유리체절제술과 백내장 병합 수술 시행 시 지지부 형태에 따른 인공수정체의 굴절오차 비교
Refractive Outcomes of Intraocular Lenses with Different Haptic Designs Following Phacovitrectomy with Gas Tamponade
Article information
Abstract
목적
가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시행 시 closed C-loop 인공수정체와 C-loop 인공수정체를 삽입한 환자들을 대상으로 예측 굴절값 정확도를 비교하고자 한다.
대상과 방법
2021년 1월부터 2022년 6월까지 황반원공으로 가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술을 시행한 환자 42명 43안 중 closed C-loop 인공수정체(Eyelike K-flex Aspheric®, Koryo Eyetech, Seoul, Korea)를 삽입한 26안과 C-loop 인공수정체(Tecnis® ZCB00, Johnson & Johnson Vision, Santa Ana, CA, USA)를 삽입한 17안의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 계산 된 예측 굴절값과 수술 후에 측정된 굴절값의 실제오차와 절대오차를 비교하여 분석하였다.
결과
술 후 구면렌즈대응치와 술 전 목표 굴절력과 차이의 절대값인 평균 절대오차값은 수술 5개월 뒤 closed C-loop 인공수정체군에서 0.34 ± 0.24 diopters (D), C-loop 인공수정체군에서 0.30 ± 0.25 D로 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.502). 평균 예측 오차값은 closed C-loop 인공수정체군에서 -0.28 ± 0.30 D, C-loop 인공수정체군에서 -0.16 ± 0.36 D로 통계적으로 유의한 차이가 없었으며(p=0.242), 두 군 모두에서 근시 이행을 보였다.
결론
가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시행 시 closed C-loop 인공수정체와 C-loop 인공수정체는 대등한 굴절 오차를 보였다. 수술 후 근시 이행 발생을 고려하여 인공수정체 도수를 결정해야 한다.
Trans Abstract
Purpose
To compare the refractive outcomes of closed C-loop and C-loop intraocular lenses (IOLs) following phacovitrectomy with gas tamponade.
Methods
Medical records of 42 patients (43 eyes) who underwent phacovitrectomy with gas tamponade for idiopathic macular holes between January 2021 and June 2022 were retrospectively reviewed. Closed C-loop (26 eyes; Eyelike K-flex Aspheric®, Koryo Eyetech, Seoul, Korea) and C-loop (17 eyes; Tecnis® ZCB00, Johnson & Johnson Vision, Santa Ana, CA, USA) IOLs were surgically implanted. The main outcome measures were postoperative prediction error and absolute error.
Results
There was no significant difference in mean absolute error at 5 months postoperatively (0.34 ± 0.24 diopters [D] and 0.30 ± 0.25 D in the closed C-loop and C-loop IOL groups, respectively; p = 0.502). The mean prediction error at 5 months postoperatively also showed no significant difference between the groups (-0.28 ± 0.30 D and -0.16 ± 0.36 D, respectively; p = 0.242). Myopic shift was observed in both groups.
Conclusions
There was no significant difference in refractive outcomes between closed C-loop IOLs and C-loop IOLs. A myopic shift was observed in both groups; this should be taken into consideration when calculating IOL power following phacovitrectomy with gas tamponade.
특발성 황반원공에서 가스 충전을 동반한 유리체절제술을 시행하는 것이 정립된 치료법으로 알려져 있다.1 유리체절제술 단독으로 시행할 경우 수술 후 핵경화백내장이 가장 흔한 합병증 중 하나로, 백내장 제거를 위한 추가 수술을 받게 될 가능성이 높아진다. 유리체절제술과 백내장수술을 동시에 시행할 경우 수술 시 주변부 망막에 대한 접근이 용이하고, 필요한 수술 횟수를 줄임으로써 환자의 경제적 및 시간적 부담 감소를 도모할 수 있어 가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술이 안전하고 효과적이라고 보고되고 있다. 이 외에도 다양한 유리체망막 질환에서 유리체절제술을 시행할 경우 백내장을 동시에 수술하는 경우가 점점 증가하고 있다.2-6
유리체절제술과 백내장 병합 수술의 해부학적 성공률이 높아지면서 수술 후 굴절값의 정확성이 점점 중요해지고 있다. 백내장수술만 단독으로 시행하는 경우에 비해 유리체절제술과 백내장수술을 동시에 시행하는 경우 여러 변수에 따라 굴절오차가 발생할 수 있다. 특히 가스 충전을 동반하는 경우 가스를 주입하지 않았을 때에 비하여 근시 편위가 더 발생한다는 보고가 있었으며, 이는 가스에 의해 인공수정체가 앞으로 밀리면서 발생하는 것으로 보인다.7-12 백내장수술 단독 시행 시 인공수정체의 지지부 형태에 따른 안정성을 비교한 연구가 있으며,13,14 Xiao et al13은 C-loop 형태의 인공수정체와 closed C-loop 형태의 인공수정체 사이에 안정성에 유의미한 차이는 없다고 보고하였다. 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시 네지지부인공수정체가 두지지부인공수정체보다 근시화가 적게 일어났다는 국내 연구가 있으나9,15 C-loop 형태의 인공수정체와 closed C-loop 형태의 인공수정체에 대한 연구는 국내에 보고된 바가 없다.
C-loop 인공수정체는 2개의 단일 지지부를 가지는 반면에 closed C-loop 형태의 인공수정체는 2개의 지지부가 각각 고리 형태로, 바깥쪽과 안쪽 지지부로 구성되어 있다. 가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시 이러한 지지부 특성에 기인한 차이가 있는지 확인하고자 본 연구를 시행하였으며, 이에 본 연구에서는 가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시에 인공수정체의 지지부 형태에 따라 C-loop 인공수정체군과 closed C-loop 인공수정체군으로 나누어 예측 굴절값 정확도를 비교해 보고자 한다.
대상과 방법
2021년 1월부터 2022년 6월까지 순천향대학교 부속 서울병원에서 특발성 황반원공으로 가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술을 받고 5개월 이상 경과 관찰이 가능하였던 환자 42명 43안을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 대상군은 삽입된 인공수정체의 지지부 형태에 따라 closed C-loop 인공수정체군과 C-loop 인공수정체군으로 분류하였다. 본 연구는 헬싱키선언을 준수하였고 인증된 순천향대학교 부속 서울병원의 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의를 거쳐 연구 계획을 승인(승인 번호: 2022-08-022)을 받아 진행하였다.
본 연구에서 closed C-loop 형태 인공수정체로는 Eyelike K-flex Aspheric® (Koryo Eyetech, Seoul, Korea)을 사용하였고 C-loop 형태 인공수정체로는 Tecnis® ZCB00 (Johnson & Johnson Vision, Santa Ana, CA, USA)을 사용하였다(Fig. 1). 두 종류의 인공수정체 모두 일체형의 아크릴 재질이지만 Eyelike K-flex Aspheric®은 친수성이고 closed C-loop 지지부를 지닌 점, Tecnis® ZCB00은 소수성이고 C-loop 지지부를 지닌 점이 차이점이었다(Table 1).
Intraocular lens design (A) Eyelike K-flex Aspheric® and (B) Tecnis® ZCB00.
Technical specifications of Eyelike K-flex Aspheric® and Tecnis® ZCB00 intraocular lens
22.0 mm에서 26.0 mm 사이의 안축장을 가진 환자를 선정하였고, 안구 외상력이나 안내 수술력이 있는 경우, 황반원공에 의한 망막박리가 동반된 경우, 녹내장, 각막 질환 등 술 후 시력에 영향을 줄 수 있는 안과적 질환을 동반한 경우, 수술 중 후낭파열 등의 합병증이 발생한 경우, 섬모체소대 약화 등의 이유로 섬모체고랑에 인공수정체를 위치시킨 경우는 대상에서 제외하였다.
인공수정체 도수는 IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)을 이용하여 측정하고 Barrett Universal II 공식을 이용하여 계산하였다. 목표 굴절력(goal diopter)은 비교적 정시에 가장 가까운 근시값을 택하였고, 환자가 원하는 경우에는 -2 diopters (D)와 -3 D 사이의 근시값을 목표로 택하였다.
수술은 한 명의 망막 전문의에 의해 진행되었으며, 모든 수술은 Constellation® vision system (Alcon, Fort Worth, TX, USA)을 이용하였다. 상이측 윤부에 2.8 mm 크기의 투명각막절개창을 만든 후 전낭원형절개의 크기는 5-5.5 mm 크기로 하여 수정체초음파유화술 및 관류흡입을 이용한 피질제거술을 시행하였다. 이후 점탄물질로 앞방을 채운 후 10-0 나일론으로 각막절개창을 일시적으로 봉합하였다. 윤부에서 3 mm 바깥쪽으로 공막절개 및 관류액 주입관을 삽입하여 3포트 25게이지 평면부 유리체절제술과 경우에 따라 막제거술, 눈속레이저술을 시행하였다. 각막절개창을 통해 인공수정체를 후낭 내에 삽입한 후 점탄물질은 제거하였고 10-0 나일론으로 1회 봉합하였다. 이후 액체-기체 교환을 시행하고 비팽창 농도의 가스를 충전하였으며, 과불화프로판(C3F8) 가스를 충전한 환자는 수술 후 2주 동안, 육불화황(SF6) 가스를 충전한 환자는 수술 후 1주 동안 엎드린 자세를 유지하였다. 공막절개창은 모두 봉합하였으며 안저 관찰은 접촉식 렌즈를 이용하였다.
두 군에서 수술 후 2, 5개월째에 자동굴절검사로 구면대응치를 계산하였고, 예측오차(prediction error)는 구면대응치와 수술 전 목표 굴절력의 차이로 정의하였다. 예측오차를 비교할 때 양의 오차와 음의 오차값이 상쇄되는 문제를 막기 위하여 예측오차의 절대값을 취하여 절대오차(absolute error)값으로 환산하였다. 수술 후 2, 5개월째 두 군의 평균 예측오차(mean prediction error, ME)와 평균 절대오차(mean absolute error, MAE)를 비교하였다.
통계적 분석은 SPSS version 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 통계 프로그램을 이용하였다. 통계 검정법으로 Fisher’s exact test, Mann-Whitney U test, independent t test, paired t test를 이용하였으며, 모든 통계 분석에서 p-value가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.
결 과
연구에 포함된 환자는 총 42명 43안으로 이 중 closed C-loop 인공수정체인 K-flex aspheric®이 26명 26안, C-loop 인공수정체인 Tecnis® ZCB00이 16명 17안에서 삽입되었다. 평균 연령은 closed C-loop 인공수정체군은 62.08 ± 7.98세, C-loop 인공수정체군은 65.65 ± 9.31세로 유의한 차이는 없었다(p=0.187). 수술 전에 측정한 안축장 길이는 closed C-loop 인공수정체군에서 24.12 ± 0.98 mm, C-loop 인공수정체군에서 23.49 ± 1.07 mm였으며(p=0.053), 전방 깊이는 각각 3.13 ± 0.34 mm, 3.01 ± 0.42 mm로(p=0.271) 두 군 간 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 두 군에서 삽입한 인공수정체 도수는 closed C-loop 인공수정체군에서 19.41 ± 2.49 D, C-loop 인공수정체군에서 21.12 ± 1.96 D로 두 군 간 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.057). 수술 시 주입한 비팽창 가스 종류 또한 두 군 간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.209) (Table 2).
Patient demographics and baseline parameters
목표 굴절력은 closed C-loop 군에서 2안(7.7%), C-loop 군에서 2안(11.8%)에서 -2 D와 -3 D 사이의 근시값을 목표로 하였고, 두 군 간 목표 굴절력의 통계적 차이는 없었다(p=0.297). 평균 예측오차(ME)는 수술 2개월 후 측정한 closed C-loop 인공수정체군에서는 -0.42 ± 0.41 D, C-loop 인공수정체군에서는 -0.23 ± 0.43 D, 수술 5개월 후에는 두 군에서 각각 -0.28 ± 0.30 D, -0.16 ± 0.36 D로 두 군 간 유의한 차이는 없었다(p=0.147, p=0.242). 두 군에서 모두 목표 굴절력에 비해 근시화 경향을 보였다. 평균 절대오차(MAE)는 수술 2개월 후 두 군에서 각각 0.51 ± 0.28 D, 0.34 ± 0.35 D, 수술 5개월 후에는 각각 0.34 ± 0.24 D, 0.30 ± 0.25 D로 두 군 간 통계적인 차이는 없었다(p=0.077, p=0.502) (Table 3). 각 군에서 수술 2개월 후와 수술 5개월 후의 평균 예측오차 및 평균 절대오차를 비교하였을 때, closed C-loop 인공수정체군에서는 평균 예측오차와 평균 절대오차 모두 통계적으로 유의한 차이를 보였고(p<0.05, p<0.05), C-loop 인공수정체군에서는 차이를 보이지 않았다(p=0.407, p=0.615).
Postoperative refraction and postoperative refraction error
고 찰
본 연구는 특발성 황반원공을 가진 환자들을 대상으로 하여 가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시행 시 인공수정체의 지지부 형태에 따른 예측 굴절값 정확도를 비교하였다. 그 결과, closed C-loop 형태의 인공수정체를 삽입한 군과 C-loop 형태의 인공수정체를 삽입한 군에서 수술 후 2개월과 5개월 모두에서 평균 예측오차와 평균 절대오차 모두 유의한 차이를 보이지 않았다.
유리체절제술과 백내장 병합 수술 후 각막난시의 변화, 안축장의 변화, 가스 주입으로 인한 인공수정체의 전방 편위 등이 굴절력에 영향을 줄 수 있는 것으로 알려져 있으며, Lee et al12은 수술 전 안축장이 길수록 근시 편위가 더 발생하며, 이가 굴절력 예측오차를 예측하는 유의한 인자라고 보고하였다. 본 연구에서는 수술 후 closed C-loop 인공수정체와 C-loop 인공수정체를 사용한 두 군 모두에서 근시 편위가 발생하였으며 평균적으로는 -0.29 D의 근시 편위를 보였다. 이는 다른 연구에서도 보고되었는데 Patel et al10과 Suzuki et al16은 가스 충전을 동반한 병합 수술 시 가스에 의해 인공수정체가 앞으로 밀리면서 근시 편위가 발생한다고 설명하였으며, Shiraki et al8은 파장가변 전안부 빛간섭단층촬영계로 수술 후 전방깊이를 분석함으로써 가스 주입을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시에 가스 주입을 하지 않은 유리체절제술과 백내장 병합 수술이나 백내장 단독 수술에 비해 전방깊이가 유의미하게 더 얕아진다고 보고하였다. 이는 환자가 엎드린 자세를 잘 유지하여도 가스의 부력과 표면장력으로 인해 인공수정체가 앞으로 밀리기 때문이라고 하였으며, 가스가 감소하면서 인공수정체가 뒤로 이동하긴 하지만 가스 주입을 하지 않은 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시 인공수정체 위치에는 미치지 못한다고 하였다.
본 연구에서는 수술 2개월 후에 비하여 수술 5개월 후에 closed C-loop 인공수정체군과 C-loop 인공수정체군 두 군 모두에서 평균 예측오차와 평균 절대오차가 감소하였다. 가스가 감소하고, 시간이 지남에 따라 가스가 인공수정체를 미는 힘이 감소하고 인공수정체가 뒤로 이동하면서 이러한 결과가 발생하였다고 생각된다. 수술 2개월 후와 수술 5개월 후 사이 평균 예측오차 및 평균 절대오차 변화가 closed C-loop 인공수정체군에서는 통계적으로 유의한 수준으로 보였고, C-loop 인공수정체군에서는 유의한 차이를 보이지는 않았다. C-loop 인공수정체군에 비하여 closed C-loop 인공수정체군에서 수술 후 2개월과 수술 후 5개월 사이 평균 예측오차 및 평균 절대오차 변화가 비교적 많이 발생하였음을 알 수 있으며, 이는 연구에 사용된 인공수정체의 크기에 기인한 변화일 가능성을 생각하였다. 본 연구에 사용된 인공수정체인 Eyelike K-flex Aspheric®은 전체 크기가 12.0 mm이고 Tecnis® ZCB00은 전체 크기가 13.0 mm로, Tecnis® ZCB00 인공수정체의 전체 크기가 더 길다. Shiraki et al8에 의하면 수술 시 안구 내로 주입된 가스가 감소하면서 인공수정체가 뒤로 이동하는데, Tecnis® ZCB00이 Eyelike K-flex Aspheric®보다 전체 길이가 기므로 수정체낭의 장력이 상대적으로 증가하여 가스의 부력과 표면장력의 변화에 따른 인공수정체 위치의 변화가 적어지고, 따라서 가스가 감소하고 난 후 다시 뒤로 이동하는 정도가 더 적을 것으로 생각된다. 추후 이를 확인하기 위한 수술 후 전방깊이와 인공수정체 위치 변화를 확인하는 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
Xiao et al13은 백내장 단독 수술 시 C-loop 형태의 인공수정체와 closed C-loop 형태의 인공수정체 사이에 안정성에 유의미한 차이는 없다고 보고하였으며, Lee et al17은 본 연구에서 사용한 closed C-loop 형태의 인공수정체인 Eyelike K-flex Aspheric®이 타 인공수정체 대비 대등하거나 우수한 굴절예측도를 보임을 설명하였다. 본 연구를 통하여 가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시에도 closed C-loop 형태의 인공수정체와 C-loop 형태의 인공수정체가 대등한 예측 굴절값 정확도를 보임을 알 수 있었으며, 후행 연구에서는 가스 충전을 하지 않은 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시행 시 두 종류의 인공수정체 사이 굴절예측성을 비교하고 가스 충전을 동반한 경우와의 차이를 비교 분석하는 후속 연구가 필요할 것으로 사료된다.
본 연구에는 다음과 같은 제한점이 있다. 상대적으로 작은 연구 표본 수의 후향적인 연구로 추후 대규모 표본을 활용한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한, 다양한 인공수정체 지지부 형태 중 두 종류에 대해서만 연구가 시행되었다는 한계점이 있다. 유리체절제술과 백내장 동시 수술 시 네지지부인공수정체가 두지지부인공수정체보다 근시 이행이 적게 일어났다는 국내 연구가 있었으며,9,15 파장가변 전안부 빛간섭단층촬영계로 백내장수술 후 인공수정체의 안정성을 평가하였을 때 판형 인공수정체가 C-loop 인공수정체나 closed C-loop 인공수정체보다 편심 및 기울어짐이 적게 발생한다는 국외 연구가 있었다.13 네지지부인공수정체와 판형 인공수정체를 포함하여 다양한 인공수정체 지지부 형태에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다. 또한, 후행 연구에서는 수술 전과 수술 후 특정 시기의 전방깊이와 안축장을 측정하여 비교한다면 인공수정체의 위치와 근시 편위의 발생에 대하여 보다 잘 이해할 수 있을 것이다.
본 연구에서 사용한 closed C-loop 인공수정체인 Eyelike K-flex Aspheric®은 한국인을 대상으로 국내에서 제작된 인공수정체로, 백내장수술 시 안정성 및 예측성에 대하여는 여러 연구를 통해 입증되었다.17,18 본 연구를 통해 가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시행 시에 사용하였을 때에도 타 인공수정체와 견줄 만한 굴절예측성을 보임을 확인하였다는 데에 본 연구의 의의가 있다.
결론적으로, 가스 충전을 동반한 유리체절제술과 백내장 병합 수술 시행 시 closed C-loop 인공수정체인 Eyelike K-flex Aspheric®과 C-loop 인공수정체인 Tecnis® ZCB00은 대등한 굴절예측성을 보였으며, 수술 후 근시 이행이 발생하는 것을 고려하여 인공수정체 도수를 결정해야 한다.
Acknowledgements
This work was supported by the Soonchunhyang university research fund.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
이수연 / Sooyeon Lee
순천향대학교 의과대학 서울병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine
