한국인 거짓비늘증후군 환자에서 전신 질환 및 안과 질환과의 연관성
Association with Systemic and Ophthalmic Disease in Korean Pseudoexfoliation Syndrome Patients
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Abstract
목적
거짓비늘증후군으로 진단된 환자들의 전신 질환 및 안과 질환과의 관련성 여부를 비교 분석하고자 하였다.
대상과 방법
본원 안과에 내원한 환자 중 2016년 1월부터 2021년 1월까지 거짓비늘증후군으로 진단받은 207안과 비슷한 연령대의 거짓비늘증후군이 없는 201안의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 각 군의 나이, 성별, 당뇨, 고혈압, 심혈관 질환, 뇌혈관 질환의 전신 질환과 망막혈관폐쇄, 나이관련황반변성, 녹내장, 백내장수술 빈도와 수술 관련 합병증 빈도를 비교하였다. 또한 로지스틱 회귀 분석으로 거짓비늘증후군과 연관이 있는 인자를 분석하였다.
결과
거짓비늘증후군에서 당뇨, 고혈압의 빈도, 나이관련황반변성, 녹내장, 백내장수술 과거력, 백내장수술 시 합병증이 대조군에 비해 유의하게 높았으며(all Ps≤0.049), global retinal nerve fiber layer thickness, mean deviation, pattern standard deviation, 산동 시 동공 직경도 유의한 차이를 보였다(all Ps<0.001). 거짓비늘증후군과 연관된 인자를 찾기 위한 단변량 및 다변량 분석에서 모두 당뇨, 나이관련황반변성, 녹내장의 유무가 유의한 결과를 보였다(odds ratio [OR]=1.613, p=0.041; OR=3.071, p=0.001; OR=17.800, p<0.001).
결론
거짓비늘증후군에서 당뇨, 고혈압뿐만 아니라 나이관련황반변성, 녹내장이 높은 빈도를 보이고, 특히 나이관련황반변성과 녹내장은 거짓비늘증후군과 깊은 연관성을 보이므로 임상적 고려가 필요할 것으로 사료된다.
Trans Abstract
Purpose
To analyze the association of systemic and ophthalmic disease in patients with pseudoexfoliation syndrome.
Methods
We retrospectively reviewed the records of 207 patients with pseudoexfoliation syndrome and 201 age-matched controls without pseudoexfoliation syndrome seen from January 2016 to January 2021. Age, sex, systemic diseases such as diabetes mellitus, hypertension, cardiovascular and cerebrovascular disease, and ocular disease including retinal vascular occlusion, age-related macular degeneration (AMD), glaucoma, cataract surgery rate, complications related to cataract surgery, and ocular characteristics were compared. Factors associated with pseudoexfoliation syndrome were analyzed using logistic regression.
Results
The frequencies of diabetes mellitus, hypertension, AMD, glaucoma, a history of cataract surgery, and complications related to cataract surgery were significantly higher in patients with pseudoexfoliation syndrome (all Ps ≤ 0.049). The pseudoexfoliation syndrome group had a significantly thinner global retinal nerve fiber layer, worse mean deviation and pattern standard deviation, and smaller dilated pupil size than the controls (all Ps < 0.001). In univariate and multivariate logistic regressions, the presence of diabetes mellitus (odds ratio [OR] = 1.613, p = 0.041), AMD (OR = 3.071, p = 0.001), and glaucoma (OR = 17.800, p < 0.001) were associated with pseudoexfoliation syndrome.
Conclusions
Diabetes mellitus, hypertension, AMD, and glaucoma were more frequent in pseudoexfoliation syndrome patients. Since pseudoexfoliation syndrome is closely related to AMD and glaucoma, this requires clinical consideration.
거짓비늘증후군은 비늘물질이 수정체 전낭 및 다른 전방 구조물에 침착되는 질환이다. 거짓비늘증후군은 고령에서 많이 발생하며 나이가 들어감에 따라 유병률도 증가된다는 보고도 있다.1 섬모체소대, 동공연, 수정체상피에도 비늘물질이 축적되는데 그에 따라 핵백내장 발생률이 높다는 보고가 있으며, 섬모체소대 약화 및 산동 시 어려움으로 백내장수술 합병증과 관련성이 있는 것으로 알려져 있다.2,3 거짓비늘증후군 환자의 경우 비늘물질의 침착은 안구 이외 피부, 심장, 간, 혈관 등 다른 전신에서도 발견된다.4 이에 따라 녹내장, 망막혈관 질환과 같은 안구 질환이나 고혈압, 뇌졸중, 협심증 등 전신 질환의 발생에도 기여한다고 알려지고 있다.5 또한 거짓비늘증후군과 나이관련황반변성과의 관련성도 보고되고 있으나6 국내에서 이와 관련한 연구는 아직까지 없었다. 이에 저자들은 거짓비늘증후군 환자의 전신 질환과의 관련성 및 안과적 특징을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2016년 1월부터 2021년 1월까지 본원 안과 외래를 방문한 환자 중 거짓비늘증후군으로 진단받은 207안과 비슷한 연령대의 거짓비늘증후군이 없는 201안을 대조군으로 설정하여 의무기록을 후향적 분석하였으며 거짓비늘증후군의 안과적 특징 및 전신 질환과의 관련성 유무를 알아보았다. 환자가 협조하지 않아 안저검사가 어려운 경우와 시야 검사에 영향을 줄 수 있는 시신경병증과 각막혼탁, 안구 내 염증 질환과 안내 종양, 안외상 과거력이 있는 경우는 본 연구에서 제외하였다. 또한 본 연구에서 분석한 황반변성, 망막혈관 질환 이외에 망막수술의 과거력이 있거나 근시성 망막병증 등 망막의 기타 질환이 있는 경우도 제외하였다. 본 연구와 관련된 모든 절차는 본원 연구윤리심의위원회의 승인을 받은 후 시행되었으며 모든 과정은 헬싱키선언을 준수하였다(승인 번호: 2022-03-001).
408명의 모든 환자에게 시력검사 및 굴절검사, 세극등현미경검사, Goldman 압평안압계검사, 간접검안경을 이용한 안저검사, 황반 및 시신경유두주위 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT)을 시행하였고, 시신경유두의 결손 및 시신경유두함몰비 증가 등 전형적인 녹내장성 시신경유두를 가진 경우 시야검사를 실시하였다. 시야검사 결과지에 기술되어 있는 평균 편차(mean deviation, MD), 패턴 표준편차(pattern standard deviation, PSD)를 분석에 사용하였다. 시신경유두 주위 빛간섭단층촬영은 Spectralis OCT (Heidelberg engineering, Heidelberg, Germany)로 retinal nerve fiber layer (RNFL) circle scan 프로토콜을 이용하여 3.45 mm의 직경을 가지는 scan circle이 지나는 부위의 global RNFL thickness를 분석에 이용하였다. 시야검사는 Humphrey automated field analyzer HFA Ⅲ 860 (Humphrey Instruments, a division of Carl Zeiss, Inc., San Leandro, CA, USA)를 이용하였다.
거짓비늘증후군의 진단은 산동 전 및 산동 후 세극등현미경검사상 수정체 전낭 및 동공연에 특징적인 비늘물질의 침착이 있는 경우로 하였다(Fig. 1). Phenylephrine HCL/Tropicamide (Tropherin ®, Hanmi Pharm Co. Ltd., Seoul, Korea) 점안 후 최대 산동 시 동공 직경을 측정하였다. 또한 나이, 성별, 당뇨, 고혈압, 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 망막혈관폐쇄(망막중심정맥폐쇄, 망막분지정맥폐쇄, 망막중심동맥폐쇄, 망막분지동맥폐쇄), 나이관련황반변성, 녹내장의 진단 여부와 백내장수술 과거력, 백내장수술 관련 합병증 빈도를 조사하였다.
Features of pseudoexfoliation syndrome. Pseudoexfoliative materials are shown at pupillary margin (white arrow) and anterior capsule (white arrow heads).
나이관련황반변성의 경우 형광안저촬영상 맥락막신생혈관에서 명확한 형광 누출을 보이는 경우 삼출성 나이관련 황반변성으로 진단하였고 안저검사에서 중간(≥63, <125 μm) 혹은 큰(≥125 μm)의 드루젠이 있는 경우 비삼출성 나이관련황반변성으로 진단하였다. 빛간섭단층촬영상 망막섬유층두께이상 및 안저검사에서 전형적인 시신경유두의 녹내장성 병적 소견으로 설명할 수 있는 시야이상이 있는 경우 녹내장으로 진단하였다. 백내장수술 시 수술 관련 합병증의 빈도를 조사하였다. 섬모체소대 약화는 수술 중 현미경상에서 수정체떨림이 관찰되는 것으로 정의하였고 섬모체소대해리는 수정체 적도부가 보이거나 수정체 중심이 편위된 경우로 하였다.7 또한 수술 후 경과 관찰 기간 동안 수술 안의 안압이 21 mmHg 이상으로 상승한 경우 안압상승으로 분류하였다.
각 인자들의 정규성 검정은 Kolmogorov-Smirnov 방법을 사용하였다. 거짓비늘증후군 환자와 대조군 간에 나이, 성별, 당뇨, 고혈압, 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 백내장수술 빈도와 수술 관련 합병증 빈도, global RNFL thickness, 산동 시 동공 직경을 비교하기 위해 Student t-test, Pearson’s chi-square test를 이용하였다. 시야검사의 평균 편차(MD), 패턴 표준편차(PSD)는 Mann-Whitney test를 이용하여 비교하였다. 거짓비늘증후군과 연관성을 보이는 인자를 검정하기 위해 logistic regression analysis를 시행하였다. 통계 분석은 SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였고, 모든 경우에서 p-value가 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의성이 있다고 판정하였다.
결 과
거짓비늘증후군 207명(207안)의 평균 연령은 74.1세였으며, 남자가 88명, 여자가 119명이었다. 그중 양안 거짓비늘증후군을 진단받은 경우는 37명이었으며, 이 경우 우안 만을 연구 대상으로 정하였다. 대조군 201명(201안)의 평균 연령은 74.2세였으며, 남자가 84명, 여자가 117명이었다. 거짓비늘증후군과 대조군 간 나이와 성별 비율에는 통계학적으로 차이가 없었다(Table 1). 전신 질환을 비교하였을 때 당뇨와 고혈압은 거짓비늘증후군이 있는 군에서 대조군보다 통계학적으로 유의하게 높은 빈도를 보였고(각각 p=0.025, p=0.049, Table 1) 그 외 심혈관 질환, 뇌혈관 질환은 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나 근소한 차이를 보였다(각각 p=0.079, p=0.087, Table 1). 안과적 질환은 거짓비늘증후군에서 나이관련황반변성, 녹내장이 유의하게 높은 빈도를 보였다(각각 p=0.009, p<0.001, Table 1). 백내장수술 빈도는 거짓비늘증후군에서 108안(52.2%), 대조군 73안(36.3%)으로 거짓비늘증후군에서 유의하게 높은 빈도를 보였다(p=0.001). 시신경유두주위 전체 망막신경섬유층두께(76.8 ± 21.8 μm vs. 93.1 ± 13.8 μm, p<0.001), MD (-10.20 ± 8.98 dB vs. -3.10 ± 4.44 dB, p<0.001), PSD (6.39 ± 3.69 dB vs. 3.98 ± 2.76 dB, p<0.001), 산동 시 동공직경 평균(6.2 ± 1.94 mm vs. 7.7 ± 0.56 mm, p<0.001)이 그룹 간 유의한 차이를 보였다(Table 1).
Comparison of characteristics between groups
백내장수술 관련 합병증은 거짓비늘증후군의 경우 총 13예, 대조군의 경우 3예로 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.005, Table 1). 세부적으로 거짓비늘증후군 그룹에서 후낭파열 3예, 섬모체소대약화 3예, 섬모체소대해리 2예, 수술 후 안압상승 5예 발생하였고, 대조군의 경우 후낭파열 1예, 섬모체소대해리 1예, 수술 후 안압상승 1예 발생하였다(Table 2).
Complications related to cataract surgery
단변량 로지스틱 회귀분석에서 거짓비늘증후군과 통계학적으로 유의한 연관성이 있는 것으로 나타난 인자는 당뇨(p=0.026), 나이관련황반변성(p=0.011)과 녹내장(p<0.001) 유무였다. 이를 다변량 로지스틱 회귀분석으로 검정하였을 때, 단변량 분석과 마찬가지로 당뇨, 나이관련황반변성과 녹내장의 유무가 유의한 결과를 보였다(odds ratio [OR]=1.613, p=0.041; OR=3.071, p=0.001; OR=17.800, p<0.001; Table 3).
Factors associated with pseudoexfoliation syndrome
고 찰
본 연구는 거짓비늘증후군 환자에서 고혈압, 당뇨, 심혈관 질환과 뇌혈관 질환 등의 전신 질환의 빈도, 망막혈관폐쇄, 나이관련황반변성, 녹내장, 백내장 등의 빈도, 백내장수술 관련 합병증의 빈도와 같은 임상적인 특성을 알아본 연구이다. 본 연구에서 당뇨, 고혈압, 나이관련황반변성, 녹내장, 백내장수술 과거력, 백내장수술 관련 합병증이 거짓비늘증후군에서 유의하게 높은 빈도를 보였고 심혈관 질환 및 뇌혈관 질환은 근소하게 유의하였다. 또한 거짓비늘증후군과 연관된 인자 분석에서 당뇨, 나이관련황반변성, 녹내장이 유의한 연관성을 보였다.
거짓비늘증후군과 고혈압을 비롯한 혈관 질환의 연관성은 아직까지 명확하게 밝혀지지 않았다. 특히, 고혈압과의 연관성에 대한 연구들은 연관성이 있다고 보고한 연구들도 있지만,5,8 반대로 연관성이 없다고 보고한 연구들도 있다.9,10 이러한 관련성에 대해 정확히 밝혀진 기전은 없으나 제시되고 있는 가설 중 거짓비늘증후군 환자에서는 혈관내피세포 기능이 떨어지고 그에 따라 혈관의 섬유화가 진행되며 탄성이 감소하고 인터류킨-6, 종양괴사인자-α와 같은 염증 지표가 증가되어 있다는 연구가 있었다.11 또한 거짓비늘증후군에서 분비되는 물질들이 혈관 안쪽에 침착되어 혈관 저항성을 높이고, 이에 따라 혈류가 감소하거나 혈액 순환의 조절이 잘 되지 않을 가능성이 있다고 알려져 있다.12,13 본 연구의 두 그룹 간의 빈도 비교에서 고혈압은 유의한 차이를 보였고, 심혈관 및 뇌혈관 질환은 통계적으로 유의하지는 않았지만 더 많은 경향을 보인 결과도 이와 같은 이유로 설명할 수 있겠다.
당뇨와 거짓비늘증후군의 연관성에 대해서도 여러 연구가 시행된 바 있으나 아직 명확한 결론이 나지 않았다. 연관성이 있다고 보고한 연구들과10,14 반대로 연관이 없다고 보고한 논문들8,15,16 모두에서 정확한 기전을 설명하고 있지는 않다. 본 연구 결과에서 당뇨는 두 군 간에 유의한 차이를 보였고, 거짓비늘증후군의 존재와도 높은 상관 관계를 보였다.
거짓비늘물질은 변성된 상피세포로 인한 비정상적인 기저막의 재생으로 인해 일어난다. 거짓비늘물질과 탄력조직(elastic tissue)간의 면역학적 관계는 이미 알려져 있다. 이는 거짓비늘증후군이 기질 합성 조절 과정에 손상을 입거나 비정상적인 자극이 가해지는 경우와 관련이 있는 것을 암시한다.17,18 비슷하게 나이관련황반변성에서는 망막색소상피와 브루크막에 비정상적인 세포외 기질이 침착되는 것으로 두 질환의 병리학적 기전이 연관이 있다. 또한 나이관련황반변성과 거짓비늘증후군 모두 고령, 가족력이라는 요인을 서로 공유한다는 점에서 두 질환의 연관성을 확인할 수 있다.6 거짓비늘증후군과 나이관련황반변성과의 연관성을 연구한 연구 중 Kozobolis et al6에 따르면 나이관련황반변성과 거짓비늘증후군이 관련 있다고 하였으며 연령이 증가할수록, 거주하는 고도가 높을수록 관련성이 있다고 보고하였다. 본 연구에서도 거짓비늘증후군에서 나이관련황반변성의 빈도가 대조군보다 높았고, OR 3.071의 수치로 통계적 연관성을 보인 본 연구의 결과는 두 질환이 공유하는 병리학적 기전과 연관이 있을 것으로 보인다.
기존 연구에 따르면 거짓비늘증후군에서 백내장의 발생 빈도가 높으며 특히 핵백내장의 빈도가 많은 것으로 보고되어 있다.19 본 연구에서도 거짓비늘증후군에서 백내장수술 빈도가 높았다. 이는 거짓비늘증후군에서 안구와 전방에 혈액 공급이 원활하지 않으며 이에 따라 저산소증이 발생할 수 있고 산화성 스트레스를 주게 되어 백내장 발생에 영향을 주었을 것이라고 설명할 수 있다.20 또한 거짓비늘증후군에서는 동공의 산동에 제한이 있고 모양체 소대가 약하여 백내장수술 관련 합병증의 발생이 높은 것으로 알려져 있다.21 본 연구에서도 거짓비늘증후군에서 백내장수술 관련 합병증이 유의하게 높았다.
거짓비늘증후군에서 녹내장 발생률이 정상에 비해 높다고 알려져 있고,3 본 연구에서도 거짓비늘증후군 그룹에서 녹내장의 빈도가 높았고, 녹내장의 손상 정도를 나타내는 global RNFL thickness가 유의하게 얇았다(p<0.001, Table 1). 또한 거짓비늘증후군이 있는 녹내장에서 거짓비늘증후군이 없는 녹내장보다 악화된 시야검사 결과를 보였다(p<0.001, Table 1). 거짓비늘증후군과 녹내장의 연관성이 높게 나타나는 이유로는 생성된 거짓비늘물질이 방수유출 부위에 침착하거나,22 병적인 혈관 상태로 안구 허혈 상황에 취약하여 같은 안압에서도 녹내장성 시신경 변화가 크며, 섬모체약화와 연관되어 수정체가 편위되어 전방각폐쇄 등이 나타날 확률이 높다는 점을 들 수 있다.23
본 연구의 제한점으로는 증례 수가 적었다는 것과 후향적 연구라는 점, 단일기관에서만 시행한 연구라는 점을 들 수 있겠다. 그 외에도 대학병원 안과에 내원한 환자군 중에서 실험군과 대조군을 선별하였는데 이에 따라 평균 나이가 많았고, 중증도가 치우치는 선택 편향의 오류 가능성이 있었다.
결론적으로 거짓비늘증후군이 있는 경우 당뇨, 고혈압과 같은 전신 질환과 관련이 있을 수 있고, 뿐만 아니라 백내장수술 빈도 및 합병증, 나이관련황반변성, 녹내장과도 연관성이 높음을 알 수 있었다. 따라서 임상에서 거짓비늘증후군 환자 진료 시 이러한 전신 질환과 안과 질환에 대해서도 관심을 가지고 진료하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
김웅희 / Woong Hee Kim
을지대학교 의과대학 노원을지대학교병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Nowon Eulji University Hospital, Eulji University College of Medicine
