단안약시 환자에서 시행한 한국어판 읽기검사 및 시지각검사에 대한 전향적 사전 연구
Korean Versions of the Reading Test and Visual Perception Test for Children Treated for Unilateral Amblyopia
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Abstract
목적
읽기 속도 측정과 시지각기능검사를 통하여 약시 아동의 시기능을 평가할 수 있다. 국내 약시 아동의 읽기 속도 및 시지각 기능 평가는 보고된 바 없다. 이 연구의 목표는 약시로 치료받은 환아의 시기능 평가를 위해 표준화된 검사를 사용하고 이 검사의 효용성을 확인하는 것이다.
대상과 방법
2020년 9월부터 2021년 3월까지 단안 굴절약시를 진단받은 5-12세 아동을 대상으로 읽기 평가와 시지각 기능 평가를 실시하였다. 읽기 평가는 읽기 능력 진단 평가(Readability Diagnostic Assessment, RDA)와 한국어 기반 읽기 평가(Korean Language-based Reading Assessment, KOLRA)를, 시각 지각 기능 평가는 한글판 시각지각발달검사-제3판(Korean version of Developmental Test of Visual Perception-Third Edition test, K-DTVP-3) 검사를 사용하였다.
결과
총 10명의 단안약시 환자의 읽기 능력과 시각 지각 기능을 평가하였다. 환자군의 읽기 속도는(평균 185 ± 78.2 words per minute [WPM]) 대조군과 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 일반 시지각 지수는 대조군과 유의한 차이가 없었으나 하위검사 중 눈-손 협응검사와 도형-배경검사의 백분위 평균은 정상 평균의 50%보다 낮았다. 시지각검사 중 눈-손 협응검사(r2=0.585, p=0.01)와 도형-배경검사(r2=0.482, p=0.03)의 백분위는 약시안 최대교정시력과 유의한 상관관계를 보였다.
결론
본 연구에서 환자군의 읽기 유창성은 대조군과 유의한 차이가 없었고, 시지각 기능검사의 일부 하위 항목의 점수는 정상 평균보다 낮았다. 읽기 유창성 검사와 시지각 기능검사가 약시 환자의 시기능 결함을 반영할 수 있는지 여부를 결정하기 위해서는 많은 수의 단안약시 환아를 대상으로 하는 후속 연구가 필요하다.
Trans Abstract
Purpose
Reading speed and visual perception are used to evaluate visual function in children with amblyopia. This study used standardized tests to evaluate binocular reading performance and visual motor function in children treated for unilateral refractive amblyopia.
Methods
In a prospective pilot study, reading and visual perception were evaluated in children aged 5-12 years who were diagnosed with unilateral refractive amblyopia between September 2020 and March 2021. To evaluate reading skills, the Readability Diagnostic Assessment and Korean Language-based Reading Assessment (KOLRA) were administered. The Korean version of the Developmental Test of Visual Perception-Third Edition (K-DTVP-3) test was used to evaluate visual perception function.
Results
Reading ability and visual perception function were evaluated in 10 patients with unilateral refractive amblyopia. In the reading fluency test, the average reading speed of the patients was 185 ± 78.2 words per minute (WPM), and did not differ from that of the control group provided by KOLRA (p > 0.05). The general visual perception score was not significantly different from that of the controls. Among subtests of the K-DTVP-3, the hand coordination and figure-background tests scored 32.3 ± 17.7% and 29.9 ± 18.7%, respectively, lower than 50% of the normal average. The scores of the eye-hand coordination (r2 = 0.585, p = 0.01) and figure-background (r2 = 0.482, p = 0.03) tests were significantly correlated with the subject’s best-corrected visual acuity.
Conclusions
In this study, there was no significant difference in reading fluency between the patients and controls. Among the K-DTVP-3 subtests, the average scores of the hand coordination and figure-background tests were lower than normal. Further studies are required to determine whether the reading fluency test and K-DTVP-3 reflect visual perception deficits in amblyopic patients.
약시는 전 인구의 2-5%에서 발견될 정도로 드물지 않은 발달성 시각 질환으로, 특별한 기질적 원인이 없으면서 굴절이상을 교정한 뒤 정상 시력이 되지 않거나 스넬렌시력표에서 두 눈의 시력이 두 줄 이상 차이가 나는 상태를 이야기한다.1 von Noorden1의 시각계가 미숙한 시기에 발생할 수 있는 약시 분류에 따르면, 약시는 굴절약시, 사시약시, 시각차단약시, 기질약시로 분류할 수 있다. 굴절약시(refractive amblyopia)는 굴절이상을 교정하지 않아서 발생하는 약시이고, 사시약시(strabismic amblyopia)는 양안의 정렬이 맞지 않은 상태가 교정되지 않아 발생한 약시를 말한다. 한 눈 또는 두 눈 망막에 시각적 자극이 없거나 약하여 나타나는 약시를 시각차단약시(stimulus deprivation amblyopia)로 분류한다. 시력저하를 보이며 굴절이상, 사시, 시각차단 등의 시력저하를 유발하는 원인이 발견되지 않는 경우 망막, 신경조직, 시각경로 등에 기질적 이상이 있다고 생각하여 이를 기질약시라고 분류하였다.2 시력 외에, 약시에서 대비 감도 저하 및 공간 통합력의 결함은 잘 알려져 있다.3 또한 입체시,3,4 동작 인식,5-9 시운동 조절(oculomotor control)10,11 및 시각운동(visuomotor) 조정에서12-15 이상 등이 다양하게 보고되어 있다. 그리고 결론이 일정하지는 않지만, 여러 연구에서 약시 환자가 읽기 능력의 떨어져 있다는 보고가 있다.16
읽기는 언어 습득, 의사소통, 정보나 생각의 공유를 위한 수단으로 학업 성취의 기본이며, 시각 및 운동 능력의 복잡한 상호작용에 따라 이루어진다. 일반적으로 시행하는 시력검사는 한 눈씩 가려서 측정하는 한 눈 시력 측정이며, 얼마나 작은 크기의 숫자를 알아볼 수 있는지를 알아보는 것이다. 이에 비하여 단어나 문장을 읽는 것은 두 눈을 뜨고 한꺼번에 알아보는 것이기 때문에 일상생활에서 중요한 부분이며, 삶의 질과 깊은 관련이 있다. 약시 치료를 받은 어린이의 읽기 능력과 시지각기능을 이해하려면, 표준화된 검사 도구를 사용하여 대조군이 정상 기능을 보이는지, 약시 치료를 받은 환자군이 실제로 학업적 도움이 필요할 정도로 시지각기능이 떨어지는지를 평가해야 한다. 이를 위하여 현실적인 읽기 상황을 반영할 수 있으면서, 읽기 능력과 시지각 능력을 평가할 수 있는 표준화된 검사를 시행하여야 한다. 따라서 이 연구에서는 이미 한국어로 개발되어 널리 사용되는 읽기검사와17 한국어로 번역되어 검증된 시지각검사를 사용하여,18 약시 치료를 받은 어린이의 양안 읽기 능력 및 시지각기능을 평가하여, 어떤 검사 결과가 약시 환자에서 유의한 이상을 보이는지 확인하고자 한다.
대상과 방법
본 연구는 단일 센터 전향적 예비 연구로 헬싱키선언을 준수하였고, 강원대학교병원 연구윤리심의위원회(Institutional review board)의 심의를 받았다(승인 번호: 2019-09-004-001). 모든 환자와 환자 보호자에게 본 연구 및 검사에 대해 충분한 설명을 한 뒤 동의를 얻었다.
대상자
2020년 9월부터 2021년 3월까지 본원 안과에 내원하였고, 단안 약시로 진단받아 2년 이상 안경을 착용하고, 6개월 이상 한눈가림 치료를 시행하였으나 약시안의 최종 최대교정시력이 0.8 (logarithm of the minimum angle of resolution [logMAR] 0.1) 이하인 5-12세 환아 대상으로 전향적으로 진행하였다. 본 연구에서 약시는 기질적인 이상 없이 두 눈의 최대교정시력이 logMAR 시력표상 2줄 이상 차이를 보이는 경우로 정의하였으며, 약시안 최대교정시력이 0.1 logMAR (≤20/25) 이하인 경우로 정의하였다.19 굴절부 등은 두 눈의 원시 또는 근시 구면렌즈 차이가 1.0 디옵터(diopters, D), 난시는 1.5 D 이상 차이가 나는 경우였다. 제외 기준은 37주 미만의 미숙아, 동반된 안질환 또는 전신 질환, 선천적 감염/기형, 발달지연이 있는 경우, 원거리 및 근거리 주시하여 프리즘교대가림검사로 사시를 확인하여 내사시 및 10 프리즘 이상의 외사시가 있는 경우는 제외하였다. 난독증 진단을 받았거나 학교 읽기 중재 프로그램에 등록하였거나 속독 프로그램에 등록한 어린이는 제외하였고, 학업 수행 능력에 제한이 있어 도움을 받고 있는 경우도 제외하였다.
읽기 유창성 검사
읽기 유창성 검사는 한국어 기반 읽기 평가(Korean Language based Reading Assessment, KOLRA)와 읽기 능력 진단 평가(Readability Diagnostic Assessment, RDA)를 사용하였다.17 검사는 양안을 동시에 사용하여 진행하였다. KOLRA 검사는 한국어 읽기 발달 특성과 발달성 난독 특성에 기초하여 개발한 한국형 읽기 장애 평가 도구로, 하위검사에는 해독, 읽기 이해, 문단글 읽기 유창성이 있다.20 이 중 문단 글 읽기 유창성 검사는 어린이가 단락을 제시한 후 얼마나 정확하고 빠르게 읽는지를 평가하는 검사이다. 대상자는 편안하고 일반적인 독서 거리(35-40 cm)로 앉았고 인쇄된 텍스트 단락을 읽었다. 연령에 따라 전체 문단글의 길이, 문장의 복잡성, 어휘 난이도를 조정한 단락을 제공하였다. 만 5-7세는 130음절로 구성된 '김밥 만들기'를, 8-9세는 358 음절로 구성된 '산과 바다'를, 10-12세는 737음절로 구성된 '의상생활'을 사용하였다. 읽기 유창성 검사에서 아동의 반응을 바탕으로 10초당 읽는 음절의 수와 오류율을 계산하였다. 10초당 읽는 음절의 수를 총 소요 시간으로 나누어 정확히 읽은 음절의 수로 나눈 후 10을 곱하였다. 이후 분당 읽는 단어 수를 구하였다. 오류율은 생략, 대입, 덧셈, 반복, 정정의 총 오류 수를 문단의 총 음절 수에 나누어 계산하였다.
읽기 능력 검사
읽기 능력 및 이해도는 RDA 검사의 하위검사 중 눈으로 읽기와 입으로 읽기를 시행하여 평가하였다. 입으로 읽기는 기존의 KORLA 검사와 마찬가지로 읽기의 유창성을 평가하며, 연령에 따라 난이도가 다른 문단을 읽어서 평가한다. 읽기 유창성이 98% 이상 정확하면 그 난이도의 문단 읽기를 독립적으로 수행할 수 있는 것으로 평가된다. 읽기 유창성이 89% 미만이면 참가자가 98% 정확도에 도달할 때까지 더 쉬운 문단 읽기를 반복하였다. 이를 통해 대상자의 실제 연령과 대상자가 독립적으로 문단 읽기를 시행할 수 있는 문단의 연령 기준을 비교하였다. 눈으로 읽기는 글의 이해 정도를 평가하는 시험으로, 학령기에 맞는 글을 읽은 후 관련 문제를 풀도록 하여 나이에 맞는 읽기 감각에 대한 이해가 있는지 평가하는 시험이다.
시지각 기능검사
시각 지각 기능을 평가하기 위해 한국판 아동 시지각발달검사(Korean version of Developmental Test of Visual Perception-Third Edition test, K-DTVP-3)가 사용되었다.18 이 검사는 4세에서 12세 사이의 학생들을 위한 시각-운동 통합 및 시각-지각 능력을 식별하기 위해 개발되었다.21 K-DTVP-3은 각 연령에서 최소 100명의 어린이를 검사하여 충분한 데이터를 기반으로 한 정상 표본 자료가 포함되어 있다. K-DTVP-3은 시각-운동 통합 및 운동 감소 시각 지각을 모두 측정하는 5개의 하위 테스트로 구성된다.22 눈-손협응(eye-hand coordnation), 따라그리기(copying) 하위 테스트는 시지각 통합 지수(visual-motor integration)를 측정한다. 도형-배경(figure-ground), 시각 통합(visual closure) 및 형태 항상성(form constancy)는 운동축소화-시지각 능력(motor-reduced visual perception)을 평가한다. 5가지의 하위검사 결과를 토대로 일반 시각 지각(general visual perception, GVP) 지수를 계산한다.22 하위검사는 다음과 같다(Fig. 1). 눈-손 협응(eye-hand coordination)은 시각적 경계에 따라 정밀한 직선이나 곡선을 그리는 능력을 측정한다. 따라그리기(copying)는 그림의 특성을 재인하는 능력과 모델을 따라그리는 능력을 측정하고, 도형-배경(figure-ground)은 혼란스럽고 복잡한 배경 속에 숨겨진 특정 그림을 찾는 능력을 측정한다. 시각 통합(visual closure)는 불완전하게 그려진 자극 그림을 완전하게 재인하는 능력을 측정하고, 형태 항상성(form constancy)은 하나 이상의 변별적 특징에 따라 변이된 두 개의 그림을 짝짓는 능력을 측정한다.22 K-DTVP-3를 시행 후 원점수를 온라인 시스템에 입력하면 연령별 대조군의 원점수 분포를 토대로 실험 대상자 원점수의 백분위값이 도출되며, 이 수치를 연구에 활용하였다(Fig. 2). 시지각검사 결과는 하위검사의 원점수와 백분위, 일반 시지각 지수, 시각운동 통합 및 운동 축소 시지각 지수와 백분위로 나누어 보고된다.
Examples of five subtests of K-DTVP-3. (A) Eye-hand coordination. Subjects are asked to draw precise straight or curved lines along the visual boundaries. (B) Copying. Simple pictures are shown to children and ask them to draw them on a sheet of paper. A picture serves as a model for a drawing. Subsequent figures are increasingly complex. (C) Figure-ground. Children are shown example pictures and asked to find as many pictures as possible hidden in a complex background. (D) Visual closure. Children are shown a stimulus figure and asked to select the exact figure from a series of figures that have been incompletely drawn. (E) Form constancy. Children are shown a stimulus figure and asked to find it in a series of figures. The targeted figure will have a different size, position, and/or shade, and it may be hidden in a distracting background. K-DTVP-3 = Korean version of Developmental Test of Visual Perception-Third Edition test.
Score report of K-DTVP-3. After conducting the K-DTVP-3 test, the subject's raw score is entered into the online system. Then, the percentile value of the subject's test result is derived based on the raw score distribution of the control group. M = mean; SD = standard deviation K-DTVP-3 = Korean version of Developmental Test of Visual Perception-Third Edition test.
통계 분석
통계 분석은 R 무료 통계 소프트웨어(ver. 4.0.2)를 사용하였다. 연속변수 간의 상관관계는 Pearson 상관관계 검정과 선형회귀분석을 이용하여 분석하였다. 인구통계학적 데이터와 K-DTVP-3 점수의 상관관계를 분석하였다. 모든 통계 분석에서 유의수준은 p<0.05로 하였다. 데이터는 본문에 달리 명시되지 않는 한 평균 ± 표준 편차로 표시된다.
결 과
연구는 참여자 총 10명을 대상으로 진행하였으며, 평균 연령은 8.9 ± 1.2년(범위, 6-12세), 남녀 성비는 4:6이었다(Table 1). 10명 중 4명은 약시안이 원시, 6명은 난시였다. 모든 환자는 2년 이상 안경을 착용하고 최소 6개월 이상 가림 치료를 받았다. 초진 및 마지막 외래에서 측정한 최대교정시력은 정상 눈과 비교할 때 약시 눈에서 유의하게 낮았다(both p<0.01) (Table 1).
Demographic characteristics
단안약시에서 읽기 유창성 평가
KORLA 검사의 읽기 유창성 검사로 확인한 음독 속도는 평균 185 ± 78.2 words per minute (WPM)이었다. 이는 검사에서 제공하는 대조군의 속도와 비교하여 유의한 차이가 없었다(p>0.05). RAD 검사에서 제공한 학년별 지문에 따라 시행한 음독 속도는 평균 86 ± 30.04 WPM이었다. 연령이 증가할수록 음독 속도가 빨라졌으며, 통계적으로 유의한 상관관계를 보였다(r2=0.417, p=0.04). 음독 속도는 성별(r2=0.096, p=0.39), 약시안 최대교정시력(logMAR; r2=0.153, p=0.26), 입체시(r2=0.029, p=0.64)와 유의한 상관관계가 없었다. 또한, RAD 검사로 단안 약시 환아의 읽기 이해도를 평가하였을 때, 음독 및 묵독 모두 연령 대비 적정 수준을 유지하고 있었다.
단안약시에서 시지각 기능검사
약시 아동에 대한 각 시각 지각 테스트의 평균 점수는 Fig. 3에 요약되어 있다. 대상 환자 10명 중 일반 시지각 점수 백분위가 50% 이하인 경우는 4명이고, 세부 결과 중 운동 축소 시지각 백분위가 50% 이하인 경우는 8명이였다. 다섯 가지의 하위검사 중 눈-손 협응검사와 도형-배경검사의 백분위 평균은 각각 32.3 ± 17.7%, 29.9 ± 18.7%로 정상 평균의 50%보다 낮았다(Fig. 3). 정상 평균보다 낮은 하위 검사인 눈-손 협응검사(r2=0.585, p=0.01)와 도형-배경 검사(r2=0.482, p=0.03)의 백분위는 대상 환자의 약시안 최대교정시력은 유의한 상관관계를 보였다(Fig. 4). 그러나 입체시와 시지각검사 결과에는 유의한 상관성이 없었다.
Box plot of each visual perception subtest in unilateral amblyopia child ren. K-DTVP-3 = Korean version of Developmental Test of Visual Perception-Third Edition test.
Correlation between BCVA and the results of sub-test of K-DTVP-3. Scatter plot showing relationship between BCVA of amblyopic eye and eye-hand coordination sub-test percentage (%, A) and figure-ground sub-test percentage (%, B). BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of minimal angle of resolution; K-DTVP-3 = Korean version of Developmental Test of Visual Perception-Third Edition test.
고 찰
이 전향적 연구의 목표는 한국인 약시 환자에서 읽기 유창성과 시지각 능력을 평가하고, 나아가 이 연구에서 사용한 검사 도구가 단안약시 환자의 시지각 능력 결함을 평가하는데 적합한지 평가하고자 하는 것이다. 이 연구에서는 총 10명의 단안약시 환자를 대상으로 읽기 능력과 시각 지각 기능을 평가하였다. 일반시지각 점수는 정상시력 대조군과 유의한 차이가 없었으나 하위검사 중 눈-손 협응검사와 도형-배경검사에서는 정상 평균보다 낮은 점수를 보였다. 시지각검사 결과는 최대교정시력과 입체시와 유의한 상관관계를 보였다.
시지각검사의 경우, 단안약시 환아에서 하위검사 중 눈-손 협응과 도형-배경검사가 백분율이 가장 낮았고, 선형회귀분석을 시행하였을 때, 약시안의 시력이 낮을수록 더 백분율이 낮았다. 운동 축소-시지각 및 시각-운동 통합과 학업 성취도(읽기와 수학) 간의 상관의 크기는 통계적으로 유의미하지 않은 경우부터 보통 정도의 범위에 속하는 정도로 다소 낮은 것으로 보고되어 있다.23
이 연구의 첫 번째 의의는 한국인 단안약시의 읽기 유창성에 대하여 처음으로 분석한 자료라는 것이다. 본 연구의 단안약시 환자에서 음독과 묵독 속도는 정상 대조군의 평균과 유의한 차이가 없었다. 기존 연구에서 약시 환아의 읽기 유창성에 대한 평가는 다양하게 보고되어 있다. 대규모 전향 출생 코호트 연구(birth cohort study)에서 약시와 읽기 능력 사이에 연관성이 없다고 하였다.24 Wilson and Welch25는 읽기 정확도만 측정하는 Burt 단어 읽기검사를 통해 약시 또는 치료된 약시 여부가 양안 단어 읽기 사이에 유의한 상관성을 보이지 않음을 보고하였다. 또 다른 연구에서는 사시,26 굴절부등에서 읽기 속도가 더 느리다고 보고하였다. 그러나 각 연구마다 읽기 평가에 사용한 검사 기구, 비교한 정상 그룹의 특성, 연구 대상자의 치료 상태가 다르기 때문에, 이런 다양한 연구의 결과를 단순 비교하기는 어렵다.
이 연구에서 대상자들의 읽기 속도는 대부분 정상 범위에 포함되었다. 이 연구에서 읽기 유창성 평가는 연령별로 다른 지문으로 수행하였다. 지문의 글자 크기는 참가자의 약시안의 최대교정시력이 읽을 수 있는 가장 작은 글자보다 커서, 참가자의 약시안의 최대교정시력 제한이 검사를 제한하는 원인이 되지 않았다.
읽기 유창성이 떨어지는 원인으로 최대교정시력 저하와 함께 밀집(crowding)을 들 수 있다. Levi et al27은 연구를 통해 시력이 아니라 밀집이 약시의 읽기 능력을 제한한다고 결론지었다. 단어의 흐름을 읽기 위한 임계 문자 간격은 성인 약시에서 중심 및 주변 망막 모두에서 밀집된 문자를 식별하기 위한 간격과 동일하다. Kanonidou et al26은 사시성 약시가 있는 성인에서 눈으로 단락 읽기를 하는 동안 주시 시간(fixation duration)이 더 길어지고 신속눈운동(saccade)이 더 느려지는 것을 보고하였으며 이는 약시 환자에서 밀집 현상과 억제암점을 보상하기위해 보이는 비정상적인 안구 패턴이라고 하였다.
그러나 본 연구의 대상자들은 단안약시이고, 충분히 큰 글자로 적힌 지문을 읽었기 때문에 약시 환자에서 읽기 속도를 떨어뜨리는 메커니즘이 작용되지 않았을 것으로 판단된다. 양안 약시 환자 혹은 약시 치료 전으로 약시안의 최대교정시력이 많이 떨어지는 환자에서 한국어 읽기 유창성 검사를 시행하면 다른 결과를 보일 수 있다. 또한, 언어권에 따라 읽기유창성 특성이 달라질 수 있음을 이해할 필요가 있다. 한글은 매우 과학적이고 읽기 쉬운 글자 체계이다. 자소-음소 일치도가 높은 언어권의 경우 해독력이 상대적으로 높기 때문에, 영어권의 연구 결과와 단순 비교가 어렵고, 단악약시에서는 읽기 유창성 이상이 나타나지 않을 수 있다.28
약시가 있는 어린이가 정상 대조군보다 운동 능력이 떨어진다는 결과가 늘어나고 있다.29 이러한 연구는 일반적으로 손을 뻗고 잡기, 그림 그리기, 쓰기 등의 일상생활에 중요한 실생활의 시각-운동 기술에 약시가 미치는 악영향에 대해 보여준다. 미세한 운동 능력은 약시안 시력이 더 낮거나 입체시가 떨어질수록 유의하게 더 제한이 많아, 운동 능력 결핍이 약시로 인한 시각 손상으로 2차적으로 생긴 결과임을 시사한다.
이 연구에서, 눈-손 협응검사와 도형-배경검사 결과가 약시안 최대교정시력과 유의한 상관성을 보였다. 입체시와 각각의 시지각검사 백분율은 유의한 상관성이 없었다. 같은 검사 도구를 활용하지는 않았으나, 이전 연구에서 단안 약시인 취학 전 아동은 미세 시각-운동 제어 구슬꿰기(fine visual‐motor control bead threading task)에서 수행 능력이 떨어졌고29 이는 교정시력과는 유의한 상관성을 보이지 않았으나 입체시와는 관련이 있었다. 그러나 다른 하위검사(시각-운동 통합, 시각 공간 처리, 시각 주의 및 gross visual‐motor skills)에 대한 능력은 같은 연령의 대조군의 능력과 유사하였다. 더 높은 연령의 환자군(12-28세)에서 진행한 연구에서는 입체시가 더 세밀하고, 감각 융합 및 운동 융합 범위가 넓을수록 끈에 구슬 끼우기 및 물 붓기와 관련된 운동 기술 작업에서 우수한 성취도를 보였다.15 이 연구에서 손을 사용하여 미세한 줄긋기를 하는 눈-손 협응검사 결과가 약시안 최대교정시력과 유의한 상관성을 보인 것은 이전 논문 결과들과 부합하는 결과이다.
하지만 12세 이하의 환자만을 대상으로 하였고, 단안약시로 양안약시 혹은 간헐외사시 환자에 비해 입체시 분포가 비교적 좁고 높아서, 검사 결과와 입체시의 유의한 상관성을 확인하는데 제한이 있었을 것으로 판단된다.
다양한 원인으로 유발된 약시 아동(평균 연령 8.2 ± 1.7세)을 일반적인 양안 시력 조건에서 미세운동 기술을 평가하는 표준화된 검사로 확인하였을 때, 약시 아동의 미세운동 수행력은 연령에 따른 대조군의 수행력보다 유의하게 떨어졌다.30 약시 그룹의 수행력 저하는 따라하기(copying)보다 fine motor skill에서 더 두드러졌으며, 시간이 지남에 따라 수행력 저하가 두드러졌다.30 약시 환자는 fine motor skill에서 대조군보다 평균 3.70점 낮았지만 따라하기 항목은 평균 1.70점 낮았다. 또한 점수가 임상적으로 '평균 미만'으로 평균 미만인 아동의 비율은 약시가 있는 그룹(17%)이 없는 그룹(3%)보다 더 높았다.30
종합적으로, 이러한 연구는 시각-운동 발달, 실제적인 시각-운동 과제 실행 및 수행을 뒷받침하는 운동의 운동학에 대한 약시 및/또는 사시의 해로운 영향에 대한 통찰력을 제공한다. 그러나 시력저하, 입체시 저하, 병인 등은 서로 밀접한 연관성이 있어 소규모의 환자를 대상으로 한 연구에서 각각이 운동 기능에 얼마나 영향력이 있는지 비교 분석하기 어렵다. 또한 이러한 운동 능력이 약시 치료에 의해 개선되는지 여부에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다. 추후 약시 치료 연구에서는 시력 또는 양안 기능의 변화에 대한 검사 외에도 시지각을 평가하는 하위검사 중 눈-운동 협응 측정을 결과 매개변수로 포함하는 것을 고려할 수 있다.
이 연구는 몇 가지 한계점이 있다. 첫째, 읽기 속도는 시기능뿐 아니라 집중력이나 인지기능과도 관련이 있을 수 있음에도 불구하고, 이 연구에서는 대상군에 대하여 집중력이나 인지기능검사를 시행하지 않았다. 둘째, 읽기 속도를 양안시로 진행하여 정상안의 기능이 많이 반영되었을 가능성이 있다. 따라서, 읽기검사 및 시인지기능검사의 결과를 약시 환자의 결과로 해석하는 것에 제한이 있다. 셋째, 이 연구에 포함된 단안약시군 환자에서 평소 독서를 할 때 어떤 불편함을 느꼈는지에 대한 문진이 이루어지지 않았기 때문에, 묵독 속도가 정상이더라도 약시 환아가 느낀 주관적 불편감이 있는지에 대하여 예측할 수 없다. 넷째, 대조군을 따로 모집하지 않고, 각 검사에서 제공한 표본 자료의 값을 대조군으로 사용하였다. 읽기 유창성을 검사하기 위해 사용한 KORLA에서 표본 자료를 제공하였으며, 이를 대조군으로 사용하였다. 시지각검사를 위해 사용한 K-DTVP-3는 전국에서 모집한 1,800명의 만 4-12세 아동으로 구성된 표준화 집단에서 수집된 표준화 자료를 표본 자료로 제공하였으며, 이를 대조군으로 사용하였다. 본 연구의 환자군 10명은 모두 동일한 조건에서 읽기검사, 시지각검사를 시행하였으나, 각 검사에서 제공한 표준화 집단과 완벽히 같은 조건에서 검사를 시행하지 않았을 가능성이 있으며, 표준화 집단의 시력, 입체시, 양안시 억제 여부는 평가되어 있지 않으므로 대조군으로서 한계점이 있다. 다섯째, 본 연구는 대상 환자수가 10명으로 환자 수가 제한적이어서 KORLA, K-DTVP-3 검사 결과가 약시 환자의 시지각 결함을 반영할 수 있다고 이야기하기 위해서는 더 많은 환자를 대상으로 한 후속 연구 결과가 필요할 것이다. 마지막으로, 본 연구에서 읽기유창성 평가와 시지각기능검사는 약시 치료 종료 후에만 시행하였다. 향후 치료 시작 전과 치료 종료 후 비교 연구를 시행한다면 약시와 시지각기능저하의 상관성을 조금 더 정확히 평가할 수 있을 것이다.
결론적으로, 이 연구는 한국인 단안약시 환아에서 읽기 능력과 시지각기능을 객관적인 검사 도구를 사용하여 평가한 첫 번째 연구이다. 단얀약시 환아에서 읽기 속도의 유의한 저하는 관찰되지 않았다. 시지각기능 하위 항목 중 눈손 협응과 도형-배경검사는 약시안의 최대교정시력저하와 유의한 상관성을 보였다. K-DTVP-3의 각 하위검사가 약시 환자의 시각 지각 결함을 반영할 수 있는지 여부를 결정하기 위해서는 많은 수의 단안약시 환아를 대상으로 하는 후속 연구가 필요하다. 읽기 능력은 시각 및 운동 능력의 상호작용에 따라 달라지게 되며 이는 학업 성취 능력에도 영향을 미칠 것으로 생각된다. 약시 환자의 시지각 능력을 평가할 수 있는 읽기 유창성 검사와 시지각검사가 널리 활용 된다면, 약시를 진단받고 치료 중인 환아 혹은 치료를 종료한 약시 환아의 시지각 능력 결함을 확인할 수 있을 것이다. 이를 통해 시지각 능력이 떨어진 약시 환아에게 적극적인 학업적 도움을 준다면 약시 환자의 삶의 질을 높이는 데 도움이 될 것으로 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
채송아 / Song-a Che
강원대학교 의과대학 강원대학교병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Kangwon National University Hospital, Kangwon National University School of Medicine
