16세 여자가 6개월 전부터 발생한 좌안 결막충혈을 주소로 내원하였다. 내원 당시 교정시력은 우안 20/20, 좌안 20/20이었고, 안압은 좌안 17 mmHg였다. 세극등현미경검사에서 좌안 결막의 충혈, 부종, 공막결절이 관찰되었으며 공막결절 부위에 압통이 있었다(Fig. 1A, B). 전방 내에 염증 소견은 없었고, 망막 및 유리체에도 이상 소견은 없었다. 좌안 결절공막염으로 진단하고, 동반된 전신 질환 감별을 위해 혈액검사 등을 시행하였다. 혈액검사상 cytoplasmic anti-neutrophilic cytoplasmic antibody가 양성이었으나, 소아청소년과에서 실시한 검사에서는 동반된 전신 질환은 없었다. 치료는 국소 스테로이드(Prednilone^®, Daewoo Pharm. Co., Busan, Korea)와 경구 비스테로이드 진통소염제(Champ Syrup^®, Ibuprofen, Dong-A Pharm., Seoul, Korea) 20 mL 하루 3번 및 스테로이드(prednisolone; Solondo^®, Yuhan Medica, Seoul, Korea) 30 mg/day로 처방하였다. 이후 국소 및 경구 스테로이드 용량을 감량하며 경과 관찰 중 치료 2개월째 안구운동 시 통증, 결막충혈 및 혈관 확장이 관찰되어 재발성 결절공막염으로 진단하고 경구 스테로이드를 증량하였다(Fig. 1C). 이후 스테로이드 감량하여 유지 용량 복용 시 공막염이 재발되어 사이클로스포린 100 mg (Sandimmune^®, Novartis, Basel, Switzerland)을 하루 2번 복용하였다. 환자는 경구 스테로이드를 15 mg/day 이하로 감량 시 반복적으로 재발하였으며, 장기간 스테로이드 사용으로 인해 안압 상승, 전신발진 등 약제 부작용이 동반되어 메토트렉세이트 7.5 mg (Methotrexate, Korea United Pharm. INC., Seoul, Korea)을 1주일에 1회로 추가하였으며, 이후 공막부종 및 혈관 확장이 호전되는 것을 확인하였다(Fig. 1D). 하지만 좌안충혈과 통증이 재발되었고 환자가 좌안 시력저하 및 비문증을 호소하였다. 좌안 시력은 20/100으로 감소되었고 좌안 안저검사상 시신경신생혈관 및 평면부 눈더미가 관찰되어, 난치성 결절공막염과 합병된 중간포도막염으로 진단하였다(Fig. 2A-C). 국소 스테로이드 점안제와 메토트렉세이트를 증량(15 mg/week)하고, 유리체강 내 베바시주맙(Avastin^®, Genentech, San Francisco, CA, USA) 주입술을 2회 시행하였으나 호전되지 않았고 좌안 유리체출혈 발생하여 좌안 유리체절제술을 시행하였다. 이후 유리체출혈은 발생하지 않았으나, 결절공막염과 중간포도막염의 반복적인 재발로 인해(Fig. 3A) 사이클로스포린 100 mg 하루 한번, 메토트렉세이트 15 mg을 1주일에 1회 유지하면서 1년 간격으로 유리체강 내 덱사메타손 임플란트 0.7 mg을 2회 투여하였다. 마지막으로 유리체강 내 덱사메타손 임플란트를 투여하고 1년간 경과 관찰하였으며 공막염이나 중간포도막염이 재발하지 않았고, 스테로이드와 면역억제제 사용을 중단할 수 있었다(Fig. 3B, C).

비감염성 공막염의 일차 치료는 비스테로이드성 진통소염제과 국소 및 전신 스테로이드를 사용하는 것이다. 하지만 공막염 치료 중에 스테로이드를 고용량으로 사용해도 호전되지 않거나, 감량하는 과정에서 자주 재발하는 경우에는 면역억제제와 생물학적 제제 등을 추가적으로 치료에 이용할 수 있다.¹ 공막염에서 면역억제제와 스테로이드 사용에도 효과가 없었던 증례에서, de Fidelex et al³은 47명의 공막염 환자 중 infliximab 사용 후 45명(96%)이 호전되었으며, 이 중 64%의 환자에서는 스테로이드를 줄이거나 중단할 수 있었다고 보고하였다. 또한 rituximab을 사용하여 26명의 공막염 증례에서 모두 완치되거나 재발 방지 효과가 있었다고 보고하였다.³

덱사메타손 임플란트는 이식제 1개에 수용성 부신피질호르몬인 덱사메타손 700 μg을 함유하고 있으며 덱사메타손을 저용량으로 수개월 동안 서서히 방출하는 생분해성 삽입물로, 유리체강 내 트리암시놀론에 비해 더 오랜 기간 작용하면서 안압상승 등의 부작용은 적은 것으로 알려져 있다.^2,13 또한 국소적으로 스테로이드 농도를 높일 수 있어 전신 스테로이드를 포함한 항염증제의 전신 사용 용량을 줄일 수 있으며, 약효는 최대 6개월 지속될 수 있다고 알려져 있다.^2,14,15 포도막염 치료에 흔히 사용하며 망막정맥폐쇄, 당뇨망막병증으로 인한 황반부종 치료에도 사용한다.^4-8 공막염의 치료로 덱사메타손 임플란트 삽입술은 흔하게 사용하지는 않지만, 난치성 후부공막염 또는 포도막염을 동반한 공막염 치료에 유리체강 내 덱사메타손 주입술을 시행한 증례들이 보고되었다.^2,10,11,13

앞공막염 치료에서 결막하 덱사메타손 임플란트 삽입술을 사용한 증례 보고는 있으나, 유리체강 내 삽입하여 치료하였다는 증례는 아직 없다.¹² 본 증례의 경우 전신 질환을 동반하지 않은 소아에서 난치성 앞공막염이 중간포도막염과 동반되었고 기존의 전신 및 국소 스테로이드와 면역억제제로 치료를 하였으나 자주 재발하였으며, 약제 사용으로 인한 부작용이 발생하여 유리체강 내 덱사메타손 임플란트 삽입술을 시행하였다. 이후 공막염이 모두 호전되어 완전 관해를 이루었고 스테로이드 사용도 중단할 수 있었다. 덱사메타손 주입 후 안압상승과 백내장 등 부작용이 발생할 수 있다.⁵ 하지만 장기간 스테로이드의 사용으로 인한 약제 부작용이 발생하거나, 기존의 치료로 호전을 보이지 않는 앞공막염에서 포도막염이 동반되어 있는 소아의 경우 유리체강 내 덱사메타손 임플란트 주입을 고려해볼 수 있을 것으로 생각된다.

본 증례를 통해 장기간 스테로이드 사용이 어렵고 기존의 치료에 반응이 떨어지는 난치성 앞공막염에서 포도막염이 동반되었을 경우 유리체강 내 덱사메타손 임플란트 투여가 효과적인 치료일 수 있음을 확인하였다. 하지만 추후 더 많은 증례와 장기간 연구를 통해 재발 앞공막염에서 유리체강 내 덱사메타손 주입에 대한 효과와 안정성에 대한 평가가 이루어져야 할 것으로 생각된다.