Address reprint requests to Sang Duck Kim, MD Department of Ophthalmology, Wonkwang University Hospital, #895 Muwang-ro, Iksan 54538, Korea 결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의한 감염성 질환으로, 주로 폐결핵의 형태로 나타나지만, 눈을 포함한 다른 장기에도 감염이 발생할 수 있다.1 결핵균은 눈의 어떤 구조에나 침범할 수 있지만, 눈결핵의 가장 흔한 형태는 결핵 포도막염이다.2 눈꺼풀결핵은 매우 드문 질환이며, 발생하더라도 대부분 인접한 피부 병변이나 주위 구조물들로부터 전파되거나 혈류나 림프선을 통해 전이되어 이차적으로 발생하고, 원발성으로 발생하는 경우는 극히 드물다.3 임상 양상이 비특이적이기 때문에 절제생검을 통한 확진 전에는 의심하기 어려우나, 진단과 치료가 늦어질 경우 광범위한 눈꺼풀 구조의 파괴를 유발하거나 속눈썹 소실, 피부 누공, 흉터눈꺼풀겉말림 등의 합병증이 발생할 수 있다.4
최근 저자들은 좌측 위눈꺼풀에 비전형적인 양상의 종괴를 주소로 내원한 환자에서 절제생검을 시행하였으며, 병리조직검사에서 육아종 내 랑그한스타입의 거대세포가 관찰되고, 결핵균 중합효소연쇄반응검사에서 양성 소견을 보여 눈꺼풀결핵으로 진단하고, 전신적 항결핵제 투여로 치료한 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례보고
30세 남자 환자가 1달 전 발생한 좌측 위눈꺼풀의 종괴를 주소로 내원하였다. 좌측 위눈꺼풀의 내측에 옅은 노란색의 표면이 매끈한 5×5 mm 크기의 비전형적인 낭성 종괴가 관찰되었으며, 통증이나 가려움증 등의 증상은 없었다(Fig. 1). 초진 시 측정한 나안시력 우안 0.6, 좌안 0.6이었으며, 세극등현미경검사에서 특이 소견은 없었다. 안구운동제한, 안구돌출, 복시, 국소 림프절종대 등 동반된 증상은 없었다. 혈액검사는 특이 소견이 없었으며, 병변이 눈꺼풀에 국한되어 있으며, 미만성이 아닌 경계가 뚜렷한 비화농성 종괴였고, 크기가 작았기 때문에 안와 전산화단층촬영은 시행하지 않았다. 과거력 및 가족력은 특이 사항이 없었으며, 눈꺼풀 외상에 관련된 과거력도 없었다.
정확한 진단과 치료를 위해 국소마취하 종괴 절제 및 생검술을 계획하였고, 수술 소견에서 노란색의 육아종성 종괴 소견이 보였으며, 완전 절제를 시행하였다(Fig. 2). 절제된 종괴의 조직병리검사 결과 만성 육아종성 염증과 육아종 내 랑그한스타입의 거대세포(Langhans-type giant cells)가 관찰되었고(Fig. 3), 이에 결핵 의심하 시행한 항산균 도말검사(Ziehl Neelsen acid fast stain)에서는 결핵균이 검출되지 않았지만, 결핵균 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)에서 양성 소견이 보여 결핵으로 진단하였다.
추가적으로 시행한 혈액검사, 객담검사, 흉부 X선검사, 흉부 전산화단층촬영은 모두 정상으로, 특이 소견은 관찰되지 않았으며, 이에 원발 눈꺼풀결핵으로 진단하고, 6개월에 걸쳐 이소니아지드(isoniazid), 피라진아미드(pyrazinamide), 리팜핀(rifampin), 에탐부톨(ethambutol)의 4제 병용요법으로 2개월간, 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨의 3제 병용요법으로 4개월간 치료 후 치료 종료하였다. 1년 후 추적 관찰 시까지 재발이나 특이 소견 없이 유지되었다(Fig. 4).
고 찰
국내 결핵 감시 체계를 통해 보고된 결핵 환자의 수는 2001년 34,123명에서 2021년 18,335명으로 꾸준히 감소하고 있으나, 결핵 환자에서 폐외결핵의 비율은 2001년 11% (3,797/34,123), 2021년 23% (4,235/18,335)로 증가하는 추세이다. 국외 문헌 보고에 따르면 결핵 환자에서 안구 및 안와 침범 유병률이 미국, 유럽, 일본 등과 같이 결핵 발병률이 낮은 지역에서 1-4%, 인도 및 사우디아라비아와 같이 발병률이 높은 지역에서는 10-26%라고 보고하였다.5,6 눈결핵은 맥락막에 침범한 포도막염 양상으로 1707년 Maitrejan에 의해 처음 보고되었다.7 결핵균은 눈 구조물 어디에나 침범이 가능하며, 전포도막염 혹은 후포도막염이 가장 흔하나, 주변 부속기를 침범하는 경우에는 안와골막염이 발생할 수 있다. 눈꺼풀에 결핵균이 직접 감염되는 경우는 드물며, 주변의 피부결핵에서 혹은 주위 부속기에서 전파되어 올 수 있고, 다른 눈결핵의 경우처럼 림프혈류계를 통해 확장되는 이차적인 경우가 대부분이다. 또, 결핵균은 정상적인 피부 방어벽을 통과할 수 없기 때문에 원발성으로 눈꺼풀결핵의 발생을 위해서는 균이 침투하기 위해 눈꺼풀 피부상피의 손상이 있어야 한다.8,9
결핵은 결핵균에 의해 생기는 만성 세균감염 질환으로 림프혈행성 전이를 통해 거의 모든 장기에 감염이 가능하나, 주 원발 감염 부위는 폐조직 및 림프계이기 때문에 폐외결핵은 대개 이차성이며, 폐결핵과 동반되어 진단되는 경우가 대부분이다.1
현재까지 국내에서 문헌으로 보고된 원발성 눈꺼풀결핵은 4건뿐이고, 2예에서 홍반과 압통을 동반한 화농성 병변, 1예에서 적갈색 결절과 홍색 구진, 1예에서 적갈색의 무통성 종괴 양상으로 나타났으며,8,10-12 본 증례보고와 같이 노란색을 띄는 낭성 종괴의 형태로 나타난 경우는 없었다. 국내 증례보고 중 3예에서 결핵 진단 이전에 타병원에서 절개배농 혹은 항생제 치료를 시행한 과거력이 있었고,8,10,11 1예에서는 결핵 진단 이전 4일간 고용량 스테로이드 치료를 하였고, 결핵 진단 후 전신적 항결핵제 치료를 시행함에도 불구하고 피부괴사가 발생하는 역설적 반응이 나타나 항결핵제와 스테로이드 병용 치료를 시행하였다.12 다른 국가에서 눈꺼풀결핵이 보고된 경우는 인도, 파키스탄, 말레이시아 등 대부분 상대적으로 결핵 유병률이 높은 풍토병 지역이었으며, 국내의 증례에 비해 눈꺼풀 발적, 부종, 궤양 등의 증상이 심한 양상이었다.2,4,9,13,14
눈꺼풀결핵은 적색 구진, 결절, 편평반, 종양, 궤양 등의 다양한 형태로 나타날 수 있으며, 국소 림프선종대를 동반하기도 한다.8 병변 부위는 대개의 경우 통증이 없으며, 다래끼나 콩다래끼로 오인하여 절개배농술만을 시행하거나 경구 항생제 치료를 하는 경우가 흔하다. 하지만 항결핵제 투여 등 적절한 치료가 동반되지 않으면 점점 진행하여 눈꺼풀판 파괴, 토끼눈, 피부 누공, 흉터눈꺼풀겉말림 등의 미용적인 면뿐만 아니라 기능적으로도 치명적인 합병증이 발생할 수 있다.10
눈꺼풀결핵을 포함한 두경부 결핵의 경우 육안으로는 결핵을 감별진단하는 것이 어렵기 때문에 수술 소견상 육아종성 병변, 치즈질감의 분비물 등이 관찰된다면 결핵 의심 하에 조직검사 등을 통한 결핵균에 대한 평가가 필요하다.15 하지만 결핵균 수가 폐결핵에 비해 비교적 적어서 항산균 도말이나 배양검사로는 결핵균을 증명할 확률이 낮으며, 배양검사의 경우 검사 결과가 나오기까지 시간이 오래 걸리기 때문에 중합효소연쇄반응검사 등의 검사가 진단에 도움이 될 수 있다. 또, 병변부에서 결핵균이 검출된다면, 앞서 언급했듯이 폐외결핵의 경우 폐결핵과 동반되어 진단되는 경우가 많기 때문에 증상이 없더라도 객담검사, 흉부 X선검사, 흉부 전산화촬영 등을 통해 폐결핵에 대한 평가가 추가적으로 필요하다.
폐외결핵의 치료는 폐결핵과 같이 전신적 항결핵제 치료를 하며, 수술적 절제가 필요한 경우도 있다. 전신적 항결핵제는 초기 치료로 2개월간 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드의 4제를 동시에 복용하고, 4개월의 유지 치료로 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨의 3제요법을 시행하여 균을 음전시키고 재발을 예방한다.15
눈꺼풀결핵은 임상적으로 보다 흔히 발생하는 눈꺼풀 종양인 콩다래끼, 혈관종, 표피낭종 등과 감별해야 하고, 비결핵성 항산균 감염, 브루셀라증, 사르코이드증, 육아종증다발혈관염 등 조직병리 소견상 만성 육아종성 염증을 보일 수 있는 질환들과 감별이 필요하다.10 특징적인 외형이나 증상이 없이 비특이적이기 때문에 절제생검을 통한 조직학적 확인 전에는 감별진단이 어렵고, 그렇기 때문에 초기 치료로 절개배농을 시행하거나 항생제와 항염증제 치료를 시행했음에도 증상이 지속, 악화되거나 재발하였으며, 추후 생검을 통해 결핵으로 진단된 증례가 많다.
본 증례의 경우, 환자는 눈꺼풀 종양외에 다른 동반 증상이 없었으며, 종양 발생 부위의 외상력도 없었으나, 지체없이 절제생검을 시행하여 결핵을 진단하고 빠른 항결핵제 치료를 시행하여 합병증과 재발 없이 성공적으로 치료를 할 수 있었다.
눈꺼풀결핵은 드문 질환이지만 진단이 늦어질 경우 심각한 합병증을 초래할 수 있다. 그러므로 눈꺼풀 병변의 경우 조기에 조직검사를 통한 정확한 진단이 중요하며, 생검을 시행하지 않고 경험적으로 시행한 초기 치료에 반응이 없는 경우, 절제생검을 통한 신속한 재진단 및 치료 계획 재수립이 합병증 예방 및 예후 개선에 중요할 것으로 생각된다.
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