2013년 1월부터 2021년 12월까지 본원에서 눈벌림부족으로 진단받은 후 양안 외직근 접치기술을 시행한 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 원거리에서 비교차 복시를 동반한 내사시, 근거리에서 정위 혹은 원거리보다 작은 내사시를 보이고, 바깥쪽 주시 불일치가 없으며, 단안 운동장애가 없는 경우를 눈벌림부족으로 정의하였다. 사시 수술의 과거력, 동반된 회선수직편위, 마비나 운동 제한 등 단안 운동장애가 있는 경우, 약시, 신경학적 이상을 동반한 전신 질환이 있는 경우는 제외하였다. 모든 환자에서 초진 시 신경학적 증상 및 과거력에 대해 문진하였고, 내원할 때마다 최대교정시력, 프리즘교대가림검사로 제1안위에서 원거리 및 근거리사시각, 원거리에서 좌, 우 30도 측면 주시 중 사시각을 측정하였고, 단안 운동 및 동향운동검사, 근거리에서 티트무스검사(Stereo Optical Co., Chicago, IL, USA)로 입체시를 검사하였다. 일부 환자에서는 수술 전 프리즘적응검사(prism adaptation test, PAT)를 시행하였는데 경과 관찰 기간 중 반복 검사한 교대가림검사의 최대 측정치보다 5-10 prism diopter (PD) 더 많은 양의 Fresnel 프리즘을 양안에 차이가 최소가 되도록 나누어 부착하고 1시간 후에 원거리와 근거리의 사시각을 측정하였다.

수술은 증상 발현 후 최소 6개월 이상 자각적 증상의 변화가 없고 3회 이상 프리즘교대가림검사로 측정한 사시각의 차이가 5 PD 이내인 환자에서 시행하였는데, 프리즘적응검사 결과를 포함하여 측정된 모든 사시각 중 최대 원거리사시각을 기준으로 한 명의 술자(P.S.C.)가 양안 외직근 접치기술을 시행하였다(Table 1). 접치기술은 Wright and Lanier⁸ 방법에 의거하여 외안근의 중앙과 양끝에 매듭을 한 후 외안근 기시부의 양끝 바로 앞에 각 봉합사의 바늘을 공막에 통과시킨 후 두 봉합사를 당겨 근육 접힘을 만든 후 외안근 기시부 중앙에 매듭을 만들었다.

프리즘교대가림검사와 프리즘적응검사로 측정한 사시각의 차이는 paired t-test로, 프리즘교대가림검사의 근-원거리 사시각의 차이, 프리즘적응검사의 근-원거리사시각의 차이와 수술 전후 입체시 차이는 Wilcoxon signed rank test, 수술량과 사시 교정량 사이의 상관관계는 regression analysis로 분석하였으며 p-value가 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유의하다고 정의하였다. 본 연구는 의학연구윤리심의의원회(institutional review board, IRB)의 승인(승인 번호: 202201-001-01)을 받아 진행하였다.

총 24명의 환자가 연구에 포함되었으며 남자가 6명, 여자가 18명이었고, 수술 시 연령은 평균 38세였다. 모두 후천적, 급성으로 복시 증상이 발생하였고, 증상 발현부터 수술까지 내사시가 지속된 기간은 평균 28개월이었고, 구면 대응치로 측정한 평균 굴절력은 우안 -1.07 diopter (D), 좌안 -2.24 D였고, 수술 전 AL-Scan^® (Nidek, Gamagori, Japan)으로 측정한 평균 안축장은 우안 25.02 mm, 좌안 25.07 mm였다(Table 2). 3명의 환자에게 뇌 자기공명영상 검사를 시행하였는데 이상 소견이 관찰되지 않았고, 1명이 고혈압으로 약물 복용 중인 것을 제외하면 다른 기저 질환을 가진 경우는 없었다. 수술 전 프리즘교대가림검사로 측정한 최대사시각은 원거리에서 24.79 ± 8.15 PD, 근거리에서는 15.45 ± 9.30 PD였으며(Table 3), 원거리와 근거리사시각은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001).

18명의 환자에서 프리즘적응검사를 시행하였는데, 교대가림검사의 최대 측정치보다 5 PD 이상 근거리와 원거리사시각이 모두 증가한 경우는 8명(44.4%), 근거리사시각만 증가한 경우는 8명(44.4%)이었고, 원거리사시각만 증가한 경우는 없었다. 증가한 사시각은 근거리에서 11.05 ± 5.42 PD, 원거리에서 3.66 ± 3.23 PD로 프리즘적응검사 후 유의한 증가를 보였다(p<0.001, Table 3).

프리즘적응검사 후 사시각은 원거리 28.50 ± 7.77 PD, 근거리에서는 25.88 ± 8.07 PD였고 원거리와 근거리사시각의 차이는 평균 3 PD 이하로 통계적으로는 유의하였으나(p=0.005, Table 3) 근거리사시각이 원거리사시각보다 큰 경우는 없었다.

모든 환자에서 양안 외직근 접치기술을 시행하였고, 추적 관찰 기간은 평균 14개월(1-48개월)이었다(Table 3). 수술 후 1개월(n=24)과 6개월(n=15)에 관찰된 모든 환자에서 복시는 사라졌으며, 수술 후 1년에 관찰된 14명(58%)에서는 1명을 제외한 13명에서 복시는 사라졌다(Table 3). 14번 환자는 수술 후 1년째 원거리에서 6 PD 내사시, 근거리에서 정위였으나 운전 시 간헐적인 복시 증상으로 불편감을 느낀다고 호소하였다. 수술 후 2년 이상 경과 관찰된 환자는 7명(29%)이었고, 이 중 최종 관찰 시까지 내사시의 재발이나 주관적으로 복시를 호소한 환자는 없었다.

근거리 입체시는 수술 전 981.25 ± 1214.43, 수술 후 192.08 ± 227.80로 술 전에 비해 수술 후 마지막 경과 관찰 시 더 좋은 결과를 보였다(p=0.002, Table 3). 수술량과 내사시 교정량 사이의 상관관계 분석을 위해 선형회귀분석을 시행한 결과 양안 외직근 접치기술 수술량은 5.120 PD/mm (R=0.946, p<0.001)의 회귀 기울기를 보였다(Fig. 1).

눈벌림부족은 양안성 외향신경마비나 뇌종양, 다발성경화증, 밀러-피셔 증후군 등과 같은 신경학적 질환과 동반된다는 보고^9-11와 신경학적 질환들과 동반되지 않고 일차성으로 발생한다는 보고^12,13들이 있었다. Wiggins and Baumgartner ³는 17명의 눈벌림부족 환자들을 대상으로 적어도 1년 이상 관찰하였을 때 프리즘안경과 수술적 치료로 안정된 결과를 얻었으며, 이런 경우 신경학적 검사는 필요하지 않다고 보고하였다. 본 연구에 포함된 24명 중 3명의 환자에서 뇌 자기공명영상검사와 신경과 전문의가 중증근무력증 등 복시와 관련된 신경학적 이상 여부를 검사하였는데 이상 소견이 관찰된 경우는 없었고, 뇌 자기공명영상검사를 하지 않은 21명의 환자들에서도 수술 전후를 포함한 전체 관찰 기간 중 다른 신경학적 이상이나 갑상선눈병증을 의심할 만한 증상이 추가로 발생하지 않아 눈벌림부족이라고 진단하였다. 지금까지 국내에서는 Lee et al⁵가 눈벌림마비 환자들의 임상 양상과 경과에 대해 보고하였으나 수술 결과에 대한 보고는 없었다. 본 연구는 눈벌림부족 환자에서 시행한 수술 결과에 대한 최초의 국내 보고이며, 원거리 최대사시각을 기준으로 시행한 양안 외직근 접치기술의 결과는 1명을 제외하고 경과 관찰 기간 중 지속적으로 정위에서 5 PD 이내로 유지되었고 자각적 복시가 사라져 유용한 수술 방법이 될 수 있을 것으로 생각한다.

눈벌림부족의 원인은 정확히 알려져 있지 않다. Jacobson¹⁴은 눈벌림중추를 침범하는 미세혈관의 허혈성 질환이 원인일 수 있다고 하였으나 오히려 눈벌림중추의 존재에 대해 부정적인 의견도 있고¹⁵ 눈벌림부족이라는 명칭은 외안근과 풀리의 퇴행성 변화로 인한 이차적 이상에 대한 잘못된 용어라는 주장도 있다.¹⁶ Mittelman¹⁷은 성인에서 발생하는 후천내사시 중 복시를 동반하며 근거리에 비해 원거리사시각이 더 크고 신경학적 이상이 없는 경우를 나이관련 원거리내사시(age related distance esotropia)라고 하였고, 임상적으로는 눈벌림부족과 유사하지만 원인으로는 연령 증가에 따른 안와 및 외안근의 해부학적 변화를 제시하였다. 이후 Clark and Demer¹⁸는 고해상도 안와 자기공명영상검사를 통해 나이가 들수록 수평 직근들과 그 주변 풀리들이 아래로 이동되는 것과 sagging eye syndrome에서 나타나는 사시와 풀리의 해부학적 변화의 연관성을 확인하였다.¹⁹ Sagging eye syndrome은 눈벌림부족과 유사한 임상 양상을 보이기도 하지만 내사시보다 하사시가 더 현저하고, 연령 관련 널힘줄눈꺼풀처짐이 동반될 수 있는 점, 50세 이하에서는 발생이 적고 70세 이상에서 주로 발생하는 것은 눈벌림부족과는 다른 특징이다. Goseki et al²⁰는 sagging eye syndrome은 40세 이상 성인에서 두 눈 복시의 가장 많은 원인이었으나 50세 이하에서는 4.7%, 90세 이상에서는 60.9%를 차지해 고령일수록 더 많이 발생하였다고 보고하였다. 본 연구에 포함된 환자들은 급성으로 발생한 내사시로 증상 발생 나이를 기준으로 보면 40세 이상은 전체 24명 중 8명, 60세 이상은 3명이었고, 하사시나 상전장애가 동반된 경우는 없어서 전형적인 sagging eye syndrome과는 달랐다.

Heavy eye syndrome은 풀리의 해부학적 위치 변화로 발생하는 또 다른 후천내사시이다. 주로 25 D 이상의 고도근시, 27 mm 이상의 안축장을 가진 눈에서 발생하는 것으로 알려져 있고, 심한 외전 및 상전장애를 동반한다.²¹ 본 연구에 포함된 환자들 중 heavy eye syndrome의 임상적인 진단 기준22인 6 D 이상의 근시는 3명(12.5%), 안축장이 27 mm 이상인 경우는 2명(8.3%)이 있으나, 상전이나 외전장애가 있는 경우는 없었기 때문에 heavy eye syndrome의 가능성은 배제하였다.

경미한 양안 외향신경마비인 경우에도 눈벌림부족과의 감별이 어려울 수 있다. 본 연구에서는 눈전위도검사를 이용한 신속안운동검사 등은 시행할 수 없었고 단안 운동검사와 바깥쪽주시불일치검사만으로 양안 외향신경마비와 구분하였던 것은 제한점일 수 있다.

통념상 원거리사시각 교정에는 외직근이 더 효과적이라는 가정하에 외직근수술이 선호되었고, 근거리사시각 교정에는 내직근수술이 선호되어 왔다.^6,23 저자들은 원거리내사시각이 더 큰 눈벌림부족의 경우 외직근강화술을 통해 원거리에서 안정적인 안위를 회복하는 것이 장기적으로 유리하다고 생각하여 수술 방법으로 양안 외직근 접치기술을 선택하였고, 접치기술의 양은 수술 전 측정한 최대 원거리사시각을 기준으로 결정하였다(Table 1). 접치기술은 전모양동맥을 보존할 수 있고 출혈이 적어 수술 시야가 좋으며, 수술 시간을 단축할 수 있는 장점이 있어 술자는 현재까지 20년 이상 이미 후전된 근육을 원 위치로 이전해야 하는 경우를 제외하고 항상 근육강화술로 접치기술을 시행해왔다. 절제술과 접치기술의 효과를 비교한 기존 연구에서는 차이가 없었다는 보고^24,25와 접치기술의 효과가 상대적으로 작다는 보고²⁶가 다양하게 있었으나 술자의 개인적인 경험에 따르면 절제술과 접치기술의 효과의 차이는 없었다.

실제 본 연구에서 시행한 외직근접치기술의 수술량에 따른 사시교정양은 5.120 PD/mm (R=0.927, p<0.001)로 Chaudhuri and Demer6 (2.4938 PD/mm)와 Parks et al²⁷ (2.5 PD/mm)의 결과에 비해 큰 외직근 수술량 회귀 기울기를 나타냈다. Archer²⁸는 사시수술 시 dose-response relationship에 영향을 주는 인자에 대한 연구에서 수술 전 사시각이 크면 mm 당 눈 위치의 변화가 크고, 사시각이 작으면 눈 위치의 변화도 작다고 하였고, 수술 결과에 대한 평가에는 수술량 외에도 다른 생물학적 요인들도 같이 고려해야 한다고 하였다. Archer²⁸의 주장처럼 Chaudhuri and Demer⁶의 연구에서는 수술 전 평균 사시각이 15.0 ± 7.7 PD로 본 연구의 수술 전 사시각 27.54 ± 7.36 PD에 비해 작았기 때문에 더 작은 회귀 기울기 값을 보였을 수 있다.

눈벌림부족은 원거리, 근거리사시각의 차이가 있기 때문에 수술 후 원거리사시의 저교정이나 근거리사시의 과교정이 우려된다. 본 연구에서는 Cooper²⁹가 주장한 대로 프리즘교대가림검사로는 장기간 지속되어 온 융합 자극의 영향을 완전히 차단할 수 없기 때문에 융합 자극을 차단한 후 잠복된 최대사시각을 측정할 수 있는 프리즘적응검사를 시행하였다. 프리즘적응검사의 사시각은 교대가림검사에 비해 증가하였고, 근거리에서 증가량이 더 많아 결과적으로 원-근거리사시각의 차이는 평균 2.73 PD로 줄었고, 5 PD를 초과한 경우는 3명에 불과하였다. 본 연구에서 사용한 단순화한 프리즘적응검사는 간헐외사시 환자를 대상으로 한 이전 연구³⁰에서도 사용된 방법으로 가장 정확한 프리즘적응검사³¹의 결과와는 차이가 날 수 있다. 그러나 의료진과 환자 모두 임상에서 쉽게 수용할 수 있는 단순화한 프리즘적응검사가 눈벌림부족 환자에서 수술량 결정에 유용한 기준을 제공할 수 있는지 판단해 보고자 하였다. 그 결과 1시간 프리즘적응검사 후 18명 중 8명(44.4%)에서 수술량을 늘렸지만 증가한 원거리사시각은 평균 3.6 PD로 수술량 결정에 영향이 크지 않은 범위에 해당하였고, 이를 기준으로 수술하였을 때 마지막 경과 관찰 시점까지 1명을 제외하고 23명(95.8%)에서 정위에서 근거리, 원거리 모두 5 PD 이내의 안위를 유지하고 복시의 재발이 없었다. 이것은 눈벌림부족에서 1시간 프리즘적응검사를 통해 수술 후 근거리사시각의 과교정 가능성을 걱정할 필요 없이, 원거리사시각에 맞춰 수술량을 결정할 수 있다는 점에서 단순화한 1시간 프리즘적응검사의 필요성과 유용성을 의미한다고 생각된다.

신경학적 이상 유무에 대한 확인이 대부분 문진과 환자의 기억을 통해 이루어졌기 때문에 오류가 있을 수 있다는 것과 경과 관찰 기간이 편차가 크고, 장기 관찰된 환자 수가 적어 장기 관찰의 결과를 확인할 수 없었던 점, 고해상도 안와 자기공명영상검사를 통해 해부학적인 이상 유무를 증명하지 못한 점, 프리즘적응검사의 필요성에 대해 결론을 내리기에는 프리즘적응검사를 시행한 군과 시행하지 않은 군의 환자 수가 부족한 점, 융합이향운동력을 측정하지 못한 점 등은 본 연구의 제한점이며 향후 이런 문제들을 보완하여 더 많은 환자를 대상으로 장기적인 전향적 연구가 필요하다고 생각된다.

결론적으로 6개월 이상 사시각의 변화가 없는 눈벌림부족 환자에서 수술 전 단순화한 1시간 프리즘적응검사로 측정한 최대 원거리사시각을 기준으로 양안 외직근 접치기술을 시행하면 근거리에서 과교정이나 원거리에서 저교정 없이 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.