본 연구는 본원의 임상연구심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인 하에 진행되었으며(승인번호: 2022-11-025) 모든 연구 과정은 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다.

2021년 7월부터 2022년 5월까지 경북대학교병원 안과 녹내장 클리닉을 방문한 환자 중 데스메막박리내피각막이식술을 시행받은 후 3개월 이상 경과한 41명의 환자를 대상으로 후향적 의무 분석을 시행하였다. 이식 절편이 안정적으로 부착해 있으며 데스메막주름이 없고 세극등현미경 검사에서 각막부종이 없는 환자를 대상에 포함하였으며, 이식편 거부반응이 있거나 각막상피결손, 각막부종, 감염과 같은 활동성 각막 질환이 있는 환자, 안검경련 및 협조 부족 등을 이유로 정확한 안압 측정이 어려운 환자는 연구에서 제외하였다.

안압은 세 가지 안압계에 대하여 각각 한 명씩의 숙련된 검사자에 의해 앉은 자세에서 측정되었으며 각각의 안압 측정 사이에는 최소 10분 이상의 간격을 두고 검사를 진행하였다. 각 안압계에서 측정된 수치는 다른 검사자와 공유되지 않았다. 안압 측정 순서는 안압 측정 시 각막 형태 변화 등의 오류를 최소화하기 위하여 각막에 접촉의 기회가 없는 비접촉식안압계(NT-530P, Nidek Co., Gamagori, Japan)부터 리바운드안압계(iCare IC200, Icare Finland Oy, Helsinki, Finland), 골드만압평안압계(GAT AT900, Haag Streit, Koniz, Switzerland) 순서로 시행하였다. 비접촉식안압계는 기계상 오류가 나오거나 환자가 눈을 감아 측정값이 부정확한 경우는 재측정하였다. 리바운드안압계는 각막 중심으로부터 5-8 mm 떨어진 위치에서 안압을 측정하기에 적절한 상태임을 나타내는 녹색 표시등이 들어왔을 때 6회 측정하여 최대값과 최소값을 제외한 4회 측정된 안압의 평균값을 사용하였다. 골드만압평안압계는 환자에게 0.5% proparacaine (Paracaine^®, Hanmi, Seoul, Korea)과 Fluorescein^® (Haag-Streit, Köniz, Switzerland) strip을 점안 후 안압을 측정하였다. 두 번 측정한 안압의 차이가 2 mmHg 이내인 경우 평균값을 기록하였고 2 mmHg 이상 차이가 나는 경우 다시 안압을 측정하여 기록하였다.

대상 환자에서 안압의 측정 이외에도 중심각막두께, 각막곡률, 안축장 길이를 측정하였다. 중심각막두께와 각막곡률은 전안부 빛간섭단층촬영계(CASIA2, Tomey Corporation, Nagoya, Japan)를 이용하여 측정하였으며, 안축장 길이는 IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)을 사용하여 측정하였다.

세 가지 종류의 안압계로 측정된 안압은 평균 ± 표준편차로 표기하였다. 각각의 안압계로 측정된 안압은 analysis of variance (ANOVA)로 비교하였으며, 사후분석은 Bonferroni method를 이용하였다. 서로 다른 안압계로 측정한 안압 사이의 상관관계를 평가하기 위하여 Pearson 상관분석을 시행하였으며, Bland-Altman plot을 이용하여 안압계 간 일치도를 평가하였다. 선형회귀분석을 이용하여 안압계 간 안압 차이에 영향을 미치는 생체계측치를 포함한 임상인자들을 확인하였다. 통계학적 분석은 SPSS version 26 (IBM Corp., Armonk, NewYork, USA)을 이용하였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 유의하다고 정의하였다.

전체 41명, 49안이 연구에 포함되었으며, 평균 나이는 62.0 ± 10.7세였고, 남자가 35안, 여자가 14안이었다. 골드만압평안압계로 측정한 안압은 평균 13.8 ± 3.8 mmHg (4.0-21.0 mmHg), 리바운드안압계와 비접촉식안압계로 측정한 안압의 평균값은 각각 12.1 ± 3.9 mmHg (2.9-21.2 mmHg)와 12.6 ± 4.0 mmHg (5.0-25.0 mmHg)였다. 중심각막두께는 574.94 ± 61.09 µm, 안축장 길이는 24.51 ± 1.94 mm, 각막곡률은 7.80 ± 0.45 mm였다. 데스메막박리내피각막이식술 후 기간은 평균 22.22 ± 20.08개월이었다(Table 1).

리바운드안압계와 비접촉식안압계 안압이 골드만압평안압계로 측정한 안압에 비해서 낮게 측정되었으나 ANOVA에서 세 가지 안압계로 측정한 안압 사이에 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(GAT와 IRT, p=0.098; GAT와 NCT, p=0.320; IRT와 NCT, p=0.868). 또한 안압계 간의 상관관계를 평가하기 위하여 Pearson 상관분석을 시행하였으며 골드만압평안압계와 리바운드안압계 안압 사이에서 r=0.743 (p<0.001), 골드만압평안압계와 비접촉식안압계 안압 사이에서 r=0.612 (p<0.001), 리바운드안압계와 비접촉식안압계 안압 사이에서 r=0.764 (p<0.001)의 상관관계를 보였다(Fig. 1).

일치도를 평가하기 위해 Bland-Altman plot을 시행한 결과 세 가지 경우 모두에서 안압의 평균과 안압 차이 사이에는 유의한 상관관계를 보이지 않았으며, 95% 일치도 한계(limits of agreement)는 -3.72 to +7.13 mmHg (GAT-IRT), -5.52 to +8.10 mmHg (GAT-NCT), -5.77 to +4.93 mmHg (IRT-NCT)로 골드만압평안압계와 비접촉식안압계 안압 사이의 95% 일치도 한계 범위가 가장 넓은 것을 확인할 수 있었다(Fig. 2).

골드만압평안압계와 리바운드안압계, 골드만압평안압계와 비접촉식안압계로 측정한 안압 차이에 영향을 미치는 인자들을 분석하기 위해 선형회귀분석을 시행하였다. 단순 선형회귀분석을 이용하여 연령, 골드만압평안압계의 안압, 각막곡률, 중심각막두께, 안축장 길이 및 데스메막박리내피각막이식술 후 기간을 각각 분석하였다. 골드만압평안압계와 리바운드안압계로 측정한 안압의 차이는 골드만압평안압계의 안압(β=0.247, p=0.016), 각막곡률(β=-2.366, p=0.007), 데스메막박리내피각막이식술 후 기간(β=0.049, p=0.012)과 유의한 연관성을 가지고 있었으며(Table 2, Fig. 3), 골드만압평안압계와 비접촉식안압계로 측정한 안압의 차이는 골드만압평안압계의 안압(β=0.355, p=0.005), 각막곡률(β=-3.109, p=0.004)이 유의한 연관성을 가지고 있는 것으로 나타났다(Table 2, Fig. 4).

다중 선형회귀분석에서도 골드만압평안압계와 리바운드안압계로 측정한 안압 차이는 골드만압평안압계의 안압(β=0.215, p=0.022), 각막곡률(β=-1.692, p=0.037), 데스메막박리내피각막이식술 후 기간(β=0.042, p=0.018)과 유의한 연관성을 가지고 있는 것으로 나타났으며, 골드만압평안압계와 비접촉식안압계로 측정한 안압 차이는 골드만압평안압계의 안압(β=0.301, p=0.013)과 각막곡률(β=-2.670, p=0.010)에서 유의한 연관성을 가지고 있는 것으로 나타났다(Table 2).

전층각막이식술에 비하여 데스메막박리내피각막이식술은 빠른 회복, 좋은 시력 예후, 더 나은 각막 구조의 안정성, 적은 거부반응 등 많은 장점을 가지고 있지만, 여전히 안압 상승 및 녹내장의 발생은 흔한 합병증 중의 하나로 적절한 시기에 안압하강제 점안, 스테로이드 변경, 수술적인 처치가 필요할 수 있어 정확한 안압의 평가가 필수적이다.^2,3,21 데스메막박리내피각막이식술 후 안압상승은 15-45%, 녹내장으로 진행은 11.9%에서 보고되었다.^1-3 기존에 녹내장을 가지고 있던 환자의 경우 데스메막박리내피각막이식술 후 1년 간의 추적 관찰에서 1/3이 안압하강제가 추가되었으며, 녹내장이 없었던 환자는 18%에서 안압하강제 점안을 시작하였다고 보고하였다. 또한 녹내장을 가지고 있던 환자들에서는 43-45%에서 안압상승을 보였고, 녹내장 병력이 없었던 환자들에서도 35%에서 안압상승이 보고되었다.³ 데스메막박리내피각막이식술 후 발생하는 안압상승의 주된 원인은 스테로이드의 사용이며 스테로이드의 변경 및 안압하강제의 사용을 통해 많은 경우 효과적으로 안압이 조절되었다.^2,3 절개 부위의 회복을 위하여 1년 이내에 스테로이드를 중단하는 전층각막이식술에 비해 데스메막박리내피각막이식술의 경우는 작은 절개로 인해 장기간 국소 스테로이드를 유지할 수 있어 안압상승의 위험이 높으며 장기적으로 적절한 관리가 필요하다.²² 따라서 데스메막박리내피각막이식술 후 정확한 안압의 평가가 필요하며, 녹내장 환자에서 그 중요성은 더욱 강조된다.

Badakere et al¹⁰은 정상 각막 156안을 대상으로 iCare IC200 리바운드안압계와 골드만압평안압계를 비교한 연구에서 리바운드안압계의 안압이 평균 1.27 mmHg 높게 측정된다고 보고하였으나, Lee et al¹⁷은 한국인 294안을 대상으로 iCare IC200 리바운드안압계와 골드만압평안압계의 안압을 비교한 연구에서 리바운드안압계의 안압이 골드만압평안압계의 안압보다 평균 3.07 mmHg (95% 일치한계, -2.16 to 8.30) 낮게 측정된다고 보고하였다. 동일한 모델을 사용하여 비교한 연구에서 상반된 결과가 나온 것과 관련하여 대상자의 평균 연령이 더 높고, 골드만압평안압계의 평균 안압이 더 낮은 점 및 중심각막두께가 더 두꺼우며 안축장이 더 길고 한국인을 대상으로 했다는 것이 결과의 차이에 영향을 미쳤을 것이라고 예상하였다. 한국인을 대상으로 했던 Lee et al²³의 연구에서도 iCare TA01i 리바운드안압계와 골드만압평안압계를 비교한 외국의 여러 연구 결과들과 상반되게 iCare TA01i 리바운드안압계의 안압이 낮게 측정되었는데 이를 설명할 수 있는 명확한 이유는 제시하지는 못하였다. 데스메막박리내피각막이식술을 시행한 환자를 대상으로 한, 본 연구에서도 리바운드안압계로 측정한 안압이 골드만압평안압계로 측정한 안압보다 평균 1.7 mmHg 낮게 측정되어 정상 각막의 한국인을 대상으로 한 리바운드안압계와 골드만압평안압계의 안압 비교와 유사한 결과를 확인할 수 있었다.

Kim and Jung²⁴은 전층각막이식을 시행한 안에서 리바운드안압계의 안압은 골드만압평안압계로 측정한 안압보다 낮게 측정되었으며 비접촉식안압계의 안압은 골드만압평안압계보다 높게 측정되었다고 보고하였다. 반면 전층각막이식을 시행한 안에서와 달리 데스메막박리내피각막이식술 후 안압계 간의 안압 차이를 비교한 여러 연구에서는 골드만압평안압계의 안압이 리바운드안압계, 비접촉식안압계에 비하여 높게 나타났다.^21,25 본 연구에서도 골드만압평안압계로 측정한 안압이 리바운드안압계와 비접촉식안압계로 측정한 안압보다 높게 측정되어 데스메막박리내피각막이식술 후 안압계 간 안압 차이는 한국인을 대상으로 하여도 유사한 결과를 나타내었다.

본 연구에서 중심각막두께는 안압계 간의 안압 차이와 유의한 연관성을 보이지 않았다(p=0.923). 이는 데스메막박리내피각막이식술 후 골드만압평안압계, 리바운드안압계, 비접촉식안압계를 비교한 여러 연구에서 보고된 결과와 일치하였다.^3,21,25,26 Vajaranant et al²⁶은 데스메막박리내피각막이식술 후 이식 절편에 의한 중심각막두께의 증가가 골드만압평안압계의 안압 증가로 이어지지 않으며, 골드만압평안압계의 안압상승은 실제로 이식한 눈의 안압상승을 의심해야 한다고 보고하였다. 또한 Achiron et al²⁵은 각막의 이식 절편이 숙주각막편에 통합되지 않아 생체공학적 경직도에 영향을 주지 못하고 안압계 간의 안압 차이가 발생하지 않는다고 보고하였다.

본 연구에서는 골드만압평안압계의 안압이 증가할수록 리바운드안압계 및 비접촉식안압계의 안압 측정치와 차이가 유의하게 커지는 것으로 나타났으며(p=0.016, p=0.005), 골드만압평안압계의 안압이 1 mmHg 증가하면 리바운드안압계의 안압은 0.753 mmHg 증가, 비접촉식안압계의 안압은 0.645 mmHg 증가하였다. 낮은 안압에서는 골드만압평안압계의 안압이 리바운드안압계와 비접촉식안압계의 안압보다 낮게 측정되는 경향이 있지만, 골드만압평안압계의 안압이 증가함에 따라 높은 안압에서는 골드만압평안압계의 안압보다 리바운드안압계와 비접촉식안압계의 안압이 낮게 측정되는 경향을 보였다(Fig. 3A, 4A). 이는 Tamçelik et al²⁷의 각막이식 및 각막굴절교정술을 시행하지 않은 안을 대상으로 한 연구에서 골드만압평안압계의 안압이 낮을 경우는 리바운드안압계의 안압이 높게 측정되는 경향이 있으며, 골드만압평안압계의 안압이 높을 경우는 리바운드안압계의 안압이 낮게 측정되는 경향이 있다고 보고한 내용과 유사한 경향성을 나타내었다.

안압계 간 안압 차이에 영향을 주는 다른 요인으로 각막곡률이 증가할수록 골드만압평안압계와 리바운드안압계 및 골드만압평안압계와 비접촉식안압계의 안압 차이가 유의하게 감소하는 것으로 나타났으며(p=0.007, p=0.004), 골드만압평안압계와 비접촉식안압계의 안압 차이가 각막곡률의 변화에 따라 더 영향을 많이 받는 것으로 나타났다(Fig. 3B, 4B). 각막곡률과 안압계 간의 안압 차이를 비교한 연구에서 리바운드안압계는 각막이 더 가파를수록 탐침의 속도를 더 감소시켜 낮게 측정되는 경향이 있으며, 비접촉식안압계는 각막곡률에 따른 안압의 큰 오차가 없으나 골드만압평안압계가 각막이 가파를수록 안압이 더 높게 측정되는 경향이 있어 안압계 간 유의한 안압 차이를 나타낸다고 보고하였다.^19,20 본 연구에서는 정상 각막을 대상으로 한 연구에서 보다 안압계 간 안압 차이가 다소 크지만, 각막곡률과 안압계 간의 안압 차이와 관련한 이전 보고들과 유사한 경향성을 확인할 수 있었다.

마지막으로 데스메막박리내피각막이식술 후 기간이 증가할수록 골드만압평안압계와 리바운드안압계의 안압 차이가 유의하게 증가하는 것을 확인할 수 있었다(p=0.012, Fig. 3C). 이와 관련하여 데스메막박리내피각막이식술 후 장기간 추적 관찰하여 각막의 곡률, 경직도, 점성, 탄성 등과 같은 생체공학적(biomechanical) 특성과 안압계 간의 측정값 차이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

본 연구의 제한점으로 대상 환자들의 평균 나이가 고령인 점, 정상 안압 범위를 벗어나는 환자에 대한 분석이 부족한 점, 사용중인 점안제 차이로 유발되는 각막의 생체공학적 특성 변화를 고려하지 못한 점 등을 들 수 있다. 향후 이러한 제한점들을 보완할 수 있는 연구가 추가적으로 필요할 것으로 생각된다.

이번 연구는 데스메막박리내피각막이식술을 시행한 안을 대상으로 골드만압평안압계, 리바운드안압계, 비접촉식안압계의 안압을 비교하였다는 데에 의의가 있다. 비접촉식안압계보다 리바운드안압계로 측정한 안압이 골드만압평안압계와 좋은 일치도와 상관관계를 보였으며, 협조가 잘 되지 않는 환자에서도 비교적 간단하게 안압을 측정할 수 있어 데스메막박리내피각막이식술을 시행한 환자에서 리바운드안압계가 임상적으로 유용하게 사용될 수 있을 것으로 생각된다. 데스메막박리내피각막이식술에서 이식 절편에 의한 중심각막두께의 증가는 안압계 간 안압 차이에 영향을 주지 못하였으며, 골드만압평안압계의 안압과 각막곡률, 데스메막박리내피각막이식술 후 기간은 골드만압평안압계와 리바운드안압계의 안압 차이에 영향을 줄 수 있어 이를 고려해야 할 것으로 생각한다.