2019년 1월부터 2020년 2월까지 본원에서 난시용 ICL 삽입술을 시행받고 1년 이상 경과 관찰이 가능했던 45명, 90안을 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 수술 전 검사로 나안시력, 안압검사, 안저검사, 최대교정시력 및 현성굴절검사, 세극등검사, 각막지형도검사(Orbscan II)를 시행하였고, 경면현미경(specular microscope; EM3000, Tomey, Nagoya, Japan)으로 각막내피세포검사를 실시하였다. ICL 직경 결정을 위한 WTW와 전방깊이, 전방부피는 Orbscan II 결과와 함께 IOL Master 700, WaveLight^® Allegro Oculyzer (WaveLight GmbH, Erlangen, Germany)를 추가적으로 시행하였고, IOL Master 700의 경우 전방깊이 측정 기준이 각막상피부터 수정체 전낭까지 측정값을 표시하므로 측정된 전방깊이에서 중심각막두께를 제외한 값을 실제 전방깊이로 보았다. 이를 기준으로 전방깊이가 3.0 mm 미만인 경우, 각막내피세포수가 2,000 cells/mm² 미만인 경우, 약시, 망막 질환, 백내장, 녹내장 또는 안내 질환의 과거력이 있는 경우 대상에서 제외하였다. 본 연구에서는 Park and Chung¹³에서 주장한대로 Orbscan II로 측정한 WTW에 1.1 mm를 더하여 삽입될 렌즈의 크기를 정하였다. 이때 WTW에 1.1 mm를 더한 값이 시중에 나온 ICL 크기의 사이값에 해당될 때는 술자가 전방깊이와 전방부피를 고려하여 최종 ICL 크기를 선정하였다. 삽입할 ICL의 도수는 제조 회사에서 제공하는 프로그램을 사용하여 결정하였으며, 모든 수술에서 정시를 목표로 하였다. ICL 모델은 렌즈 가운데 직경 360 µm의 원공(KS-AquaPORT)이 있는 V4c 중 난시용 ICL인 VTICM5를 사용하였다. 양안 수술을 받는 경우 1주일 간격을 두고 한 쪽 눈씩 수술을 시행하였다. 수술 1일 전부터 0.5% levofloxacin (Cravit, Santen Pharmaceutical, Osaka, Japan)과 0.1% fluorometholone (Santen Pharmaceutical)을 하루에 4회씩 점안하였고, 술 전에 cyclopentolate (Cyclogyl 1%, Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA)을 10분 간격으로 3회 점안하여 산동시킨 후 proxymetacaine (Paracaine 0.5%, Hanmi Pharmaceutical, Seoul, Korea)으로 점안마취하였다. 수술 당일 난시축 표시는 누웠을 때 발생하는 회선 운동에 의한 오차를 줄이기 위해 앉은 자세에서 세극등현미경을 이용하여 3시와 9시의 각공막윤부에 수평경선 방향으로 표시하였다. 수술은 점안마취 후 12시와 6시 방향 윤부에 1 mm super sharp blade로 manipulator를 삽입한 공간을 만들고 3 mm keratome으로 이측에 투명각막절개를 시행하였다. 이후 점탄물질(Healon, Abbott Medial Optics, Santa Ana, CA, USA)로 전방을 채운 후 injector에 장착된 ICL을 이측 각막절개창을 통하여 전방에 삽입하고, manipulator로 4군데의 haptic을 홍채 아래쪽으로 위치시킨 뒤 점탄물질을 제거 후 마무리하였다. 술 후 환자는 0.5% levofloxacin과 0.1% fluorometholone을 하루에 4회씩 4주간 점안하도록 하였다.

환자는 술 후 1일, 1주, 1개월, 6개월, 1년마다 내원하여 나안시력, 최대교정시력, 안압, 현성굴절검사, 각막내피세포검사와 세극등현미경으로 중심 vault를 확인하였다. Vault는 Alfonso et al¹⁴이 제시한 방법인 세극등현미경을 이용하여 ICL 렌즈 광학부의 중심부 후면과 수정체 전면과의 간격을 중심각막두께(central corneal thickness, CCT)와 비교하는 방식으로 숙련된 한 명의 안과의사가 주관적으로 측정하였다.

통계학적 분석은 Student t-test, paired t-test, Wilcoxon signed rank test, Mann-Whitney test로 각 측정값들을 비교하였고, 측정검사 기기별 WTW와 전방깊이의 상관관계는 linear regression analysis를 통해 분석하였다. p-value의 유의 수준은 0.05 미만으로 하였다.

본 연구는 임상연구심의위원회의 승인 하(IRB승인번호 : 202203-001-01), 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하여 수행되었다.

수술 환자는 총 45명, 90안으로 남자 21명, 여자 24명, 평균 나이 23.19세(18-33세)였다(Table 1). 수술 전 평균 구면렌즈대응치는 -8.83 ± 2.15 diopters (D)였으며(Table 1), 수술 전과 수술 후 1년째 평균 각막내피세포수는 2,804 cells/mm²에서 2,719 cells/mm²으로 측정되었고, 통계적인 차이는 유의하지 않았다(p=0.370) (Table 1). 수술 후 1년째 평균 나안 원거리시력은 logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR) 0.007 ± 0.02로 1안을 제외한 나머지는 0.8에서 1.0이 측정되었고, 1안은 수술 전, 후 합병증은 없었지만 술 후 1년째 구면렌즈대응치 -1.125 D로 나안 원거리시력 0.6이 측정되었다(Table 1). 술 후 1년째 vault는 평균 1.47 ± 0.25 CCT였다. ICL 크기별로 보면 4안에서는 13.2를, 60안에서는 12.6을, 26안에서는 12.1 크기의 ICL을 사용하였다.

Orbscan II와 caliper, IOL Master 700으로 측정한 술 전 평균 수평각막직경은 각각 11.6 ± 0.3 mm, 11.6 ± 0.3 mm, 12.2 ± 0.3 mm로 IOL Master 700으로 측정한 WTW값은 유의하게 Orbscan II나 caliper로 측정한 WTW값보다 크게 측정되는 양상을 보였다(p<0.001, p<0.001) (Fig. 1). Orbscan II와 IOL Master 700 두 기기 간의 차이에 대해 회귀분석을 시행한 결과 높은 상관관계를 보였다(R²=0.875, p<0.001) (Fig. 2). IOL Master 700으로 측정한 WTW와 Orbscan II 측정값의 차이는 평균 0.57 ± 0.12 mm, caliper 측정값과의 차이는 0.64 ± 0.21 mm였다(Fig. 2).

Orbscan II와 IOL Master 700으로 측정한 술 전 평균 전방깊이는 각각 3.20 ± 0.15 mm, 3.28 ± 0.16 mm로 IOL Master 700에서 Orbscan II로 측정한 값보다 유의하게 크게 측정되는 경향을 보이고(p<0.001), 회귀분석을 시행한 결과 높은 상관관계를 보였다(R²=0.913, p<0.001) (Fig 3). IOL Master 700으로 측정한 전방깊이와 Orbscan II 측정값의 차이는 평균 0.08 ± 0.04 mm였다.

ICL 삽입 시 기본적으로 Orbscan II로 측정한 WTW에 1.1 mm를 더한 값을 기준으로 ICL 크기를 결정했지만, Orbscan II 측정값을 제조사 프로그램에 입력하여 얻은 제조사 권고 ICL 크기를 기준으로 그 크기와 동일하거나 하나 작은 크기의 ICL을 삽입한 경우로 나누어 분석해보았다. 모든 환자에서 제조사 권고와 동일하거나 하나 작은 크기의 ICL을 삽입하였는데, 제조사 권고와 같은 크기의 ICL을 삽입한 군은 23안, 하나 작은 크기의 ICL을 삽입한 군은 67안이었고, 두 군 간의 술 전 측정한 WTW는 caliper, Orbscan II와 IOL Master 700으로 측정한 값 모두 유의한 차이는 없었다(p=0.634, p=0.724, p=0.820) (Table 2). Orbscan II로 측정한 전방깊이의 평균은 제조사의 권고와 같은 크기의 ICL을 삽입한 군은 3.25 mm, 하나 작은 크기의 ICL을 삽입한 군은 3.18 mm, IOL Master 700으로 측정한 전방깊이의 평균은 두 군에서 각각 3.34 mm, 3.26 mm로 두 가지 측정값 모두 하나 작은 크기의 ICL을 삽입한 군에서 더 작은 값을 보였지만, 통계적으로 유의하진 않았다(p=0.364, p=0.105) (Table 2). 평균 전방부피 또한 두 군에서 각각 203 mm³, 200.43 mm³로 하나 작은 크기의 ICL을 삽입한 군에서 더 작은 값을 보였지만 유의한 차이는 없었다(p=0.563) (Table 2). 그러나 두 군에서 술 후 1년째 평균 vault는 1.58 CCT와 1.43 CCT로 하나 작은 크기의 ICL을 삽입한 군의 vault가 유의하게 더 낮았다(p=0.007) (Table 2).

본 연구에서 술 후 1년까지 안압상승이나 백내장 발생의 부작용은 발생하지 않았다. 그러나 술 후 높은 vault로 작은 크기의 ICL로 교체한 경우는 1예, ICL 회전으로 인해 재수술을 시행한 1예가 있었다. 작은 크기로 ICL를 교체한 케이스는 술 전 Orbscan II와 IOL Master 700으로 측정한 WTW는 각각 11.4 mm, 12.0 mm이고, 전방깊이는 각각 3.09 mm, 3.17 mm, 전방부피는 171 mm³로 12.6 크기의 ICL을 삽입한 후 술 후 4개월째 안압은 정상, 나안시력도 1.0이었으나, vault가 2.5 CCT 이상으로 유지되어 한 단계 작은 크기의 ICL로 교체하였고, 이후 1년 후까지 관찰하였을 때 정상 vault (1.5 CCT)와 나안시력 1.0, 정상 안압을 보였다. ICL의 회전으로 인해 재수술을 시행한 1예는 ICL 삽입술 7개월 후 vault는 1.75 CCT를 유지하였으나 구면렌즈대응치가 -0.50 D, 난시량이 -2.00 D로 측정되고, 나안시력이 0.5로 떨어져 난시용 ICL의 회전이 의심되어 ICL 재위치술을 시행하였다. 재위치술 시행 후 1주째 vault는 1.75 CCT, 나안시력 1.0, 구면렌즈대응치 -0.50 D, 난시 -0.50 D가 측정되었다.

ICL 수술을 계획할 때 삽입할 렌즈의 크기를 결정하는 것이 가장 중요하다고 할 수 있다. 크기를 결정하기 위한 생체계측검사 기기로 Orbscan이 일반적으로 이용되어 왔지만 현재는 영상 기술의 발달로 WTW가 anterior segment OCT 검사 장비를 이용하여 측정한 STS보다 ICL vault 예측력이 없거나 떨어진다는 보고들이 있다.^12,15 하지만 Lee et al¹⁰에 따르면 ICL 크기와 STS 사이의 차이값과 vault 값과의 상관관계보다는 작지만 ICL 크기와 WTW 사이의 차이값도 vault값과 통계적인 상관관계가 있다고 하였고, 실제적으로 anterior segment OCT가 없거나, UBM으로 STS를 측정하는데 소요되는 비용과 시간을 고려하였을 때 WTW를 이용한 ICL의 크기를 선택하는 것도 효과적인 방법일 것이라고 생각한다.

2015년에 개발된 IOL Master 700은 파장가변 빛간섭촬영계(SS-OCT)의 원리에 기반해 1,050 nm대의 파장 영역을 이용하여 높은 투과성으로 매질 혼탁의 영향을 적게 받도록 하였으며¹⁶ 각막곡률, 동공크기, 안축장, 전방깊이, 각막 두께 등 여러 안구 계측치를 한 번에 검사할 수 있어 현재 백내장수술 전 검사로 널리 이용되고 있어 많은 병, 의원에서 사용 중인 장비로, ICL 삽입술 시 이 장비를 이용한 생체계측을 이용하는 것 또한 유용할 것이라고 판단하였다.

Park and Chung¹³은 렌즈 제조사의 권고사항을 참고하면 현재 사용되는 모델인 중앙원공이 있는 ICL 모델에서는 WTW에 1.1 mm 또는 1.2 mm를 더하여 삽입될 렌즈의 크기를 선정하고 있다고 하였고, WTW를 기준으로 중앙원공이 있는 ICL 크기를 선정할 때 수술 후 high vaulting의 가능성을 고려하여 렌즈 선정에 유의해야 할 필요가 있다고 하였다. 본 연구에서 Park and Chung¹³의 방법처럼 Orbscan II로 측정한 WTW에 1.1 mm를 더한 값을 기준으로 ICL 크기를 정하였고, IOL Master 700으로 측정한 WTW와 Orbscan II 측정값의 차이가 평균 0.57 ± 0.12 mm인 것을 근거로 저자들은 IOL Master 700으로 측정한 WTW에 0.5 mm 또는 0.6 mm를 더한 값을 기준으로 ICL 크기를 결정할 수 있을 것이라고 생각하였다. 이 가설을 바탕으로 Orbscan II로 측정한 WTW에 1.1 mm를 더한 경우와 IOL Master 700으로 측정한 WTW에 0.5 mm를 더한 경우, 0.6 mm를 더한 경우 각각을 분석하였다. Orbscan II로 측정한 WTW에 1.1 mm를 더한 경우 5안(5.5%)은 그 값보다 큰 크기의 ICL을 선택하였고, 나머지 85안(94.4%)은 그 값과 같거나 작은 크기의 ICL을 선택하였다. IOL Master 700으로 측정한 WTW에 0.5 mm를 더한 경우 7안(7.7%)은 그 값보다 큰 크기의 ICL을, 나머지 83안(92.2%)은 같거나 작은 크기의 ICL을 선택하였다. IOL Master 700 WTW에 0.6 mm를 더한 경우 1안(1.1%)에서 그 값보다 큰 크기의 ICL을, 나머지 89안(98.8%)은 같거나 작은 크기의 ICL을 선택하였다. 위와 같은 가설을 바탕으로 ICL 크기를 결정하였을 때 결과적으로 수술 후 1년째 중심 vault가 부작용을 일으킬 만큼 낮거나 높지 않아1,17 본 연구의 ICL 크기 선정 기준이 적절했음을 알 수 있다.

IOL Master 700과 Orbscan II의 WTW 측정값이 차이가 나는 이유로는 IOL Master 700은 중심와의 위치 확인을 통해 시선 고정의 정확도를 높이고, 하나의 연속된 이미지를 얻어 각막윤부직경을 측정하지만,¹⁶ Orbscan II는 각막에 초점을 맞추고 140개로 나뉘어진 이미지를 조합한 후 각막윤부직경을 측정하기에18 이러한 측정 방법의 차이가 생체계측의 차이를 만들었다고 생각한다. Caliper로 측정한 WTW는 각막 주변부 신생혈관 유무나 윤부의 투명도에 따라 술자마다 측정 오차가 생길 수 있는 주관적인 요소이기 때문에 다른 기기와의 차이가 생겼을 것이고, caliper 측정값은 재현성이 높은 다른 객관적인 검사값과 더불어 참고적으로 사용하는 것이 바람직할 것이다.

제조사(STAAR Surgical AG, Nidau, Switzerland)에서는 전방깊이가 깊으면 조금 큰 쪽으로, 전방깊이가 얕으면 조금 작은 쪽으로 선택하기를 권하고 있다.¹⁰ 본 연구에서는 ICL 직경을 술자의 판단 하에 결정하였지만, 제조사 권고와 같은 크기의 ICL을 삽입한 군과 하나 작은 크기의 ICL을 삽입한 두 군으로 나누어 분석한 결과 두 군 사이에 술 전 WTW, 전방깊이, 전방부피값은 유의한 차이는 없었으나, 전방깊이와 전방부피는 제조사 권고 ICL을 삽입한 군에서 더 큰 값을 보였다. 이는 수술 후 ICL의 high vault가 유발되었을 때 전방깊이가 깊은 경우보다 전방깊이가 얕은 경우에 홍채 색소 분산에 따른 안압상승이나 전방각폐쇄로 인한 폐쇄각녹내장의 발생 위험을 증가시킬 수 있어 술자가 전방깊이나 전방부피가 작다고 판단될 경우 제조사 추천보다 하나 작은 크기의 ICL을 삽입한 결과로 볼 수 있다. 그 결과 수술 후 1년째 vault는 작은 크기의 ICL을 삽입한 군이 평균 1.43 CCT로 유의하게 더 낮았고 안정적인 vault를 보였다. 본 연구에서 제조사 권장 크기보다 하나 작은 크기의 ICL을 삽입한 군의 Orbscan II 기준 평균 전방깊이는 약 3.2 mm였다. 그러므로 이보다 전방깊이가 얕다고 판단되는 경우에는 제조사에서 계산된 ICL 크기보다 또는 측정된 WTW에서 Orbscan II의 경우 1.1 mm를, IOL Master 700의 경우 0.5 mm 또는 0.6 mm를 더한 값에서 한 사이즈 작은 ICL을 선택하는 것이 안정적인 vault를 유지하는 측면에서 더 유리할 수 있을 것으로 생각된다.

본 연구에서 high vault로 ICL 교체술을 시행한 케이스는 1건이 있었다. 술 전 Orbscan II와 IOL Master 700으로 측정한 전방깊이가 각각 3.09 mm, 3.17 mm, 전방부피는 171 mm³으로 비교적 얕은 전방에 제조사 추천 ICL을 삽입한 결과 2.25 CCT 이상의 high vault가 측정되어 술 후 4개월째 한 단계 작은 크기의 ICL로 교체 후 1년째 1.5 CCT vault와 나안시력 1.0, 정상안압을 보였다. 저자들은 ICL 크기에 비해 얕은 전방깊이가 high vaulting의 원인이라고 생각하였고, 저자들이 적용한 방법인 전방깊이가 얕다고 판단될 경우 제조사에서 계산된 ICL 크기보다 한 사이즈 작은 ICL을 선택하는 것이 더 안전할 수 있음을 확인할 수 있었다.

본 연구에서 ICL 회전으로 인해 재위치술을 한 케이스도 1건 있었는데, 수술 후 7개월째 나안 시력이 0.8에서 0.5로 감소하고 난시 도수는 1.50 D 증가 및 ICL의 반시계 방향으로의 회전이 관찰되어 ICL 재위치술을 시행하였다. Sheng et al¹⁹은 술 후 난시용 ICL의 낮은 vault가 렌즈의 회전과 유의한 상관관계가 있다고 보고하였다. Mori et al²⁰은 vault가 렌즈의 회전에 영향을 미치지 않았다고 하였고, 술 중 난시용 ICL의 삽입 축이 수평경선으로부터 5도 이상인 경우가 5도 미만인 경우보다 5.6배 더 유의하게 회전을 유발할 수 있다고 보고하였다. Bechmann et al²¹은 조절에 따른 모양체와 모양체소대의 움직임과 같은 다른 요인으로 vault의 역동적인 변화를 유발하여 회전하는 경우도 있을 것으로 추정된다고 하였다. 본 연구의 ICL 재위치술을 시행한 케이스의 경우 vault가 1.75 CCT로 유지되었던 것으로 미루어 보았을 때 ICL의 크기는 적절하고 vault가 낮지 않기 때문에 Bechmann et al²¹이 기술한 요인들이 회전을 일으켰을 것으로 생각하고 있다. 전체 케이스에서 보면 술 후 1년까지 난시용 ICL을 삽입한 90안의 회전의 발생률은 1.11%로, Lee et al²²에서 118안 중 2안(1.7%)에서 난시용 ICL의 회전을 보고한 것과 비슷한 결과를 보였다.

본 연구의 제한점은 vault를 정량적으로 측정하지 않아 ICL 크기에 따른 vault에 대해 정밀한 분석이 이루어지지 못했고, 후향적 연구여서 전방깊이에 따른 ICL 크기 선정에 대한 환자군의 일관성이 부족하여 연구 결과를 분석하는데 한계가 있어 이에 대한 전향적인 추가 연구가 필요할 것으로 판단된다. 또한 결론적으로 Orbscan II를 이용한 WTW값보다 IOL Master 700으로 측정한 WTW값이 0.57 mm 정도 일정하게 크게 측정되는 경향을 보여 ICL 크기를 정하는데 IOL Master 700 단독으로 또는 더불어 참고값으로 활용할 수 있는 지표가 될 수 있고, 전방깊이가 3.2 mm보다 얕은 경우는 계산보다 작은 크기의 ICL을 선택하는 것이 안정적인 vault를 유지하는 측면에서 더 유리할 수 있다.