Address reprint requests to Jung Kee Min, MD, PhD Department of Ophthalmology, Ulsan University Hospital, Ulsan University of Medicine, #877 Bangeojinsunhwando-ro, Dong-gu, Ulsan 44033, Korea 망막정맥폐쇄는 당뇨망막병증 다음으로 두 번째로 흔한 망막혈관질환이다.1 폐쇄 부위에 따라 망막중심정맥폐쇄 및 망막분지정맥폐쇄로 나뉘며 후자의 경우 전자에 비하여 약 5배가량 호발하며 두 질환 모두 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 전신적 요소를 동반하고 전체 인구의 약 1%로 비교적 높은 유병률을 보인다.2 망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종의 경우 시력감소를 일으키는 가장 중요한 원인으로 혈관의 폐쇄로 인한 정맥압의 증가에 따른 혈류학적인 요인과 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF) 및 인터루킨 6 (interleukin [IL]-6), 인터루킨 8 (IL-8) 등과 같은 염증성 전구물질의 증가로 인한 대사적인 요인에 의해 혈액망막장벽이 파괴되며 발생한다.3 황반부종의 치료에 있어 망막정맥폐쇄의 경우 황반부 격자 레이저 치료의 효과는 제한적이며4 여러 대규모 연구를 통해 유리체 내 트리암시놀론 아세토나이드(triamcinolone acetonide),5 항혈관내피성장인자(anti-VEGF),6-8 덱사메타손삽입물(Ozurdex®, Allergan, Irvine, CA, USA)9,10의 효과와 안정성이 보고되었다. 따라서, 이번 연구를 통해 저자들은 실제 임상 환경에서 1년여에 걸친 망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종 치료에 anti-VEGF 항체치료제인 베바시주맙(Avastin® 25 mg/mL, Genentech, San Francisco, CA, USA) 안내 주사와 스테로이드 약물인 덱사메타손삽입물(Ozurdex®) 사용 후 이에 대한 기능적 및 해부학적 호전 정도를 다양한 임상인자 및 검사 결과의 비교를 통해 약제 간의 특징을 확인하고자 하였다.
대상과 방법
본 연구는 울산대학교병원 생명의학연구윤리심의위원회(Institutional review board, IRB)에서 검토 및 승인을 받았으며 (승인 번호: UUH 2022-04-036), 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)의 윤리 치침을 준수하였다. 2015년 1월 1일부터 2020년 12월 31일까지 본원에서 망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종으로 진단 후 유리체 내 주사술을 시행받고, 황반부종이 안정된 이후 1년간 추적 관찰이 가능하였던 총 36명 36안을 대상으로 의무기록을 통한 후향적 분석 연구를 시행하였다. 유리체 내 베바시주맙 주입술을 시행한 20안, 유리체 내 덱사메타손삽입물 주입술을 시행한 16안의 두 군으로 분류하였고 두 군 간의 특별한 분류 기준은 없었다. 당뇨망막병증과 같은 기타 망막혈관 질환, 나이관련 황반변성, 망막정맥폐쇄의 원인이 될 수 있는 망막혈관염이나 혈관염을 일으킬 수 있는 전신 질환이 있는 환자, 각막 혼탁을 포함한 각막 질환, 녹내장, 시축을 침범하는 백내장, 포도막염, 백내장수술을 제외한 안구 내 수술을 시행한 병력 및 이전에 유리체 내 약물 주입술을 받은 환자는 제외하였다.
유리체 내 주사술은 다음과 같이 시행하였다. 시술 전 0.5% proparacaine (Paracaine®, Hanmi Pharm., Seoul, Korea)으로 점안마취한 후 5% povidone iodine으로 속눈썹을 포함한 눈 주위를 닦았다. 이후 개검기를 끼우고 5% povidone iodine과 생리식염수로 충분히 세척한 뒤 주사기의 바늘 끝이 눈꺼풀 가장자리나 속눈썹에 닿지 않도록 주의하며 30게이지 바늘을 이용하여 각막윤부에서 3.5 mm 떨어진 섬모체평면부를 통해 유리체 내로 베바시주맙을 주사하였으며 자체 주입 장치를 통해 덱사메타손임플란트를 삽입하였다. 주입 후에는 멸균 면봉을 사용해 주사 부위를 압박하여 약물의 역류를 예방하였고, 역류가 없음을 확인 후 moxifloxacin hydrochloride 0.5% (Vigamox®, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)를 점안하고 시술을 마쳤다. 모든 시술은 한 명의 망막 전문의가 집도하였다.
의무기록을 통해 모든 환자들의 시술 전의 최대교정시력, 안압, 중심와두께를 측정하였으며 시술 후 망막내낭포 및 망막하액이 관찰되지 않으며 중심와두께가 300 μm 이하로 가라앉은 시기를 1차 안정기로 정의하여 도달하기까지의 주사 횟수 및 기간, 1차 안정기의 최대교정시력, 안압, 중심와두께를 측정하였고 오목무혈관부위의 면적을 표층(superficial capillary plexus)과 심부층(deep capillary plexus)으로 나누어 측정하였다. 중심와두께는 swept-source optical coherence tomography (SS-OCT) (DRI OCT-1 Atlantis, Topcon Corp., Tokyo, Japan)의 삼차원 광각 촬영 영상을 이용하여 9 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) subfield 1 mm 중심원의 두께를 측정하였으며(Fig. 1), 오목무혈관부위 면적의 측정은 파장가변 빛간섭단층혈관조영술(OCT angiography; DRI OCT-1, TOPCON, Tokyo, Japan)을 통해 영상을 획득한 후 장비에 내장된 소프트웨어를 사용하였다. IMAGEnet6 software (version 1.24, TOPCON, Tokyo, Japan)를 이용하여 자동으로 망막을 세분화하여 표층은 내경계막(inner limiting membrane)의 2.6 μm 아래에서 내망상층(inner plexiform layer)의 15.6 μm 아래까지 포함하도록 하였고, 심부층은 내망상층의 15.6 μm 아래에서 70.2 μm 아래까지를 포함하였다. 오목무혈관부위의 면적은 두 명의 측정자(K.H.J., M.J.K.)가 각각 수동으로 모세혈관총의 안쪽 경계를 따라 그리면 자동으로 면적이 측정되었고 두 값을 평균값으로 분석하였다(Fig. 2).11,12 첫 번째 주사 후 1차 안정기에 접어들기까지 1개월 간격으로 검사를 시행하며 경과 관찰하였으며 1차 안정기 이후 황반부종이 중심와두께 350 μm를 초과하여 다시 나타난 시기를 재발로 정의하였다.13 재발 소견을 보인 경우에는 추가 주사 치료를 시행하였으며, 재발 시에는 재안정되기까지 베바시주맙군의 경우 1개월의 간격으로, 덱사메타손삽입물군의 경우 3개월의 간격으로 주사를 시행하였다. 또한 1차 안정기 이후 1년 뒤의 최대교정시력, 안압, 중심와두께, 오목무혈관부위 면적을 측정하여 대조군인 정상 반대안과 비교 분석하였다. 모든 빛간섭단층촬영 영상은 한 명의 망막 전문의(M.J.K.)가 분석하였으며, 망막층의 구분이 적절하게 나누어지고 영상이 적합한 해상도와 품질을 가지고 있는지 검토하였다.
통계 분석은 SPSS 통계 소프트웨어 프로그램 (Version 24.0, IBM Corp, Armonk, NY, USA)으로 시행하였다. Wilcoxon signed rank test을 사용하여 시술 전후 차이를 비교 분석하였으며, 두 군 간의 비교는 Mann-Whitney U test을 이용하였다. 연속적인 변수는 평균 ± 표준편차로 나타내었다. p값이 0.05 미만인 경우에 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
결 과
총 36명 36안의 환자 중 유리체 내 베바시주맙 주입군(intravitreal bevacizumab, IVB)은 총 20명 20안이었으며, 평균 나이는 64.9 ± 10.5세였으며, 유리체 내 덱사메타손삽입물 주입군(intravitreal dexamethasone, IVD)은 총 16명 16안, 평균 나이는 66.38 ± 8.14세였다. 두 군 간의 유의한 차이는 없었다(p=0.765). 위수정체안의 경우 IVB군은 총 20안 중 6안, IVD군의 경우 16안 중 1안에 해당하였으며 두 군 간의 통계적 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p=0.236). 초기 최대교정시력은 IVB군이 0.73 ± 0.49 logarithm of the minimal angle of resolution (logMAR), IVD군이 0.82 ± 0.45 logMAR였으며(p=0.386), 중심와두께는 각각 493.75 ± 150.20 μm, 479.88 ± 138.46 μm 측정되었다(p=0.912). 전체 환자 중 고혈압을 지닌 환자는 전체의 55.6%, 당뇨는 27.8%를 차지하였으며, 수정체안은 80.6%에 해당하였다. 초진 시 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 성비, 망막정맥폐쇄 유형, 중심와두께, 최대교정시력 등은 통계학적으로 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 1).
빛간섭단층촬영을 이용하여 측정한 중심와두께는 주입술 전에 비하여 주입술 후 1차 안정기, 1차 안정기 이후 1년 뒤까지 두 군에서 모두 의미 있게 감소하였다(p<0.001). 1차 안정기의 평균 중심와두께는 IVB군 241.95 ± 26.22 μm, IVD군 245 ± 43.10 μm으로 양 군 간에 유의한 차이는 없었다(p=0.863). 1차 안정기 1년 경과 후의 평균 중심와두께는 IVB군 255.8 ± 55.42 μm, IVD군 269.42 ± 55.27 μm으로 두 군 간의 통계학적으로 유의한 차이는 없었으나(p=0.569) 1차 안정기에 비하여 경미하게 두께가 증가하는 경향을 보였다. 재발 시의 중심와두께를 비교하였을 때 IVB군의 경우 평균 367.07 ± 115.44 μm, IVD군은 평균 358.03 ± 115.58 μm로 측정되었으며 두 군 간의 통계학적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p=0.720). 또한 IVB군의 경우 1차 안정기에 도달하기까지 평균 1.95 ± 1.05회의 주입술이 필요하였으나 IVD군의 경우 IVB군과 비교하여 평균 1.00 ± 0.00회의 통계적으로 유의미하게 적은 횟수만으로도(p=0.004) 1차 안정기에 도달할 수 있었다. 1차 안정기까지 도달하는 데에 걸린 기간은 IVB군의 경우 평균 2.13 ± 1.78개월, IVD군은 1.19 ± 0.64개월로 두 군 간의 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p=0.290). 1차 안정기에 도달한 이후 재발하기 전까지의 안정 기간을 비교하였을 경우에도 IVB군은 평균 8.37 ± 5.86개월, IVD군은 5.0 ± 2.80개월로 두 군에서 비슷한 경향을 보였으며(p=0.102) 1차 안정기 이후 1년 뒤까지 장기적으로의 주사 횟수를 비교하였을 경우에도 IVB군은 평균 2.80 ± 1.23회, IVD군은 평균 2.44 ± 1.03회로 주사 횟수에 있어서 두 군 간의 통계적 유의미함을 나타내지는 아니하였다(p=0.386). 안정기에 접어든 이후 1년 동안 측정한 재발 횟수 또한 IVB군은 평균 1.10 ± 1.16회, IVD군은 평균 1.44 ± 1.03회로 IVD군과 IVB군이 비슷한 재발 횟수를 보여주었다(p=0.352) (Table 2).
각 치료군에서 최대교정시력을 비교한 결과, 1차 안정기 이후 최대교정시력은 logMAR 시력으로 IVB군에서 평균 0.22 ± 0.22, IVD군에서 평균 0.39 ± 0.27으로, 두 군 모두에서 통계적으로 유의한 시력 호전을 보였으며(p<0.001, p=0.001) 두 군 사이에서도 IVB군에서 통계적으로 더 유의한 시력 호전을 보였다(p=0.042). 1차 안정기 1년 이후 최대교정시력은 logMAR 시력으로 IVB군에서 0.22 ± 0.23, IVD군에서 0.50 ± 0.35으로, 1차 안정기와 동일하게 두 군 모두에서 시술 전 평균 최대교정시력과 비교하여 유의한 시력 호전을 보였으며(p<0.001, p=0.037), 두 군 간에도 IVB군에서 통계적으로 더 유의한 시력 호전 결과를 보였다(p=0.007). 하지만, 치료 전후 시력 호전 정도를 1차 안정기 및 1차 안정기 1년 이후의 시력과 치료 전 시력과의 차이를 분석한 결과는 두 군 사이에 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.789, p=0.521) (Table 3).
각 군에서 안압을 비교한 결과 주입술 전 안압은 두 군간의 유의한 차이를 보이지 않았으며(p=0.814), 1차 안정기에 IVD군이 IVB군에 비하여 통계적으로 유의하게 높음을 보여주었으나(p=0.008), 이후 1년 뒤에는 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.369). 두 군 모두 주입술 전과 비교하여 1차 안정기 및 이후 1년 뒤의 두 시기 모두에서 유의한 변화를 보이지 않았다(Table 4).
빛간섭단층혈관조영술을 이용하여 측정한 오목무혈관부위 면적의 경우 표층과 심부층으로 각각 나누어 반대안을 측정하였다. 유리체 내 주사술 이후 1차 안정기에 측정한 표층 면적은 IVB군에서 0.548 ± 0.237 mm2, IVD군에서 0.529 ± 0.381 mm2 측정되었으며 이후 1년 뒤 재측정한 결과 IVB군은 0.473 ± 0.217 mm2, IVD군은 0.503 ± 0.209 mm2로 측정되었다. 또한 질환 발병 전 상태를 추정하기 위해 정상 반대안의 면적을 측정하였으며 IVB군에서는 0.357 ± 0.136 mm2, IVD군에서는 0.391 ± 0.118 mm2로 측정되었다. IVD군의 경우 두 시기 모두에서 유의한 변화를 나타내지 않고 안정적이었으나 IVB군의 경우 정상 반대안과 비교하여 1차 안정기 시기에 통계적으로 유의하게 증가하는 양상을 보였으며(p=0.013), 이후 1년 뒤에는 1차 안정기와 비교하여 통계적으로 유의하진 않으나 감소하였다고 판단할 수 있을 정도의 소견을 보였다(p=0.052). 세 시기 모두에서 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.527, p=0.432, p=0.705) (Table 5). 심부층 오목무혈관 부위 면적의 경우 유리체 내 주사술 이후 1차 안정기에 측정한 면적은 IVB군에서 1.213 ± 0.559 mm2, IVD군에서 0.857 ± 0.609 mm2로 측정되었으며 이후 1년 뒤 재측정한 결과값은 IVB군이 0.757 ± 0.465 mm2, IVD군이 0.775 ± 0.371 mm2로 측정되었다. 정상 반대안의 경우는 IVB군에서 0.667 ± 0.245 mm2, IVD군에서 0.608 ± 0.285 mm2로 측정되었다. IVB군의 경우 표층 면적 측정에서와 동일하게 1차 안정기에서의 통계적으로 유의한 증가(p=0.005) 소견과 함께 이후 1년 뒤에서는 통계적으로 유의한 감소 소견을 보였다(p=0.028). IVD군의 경우 1차 안정기에서 정상 반대안과 비교하여 비슷한 소견을 보였으며(p=0.093) 이후 1년 뒤에도 1차 안정기와 비슷한 소견을 나타내었다(p=0.433). 세 시기 모두에서 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.595, p=0.053, p=0.781). 특이점으로는 IVD군의 경우 표층 및 심부층 면적이 1차 안정기 및 1년 뒤에도 비슷하게 안정적으로 유지되었으나 IVB군의 경우 표층 및 심부층 모두에서 통계적으로 유의하게 증가한 뒤 감소하는 양상을 보였다는 점이다(Table 5). 연구 기간 중 두 군 모두에서 유리체 내 주사와 연관된 안내염, 녹내장, 망막박리 등의 심각한 합병증, 부작용 등은 나타나지 않았다.
고 찰
망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종은 발병 기전이 복잡하며, 환자의 방수 및 유리체 내에는 혈관내피성장인자뿐만 아니라 다양한 inflammatory cytokine, angiopoietin-2, platelet-derived growth factor-AA, transforming growth factor-β1, matrix metalloproteinase, soluble intercellular adhesion molecule 등이 증가되어 있음이 보고된 바 있다.14-18 이러한 황반부종을 치료하는 데 있어 여러 연구들을 통해 다양한 방법이 발표되었고, 현재는 유리체 내 항혈관내피성장인자와 스테로이드가 주된 치료 방법에 속하나 선택에 있어서 명확한 기준이 정해져 있지 않은 상황이다.
본 연구에서는 망막정맥폐쇄에서 황반부종이 동반된 환자군에서 유리체 내 베바시주맙 주입술 및 덱사메타손삽입물 주입술을 시행한 뒤 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 요인인 최대교정시력과 함께 안압, 중심와두께, 오목무혈관부위 면적 측정 후 두 군의 비교를 통하여 기능적 및 해부학적 결과를 분석하였다. 두 군 모두에서 통계적으로 유의한 최대교정시력의 호전 및 중심와두께의 감소를 보였다. 중심와두께의 경우 1차 안정기 및 1차 안정기 후 1년 뒤, 두 시기 모두에서 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았으며 정상 반대안과 비교하여 두 군 모두에서 유의한 감소 소견을 관찰할 수 있었다. 1차 안정기까지 도달하는 데에 IVB군의 경우 IVD군에 비하여 더 잦은 주사 횟수가 필요하였으나 1차 안정기까지 도달하는 데에 걸린 기간은 두 군에서 비슷한 경향을 보였다. 1차 안정기에 도달한 뒤 재발하기까지 안정된 기간은 IVB군과 IVD군에서 비슷하였으며, 재발하였을 시 두 군 간의 중심와두께를 비교하여도 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았다(p=0.720). 또한 1차 안정기 이후 1년 뒤까지의 재발 횟수 및 장기적으로의 필요한 주사 횟수를 측정하여 비교하였고 재발 횟수에 있어서 IVB군과 IVD군이 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며 1년 뒤까지의 장기적으로 필요한 주사 횟수에 있어서도 IVB, IVD 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.386) (Table 2).
스테로이드는 항혈관내피세포생성인자를 감소시킬 뿐만 아니라 염증성 사이토카인의 감소와 항염증 작용이 추가로 있어 염증세포의 이동을 막아 혈관 투과성을 줄이며, 부종을 발생시키는 요인들을 복합적으로 조절하여 부종을 감소시키는 효과를 가져온다. 현재 안구 내 스테로이드 주사로는 트리암시놀론과 덱사메타손이 사용되고 있으며19,20 덱사메타손은 짧은 반감기를 지닌 트리암시놀론에 비하여 약 6개월의 긴 반감기를 가지며, 부작용이 적어 망막정맥폐쇄와 당뇨에 의한 황반부종, 비감염성 후부포도막염의 치료 등에 다양하게 이용되고 있다.21,22 이러한 덱사메타손삽입물의 효과는 최대 주사 후 1달에서 3달까지 지속되며 Pacella et al23은 4개월 정도 유의한 효과를 보인다고 하였다. Chiquet et al24은 황반부종이 동반된 망막정맥폐쇄 환자에서 장기적인 시력적, 해부학적 결과를 고려하였을 때는 항혈관내 피성장인자 치료군과 덱사메타손삽입물군과의 차이가 없었으나 단기적인 기간에 시력 회복을 고려하였을 경우 덱사메타손삽입물군이 더 우세하였음을 발표하였다. Guignier et al25 또한 망막정맥폐쇄로 인한 황반부종 환자에서 4개월 간격으로 필요시 덱사메타손삽입물 재치료를 시행하였을 경우 6개월의 장기간의 경과 관찰 시에는 차이가 없었으나 단기적으로는 베바시주맙군에 비하여 더 빠른 시력 회복 및 해부학적 구조 회복을 보였다고 알린 바 있다. 본 연구의 결과에서도 IVB군과 비교하여 IVD군에서 평균 1.00 ± 0.00회의 주사 횟수만으로 1차 안정기에 도달할 수 있었으며 1차 안정기에 도달하기까지 IVB군과 비교하여 통계적으로 유의미하지는 않았으나 상대적으로 IVD군에서 1.19 ± 0.64개월의 짧은 기간이 소요되었다. 1차 안정기에 도달한 뒤 두 군 간의 중심와두께에서도 통계적으로 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 스테로이드의 경우 이전 연구들에서 다양한 빈도로 안압상승의 부작용을 보고한 바 있으며,5,9,10 본 연구에서 IVB, IVD군의 경우 주입술 전후에서 통계적으로 유의한 차이를 보이진 않았으나 주입술 후 1차 안정기에서 IVD군이 IVB군에 비하여 통계적으로 유의하게 높은 안압 수치를 나타내었다. 그러나 1차 안정기의 IVD군에서 추가적인 약물 및 수술적 치료는 필요하지 않았으며 이후 1년 뒤 두 군 간의 안압 차이 또한 통계적으로 유의하지 않았다.
Kim et al26은 망막분지정맥폐쇄에서 발생한 황반부종 환자군에서 IVB군과 IVD군을 비교하였으며 장기적으로 12개월간 관찰하였을 경우 logMAR 최대교정시력 및 중심와두께에서 두 군 간의 큰 차이는 없었으나 6개월간의 관찰 시에 IVD군에 비하여 IVB군에서 최대교정시력의 통계적으로 유의한 호전과 함께 중심와두께의 감소가 관찰되었음을 발표한 바 있다. Hoerauf et al27은 망막중심정맥폐쇄에서 발생한 황반부종 환자를 대상으로 한 라니비주맙(Ranibizumab; Lucentis®, Novartis AG, Basel, Switzerland)과 덱사메타손 삽입물 비교 연구에서 덱사메타손삽입물군에서는 3개월 이후로 효과가 감소한 데에 비하여 라니비주맙군에서 약물의 효과가 오래 유지되었으며 3개월 이전에는 유의한 차이가 없었으나 3개월 이후 및 6개월 시점 모두에서 덱사메타손 삽입물군보다 유의한 최대교정시력의 호전을 보였음을 밝힌 바 있다. 본 연구에서는 두 군 모두 1차 안정기 및 이후 1년 뒤 측정한 최대교정시력 및 중심와두께에서 유의한 호전을 보였으며 최대교정시력의 경우 두 시기 모두 IVB군에서 IVD군에 비하여 통계적으로 유의한 우세한 차이를 보였다. Gillies et al28은 BEVORDEX 연구에서 당뇨황반부종을 동반한 환자에서 덱사메타손삽입물 주입 후 추가적인 중심와두께의 감소가 반드시 최대교정시력으로 이어지지는 않는다는 결과를 발표한 바 있다. 이와 비슷하게 본 연구의 특이한 점으로는 두 군 간의 중심와두께에서는 유의한 차이를 보이지 않았으나 최대교정시력 호전 정도에서 IVB군이 IVD군보다 두 시기 모두에서 유의한 호전 결과를 보였다는 점이다. 이는 어느 정도는 상관관계가 있을 수 있으나 반드시 중심와두께의 호전이 반드시 최대교정시력의 호전 정도와는 일치하지 않는다는 점을 나타낸다.
본 연구에서 오목무혈관부위 면적은 IVD군의 경우 표층 및 심부층에서 각 시기간의 변화가 통계적으로 유의하지 않았으며 증감 소견 없이 두 시기 모두에서 정상 반대안과 비슷하게 안정되어 있는 소견을 보였다. 그러나 IVB군에서 오목무혈관부위의 면적은 1차 안정기에 표층 및 심부층 모두에서 정상 반대안과 비교하여 유의하게 넓어진 소견을 보였으나, 1년 뒤에는 1차 안정기 대비 오목무혈관부위의 면적이 감소하는 소견을 보였다. Manousaridis29는 항혈관 내피성장인자가 망막의 혈류 순환에 영향을 주어 장기적으로, 잠재적으로 황반부 허혈에 기여할 수 있으며 특히나 여러 번의 반복된 항혈관내피성장인자 주사가 있을 경우 이를 가속화시킬 수 있음을 발표한 바 있다. 본 연구에서도 안정된 상태가 유지되는 IVD군과 비교하여 IVB군에서 지속적으로 1차 안정기 및 이후 1년 뒤에서 급격한 증감 소견을 나타내는 것으로 보아, 반복적인 항혈관내피성장인자 주사 치료 자체가 혈류 공급 및 혈관의 해부학적인 구조에 영향을 주었을 것으로 생각된다.
본 연구에서의 한계점으로는 우선 무작위 배정이 이루어지는 전향적 연구 방법과 달리 적은 수를 대상으로 이루어진 후향적 연구로서 선택 비뚤림(selection bias)이 발생할 가능성이 높다. 또한 시술 후 및 연구 도중 경과 관찰 기간동안 실시한 세극등현미경검사상 최대교정시력 등의 결과에 뚜렷하게 영향을 주었을 만한 백내장의 진행 정도가 관찰되지는 아니하였으나 정량적이지 못하고 주관적이라는 한계가 있어 백내장 발생으로 인해 덱사메타손삽입물군에서 시력 예후 결과 분석에 영향을 미쳤을 수 있다는 제한점이 있다. IVB군의 경우 위수정체안의 비율이 20안 중 6안, IVD군의 경우 16안 중 1안을 차지하는데, 이로 인하여 위 수정체안의 비율이 낮은 IVD군에서 황반부종이 회복되고 난 이후에도 백내장으로 인한 영향으로 시력 회복에 제한이 생겨 결과에 영향을 주었을 가능성 또한 고려하여야 한다. 오목무혈관부위 면적 측정의 경우 빛간섭단층혈관조영술을 1회만 사용하여 측정하였으며, 비록 2명의 저자가 측정한 면적을 평균하여 통계적으로 의미 있는 결과를 얻었으나, 수동으로 그려서 정하여 개인의 주관이 개입될 수 있다는 제한점 또한 있다.
결론적으로 망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종을 치료하는 데 있어 베바시주맙 및 덱사메타손삽입물 치료군 모두에서 1차 안정기 및 이후 1년까지 장기적으로 해부학적 및 기능적인 개선을 보여주었다. 그러나 1차 안정기 도달까지의 적은 주사 횟수, 오목무혈관부위 면적의 적은 변동성 등을 고려하였을 때 안정기까지의 주사 횟수의 최소화 및 해부학적 구조의 회복이 목표일 경우 덱사메타손삽입물을 고려하여 볼 수 있겠다. IVB군의 경우 IVD군보다 1차 안정기에 도달하기까지의 많은 주사 횟수를 고려하여야 하며, 1차 안정기에서의 표층 및 심부층 오목무혈관부위 면적의 증가와 이후 1년 뒤에서의 감소 소견으로 황반부의 허혈을 악화시킬 수 있는 가능성을 시사하였다. 그러나 직접적인 삶의 질과 연결되는 최대교정시력의 회복 정도가 두 시기 모두에서 IVD군에 비하여 우수하였다. 또한 지속성 측면에서도 IVD군과 비교하여 재발 전까지 안정 상태가 유지되는 기간, 재발 횟수 및 장기적으로 필요한 주사 횟수 등에서 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았다. 따라서 비용적인 측면 및 기능적인 측면에서는 충분히 고려해 볼 수 있는 치료라 생각된다. 이와 더불어 IVB군에서 IVD군에 비하여 오목무혈관부위의 심부층의 면적이 증가하였음에도 최대교정시력의 호전을 보이는 일치하지 않는 결과에 대하여 전향적인 대규모의 장기 연구가 필요할 것으로 보인다. 그러나 본 연구는 베바시주맙과 덱사메타손삽입물이라는 서로 다른 약동학적 기전을 갖고 있는 약제를 비교한 연구라는 점에서 의의가 있다고 할 수 있으며 환자 개개인의 상황을 고려하여 어떤 치료를 선택할 수 있을지에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
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