환자는 64세 남자로 약 1년 전부터 우안 아래눈꺼풀 가측 2/3 지점에 발생한 3×3 mm 크기의 무통성의 분홍색 단일 종괴를 주소로 내원하였다(Fig. 1). 이학적 검사상 시력 및 안압 모두 정상 범위였고 피부 병변 외에 특이 소견은 없었다. 우안 아래눈꺼풀 종괴 부위의 눈썹 소실 및 종괴 하측 모세혈관 확장, 피부비늘벗음(scaling)이 관찰되었고, 1년간 종괴의 크기는 증가하지 않았다고 하였다. 환자의 과거력에서 특이 소견은 없었다.

이에 정확한 진단과 치료를 위하여 수술적 절제 및 생검을 실시하였다. 수술은 융기된 종괴를 중심으로 표층생검(shaving excision)를 시행하였고 추후 병리 결과에 따라 2차적 치료를 계획하였다. 절제된 종괴는 1×2 mm 크기의 분홍색 연조직이었으며, 병리조직검사에서 호산성의 염색질 및 다형성 핵을 갖는 바닥세포 모양의 결절(basaloid nodule)을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 또한, 이러한 종양세포들은 샘 구조(glandular structure)를 구성하기도 하였으며 국소적인 뮤신 생성(focal mucin production)을 보였다. 수술 부위 경계를 침범한 종양세포는 관찰되지 않았다. 면역조직 화학검사 소견상 신경내분비학적 기원을 가진 종양에서 발견되는⁴ chromogranin A, neural cell adhesion molecule (CD56a), 샘암종에서 발견되는⁴ GATA-binding protein 3 (GATA3), androgen receptor (AR), gross cystic disease fluid protein 15 (GCDFP-15) 외에도 이전에 보고된 EMPSGC에서 확인된 바 있는⁵ neuron specific enolase (NSE), cytokeratin 7 (CK-7), tumor protein 63 (P63), tumor protein 40 (P40)에 양성 소견을 보여 EMGPSC에 합당하였다(Fig. 3). 환자는 추가 치료를 원하지 않았고 수술 6개월이 지난 현재까지 환자는 재발이나 전이 소견 없이 경과 관찰 중이다.

EMPSGC는 매우 드문 종양으로서 아직 정확한 병인과 역학적 특성들에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 그러나 이전 연구들에 의하면 EMPSGC의 평균 발생 나이는 약 60-70세로 고령에서 흔히 발생하였고, 남성보다는 여성에서 호발하며 아래눈꺼풀에 발생하는 경우가 가장 흔하였다.^3,6-8 종양은 대개 서서히 점진적으로 자라는 무통성 종괴로서 평균적으로 2 cm 이하의 크기(범위 7-20 mm)를 가지며 평균 유병 기간은 9.7개월이었다.³ 치료로는 종양절제술과 모스수술(Mohs operation) 등과 같은 외과적 절제술이 시행되었다. 모스수술이 단순 절제술보다 더 적절한 것으로 사료되나 동결절편검사를 통하여 수술 부위 병변 경계면의 음성이 확인되는 경우 예후 또한 양호한 것으로 알려져 있다.³ 치료 후 재발은 약 9.5%로 발생할 수 있지만,⁶ 이로부터 전이되는 병변은 극히 드물다고 알려져 있다. 또한, 보고된 재발성 종양의 경우에도 외과적 절제로 치료되었으며, 이러한 재발성 종양에서는 일반적으로 완전한 절제를 하는 것이 권고되고 있다.⁶

EMPSGC는 조직학적으로 신경내분비학적 분화를 보이는 저등급 피부 부속기 암종으로, 다양한 크기의 고형, 낭성, 혹은 부분적으로 낭성인 결절로 나타난다. 종양은 경계가 매끄럽고 부분적으로 유두 증식으로 채워진 확장된 관으로 구성된다. 또한, 확장된 관은 비정형 상피세포와 근상피세포로 둘러싸여 있으며, 상피세포는 균일하고 크기가 중소형이며 호산구성 세포질이 있는 타원형 내지 다각형이다. 세포의 핵은 원형 혹은 타원형의 중등도의 핵 다형성(nuclear pleomorphism)을 보이고,^9,10 세포 내 및 세포 외 점액 성분이 확인되지만 세포 외 점액이 풍부하지는 않다.¹⁰ 신경내분비 분화를 보이기 때문에 면역화학염색상 synaptophysin, chromogranin과 같은 신경내분비 표지자들(neuroendocrine marker)에 양성을 보이는 경우가 대부분이지만, 이들 표지자에 음성을 보인다고 해서 진단을 완전히 배제할 수는 없다.^10,11 보고된 거의 모든 증례에서 에스트로겐과 프로게스테론 수용체에 대해서는 양성을 나타내는 것으로 알려져 있고, 본 증례에서도 이러한 신경내분비 및 에스트로겐, 프로게스테론 수용체에 대해 양성 소견이 확인되었다.

EMPSGC는 병리학적으로 유두상유방암(solid papillary carcinoma of the breast)과 감별이 어려울 수 있다.^5,10 EMPSGC와 유두상유방암 모두 유두상, 낭종성 구조들을 보이고 면역화학염색에서 신경내분비 표지자뿐 아니라 에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체, CK-7, GCDFP-15에 대하여 모두 양성 소견을 나타내기 때문이다.^5,10 따라서 이러한 병리학적 소견이 보일 때 철저한 신체검사 및 영상검사를 통하여 원발성 유방암을 우선적으로 배제해주는 것이 필수적이나,³ 본 증례에서는 초진 시 조직검사 후 병변 부위가 완전절제되었고 유방암과 관련된 신체검사 소견 확인되지 않아 전신검사를 시행하지 않았으며, 6개월 후 경과 관찰 시 양전자 방출 컴퓨터 단층 촬영(Positron emission tomography-computed tomography)을 함께 시행하여 악성종양 등의 전신질환 동반 여부 확인 예정이다.

대부분의 EMPSGC은 단독 병변으로 존재한다. 그러나 현재까지 보고된 문헌에서는 다발성으로 발생한 병변의 몇몇 사례가 존재하며, 더 드물게는 양쪽 눈꺼풀에 발생하는 경우도 보고되어 있다. Wang et al⁵이 양안에 발생한 EMPSGC에 동반된 원발성 점액성 암종을 보고한 예가 있으나, 아직까지 EMPSGC 단독으로 양안에 발생이 보고된 사례는 확인되지 않고 있다.

EMPSGC의 치료로는, 절제생검술(excisional biopsy)이나 모스수술의 방법을 통한 병변 부위의 완전한 외과적 절제가 요구된다. 다만 병변이 여러 곳에 있거나, 병변이 불연속적으로 존재하는 사례에서 절제생검술을 시행하였을 때 미용적 또는 기능적 문제가 발생할 수 있어 이러한 유형의 환자에게는 절제생검술보다 모스수술이 더 적합하다고 알려져 있다.¹² 그럼에도 불구하고, 전통적인 방법의 절제생검술 또한 적절한 경계를 확보하여 시행한다면 비교적 예후가 좋은 것으로 알려져 있다.¹³

문헌고찰상 EMPSGC의 재발은 매우 드문 것으로 알려져 있다. 다만 기존에 국외에서 보고된 눈꺼풀의 EMPSGC 환자에서, 초기에 병변 부위의 완전 절제가 이루어진 경우에는 17개월 후까지 재발 소견 없이 경과 관찰되었으나 초기에 병변 부위의 불완전 절제가 이루어진 다른 증례에서는 38개월 후에 국소적 재발 소견이 보고된 예가 있었다.² 드물게 좌안 윗눈꺼풀의 종괴에서 완전한 외과적 절제술을 시행한 뒤 EMPSGC를 진단받은 환자에서 9년 뒤 이하선(parotid gland) 및 축성 골격(axial skeleton)으로의 원격전이가 보고된 예가 있으나,¹⁴ 아직까지는 여러 연구 결과들로부터 EMPSGC 병변 부위의 완전한 절제는 병변의 제자리 암종, 또는 재발 및 침습성 암종으로의 진행을 줄이기 위한 적절한 방법으로 알려져 있다.^6,7,11 다만, 적절한 수술 경계 부위에 따른 예후나, 병변의 절제술을 시행한 뒤 국소 재발 여부 및 원격전이 여부를 판단하기 위해 필요한 장기 추적 관찰 기간에 대한 문헌보고는 충분히 알려져 있지 않아 이에 대한 추가적인 연구도 필요할 것으로 보인다.

본 증례의 경우 초기에 전신 악성 질환의 감별을 진행하지는 않았으나 절제생검을 통하여 눈꺼풀 병변부 위의 절제가 이루어진 뒤 6개월째까지 재발 소견 없이 안정적인 상태로, 추후 재발 여부 확인을 위하여 장기적인 추적 관찰이 필요하다.

결론적으로 눈꺼풀의 EMPSGC는 매우 드물고 동시에 다른 암종들과는 구분되는 낮은 등급의 땀샘 종양이며, 이는 침습성 점액암과 관련이 있고 국소적인 재발 가능성이 있음을 감안할 때 면밀한 추적 관찰과 함께 병변 부위의 완전한 외과적 절제가 필수적이다. 본 환자는 오른쪽 아래눈꺼풀에 발생한 덩이를 주소로 내원하여 EMPSGC로 진단된 증례로 드물지만 감별이 필요한 질환으로 생각되어 이를 보고하는 바이다.