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대상 및 방법

2011년 1월부터 2021년 12월까지 본원 및 분원에서 특발 망막앞막을 진단받고 유리체절제술을 시행한 눈에서 6주 이내에 안내염이 발병한 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 23 혹은 25게이지 미세절개유리체절제술만 포함하였고 20게이지 봉합 유리체절제술을 시행하였거나 20게이지 공막창과 미세절개 공막창을 혼용한 수술의 경우는 제외하였다. 이차성 망막앞막으로 수술 후 급성 안내염이 발병한 경우도 제외하였다. 이전 녹내장수술 및 유리체절제술 병력이 있는 경우는 제외하였고 각막굴절교정술 및 백내장수술 병력은 제외하지 않았다. 본 연구는 본원(IRB No. 2206-012-116) 및 분원(IRB No. 05-2022-119)의 생명윤리위원회 승인 후 헬싱키선언을 준수하였다.

미세절개유리체절제술로 특발 망막앞막 수술 후 발생한 급성 안내염의 발생률을 조사하기 위해, 해당 기간 안내염 치료 목적을 제외하고 미세절개유리체절제술을 처음 경험한 증례들의 수를 기록하였다. 그중 특발 망막앞막으로 미세절개유리체절제술을 경험한 증례들 및 급성 안내염이 발병한 증례들의 수를 각각 기록하였다. 특발 망막앞막 이외의 질환으로 미세절개유리체절제술 후 발병한 급성 안내염의 발생률과 비교하기 위해 발생률비(incidence rate ratio)를 조사하였다.

특발 망막앞막 수술 후 급성 안내염이 합병된 증례들의 최종 시력에 영양을 주는 인자들을 조사하기 위해 특발 망막앞막 술 전 인자, 특발 망막앞막 수술 인자 및 안내염 관련 인자로 나누어 조사하였다. 특발 망막앞막 술 전 인자로 수술 시행 기관, 술자, 나이, 성별, 술 안, 기저 질환, 스테로이드 제제 복용 및 점안 유무, 평균 교정시력, 평균 중심황반두께, 평균 안압 및 바이스 고리(weiss ring) 유무에 따른 후유리체박리 상태를 조사하였다. 수술 인자로 공막창 크기, 백내장수술 병합 및 투명각막절개 봉합 유무, 내경계막 벗김 유무 및 크기, 유리체 및 내경계막 가시화를 위해 사용한 시약, 공막창 봉합 유무, 수술 소요 시간, 마취 종류 및 술 후 점안 항생제 안약의 종류와 점안 방법에 대해 조사하였다. 안내염 관련 인자로 CCLRU14 기준에 따른 결막 충혈을 포함한 안내염 증상, 의무기록 조사를 토대로 첫 수술 후 안내염 증상 발생 및 진단 시점까지 기간, 안내염 진단 시 교정시력 및 안압, Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group15에 따른 전방세포, 전방축농 및 Nussenblatt et al16의 연구에서 제안한 유리체혼탁의 단계를 조사하였다. 새벽, 오전, 오후처럼 시점이 모호하게 기록되어 있는 경우 새벽은 6시, 오전은 10시, 오후는 14시, 저녁은 18시, 밤은 22시 및 한밤중은 2시로 변환 후 계산하였다. 수술 기록 혹은 동영상을 참조한 안내염의 망막 및 황반 침범 유무, 망막출혈, 망막혈관염 및 망막박리의 유무를 조사하였다. 유리체 검체의 배양 양성 유무와 균주를 조사하였다. 유리체내 항생제 주사 횟수, 전신 항생제 사용 유무와 기간, 이차 수술 시행 유무를 조사하였다. 안내염 첫 치료를 시작한 시점과 안내염 증상 발생 시점 및 안내염 진단 시점과의 기간을 조사하였다. 첫 안내염 치료 후 3주, 3개월 및 최종 경과 관찰 시점까지 평균 교정시력 및 안압, 전방세포, 유리체혼탁 및 망막박리 유무를 조사하였다.

특발 망막앞막 수술의 시작과 종료 시 5% 포비돈 요오드 희석 용액으로 결막을 세척하였다. 구후 혹은 전신마취 후 평면부 공막창을 통한 표준 3-port 미세절개유리체절제기(The CONSTELLATION^® Vision System, Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA)를 사용하였다. 후유리체 가시화가 필요한 경우 트리암시놀론을 주입하여 후유리체박리 여부를 확인하고, 후유리체박리가 일어나지 않은 경우 적도 부위까지 박리를 일으킨 후 중심부 유리체를 절제하였다. 망막앞막 벗김 후 술자의 판단에 따라 내경계막 벗김을 추가로 시행하였다. 내경계막 가시화가 불충분한 경우 0.025% brilliant blue G (BBG) 혹은 0.05% indocyanine green (ICG)으로 가시화하였다. 종료 시점에 공막창이 자기폐쇄(self-sealing)된 경우 봉합하지 않고 공막누르개로 공막창을 압박하여도 누출이 지속되는 공막창들은 흡수사로 봉합하였다.

이차 수술은 안내염 진단 시점에 각막혼탁, 전방염증 및 유리체혼탁으로 안저검사를 통해 황반의 해부학적 상태를 확인할 수 없었던 경우 시행하였다. 유리체절제침으로 유리체를 흡인하여 0.2 mL의 검체를 획득 후 소아 혈액배양병(BacT/Alert^® PF, bioMérieux, Marcy l'Etoile, France)에 접종하였다. 잔여 주변부 유리체를 절제 후 0.1 g/mL vancomycin (Vancocin CP 500 mg, Penmix Inc., Seoul, Korea)을 500 mL 보강 평형염액(Balanced Salt Solution, Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA)에 1 mL를 주입하여 유리체강을 세척하였다. 이후 1.0 mg vancomycin (Vancocin CP 500 mg, Penmix Inc.)과 2.25 mg ceftazidime (Tazime 1 g, Hanmi Pharm, Seoul, Korea)을 각각 유리체내 주사하였다. 첫 치료로 유리체내 항생제 주사를 시행한 경우 26게이지 바늘이 장착된 2 mL의 주사기로 0.2 mL의 유리체 검체를 획득 후 소아 혈액배양병에 접종한 뒤 1.0 mg vancomycin (Vancocin CP 500 mg, Penmix Inc.)과 2.25 mg ceftazidime (Tazime 1 g, Hanmi Pharm)을 각각 0.1mL의 용량으로 유리체내에 주사하였다.

발생률비 계산은 Exact Poisson 검정을 사용하였고 평균 시력의 비교는 Wilcoxon signed rank 검정을 사용하였다. 최종 시력이 20/200 이하로 저하된 경우를 법적 실명으로 정의하고,17 법적 실명에 따른 조사 인자들의 차이를 확인하기 위해 비모수 검정인 Fisher’s exact probability 혹은 Mann-Whitney U 검정을 시행하였다. 법적 실명에 영향을 미치는 인자들을 조사하기 위해 특발 망막앞막 술 전 인자, 수술 인자 및 안내염 관련 인자들을 독립변수로 하여 단변량 로지스틱 회귀분석(univariate logistic regression)을 시행하였다. 통계 분석은 MedCalc^® version 20.113 (MedCalc Software Ltd., Ostend, Belgium)과 SPSS version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였고 p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 정의하였다.

결 과

11년간 총 12,921안이 미세절개유리체절제술을 처음 경험하였고 3,180안은 특발 망막앞막으로 수술하였다. 그중 술 후 급성 안내염은 20명이 발생하였고 14안은 특발 망막앞막 수술 후 발병한 안내염이었다. 미세절개유리체절제술 후 급성 안내염의 발생률은 0.15%였다. 특발 망막앞막으로 미세절개유리체절제술 후 급성 안내염의 발생률은 0.44%였고 특발 망막앞막 이외의 질환으로 수술 후 급성 안내염의 발생률은 0.06%로, 그 발생률비는 7.1이었다(p<0.001, 95% confidence interval [CI]=2.6-22.7).

관찰 기간 중 14안의 급성 안내염 증례들을 집도한 술자는 총 7명으로 안내염 발병 시점 이들의 집도 경험은 평균 6.6 ± 4.6년이었다. 특발 망막앞막 수술 후 안내염이 발생한 14안의 최종 경과 관찰 기간은 첫 수술 후 평균 2.4 ± 1.9년이었다. 안내염이 발생한 14안의 평균 나이는 67.8세로 그중 11안(78.6%)이 여성이었고, 또한 10안(71.4%)은 좌안으로, 여성과 좌안에서 더 많이 발생하였다. 고혈압과 당뇨 병력은 각각 6안 및 1안에 존재하였다. 모든 환자들은 만성신부전 병력 및 6개월 이내의 스테로이드 복용 및 점안 병력이 없었다. 수술 전 평균 교정시력은 0.32 logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR), 평균 중심망막두께는 426.1 μm였고 평균 안압은 13.3 mmHg였다. 수술 전 후유리체박리는 11안(78.6%)에서 존재하였고 3안은 수술 중 후유리체를 박리하였다(Table 1).

Table 1.

Baseline factors of eyes with acute endophthalmitis after idiopathic epiretinal membrane surgery

특발 망막앞막 수술에서 13안(92.9%)은 구후마취 하에 수술하였고 10안(71.4%)에서 25게이지 삽입관(cannula)을 사용하였다. 백내장 병합수술은 7안에서 이루어졌고 그중 6안은 10-0 폴리프로필렌 봉합사로 투명각막절개창을 봉합하였다. 13안에서 내경계막을 벗겨 그 평균 크기는 3.1 시신경유두 지름이었다. 13안에서 유리체내 시약을 주입하였고 12안(85.7%)에서 트리암시놀론(TAMCETON, Hanall Biopharma, Seoul, Korea; MaQaid^®, Wakamoto Pharmaceutical Co. Ltd., Tokyo, Japan), 5안(35.7%)에서 BBG, 다른 5안에서 ICG를 주입했다. 14안 중 어떠한 증례도 모든 공막창을 봉합하지 않았다. 9안(64.3%)은 모든 공막창들을 봉합하지 않았고 5안은 하나 혹은 두 개의 공막창만 봉합하였다. 평균 수술 소요 시간은 49.6 ± 16.0분이었다(Table 2). 수술 후 점안 항생제는 10안에서 4세대 퀴놀론(Moroxacin eye drops 0.5%, Hanmi Pharm., Seoul, Korea), 2안에서 3세대 퀴놀론(Levocle Eye drops 1.5%, Hanlim Pharm, Seoul, Korea), 2안에서 토브라마이신(Tobramycin Eye drops 0.3%, TORAMICIN^®, Hanmi Pharm, Seoul, Korea)을 하루 4회 점안하였다.

Table 2.

Intraoperative factors of eyes with acute endophthalmitis after idiopathic epiretinal membrane surgery

특발 망막앞막 수술 후 첫날 안압은 13.4 (8-26) mmHg로 저안압은 없었다. 첫 수술 후, 안내염 증상이 발병하기까지 기간은 평균 1.9일이었고 진단 시점은 평균 3.6일이었다. 안내염 진단 시점의 교정시력은 8안(57.1%)이 안전수동으로 가장 많았고, 4안은 안전수지, 1안은 광각인지 및 1안은 20/200이었다. 안내염 진단 시점의 평균 교정시력은 2.10 logMAR로 수술 전과 비교하여 유의하게 낮았고(p<0.001), 평균 안압은 15.9 (8-5) mmHg였다. 안내염 증상으로 11안에서 비문증을 호소하였고 9안에서 안구 통증을 호소하였다. 결막충혈은 평균 2.7 ± 1.1, 전방세포는 평균 3.8 ± 0.8, 유리체혼탁은 평균 2.4 ± 1.1이었다. 13안에서 망막을 침범하여 망막출혈과 망막혈관염이 각각 11안 및 10안에서 관찰되었다. 안내염이 황반을 침범한 경우는 6안(42.9%)이며 2안은 열공망막박리가 동반되었다.

4안(26.7%)에서 표피포도구균(Staphylococcus epidermidis)이 검출되었고 3안은 methicillin에 저항성이 있었지만 vancomycin에는 모두 감수성이 있었다. 안내염 진단 후 평균 3.3시간 뒤 안내염 첫 치료가 시작되었다. 1안은 유리체내 항생제 주사 치료만으로 호전되었고 13안은 응급 유리체절제 및 유리체내 항생제 주사 치료를 하였다. 유리체내 항생제 주사는 평균 1.9 ± 1.3회 시행하였다. 총 10안에서 전신 항생제를 평균 9.0일간 사용하였다(Table 3). 그중 7안은 ceftazidime 2.0 g (Tazime 1g, Hanmi Pharm)과 vancomycin 1.0 g (Vancocin CP 500 mg, Penmix Inc.)을, 2안은 moxifloxacin 0.8 g (Avelox inj 400 mg, Bayer Korea, Seoul, Korea)을, 1안은 ceftriaxone 2.0 g만 매일 정주하였다.

Table 3.

Ocular findings, pathogens, and treatments at diagnosis of endophthalmitis

안내염 치료 시작 후 평균 logMAR 교정시력은 3주 후 1.37 ± 0.80, 3개월 후 1.18 ± 0.90 및 최종 경과 관찰 시점에 1.11 ± 0.96으로 호전되어 각 시점들의 시력은 안내염 진단 시점보다 유의하게 호전되었다(all, p=0.005). 안내염 치료 후 전방세포와 유리체혼탁은 유의하게 감소하여 결국 소실되었지만(all, p<0.001), 열공망막박리는 반복된 수술에도 불구하고 유착되지 않았다(Table 4). 총 6안(42.9%)에서 최종 시력이 법적 실명에 도달하였다. 조사 인자들 중 법적 실명에 도달한 군이 유의하게 특발 망막앞막 수술 전 시력이 낮았고(p=0.031), 안내염의 황반 침범이 많았다(p=0.026). 법적 실명 유무를 종속변수 지정한 후 Table 1-3에 열거한 모든 인자들을 하나씩 단일 독립변수로 지정하여 단변량 로지스틱 회귀분석을 통해 법적 실명에 이르게 하는 위험 요인을 조사한 결과, 오직 황반 침범만이 위험 인자였다(p=0.020, odds ratio=35.0, 95% CI=1.7-703.0). 황반을 침범한 증례들의 최종 평균 logMAR 교정시력은 1.88 ± 0.95 (20/1529)로 침범하지 않은 증례들의 최종 평균 교정시력인 0.55 ± 0.43 (20/70)보다 낮았다(p=0.020). 특발 망막앞막 수술 후 안내염이 발병하고 황반을 침범하여 법적 실명에 도달한 증례와 황반을 침범하지 않아 시력이 보존된 증례를 도식화하였다(Fig. 1).

Table 4.

Clinical outcomes of acute endophthalmitis after idiopathic epiretinal membrane surgery

Figure 1.

Representative cases of acute endophthalmitis after idiopathic epiretinal membrane surgery. Acute endophthalmitis leading to legal blindness after idiopathic epiretinal membrane surgery. (A) Fundus photograph before idiopathic epiretinal membrane (iERM) surgery in patient No. 13 (female, 64 years old). The initial corrected visual acuity (VA) was 20/50. (B) Acute endophthalmitis emerged 2 days after iERM surgery. Her VA decreased to hand motion. Hypopion, diffuse corneal edema, and conjunctival injection are revealed in the slit-lamp photography. (C) Macular invasion is evident with retinal vasculitis, multiple retinal hemorrhages, and focal retinitis. Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis was cultured on an automated microbial identification system. (D) Peripheral vitritis and retinitis are detected behind the superonasal sclerotomy, which is presumed to be the entrance route of the bacteria. (E-G) Macular atrophy and edema persisted until the final visit (398 days after the iERM surgery). The final VA was finger counting at 30cm with chronic inferior retinal detachment. The final VA corresponded to legal blindness. Acute endophthalmitis restored to the initial VA after iERM surgery. (H) Fundus photograph of patient No. 1 (female, 58 years old). The baseline corrected VA was 20/25, but the patient complained of severe metamorphopsia. (I) Acute endophthalmitis developed 2 days after iERM surgery with decreased VA of hand motion. (J) Multiple retinitis shows in the inferotemporal periphery, but the macula is intact. (K) Peripheral endophthalmitis begins behind the inferotemporal sclerotomy. No bacteria were identified on culture. (L) The final VA recovered to 20/25 (264 days after the first surgery), and (M, N) macular abnormalities are absent.

고 찰

미세절개유리체절제술을 통한 특발 망막앞막 수술 후 급성 안내염의 발생률은 0.44%로 이는 227안의 특발 망막앞막 수술 후 한 명에서 안내염이 발병하는 높은 빈도이며 다른 망막질환의 미세절개유리체절제술 후 발생하는 급성 안내염의 발생률보다 약 7배 높았다. 조사 기간 전체 미세절개유리체절제술 후 급성 안내염의 발생률은 이전의 다른 연구와 비슷하였다.18 이번 연구에서 발병한 안내염의 다수는 특발 망막앞막 수술 후 발생한 안내염(14/20, 70%)이었다. 이는 1,307건의 25게이지 미세절개유리체절제술 후 발병한 11안의 급성 안내염 보고에서 8안이 망막앞막 수술 후 발생하여 약 70%를 차지한 보고와 유사하였다.10 프랑스에서 미세절개유리체절제술이 도입된 2010년부터 7년간의 망막앞막 수술 후 발생한 급성 안내염의 연간 최대 발생률은 0.39%로 본 연구의 특발 망막앞막 수술 후 급성 안내염의 발생률과 유사하였다.12

Scott et al10은 무봉합 유리체절제술 후 안내염이 발병할 수 있는 6가지 인자들을 소개하였다. 1) 공막창 누출로 인한 술 후 저안압 2) 눈 만짐으로 인한 공막창 벌어짐 3) 유리체감돈증후군 4) 고령과 면역저하자 5) 결막하 항생제 미주입 6) 트리암시놀론 등의 유리체내 주입 약물 사용이며, 이번 연구에서 마지막 인자를 제외하고 나머지 인자들은 특발 망막앞막 수술 후 안내염을 유발한 요인으로 고려할 수 없었는데 그 이유는 다음과 같다. 망막앞막 수술 후 첫 날 저안압은 없었고 수술 직후 하루 동안 거즈와 플라스틱 안대를 착용하여 고정한 점을 고려하면 환자 요인으로 안내염이 발생했을 가능성은 낮다. 술 중 유리체감돈은 없었고 안내염이 발병한 모든 환자들은 첫 수술 6개월 이내의 스테로이드 복용 및 점안력이 없었다. 평균 나이는 60대로 초기 고령군이었고 당뇨 환자는 단 1명으로 면역저하자는 없었다. 유리체절제 후 결막하 항생제 주입이 술 후 안내염의 발생을 낮춘다는 확실한 결론은 아직 없으며,19 첫 수술 중 오염원 노출이 의심되어 항생제 주입을 시도한 증례도 없었다. 예상보다 높은 안내염 발병에 기여할 수 있는 특발 망막앞막 수술 중 요소는 봉합하지 않은 공막창으로 결막 세균의 유입, 희석 과정에서 오염될 수 있는 시약들, 막을 벗기기 위한 기구의 잦은 조작, 고배율을 달성하기 위한 현미경의 추가적인 조작, 잔여 주변부 유리체 등을 고려할 수 있다.

유리체절제 시 약 5%의 빈도로 안구표면액에 세균이 존재하며 유리체강으로 진입하는 기구의 끝이 결막에 닿아 이 과정에서 기구가 결막 상재균에 오염된다고 하였다.20 따라서 유리체절제침과 눈속 기구가 삽입관을 통해 유리체 내 진입 전 결막 소독이 중요하고 이때 포비돈 요오드 희석 용액이 효과적이라고 하였다.20 안내염 증례들의 특발 망막앞막 수술 기록과 동영상 분석 결과 모든 눈에서 수술 시작 및 종료 시점 포비돈 요오드 용액으로 결막을 충분히 세척하였다. 하지만 막 벗김 기구의 눈 속 진입 직전이나 백내장수술 후 투관침 삽입 직전 결막 세척은 하지 않았다.

유리체절제술 후 남아있는 주변부 유리체는 결막 세균이 접종된 후 증식할 수 있는 발판이 될 수 있기 때문에, 주변부 유리체를 제거하면 25게이지 무봉합 유리체절제술 후 안내염의 빈도가 20게이지 봉합 유리체절제술처럼 낮아질 수 있다고 하였다.20 여타 유리체절제술 증례들에 비해 특발 망막앞막의 주변부 망막은 정상인 경우가 많아 주변부 유리체를 철저히 제거하지 않는 경향이 있다. 따라서 특발 망막앞막 수술 후 급성 안내염이 더 많이 발현할 수 있는한 원인으로 첫 수술 후 주변부의 잔여 유리체를 배제할 수 없다. 포비돈 요오드 희석 용액으로 결막을 소독해도 결막 배양에서 13-28%의 빈도로 세균이 배양된 보고는 결막 소독만으로 세균을 완벽하게 차단할 수 없음을 시사한다.21 포도구균과 크기가 비슷한 fluoresbrite carboxylate microspheres를 사용해 오염 정도를 정량적으로 평가한 결과, 25게이지 삽입관 뚜껑이 열릴 때 microspheres가 유입되어 삽입관 주위에 머무를 수 있음을 보여주었다.22 대표 증례들 모두 삽입관 주위의 심한 유리체혼탁과 망막염이 관찰되었던 점은(Fig. 1D, K) 무봉합 공막창과 그 주위의 잔존 유리체가 특발 망막앞막 수술 후 안내염이 시작되는 주요 장소일 수 있음을 시사한다. Hatano 23의 실험에서 단지 5개의 세균이 유리체로 유입되어도 안내염이 발생하였는데 이는 유리체가 무혈관 조직임과 동시에 체액성 면역(humoral immunity)에 특권이 있기 때문이라고 하였다. 그러므로 소독 후 결막 잔여 세균들의 유리체내 진입을 막기 위해 경사 절개를 통해 유리체로 진입하는 경로를 증가시켜 감염 확률을 낮추어야 한다.19,20

표피포도알균은 가장 흔하게 배양되는 결막 상재균으로,24 본 연구에서도 모두 표피포도알균이 동정되었다. 안내염에서 동정된 표피포도알균의 항생제 감수성 조사 결과 메티실린 및 3세대 세팔로스포린 내성 균주가 증가하고 있다.25 본 연구에서 다수의 증례들은 수술 후 점안 항생제로 4세대 퀴놀론을 사용하였으며 점안 항생제 종류는 법적 실명에 영향을 주는 인자가 아니었다. 배양된 모든 표피포도알균은 반코마이신에 내성이었고 모든 환자에서 안내염 진단 후 초기 경험적 유리체내 항생제로 반코마이신을 주사하였다. 다행히 안내염이 발병한 14안 모두 감염은 조절되어 전방세포와 유리체혼탁은 결국 소실되었다. 본 조사의 배양률은 26.7%로 낮았는데 31개의 병원이 참여한 다기관 후향 연구에서도 유리체절제술 후 안내염 배양률은 26.5%로 낮았고 안내염 초기에 투여한 경험적 전신 항생제가 배양률을 낮추는 한 원인이 될 수 있다고 하였다.26

14안의 급성 안내염 증례들에서 안내염 진단 후 첫 치료는 평균 3.3시간으로 신속하게 이루어졌다. 그럼에도 불구하고 약 40%의 환자들이 법적 실명에 도달하였고 안내염이 황반을 침범하면 실명 위험이 더 높았다. 이와 관련된 추정되는 기전은 세균이 무봉합 공막창 혹은 삽입관을 통해 진입하여 공막창 주위 잔여 유리체에서 증식한 후 세균과 그들이 분비하는 독소들이 평형염액으로 충전된 유리체 내에서 빠르게 확산하는 것이다. 대다수에서 시행한 내경계막 벗김으로 인하여 황반 앞의 장벽이 소실되어 세균과 독소로부터 더 쉽게 망막이 손상받을 수 있기 때문에 안내염의 황반 침범은 나쁜 시력 예후를 나타낼 수 있을 것으로 사료된다.27 특발 망막앞막 수술 전 및 수술 중 인자들에서 안내염 발병 후 법적 실명의 위험성을 높이는 인자는 없었다. 특히 대다수에서 안내염으로 내원한 시점에 유리체염과 전방염증으로 황반을 확인할 수 없었다. 본 증례들을 통해 미세절개유리체절제술을 통한 특발 망막앞막 수술 후 급성 안내염으로 내원하여 안저가 관찰되지 않으면, 안내염을 치료함과 동시에 황반 침범 유무를 확인하여 예후를 알 수 있기 때문에 이차 수술이 필요함을 환자에게 설명할 수 있다.

열공망막박리가 동반된 2안은 결국 법적 실명하였다. Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)의 증례들 중 열공망막박리가 발생한 증례들은 강한 독성의 세균 감염, 광각 인지 이하의 시력 및 후낭절개 군에서 많았다.28 반면 본 조사의 2안은 안내염 진단 시 안전수동의 시력, 음성 배양 결과 및 후낭은 보존되어 있어 EVS 결과와 다소 차이가 있었다. 이러한 차이는 백내장 술 후 안내염 환자 기반의 EVS 연구와 유리체절제술을 기반으로 한 본 연구의 차이에서 기인할 것으로 추정된다.

본 연구는 안내염의 낮은 발생률을 감안할 때 대상 환자의 수가 적어 편향 오차가 존재할 수 있다. 후향적 연구의 한계로 안내염이 발병했던 원인과 감염 경로를 정확히 조사할 수 없었다. 본 연구는 단면 연구로 안내염이 발병한 환자들의 공막창 상태는 조사할 수 있었지만 모든 특발 망막앞막 수술 환자들의 공막창 누출과 봉합 유무에 대해 정확히 조사할 수 없었다. 따라서 특발 망막앞막 수술 후 모든 공막창을 봉합했던 증례들의 안내염 발생률과 다를 수 있어 후속 비교 연구가 필요하다. 공막창의 크기와 주입한 유리체내 시약에 따른 안내염 발생률에 차이가 있는지에 대한 후속 비교 연구도 필요하다. 또한 배양되지 않은 독성이 강한 세균에 의한 안내염으로 법적 실명에 이르렀을 가능성도 배제할 수 없다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 무봉합 미세절개유리체절제술을 통한 특발 망막앞막 수술 후 발병하는 급성 안내염의 발생률과 임상 경과를 처음으로 보고했다는데 중요한 의의가 있다. 특히 표피포도알균 감염은 결막 상재균의 유입으로 인한 감염일 수 있기 때문에,24,25 모든 특발 망막앞막 수술 과정에서 오염을 유발하는 요소들을 차단하고 감염을 예방하기 위한 경각심이 필요하다.

결론적으로 미세절개유리체절제술을 통한 특발 망막앞막 수술 후 발병하는 급성 안내염은 약 40%에서 법적 실명할 수 있다. 안내염이 황반을 침범하면 신속한 이차 수술 및 유리체내 항생제 주사에도 불구하고 법적 실명에 도달할 위험이 있다. 따라서 특발 망막앞막 술자는 철저한 결막 소독, 무균적 시약 제조, 주의 깊은 기구 조작 등을 통해 안내염을 예방해야 한다. 수술 전 환자에게 안내염의 증상에 대해 충분히 설명 후 해당 증상들이 발생하면 신속히 병원을 방문해 진료 후 안내염이 황반을 침범하기 전 치료가 시작될 수 있도록 첫 수술 전 교육해야 한다.

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