의 장기적인 안압도 안정적으로 유지된 점은, 안압약 개수 감소 효과가 더욱 의미 있는 점을 시사한다. 녹내장 환자에서 녹내장 많은 안약 사용은 약제 부작용으로 인한 불편감을 높이고, 삶의 질을 저하시키기에,¹ 안약 개수 감소는 순기능 측면에서 중요한 결과로 볼 수 있다.

말기 녹내장 환자에게서 백내장수술 시, 술 후 급격한 안압상승은 임상적으로 큰 위험 요소가 될 수 있다. 이러한 안압상승은 일시적이지만, 이미 녹내장성 시신경 손상이 심한 환자에서는 비가역적인 시력 및 중심 시야 상실을 초래할 수 있다.^22,²⁴ Yasutani et al²⁵의 연구에서는 백내장수술 다음 날 30 mmHg 이상으로 올라간 IOP spike의 비율이 녹내장 환자에게 13%로, 정상 대조군에 비하여 높은 양상을 확인하였고, Slabaugh et al²⁶은 17%의 녹내장 환자가 술 전에 비해 50% 이상의 안압상승 비율을 보였다고 발표하였다. 하지만 언급된 연구들에서 IOP spike는 녹내장 안약으로 조절되는 것이 대부분이었고, 지속 시간이 길지 않음을 확인하였다. 특히, 본 연구에서는 mild to moderate군과 advanced군 사이에 수술 직후 IOP spike의 비율은 통계학적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다. 이를 통해, 말기 녹내장 군에서 백내장수술 후 안압 변화에 주의를 기울이면, 술 후 급격한 안압상승의 위험도가 심각하지는 않을 것으로 추론해 볼 수 있다.

본 연구 결과를 해석하고 임상적으로 적용하는 데 있어 몇 가지 주의가 요구된다. 첫째, 후향적 방법으로 단일기관에서 연구를 수행하였기에 선택 편향 오류(selection bias)의 가능성이 존재한다. 둘째, 전체 대상군의 전방 계측치에 대한 평가가 결여되어 있다. 본 연구에서는 개방각녹내장 환자만을 포함하였으나, 전방각의 개방 정도에 따라 안압하강 정도가 영향을 받을 수 있을 것으로 보여진다.²⁷ 또한 백내장수술은 녹내장 전문의인 2인의 술자에 의하여 동일한 수술 기구 및 인공수정체를 사용하여 수행되었으나, 술 자의 숙련도에 따라 술자 간의 수술 시간이나 합병증 발생 빈도에 차이가 있을 수 있다. 끝으로 본 연구에서 말기 녹내장은 시야검사 기준으로 -12 dB 이하로 정의하였지만, 이 중 실제로 terminal stage (<-20 dB)에 해당되는 심각한 녹내장 상태는 일부에 불과하다. 백내장수술 후 비가역적인 중심 시력 소실(wipe out 현상)과 심각한 합병증 빈도를 분석하기에는 한계가 있다. 그러므로 본 연구를 terminal stage의 녹내장 환자에서 임상에 적용할 때에는 각별한 주의가 요구된다.

본 연구 결과 말기 녹내장에서 백내장수술은 경도 및 중등도 녹내장군과 비교하였을 때 시력 개선 및 안압하강의 효과 측면에서 유사한 결과를 보였다. 아울러, 시야 악화 및 합병증 발생 측면에서도 열등한 결과를 보이지 않아, 안전성 측면에서도 비교적 위험하지 않음을 확인하였다. 임상적 위험도를 고려하며 안압 변화에 특히 주위를 기울이는 가운데, 말기 녹내장군에서도 시력 호전을 위해 백내장 수술을 충분히 고려해볼 수 있겠다. 추후 본 연구 결과를 보완하고 일반화하기 위해 세부 분석 및 다기관 연구가 필요하다고 판단된다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.

Serial changes of mean IOP * at each time point. Preop = preoperative; POD = postoperative day; d = day; mo = month; y = year; IOP = intraocular pressure. * No difference in IOP between the mild to moderate and advanced groups at all time points (all Ps > 0.05).

Figure 2.

Representative cases of a mild to moderate and advanced glaucoma group after cataract surgery. Preop = preoperative; BCVA = best corrected visual acuity; IOP = intraocular pressure; MD = mean deviation; PSD = pattern standard deviation; Postop = postoperative; yr = year.

Table 1.

Demographics and clinical characteristics of each group of mild to moderate and advanced glaucoma group

Characteristics		Mild to moderate glaucoma	Advanced glaucoma	p-value
Number of eyes		109	87
Age (years)		69.6 ± 10.4	75.0 ± 10.7	<0.001
Sex, M/F		37/72	53/34	<0.001
Type of glaucoma				0.111
	NTG	56 (51)	55 (63)
	POAG	12 (11)	16 (18)
	PXFG	2 (2)	1 (1)
	Other	39 (36)	15 (17)
Systemic disease
	Hypertension	61 (55)	49 (56)	0.780
	Diabetes mellitus	31 (28)	26 (29)	0.874
Spherical equivalent		0.00 ± 3.46	0.39 ± 2.03	0.503
Axial length		23.43 ± 1.35	23.32 ± 1.03	0.145
Central corneal thickness		549.12 ± 64.28	536.53 ± 34.12	0.202
Lens status (LOCS)^*		1.18 ± 0.45	1.37 ± 0.61	0.014
preop BCVA		0.47 ± 0.29	0.39 ± 0.26	0.067
preop IOP (mmHg)		16.50 ± 8.33	16.41 ± 6.41	0.930
Number of glaucoma medications		0.95 ± 0.84	1.57 ± 0.70	<0.001
	Prostaglandin analogues, %	42.2 (46/109)	92.0 (80/87)	<0.001
	β-blockers, %	44.0 (48/109)	62.0 (54/87)	0.012
	CAIs, %	29.3 (32/109)	55.1 (48/87)	<0.001
	α-adrenergics, %	16.5 (18/109)	1.0 (27/87)	0.016
preop VF, MD (dB)		-10.07 ± 6.97	-18.32 ± 7.75	<0.001
preop VF, PSD (dB)		6.00 ± 3.57	6.89 ± 3.29	0.127
Duration of follow up (months)		17.64 ± 7.44	34.80 ± 39.6

Data are presented as mean ± standard deviation or number (%) unless otherwise indicated.

M/F = male/female; NTG = normal tension glaucoma; POAG = primary open angle glaucoma; PXFG = pseudoexfoliation glaucoma; LOCS = Lens Opacity Classification System; BCVA = best corrected visual acuity; IOP = intraocular pressure; CAIs = carbonic anhydrase inhibitors; VF = visual field; MD = mean deviation; PSD = pattern standard deviation.

^* LOCS graded by severity as grade 1 to 3.

Table 2.

Comparison of IOP changes in mild-moderate vs. advanced glaucoma group

	Mild to moderate glaucoma (mmHg)	Advanced glaucoma (mmHg)	p-value^*
Preop	16.50 ± 8.33	16.41 ± 6.41	0.930
POD 1	17.76 ± 6.93	18.84 ± 6.94	0.485
1 month	13.64 ± 4.05	13.42 ± 3.76	0.441
3 months	13.60 ± 3.64	12.87 ± 3.32	0.793
6 months	14.29 ± 4.18	13.42 ± 2.81	0.707
1 year	13.94 ± 3.11	13.51 ± 2.69	0.784
2 years	13.89 ± 2.65	13.71 ± 2.90	0.401

Data presented as mean ± standard deviation.

IOP = intraocular pressure; Preop = preoperative; POD = postoperative day.

^* Comparison between two groups respectively, as analyzed by independent t-test.

Table 3.

Comparison of IOP differences from preoperative value

	Mild to moderate glaucoma (mmHg)			Advanced glaucoma (mmHg)
	Mean IOP	Mean diff.^*	p-value^†	Mean IOP	Mean diff.^*	p-value^†
Preop	16.50 ± 8.33			16.41 ± 6.41
POD 1	17.76 ± 6.93	+0.98	0.221	18.84 ± 6.94	+2.43	0.018
1 month	13.64 ± 4.05	-2.87	0.001	13.42 ± 3.76	-3.00	0.001
3 months	13.60 ± 3.64	-2.91	<0.001	12.87 ± 3.32	-3.54	<0.001
6 months	14.29 ± 4.18	-2.21	0.012	13.42 ± 2.81	-2.99	<0.001
1 year	13.94 ± 3.11	-2.57	0.003	13.51 ± 2.69	-2.91	<0.001
2 years	13.89 ± 2.65	-2.62	0.004	13.71 ± 2.90	-2.70	0.001

Data presented as mean ± standard deviation.

IOP = intraocular pressure; diff. = difference; Preop = preoperative; POD = postoperative day.

^* Subtracted from baseline preoperative value;

^† Comparison with preop value respectively, as analyzed by paired t-test.

Table 4.

Comparison of BCVA in mild to moderate vs. advanced glaucoma group

	Mild to moderate glaucoma		Advanced glaucoma
	Preop	POD 1 year	Preop	POD 1 year
BCVA	0.47 ± 0.29	0.86 ± 0.26	0.39 ± 0.26	0.77 ± 0.25
Mean diff.^*	0.390		0.380
p-value^†	<0.001		<0.001

Data are presented as mean ± standard deviation.

BCVA = best corrected visual acuity; Preop = preoperative; POD = postoperative day; diff = difference.

^* Subtracted from baseline preoperative value;

^† comparison between preop - postop mean BCVA change, respectively.

Table 5.

Changes of MD and PSD value in visual filed test after postoperative 1 year

	Mild to moderate glaucoma		Advanced glaucoma
	Preop	POD 1 year	Preop	POD 1 year
MD	-10.07 ± 6.97	-9.65 ± 8.12	-18.32 ± 7.75	-19.22 ± 8.32
Mean diff.^*	0.420		-0.400
p-value^†	0.768		0.561
PSD	6.00 ± 3.57	6.38 ± 3.73	6.89 ± 3.29	7.29 ± 03.29
Mean diff.^*	0.380		0.400
p-value^†	0.576		0.536

Data are presented as mean ± standard deviation.

MD = mean deviation; PSD = pattern standard deviation; Preop = preoperative; POD = postoperative day; diff. = difference.

^* Subtracted from baseline preoperative value;

^† comparison between preop - postop mean MD, PSD change, respectively.

Table 6.

Changes of the number of antiglaucoma medications at postoperative 1 year

	Mild to moderate glaucoma		Advanced glaucoma
	Preop	POD 1 year	Preop	POD 1 year
Number of antiglaucoma medications	0.95 ± 0.84	0.85 ± 0.80	1.57 ± 0.70	1.34 ± 0.67
Mean diff.^*	-0.100		-0.220
p-value^†	0.366		0.030

Data are presented as mean ± standard deviation.

Preop = preoperative; POD = postoperative day; diff. = difference.

^* Subtracted from baseline preoperative value;

^† comparison between preop - postop mean the number of antiglaucoma medications change, respectively.

Table 7.

Comparison of cataract surgery-related complications and associated factors

	Mild to moderate glaucoma	Advanced glaucoma	p-value
Pseudoexfoliation	2 (1.83)	1 (1.15)	0.698
Intraoperative complications^*	8 (7.34)	8 (9.20)	0.637
IOP spike rate^†	12 (11.01)	11 (12.64)	0.200

Data are presented as number (%).

IOP = intraocular pressure.

^* Included cases, posterior capsular rupture, zonular weakness, zonular dialysis, sulcus IOL insertion, concomitant pars plana vitrectomy;

^† IOP spike was defined as when IOP shows more than a 10 mmHg increase compared to before surgery within a week after surgery.

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Biography

한보숙 / Bosook Han

한림대학교 의과대학 한림대학교성심병원 안과학교실

Department of Ophthalmology, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine