J Korean Ophthalmol Soc > Volume 64(7); 2023 > Article
인공수정체 공막고정술 후 발생한 난치성 동공끼임 환자에서 변형된 직사각형 고리 봉합 수술 방법

국문초록

목적

인공수정체 공막고정술 후 발생한 난치성 동공끼임 환자에서 수술적 치료로 변형된 직사각형 고리 봉합의 수술 방법과 결과를 보고하고자 한다.

대상과 방법

약물 치료 및 레이저홍채절개술에도 동공끼임이 지속되는 난치성 동공끼임 환자 4명 4안을 대상으로 변형된 직사각형 고리 봉합을 시행하였다. 수술 방법은 다음과 같다. 전안부의 모양을 보고 이전 인공수정체 공막고정술 매듭이 없는 2개의 사분면에 고리 봉합의 도안을 그렸다. 각막윤부로부터 2 mm 떨어진 부위에서 2 mm 폭의 고리 봉합 지점을 표시하고 반대쪽 사분면에도 동일한 방법으로 표시하여 총 4군데 지점을 표시하였다. 시작 부위 결막에 작은 절개창을 만들고, 비흡수성 10-0 prolene long needle을 각 표시 지점에 통과시켰다. 예를 들면, 1시 방향에 절개창을 만들어 바늘을 삽입한 후 인공수정체와 홍채 사이를 지나도록 하고 반대쪽 사분면 8시 방향에서 26-gauge (G) 주사기를 이용하여 빼내었다. 결막 밑으로 7시 방향으로 바늘을 넣고, 동일한 방법으로 7시에서 2시 방향으로 바늘을 통과시켜 빼내었다. 결막 밑으로 1시 방향으로 바늘을 빼내고 매듭을 만든 이후 매듭을 돌려서 묻었다. 작은 절개창의 봉합없이 수술을 종료하였다.

결과

수술을 시행한 4안 모두에서 수술 후 평균 7.25개월까지 동공끼임의 재발 없이 안정적으로 유지되었다.

결론

변형된 직사각형 고리 봉합은 난치성 동공끼임에서 사용해 볼 수 있는 수술적 방법으로 생각된다. 술기가 간단하며, 공막의 노출을 최소화하여 결막에 매듭이 없어 환자의 불편을 줄일 수 있을 것으로 생각된다.

ABSTRACT

Purpose

To report a modified rectangular loop suture technique for patients with refractory pupillary optic capture after intraocular lens scleral fixation.

Methods

A modified rectangular loop suture was performed in four patients with persistent pupillary capture despite medication and laser iridotomy. A loop suture pattern was designed in the two quadrants without the scleral fixation knot. A 2 mm loop suture point was marked 2 mm away from the corneal limbus. The suture point was similarly marked in the opposite quadrants. Small conjunctival incisions were made at a marked point and a non-absorbable 10-0 prolene long needle was passed. The needle was inserted at the 1 o’clock position through the conjunctival incision and passed between the intraocular lens and the iris plane. Then it was withdrawn using a 26-gauge (G) syringe from the 8 o’clock position in the opposite quadrant. Similarly, the needle was passed from the 7 o’clock position under the conjunctiva, and pulled out of the sclera at the 2 o’clock position. It was then passed to the 1 o’clock position under the conjunctiva and a knot was made and buried. The operation was completed without closure of the conjunctival incision.

Results

In all four eyes, pupillary optic capture was corrected and remained stable without recurrence for an average of 7.25 months.

Conclusions

The modified rectangular loop suture may be useful for refractory pupillary capture cases. The procedure is relatively simple and minimizes scleral exposure to the conjunctival suture. It is expected that this may reduce patient discomfort.

수정체낭의 지지가 없거나 부족한 환자에서 인공수정체를 삽입하는 방식으로는 인공수정체 공막고정술, 인공수정체 홍채고정술, 전방 인공수정체삽입술 등이 있다.1 이 중 인공수정체 공막고정술은 Malbran et al2에 의해 처음 소개된 이후 지금까지 인공수정체와 수술 기구의 발달과 함께 다양한 방식으로 발전되어 사용되고 있다.3 인공수정체 공막고정술은 다른 이차 인공수정체삽입술들에 비해 각막내피세포의 손상이 적고 전방 및 홍채의 이상이 있는 경우도 사용할 수 있다는 장점이 있으나,4 수술 시간이 길고 수술 후 인공수정체의 중심이탈 및 기울어짐이 발생하기 쉬우며 낭포황반부종, 봉합사의 노출, 안내 출혈, 망막박리 등의 다양한 합병증이 발생할 위험이 있다.5-7
인공수정체 공막고정술에서 발생할 수 있는 또 다른 합병증으로는 동공끼임이 있는데 이는 인공수정체의 광학부의 일부 또는 전체가 동공에 포획되어 홍채의 전면에 놓이게 되는 현상으로 이는 수술 후 약 7.9-14.3%에서 발생할 수 있으며, 유리체절제술을 시행한 경우에는 그 빈도가 23.4%까지 증가하는 것으로 알려져 있다.8-10 동공끼임이 발생한 대부분의 환자들에서는 증상을 호소하지 않지만, 일부에서는 시력저하, 눈부심, 복시 등의 증상을 호소하기도 한다. 동공끼임이 발생한 경우 산동제 및 축동제를 점안하거나 레이저홍채절개술 등의 비침습적인 치료 방법을 사용해 볼 수 있으나 이러한 치료에도 호전이 없는 경우에는 수술적 치료가 필요하다.9-12
Lin et al13은 동공끼임 환자에서 수정체와 홍채 사이에 직사각형 고리 봉합(rectangular loop suture)을 시행하여 동공끼임을 효과적으로 치료하였다고 보고하였다. 하지만 이들의 방법은 결막을 많이 절개해서 공막을 노출해야 하며, 고리 봉합의 간격이 3-4 mm여서 지름이 6 mm 정도인 수정체 광학부의 중심이탈이 있으면 고리 봉합이 수정체와 홍채 사이에 정확히 위치하지 못하는 한계점이 있다. 이에 저자들은 Lin et al13의 방법을 변형하여 결막절개를 최소화하고 2 mm 간격의 고리 봉합을 시행하는 변형된 직사각형 고리 봉합(modified rectangular loop suture)을 시행하고 수술 방법과 결과를 보고하고자 한다.

대상과 방법

2020년 1월부터 2021년 8월까지 인제대학교 해운대백병원 안과로 내원한 환자들 중 인공수정체 공막고정술 후 난치성 동공끼임이 발생한 환자를 대상으로 하였다. 난치성 동공끼임은 레이저홍채절개술이나 약물 치료 후에도 동공끼임의 호전이 없거나 재발한 경우로 정의하였고 대상 환자들에게서 변형된 직사각형 고리 봉합 수술을 시행한 후 동공끼임 재발 여부, 수술 합병증, 환자의 자각 증상 변화 등을 조사하였다. 본 연구는 헬싱키선언을 준수하여 시행되었으며, 본 기관의 연구윤리심의위원회의 승인을 받았다(IRB 승인 번호: HPIRB 2022-10-018).
인공수정체 공막고정술은 25 gauge (G) 유리체절제술을 시행한 뒤 결막과 테논낭이 충분하여 봉합사의 노출이 적을 것으로 보이는 영역을 선택하여 ab externo 방식으로 시행하였다. 180도 방향의 두 부위에 결막절개를 시행하고 각막윤부로부터 2 mm 떨어진 부위에 표시를 하였다. 표시한 부위 0.5 mm 뒤에서 표시한 부위까지 공막절편을 만들었다. 표시한 부위에서 공막절편 아래로 한 쪽으로는 26 G 바늘을, 다른 한쪽으로는 double-armed 10-0 polypropylene needle (Prolene®, Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA)을 넣어 10-0 polypropylene 바늘이 26 G 바늘 내강에 맞물리게 하여 안구 밖으로 빼내었다. 각막에 2.8 mm 투명각막절개를 한 뒤 10-0 실을 절개창을 통해 밖으로 빼내었다. 실을 반으로 잘라 각각 인공수정체 지지부의 끝에서 2 mm 지점에 봉합한 뒤 인공수정체를 안구 안으로 삽입하였다. 인공수정체 광학부의 위치를 조절한 뒤 적당한 장력으로 공막 절편 아래에 봉합하였다. 마지막으로 결막을 봉합하고 봉합사의 노출이 없는 것을 확인한 후 수술을 종료하였다.
변형된 직사각형 고리 봉합의 수술 방법은 다음과 같다. 수술 전 0.5% tropicamide, 0.5% phenylephrine hydrochloride (Mydrin-P®, Santen, Osaka, Japan)를 수술안에 5분 간격 3회 점안하여 산동시킨 후 proparacaine hydrochloride 0.5% (Alcaine®, Alcon, Fort Worth, TX, USA)를 수술 직전 3-5방울 수술안에 점안하여 점안마취를 시행하였다. 인공수정체 공막고정술 매듭이 없는 2개의 사분면에 각막윤부로부터 2 mm 떨어진 부위를 표시하고 각막윤부와 평행하게 2 mm 폭으로 총 4지점의 고리 봉합 도안을 표시하였다(Fig. 1A). 시작하는 부위의 결막에 1 mm 크기의 작은 절개창을 만들고 double-armed 10-0 polypropylene needle (Prolene®, Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA)을 안구 내로 삽입하였다. Shinsky hook으로 인공수정체를 눌러 바늘이 인공수정체와 홍채 사이를 지나도록 하였다. 반대편 표시한 부위 중 바늘을 삽입한 부위와 가까운 부위에 결막을 열지 않은 상태에서 26 G 바늘을 안구 내로 삽입하였다. 홍채와 인공수정체 사이에서 10-0 polypropylene 바늘을 26 G 바늘 내강에 맞물리게 삽입하여 안구 밖으로 빼내었다(Fig. 1B). 빼낸 바늘을 결막 밑을 통과시켜 2 mm 떨어진 표시된 부위에서 다시 빼내었다(Fig. 1C). 바늘을 빼낸 부위에서 10-0 polypropylene을 위와 같은 방법으로 한 번 더 인공수정체와 홍채 사이로 통과시켰다(Fig. 1D). 마찬가지로 결막하로 바늘을 통과시켜 2 mm 떨어진 처음 바늘을 안구 내로 삽입시킨 부위로 빼낸 뒤 적당한 장력을 만들어 봉합하였다. 매듭을 공막에 묻고 수술을 종료하였고 작은 결막절개창은 봉합하지 않았다.

결 과

난치성 동공끼임 환자 4명 4안에서 변형된 직사각형 고리 봉합을 시행하였으며 4안 모두 남자였다. 환자들의 평균 나이는 58.3세(52-65)였고, 인공수정체 공막고정술에 사용된 인공수정체는 4안 모두 비구면 삼체형 인공수정체(Hoya PC-60AD®, Hoya Corp., Tokyo, Japan)였다. 인공수정체 공막고정술 후 처음으로 동공끼임이 발생하기까지 걸린 기간은 평균 15.0개월(1-48)이었다. 수술적 치료 전 3안에서 레이저홍채절개술을 시행하였고 1안에서는 이미 레이저홍채절개술이 되어있어 산동제 및 축동제 점안을 시행하였으나 모두 일시적인 효과를 보였다. 수술 전 증상을 보인 경우는 2안이었고 각각 안구통과 시력저하였다. 4안 중 1안에서 수술 후 빛번짐을 호소하였으나 특별한 치료 없이 1개월 뒤 호전되었고, 평균 9.5개월의 경과 관찰 기간 동안 동공끼임의 재발은 없었다(Table 1).

증례1

54세 남자로 우안의 시력저하를 주소로 내원한 환자였다. 인공수정체가 하방으로 탈구된 소견을 보여 우안 유리체절제술, 인공수정체 제거술, 인공수정체 공막고정술을 시행하였다. 수술 1개월 후 환자는 다시 우안 통증을 호소하였고 세극등현미경검사상 인공수정체 동공끼임 소견이 관찰되어 우안 하비측에 레이저홍채절개술을 시행하였다. 레이저홍채절개술 후 동공끼임은 호전되었으나 1개월 뒤 레이저홍채절개술 부위가 막히면서 다시 동공끼임이 발생하였고 레이저를 이용하여 레이저홍채절개술 부위를 확장시켰다. 동공끼임은 다시 호전되었으나 5개월 뒤 동공끼임이 재발하였고 잦은 재발로 인해 수술적 치료를 시행하기로 결정하였다. 수술 전 환자의 교정시력은 1.0, 안압은 17 mmHg, 구면렌즈대응치는 -0.125 diopters (D)였다. 우안 변형된 직사각형 고리 봉합을 시행하였고 수술 후 환자의 교정시력은 1.0, 안압은 18 mmHg, 구면렌즈대응치는 +0.375 D로 측정되었다. 경미한 빛번짐을 호소하였으나 1개월 후 빛번짐 및 불편감은 호전되었으며 9개월째 동공끼임 재발 없이 잘 유지되었다.

증례2

65세 급성 녹내장 병력이 있던 남자로 양안의 시력저하를 주소로 내원한 환자였다. 우안 수정체가 유리체강 내로 이탈되어 유리체절제술, 수정체절제술, 인공수정체 공막고정술을 시행하였다. 경과 관찰하던 중, 수술 후 4년째 우안 인공수정체 동공끼임이 발생하였다(Fig. 2A). 환자는 이전 레이저홍채절개술이 되어있어 산동제 및 축동제 점안을 하였으나 효과가 일시적이었고 우안 변형된 직사각형 고리 봉합을 시행하였다. 수술 전 환자의 교정시력은 녹내장으로 인해 안전수지였고 안압은 14 mmHg, 구면렌즈대응치는 -1.625 D였다. 수술 후 환자는 특별한 불편감은 호소하지 않았고, 교정시력은 안전수지, 안압은 13 mmHg, 구면렌즈대응치는 -2.25 D였다. 수술 후 7개월 째까지 동공끼임 재발 없이 잘 유지되었다(Fig. 2B).

증례3

3일 전부터 시작된 우안의 시력저하를 주소로 내원한 52세 남자 환자였다. 인공수정체의 유리체강 내 이탈 소견이 관찰되어 유리체절제술을 시행하고 탈구된 인공수정체를 공막에 고정하였으나 수술 6개월 후 인공수정체가 하방으로 탈구되어 유리체절제술, 인공수정체 제거술, 인공수정체 공막고정술을 시행하였다. 수술 1개월 뒤 우안 인공수정체 동공끼임이 발생하였고 우안 하측에 레이저홍채절개술을 시행하였다. 레이저홍채절개술 후 동공끼임은 호전되었으나 1개월 뒤 동공끼임이 재발하여 수술적 치료를 결정하였다(Fig. 3A). 수술 전 교정시력은 0.7, 안압은 11 mmHg, 구면렌즈대응치는 -4.75 D였다. 우안 변형된 직사각형 고리 봉합 시행 후 인공수정체의 위치는 안정적이었고, 교정시력 0.7, 안압 18 mmHg, 구면렌즈대응치는 -4.75 D로 유지되었다. 현재 수술 후 7개월째까지 재발 없이 안정적인 상태로 경과 관찰 중이다(Fig. 3B).

증례4

62세 남자 환자로 우안의 시력저하를 주소로 내원하였다. 우안 인공수정체 탈구가 관찰되어 우안 유리체절제술, 인공수정체 제거술, 인공수정체 공막고정술을 시행하였다. 수술 5개월 후 우안 인공수정체 동공끼임이 발생하여 인공수정체 재위치술을 시행하였으나 호전이 없어 우안 하측에 레이저홍채절개술을 2차례 시행하였다. 2차례의 레이저홍 채절개술 후에도 동공끼임은 호전되지 않아 우안 변형된 직사각형 고리 봉합을 시행하였다. 수술 전 교정시력은 0.8, 안압은 9 mmHg, 구면렌즈대응치는 -2.00 D였고 수술 후 교정시력 1.0, 안압 18 mmHg, 구면렌즈대응치는 -2.25 D였으며 수술 10개월째까지 재발 없이 안정적인 상태이다.

고 찰

동공끼임은 인공수정체 공막고정술 후 발생할 수 있는 흔한 합병증 중의 하나로 대부분의 경우에서 증상을 호소하지 않지만 일부에서는 눈부심이나 복시 등을 호소할 수 있고 동공끼임으로 인해 홍채후유착, 홍채색소탈락, 홍채염, 동공변형 등의 추가적인 합병증이 발생할 수 있다.12 동공끼임 발생의 위험인자로는 대표적으로 유리체절제술이 있는데, 이는 유리체의 부재로 인하여 인공수정체의 불안정성과 기울어짐이 발생하고 방수나 체액의 움직임에 따라 홍채의 전후방 움직임이 증가하기 때문으로 생각된다.10 이외에도 전방의 깊이가 낮을수록, 인공수정체의 중심부 이탈이 있는 경우에도 동공끼임의 위험인자로 알려져 있으며, 나이가 젊은 경우도 위험인자가 될 수 있다.14,15
동공끼임을 예방하는 방법으로 다양한 수술적 기법들이 소개되고 있다. Kim et al16은 인공수정체 공막고정술 시에 유리체절제침을 이용하여 홍채절개술을 함께 시행함으로써 동공끼임을 예방하고자 하였으며, 홍채절개술을 시행하였을 경우 3.6%에서 동공끼임이 발생하였고 이는 홍채절개술을 시행하지 않은 경우에서의 29.4%에 비해 유의미하게 동공끼임을 예방할 수 있었다고 하였다. Yoo et al17은 인공수정체 공막고정술을 시행하면서 동시에 4 mm의 간격을 가지는 장벽봉합을 함께 시행하였으며 이를 H-technique이라 하고 이러한 장벽 봉합을 동시에 시행하였을 때 동공끼임은 2.5%에서만 발생하였다고 하였다. 하지만 이러한 방법들을 모든 환자에서 시행하여야 하는지는 의문이 든다. 수술적 홍채절개술의 경우 합병증이 발생할 수 있으며 Yoo et al17의 술기는 수술이 어렵고 추가적인 술기에 따른 합병증 발생의 위험 등 단점이 있다.
동공끼임이 발생하였을 때 치료는 크게 비수술적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 비수술적 치료로는 대표적으로 산동제와 축동제를 순차적으로 점안하는 방법과 레이저홍채절개술이 소개되고 있다. Chung et al12에 따르면 후방 인공수정체삽입술 후 동공끼임이 발생한 환자에서 산동제와 축동제를 순차적으로 점안하여 55.6%에서 동공끼임을 호전시켰으나 이들 중 53.3%에서는 재발이 발생하였다고 보고하였다. 레이저홍채절개술은 쉽게 시도할 수 있는 술기로 Baek et al9은 인공수정체 공막고정술 후 발생한 동공끼임에서 레이저홍채절개술을 통해 동공끼임의 재발을 방지할 수 있었다고 보고한 바가 있다. 하지만 이러한 비수술적 치료에도 반응이 없거나 계속 재발하는 경우에는 수술적 치료가 필요하다.
수술적 치료로 Kim and Kim18이 보고한 tram-track suture는 인공수정체 기울어짐이 있는 환자에서 동공끼임이 발생하였을 때 실의 한쪽은 인공수정체와 홍채 사이로, 나머지 한쪽은 인공수정체 아래로 지나가게 하여 동공끼임을 교정하는 방법이다. 이는 인공수정체 기울어짐이 심한 환자에서 유용하게 사용할 수 있으나 기울어짐이 없거나 심하지 않은 경우에는 오히려 기울어짐을 유발할 수 있는 단점이 있다. Lin et al13이 보고한 직사각형 고리 봉합은 결막을 절개한 후 인공수정체와 홍채 사이에 3-4 mm의 간격으로 방벽 봉합을 시행하는 술기이다. 비교적 쉽게 시행할 수 있는 방법이나 이는 결막을 절개하기 때문에 공막이 노출되어 환자에게 불편감이 발생할 수 있고 동공이 작으면 술기가 어려워질 수 있다. 또한 인공수정체의 중심이탈이 있거나 광학부의 크기가 작은 경우에는 실이 광학부의 경계를 넘어가 안정적인 지지가 안 될 가능성이 있다.
본 연구에서 시행한 변형된 직사각형 고리 봉합은 기존의 직사각형 고리 봉합과 비교하여 결막의 절개를 최소화하여 공막의 노출이 적고 결막 봉합이 없어 환자의 불편감이 적을 것으로 생각된다. 또한 봉합 간격을 2 mm로 좁게 시행하여 인공수정체의 중심이탈이 있거나 동공 크기가 작아도 수술이 가능하다는 장점이 있다. 좁은 간격으로 인해 실이 시축을 침범하는 경우에도 시각적인 불편감을 호소하는 환자는 없었으며 이는 Yoo et al17도 그들의 연구에서 보고하였다.
변형된 직사각형 고리 봉합으로 인하여 인공수정체의 위치 변화가 발생할 수 있는데, 본 연구의 경우 인공수정체 공막고정술을 각막윤부로부터 2 mm 떨어진 부위에 시행하였기 때문에 홍채면과 인공수정체 사이에 어느 정도 공간이 확보되어 있었을 것으로 생각되며, 변형된 직사각형 봉합 역시 각막윤부로부터 2 mm 떨어진 부위에 시행하여 봉합으로 인한 인공수정체의 위치 변화를 최소화하려 하였다. 실제 환자들의 수술 전, 수술 후 구면렌즈대응치를 살펴보았을 때 0.75 D 이상의 변화를 보인 눈은 없었고, 수술 전 평균 -2.125 D에서 수술 후 -2.219 D로 변화하였고 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.593, Wilcoxon signed rank test). 따라서 직사각형 봉합으로 인해 발생하는 인공수정체의 위치 변화는 아주 미세할 것으로 생각된다. 하지만 인공수정체 공막고정술을 각막윤부에서 2 mm보다 더 가깝게 시행한 환자에서는 본 연구에서와 같이 변형된 직사각형 고리 봉합을 각막윤부로부터 2 mm 떨어진 부위에 시행할 경우 인공수정체가 뒤로 밀릴 가능성이 있고, 이 경우에는 고리 봉합을 각막윤부에 더 가깝게 시행해야 할 것으로 생각된다.
본 연구의 한계점으로는 증례의 수가 적으며 경과 관찰 기간이 짧아 장기간의 안정성이 입증되지 않았다는 점이다. 또한 고리 봉합이 시간이 지남에 따라 느슨해지거나 풀리면서 동공끼임이 재발할 가능성이 있다. 하지만 변형된 직사각형 고리 봉합의 경우 기존의 4 mm 간격에 비해 2 mm 간격으로 시행하였기 때문에 어느 정도 고리 봉합이 느슨해지더라도 인공수정체 광학부를 눌러줄 수 있을 것으로 생각되나 향후 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로 난치성 동공끼임 환자에서 변형된 직사각형 고리 봉합은 결막을 봉합하지 않으므로 환자의 불편감이 적고, 이전에 보고되었던 술기에 비해 술기가 비교적 간단하여 비수술적 치료에도 반응하지 않는 난치성 동공끼임 환자에서 효과적으로 동공끼임을 해결할 수 있는 수술 방법으로 생각된다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Surgical methods of modified rectangular loop suture. Loop suture was designed according to the patient's previous scleral fixation knot site (A). A non-absorbable 10-0 prolene needle was passed between the intraocular lens (IOL) and the iris plane and withdrawn using 26 gauge syringe (B). The withdrawn needle was passed under conjunctiva (C). The needle was passed between the IOL and the iris plane once again in the same manner (D).
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Figure 2.
Preoperative (A) and postoperative (B) anterior segment photography of case 2. The white arrows indicate modified rectangular loop suture.
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Figure 3.
Preoperative (A) and postoperative (B) anterior segment photography of case 3. The white arrow indicates modified rectangular loop suture.
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Table 1.
Results of modified rectangular loop suture
Case number Sex Age (years) Time from IOL scleral fixation to pupillary capture (months) Symptoms Non-surgical treatments Preoperative/postop erative spherical equivalent (diopter) Postoperative complications Follow up period (months)
1 M 54 1 Ocular discomfort Laser iridotomy -0.125/+0.375 Blurry vision for 1 month 9
2 M 65 48 - Mydriatics, miotics -1.625/-2.25 - 7
3 M 52 6 Visual disturbance Laser iridotomy -4.75/-4.75 - 7
4 M 62 5 - Laser iridotomy -2.00/-2.25 - 15

IOL = intraocular lens; M = male.

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Biography

황성수 / Sung Soo Hwang
인제대학교 의과대학 해운대백병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine
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