Address reprint requests to Ho Sik Hwang, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul St. Mary’s Hospital, #10 63-ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul 07345, Korea 안구건조증은 수성 눈물층부족, 과도한 눈물증발 등에 의한 불안정한 눈물층으로 안구표면(각막, 결막)의 항상성을 파괴하고 안구표면의 손상을 일으키며, 이는 안구의 건조함, 이물감, 통증, 시력장애 등의 증상을 일으킨다.1 안구 표면, 눈물샘뿐 아니라 이들을 연결하는 신경 분포(interconnecting innervation)가 안구표면의 항상성을 유지하는데 매우 중요하다.2,3 눈물의 분비 과정을 살펴보면, 각막 또는 결막의 상처 및 이물질로 인해 각막 신경이 활성화되어 삼차부교감 신경반사(trigeminal-parasympathetic reflex)를 통해 눈물샘이 자극되며, 안면신경을 통해 눈물샘 및 마이봄샘, 결막술잔세포(conjunctival goblet cell)이 자극되어 수성, 지질 및 점액 성분으로 구성된 눈물이 분비된다.3 안구표면, 눈물샘 및 신경 분포의 3가지 요소를 눈물기능단위(lacrimal functional unit)라고 하며 이는 눈물 분비를 조절하는 핵심 요소이다.2 백내장수술, 굴절교정수술, 안구이식편대숙주병(ocular graft versus host disease), 쇼그렌증후군(Sjogren's syndrome) 등의 자가면역 질환, 콘택트렌즈의 사용, 나이에 의해 각막 신경이 손상되면 눈물 분비가 줄어들고, 이는 안구표면의 항상성을 파괴하면서 안구건조증이 발생한다.3,4 특히, 나이가 들수록 각막상피 내 신경(intraepithelial corneal sensory nerve)이 손상이 가속화되면서 눈물샘 기능이 저하되어 눈물 분비가 감소하면서 안구건조증이 발생한다.4,5 각막상피 내 신경은 외부 환경의 자극이 있을 때 눈물 분비를 촉진하는 눈물기능단위의 요소 중 신경 분포에 해당하는 것으로서, 각막상피 내 신경이 손상되면 눈물 분비가 적어지고 이는 안구건조증을 유발할 수 있기 때문이다.
그런데 최근 2020년 Stepp et al4 이 출산을 경험하지 않은 암컷 쥐(nulliparous female mice)와 출산을 경험한 암컷 쥐(multiparous female mice)를 비교한 관찰 실험에서 출산력(parity)이 노화에 따른 각막상피 내 감각신경의 손상을 늦추고 각막의 민감도(corneal sensitivity)를 높인다고 보고하였다. 따라서 출산력이 각막상피 내 신경손상을 늦출 수 있다면, 외부 자극에 대해 적절한 눈물 분비가 이루어지면서 안구건조증이 덜 발생할 것이라고 생각할 수 있다.
국내에서는 아직 임신 또는 출산이 안구건조증에 미치는 영향을 분석한 결과가 보고되지 않았으며, 특히 사람에서 자녀 수에 따른 안구건조증 유병률에 대한 연구 결과는 국내 및 국외에서 아직 보고된 바가 없다. 이에 본 저자들은 제5기 국민건강영양조사 자료를 이용하여 20세 이상 여성들을 대상으로 자녀 수가 증가할수록 안구건조증 유병률이 감소하는지 알아보고자 하였다.
대상과 방법
국민건강영양조사는 보건복지부 질병관리청이 주관하는 국가기간통계로 1998년 제1기를 시작으로 3년 주기 2-3개월 단기조사체계로 실시되었으며, 제4기(2007-2009년)부터는 연중조사체계로 개편하여 3개년도가 각기 독립적인 확률 표본이 될 수 있도록 순환표본조사(Rolling Sampling Survey) 방식으로 시행하고 있다. 본 연구는 2010년부터 2012년까지 시행된 제5기 국민건강영양조사 자료를 이용하여 20세 이상 여성의 자녀 수와 안구건조증 유병률의 관계를 파악하기 위한 단면조사연구(cross-sectional study)로 설계하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며 가톨릭대학교 여의도성모병원 임상연구윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심사 후 면제를 받았다(승인 번호: 2022-1280-0001). 국민건강영양조사 대상자 총 25,534명 중 80세 이상, 안과수술 경험이 있는 사람, 불충분한 정보만 있는 사람을 제외하였으며, 20세 이상 여성 중 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,573명 및 주관적인 경험을 통해 자가진단한 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,347명을 대상으로 하였다(Fig. 1). Ahn et al5이 2010년에서 2011년에 실시된 국민건강영양조사 자료를 이용하여 분석한 안구건조증의 위험 인자는 나이, 여성, 안과적 수술, 스트레스, 갑상선 질환, 높은 교육수준으로 다양한 요인으로 나타났으므로, 본 연구에서도 인구학적 요인, 생활환경 요인, 내과적 요인을 보정했을 때 자녀 수가 안구건조증에 영향을 주는지 알아보고자 하였다. 출산력(parity)이 노화에 따른 각막상피 내 신경 손상을 늦출 수 있다는 가설에 맞게 20세 이상의 여성에서 출산력을 이용하여 분석해야하나 5기 국민건강영양조사 자료에서는 출산력 자료가 없어 사용할 수 없었고, 부득이하게 자녀 수를 이용하여 분석하였다.
인구학적 요인은 나이, 거주지역, 자녀 수, 교육수준, 소득수준을 고려하였다. 조사 당시 나이가 80세 이상인 여성들은 80세로 처리되어 대상에서 제외하였고 20대, 30대, 40대, 50대, 60대, 70대로 범주화하였다. 거주지역(residence)은 서울특별시 및 대도시(metropolitan city), 나머지로 분류하였다. 서울특별시 및 대도시는 서울, 부산, 대구, 인천, 광주, 대전, 울산을 의미하며, 나머지(others)는 경기도, 강원도, 충청북도, 충청남도 전라북도, 전라남도, 경상북도, 경상남도, 제주특별자치시를 의미한다. 자녀 수가 8명 이상인 사람들은 그 수가 너무 적어 제외하고 자녀 수가 0명에서 7명인 사람을 대상으로 하였다. 교육수준(education)은 초등학교 졸업 이하(elementary), 중학교 졸업(middle), 고등학교 졸업(high), 대학교 졸업 이상(university) 4개 범주로 나누었다. 소득수준(income level)은 하(low), 중하(low to middle), 중상(middle to high), 상(high) 4개 범주로 나누었다.
생활환경 요인은 현재 흡연 여부, 1년간 음주빈도, 수면시간, 폐경 여부를 고려하였다. 현재 흡연 여부(smoking)는 ‘피움’, ‘피지 않음’으로 분류하였고 ‘피움’은 피움, 가끔 피움, ‘피지 않음’은 과거엔 피웠으나 현재 피우지 않음 또는 비해당을 의미한다. 1년간 음주 빈도(alcohol)는 ‘빈도 적음’, ‘빈도 많음’, ‘없음’ 3개 범주로 분류하였다. ‘빈도 적음’은 월 1회 미만, 월 1회 정도 또는 월 2-4회를, ‘빈도 많음’은 주 2-3회 정도, 주 4회 이상을 의미하며, ‘없음’은 최근 1년간 전혀 마시지 않았다 또는 비해당으로 응답한 경우를 포함하였다. 수면시간(hours of sleep)은 6-8시간은 ‘보통’, 6시간 미만은 ‘적음’, 8시간 초과는 ‘많음’, 15시간 초과인 사람들은 이상치로 간주하였다. 내과적 요인은 고혈압, 고지혈증, 골관절염, 갑상샘 질환을 고려하였다.
안구건조증 진단 기준은 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유무와 증상경험에 의한 자가진단한 안구건조증 유무를 모두 고려하였다. 안과에 대한 설문에서 ‘안과의사에게 안구건조증을 진단받은 적이 있는가’에 ‘예’라고 응답한 경우는 안과의사에게 진단받은 안구건조증(diagnosed dry eye syndrome [DES] by ophthalmologist)이라고 하고, ‘안구건조증 증상 경험 여부’에 ‘예’라고 응답한 경우를 자가진단한 안구건조증(self-diagnosed DES)으로 정의하였다.
자녀 수에 따른 각 그룹에 포함된 인구를 구하였으며, 그룹 간 인구학적 요인에 유의한 차이가 있는지 알아보았다. 나이는 중앙값(median) 및 사분범위(interquartile range)를 구하였으며, 거주지역, 자녀 수, 교육수준, 소득수준은 해당하는 환자 수 및 백분율로 표시하였다. 인구학적 요인의 자녀 수에 따른 차이는 나이와 같이 연속형 변수인 경우는 ANOVA (ANalysis Of Variance)를, 범주형 변수인 경우 chi-square test를 사용하여 검정하였다.
안구건조증의 유병률은 안구건조증으로 진단받은 사람과 진단받지 않은 사람의 합을 분모로 하고 진단받은 사람을 분자로 하여 계산하였다. 안구건조증의 유병률은 안과 의사에게 진단받은 안구건조증, 자가진단한 안구건조증에 대해 각각 구하였다. 자녀 유무에 따른 안구건조증 유병률의 차이는 chi-square test를 사용하여 검정하였다.
먼저 자녀 수, 나이, 거주지역, 교육수준, 소득수준, 흡연 여부, 1년간 음주 빈도, 수면시간, 폐경 여부, 고혈압, 고지혈증, 골관절염, 갑상샘 질환 각 요인별로 단변량 로지스틱 회귀분석(univariate logistic regression)를 시행하여 안과의사에게 진단받은 안구건조증 및 자가진단한 안구건조증에서 각각 승산비(odds ratio, OR)를 구하였다. 이때, 나이가 많으면 자녀 수가 많아지는 교호작용이 있을 수 있어, 나이와 자녀 수 사이의 효과를 보정하기 위해 나이와 자녀 수의 교호작용항을 포함하였다. 자녀 수를 제외한 나머지 영향을 제외하기 위해 다변량 로지스틱 회귀분석(multivariate logistic regression)을 시행하여 보정된 승산비를 구하였다. 구체적으로 설명하면, 단변량 로지스틱 회귀분석에서 유의한 인자로 나타난 인구학적 요인, 생활환경 요인, 내과적 요인 및 나이를 독립변수로 투입하고 안구건조증을 안과의사에게 진단받았는지 여부와 안구건조증 자가진단 여부를 각각 종속변수로 투입하여 자녀 수를 제외한 공변량들의 효과를 보정하였다. 수집된 자료는 복합표본설계를 위해 질병관리청의 국민건강영양조사 원시자료 이용지침에 따라 가중치를 사용하여 R프로그램 ‘survey’ 패키지(version 4.1.1 for Windows, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)로 분석하였다. 통계적 유의성은 유의수준 p<0.05인 경우로 판단하였다.
결 과
Table 1은 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,573명 중 자녀 수에 따른 각각의 그룹에 포함된 인구 및 그룹 간 인구학적 요인을 나타낸 것이다. 자녀 수가 많을수록 연령대가 높아지는 경향을 확인할 수 있었으며, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 또한, 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 연구 대상자들의 자녀 수에 따른 각각의 그룹에서 거주지역(p<0.001), 교육수준(p<0.001), 소득수준(p=0.014) 모두에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 1). Table 2는 주관적인 경험을 통해 자가진단한 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,347명 중 자녀 수에 따른 각각의 그룹에 포함된 인구 및 그룹 간 인구학적 요인을 나타낸 것이다. 자녀 수가 많을수록 연령대가 높아지는 경향을 확인할 수 있었으며, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 또한, 주관적인 경험을 통해 자가진단한 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 연구 대상자들의 자녀 수에 따른 각각의 그룹에서 거주지역(p<0.001), 교육수준(p<0.001), 소득수준(p=0.012) 모두에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 2).
안과의사에게 진단받은 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,573명 중 안구건조증을 진단받은 사람은 962명이므로 유병률은 12.7%였다. Figure 2는 자녀 수에 따른 안구건조증 환자의 수와 유병률을 보여준다. 자녀가 없을 때 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률은 13.1%, 1명일 때 12.0%, 2명일 때 13.4%, 3명일 때 12.2%, 4명일 때 13.4%, 5명일 때 8.4%, 6명일 때 10.6%, 7명일 때 13.8%로 자녀 수가 증가함에 따라 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률이 감소하는 경향을 보이지는 않았다(Fig. 2B).
자가진단한 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,347명 중 안구건조증을 진단받은 사람은 1,521명이므로 유병률은 20.7%였다. Figure 3는 자녀 수에 따른 안구건조증 환자의 수와 유병률을 보여준다. 자녀가 없을 때 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률은 22.1%, 1명일 때 18.1%, 2명일 때 20.9%, 3명일 때 19.9%, 4명일 때 23.0%, 5명일 때 18.3%, 6명일 때 23.1%, 7명일 때 19.6%로 자녀 수가 증가함에 따라 자가진단한 안구건조증 유병률이 감소하는 경향을 보이지는 않았다(Fig. 3B).
Table 3은 자녀 수, 나이, 거주지역, 교육수준, 소득수준, 흡연 여부, 1년간 음주 빈도, 수면시간, 폐경 여부, 고혈압, 고지혈증, 골관절염, 갑상샘 질환 각 요인을 독립변수로 투입하고 안구건조증 안과의사 진단 여부와 안구건조증 자가진단 여부를 각각 종속변수로 투입하여 단변량 로지스틱 회귀분석으로 각 요인의 승산비를 구한 것이다. 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률과 통계적 유의성(p<0.05)을 보이는 요인들은 거주지역, 교육수준, 폐경 여부, 고지혈증, 골관절염, 갑상샘 질환이었다. 자가진단한 안구건조증 유병률과 통계적 유의성을 보이는 요인들은 수면시간, 폐경 여부, 고지혈증, 골관절염, 갑상샘 질환이었다. 이 요인들 중 폐경 여부, 고지혈증, 골관절염, 갑상샘 질환은 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률 및 자가진단한 안구건조증 유병률 모두와 통계적 유의성을 보였으며, 모두 안구건조증 유병률을 증가시키는 위험인자로 나타났다(Table 3). 반면, 수면시간은 6-8시간으로 정상인 경우가 6시간 미만인 경우와 8시간 초과로 수면을 하는 경우에 비해 자가진단한 안구건조증 유병률을 통계적으로 유의하게 낮추는 것으로 나타났다(OR=0.795, confidence interval [CI]=0.657-0.961, p=0.018) (Table 3).
단변량 로지스틱 회귀분석 결과에서 ‘자녀 수’라는 요인은 안과의사에게 진단받은 안구건조증에서는 승산비가 0.968 (CI=0.908-1.031)이었으나 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.311) (Table 3). 자가진단한 안구건조증에서는 승산비가 0.962 (CI=0.914-1.012)였으나 또한 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.135) (Table 3).
Table 4는 자녀 수를 제외한 나머지 영향을 제외하기 위해서 단변량 로지스틱 회귀분석에서 유의한 인자들 및 나이를 포함하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과이다. 다변량 로지스틱 회귀분석 결과에서 ‘자녀 수’라는 요인은 안과의사에게 진단받은 안구건조증에서 승산비가 0.925 (CI=0.847-1.011)였으나 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.084). 자가진단한 안구건조증에서는 승산비가 0.928 (CI=0.866-0.993)이었으며 이는 통계학적으로 유의하였다(p=0.031).
Figure 4는 자녀 유무에 따른 안구건조증 유병률을 보여준다. 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,573명 중 자녀가 없는 경우는 1,116명이며 안과의사에게 진단받은 안구건조증은 146명으로 안구건조증 유병률은 13.1%이다. 자녀가 있는 경우는 6,457명이며, 안과의사에게 진단받은 안구건조증은 816명으로 안구건조증 유병률은 12.6%이다. 자녀 유무에 따라 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않는다(p=0.472). 주관적인 경험을 통해 자가진단한 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,347명 중 자녀가 없는 경우는 1,080명이었으며 자가진단한 안구건조증은 239명으로 안구건조증 유병률은 22.1%이다. 자녀가 있는 경우는 6,267명이며, 자가진단한 안구건조증은 1,282명으로 안구건조증 유병률은 20.5%이다. 자녀가 없는 경우에 비해 자녀가 있는 경우 자가진단한 안구건조증 유병률은 통계적으로 유의하게 감소한다(p=0.020).
고 찰
저자들이 시행한 문헌 검색상 자녀 수와 안구건조증 유병률의 관계에 대한 연구는 아직까지 국내뿐 아니라 국외에서도 보고된 바가 없었다. 따라서 본 연구가 국내 및 국외에서 자녀 수와 안구건조증 유병률의 관계에 대한 첫 연구라는 점에서 그 의의가 있다. 또한, 20세 이상 여성 중 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,573명 및 주관적인 경험을 통해 자가진단한 안구건조증 유무에 대한 답변을 한 7,347명의 많은 연구대상자를 분석한 대규모 연구였다.
서론에서 살펴본 바와 같이 최근 암컷 쥐를 이용한 실험에서 출산력이 노화에 의한 각막상피 내 감각신경의 손상을 늦춘다는 연구 결과가 있었다.4 34마리의 생후 9-11개월 출산을 경험하지 않은 암컷 쥐 및 48마리의 생후 9-11개월 출산을 경험한 암컷 쥐를 희생시킨 뒤 측정한 각막상피 내 감각신경의 축삭 밀도는 모두 21마리의 생후 2개월 암컷 쥐를 희생시킨 뒤 측정한 각막상피 내 감각신경의 축삭 밀도보다 통계적으로 유의하게 감소하였다.4 즉, 노화에 의해 각막상피 내 감각신경의 손상이 발생하는 것이다. 그러나 생후 9-11개월 출산을 경험한 암컷 쥐의 각막상피 내 감각신경의 축삭 밀도는 생후 9-11개월 출산을 경험하지 않은 암컷 쥐의 각막상피 내 감각신경의 축삭 밀도에 비해 통계적으로 유의하게 높게 유지되었다.4 또한, 각막 민감도도 생후 9개월의 출산을 경험하지 않은 암컷 쥐는 생후 2개월 암컷 쥐에 비해 50%로 감소하였으나, 생후 9개월의 출산을 경험한 암컷 쥐는 그대로 유지되었다.4
실제로, Shrinkhal et al6은 인도 여성 106명의 212안에 대해 출산 전과 후의 평균 쉬르머(Schirmer) 검사 결과를 비교하여 출산 전 19.47 ± 6.06 mm에서 출산 후 21.97 ± 5.30 mm로 통계적으로 유의하게 눈물 생성이 증가한다고 발표하였다. 이에 출산력이 각막상피 내 신경손상을 늦추는 신경세포보호(neuro protection)이 있으며, 외부 자극에 대한 각막자극 반응성을 유지하므로 적절한 눈물 분비가 이루어지면서 안구건조증이 덜 발생할 것이라고 생각할 수 있다.
임신과 출산은 에스트로겐, 프로게스테론, 옥시토신, 프로락틴 등 많은 호르몬에 변화를 가져오기 때문에 자녀의 수는 이러한 호르몬 변화를 통해 안구건조증 유병률과 관계가 있을 수도 있다. 특히 임신 중에는 에스트로겐과 프로게스테론이 증가한다. 2010년 Moon et al7은 우리나라의 건강한 폐경기 여성 36명 72안에서 에스트로겐과 프로게스테론 병합 호르몬 대치요법 시행 전과 시행 후를 비교하여, 호르몬 대치요법이 안구건조증을 유의하게 호전시켜준다는 연구 결과를 발표하였다. 반면, 미국의 폐경기 여성 25,665명을 4년간 추적 관찰한 대규모 cohort study에서 에스트로겐 단독 또는 에스트로겐과 프로게스테론 병합 호르몬 대치요법은 안구건조증을 증가시키는 위험인자라는 반대의 결론도 있었다.8
본 연구에서는 20대 이상의 여성에서 자녀 수에 따른 안구건조증의 유병률을 나타낸 그래프에서, 자녀 수가 증가함에 따라 안구건조증 유병률이 감소하는 추세를 보이지는 않았다(Fig. 2, 3). 특히 해당하는 사람 수가 많은 자녀 수 0-4명에서 자녀 수에 따라 안구건조증 유병률이 큰 차이를 보이지 않았다(Fig. 2, 3). 단변량 로지스틱 회귀분석에서도 20세 이상의 여성에서 자녀 수는 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률 및 자가진단한 안구건조증 유병률 모두와 통계적으로 유의한 관계가 없었다(Table 3). 또한, 자녀 수를 제외한 나머지 영향을 제외하기 위해서 단변량 로지스틱 회귀분석에서 유의한 인자들 및 나이를 포함하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과에서도 20세 이상의 여성에서 자녀 수는 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률과는 통계적으로 유의한 관계가 없었으며(Table 4), 자녀의 유무에 따라 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Fig. 4). 다만, 20세 이상의 여성에서 자녀 수가 증가할수록 주관적 경험에 의해 자가진단한 안구건조증 유병률이 통계적으로 유의하게 감소하였으며(Table 4), 자녀가 없는 경우에 비해 자녀가 있는 경우 자가진단한 안구건조증 유병률은 통계적으로 유의하게 감소하였다(Fig. 4). 따라서, 눈물 분비를 조절하는 눈물기능단위의 3가지 요소 중 신경 분포(interconnecting innervation)에 해당하는 각막상피 내 신경손상이 출산력에 의해 지연되면, 외부 자극에 대해 적절한 눈물 분비가 이루어지면서 안구건조증이 덜 발생할 것이라는 우리의 가설은 맞지 않았다.
Ibraheem et al9이 나이지리아의 임신한 여성 165명과 임신하지 않은 105명의 건강한 대상자들의 쉬르머검사 측정 결과는 각각 37.03 ± 17.06 mm, 50.13 ± 19.10 mm였으며, Duran et al10이 터키의 임신한 여성 30명과 임신하지 않은 30명의 건강한 대상자들의 쉬르머검사 측정 결과는 각각 16.6 ± 6.9 mm, 21.4 ± 9.3 mm로 오히려 임신한 여성에서 눈물 분비량이 통계적으로 유의하게 낮아진다는 보고들도 있었다.
안과의사에게 진단받은 안구건조증은 자녀 수에 따라 통계적으로 유의한 관계를 보이지 않았으나, 주관적인 경험을 통해 자가진단한 안구건조증만이 자녀 수가 증가할수록 통계적으로 유의하게 감소하는 이유는 명확하지 않다. 다만, 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률과 자가진단한 안구건조증 유병률은 서로 차이를 보인다. 2013년도 미국국립건강조사(National Health and Wellness Survey) 자료를 이용하여 분석한 연구에서 18세 이상의 미국인 75,000명 중 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률은 6.8%, 자가진단한 안구건조증 유병률은 9.3%로 자가진단한 안구건조증 유병률이 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률보다 1.4배 높게 나타났다.11 2010년 일본에서 40세 이상의 2,644명을 대상으로 분석한 연구에서 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률은 남성에서 2.0%, 여성에서 7.9%, 자가진단한 안구건조증 유병률은 남성에서 11.5%, 여성에서 18.7%로 자가진단한 안구건조증 유병률이 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률보다 남성에서는 5.8배, 여성에서는 2.4배 높게 나타났다.12 저자들이 2010년부터 2012년까지 시행된 제5기 국민건강영양조사 자료를 이용하여 분석한 20세 이상 여성 중 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률은 12.7%, 자가진단한 안구건조증 전체 유병률은 20.7%이다(Fig. 2, 3). 본 연구의 안구건조증 유병률은 미국의 안구건조증 유병률에 비해서는 높았으나 일본의 안구건조증 유병률과는 비슷하게 나타나며, 미국과 일본의 연구 결과와 마찬가지로 본 연구에서도 자가진단한 안구건조증 유병률은 안과의사에게 진단받은 안구건조증 유병률보다 1.63배 높게 나타났다.
안구건조증은 그 기전에 따라 손상된 눈물 생산에 의해 눈물 분비량이 적어지면서 발생하는 눈물부족에 의한 안구건조증(aqueous deficient dry eye)와 과도한 눈물증발에 의해 발생하는 증발형 안구건조증(evaporative dry eye)로 나눌 수 있다.13 우리가 설정한 가설은 눈물부족에 의한 안구건조증에 대해서만 설명이 가능하며, 증발형 안구건조증에는 해당되지 않는다. 2011년 유럽 연합 및 미국의 10개 지역에서 224명의 안구건조증 환자에서 시행한 후향적 코호트 연구에서 눈물부족에 의한 안구건조증은 23명, 증발형 안구건조증은 79명, 이 둘이 혼합된 양상의 안구건조증은 57명, 이 둘 모두에 해당하지 않는 안구건조증은 65명이었다.13 즉, 손상된 눈물 생산으로만 설명할 수 있는 안구건조증은 전체 안구건조증 환자의 약 10%밖에 되지 않는다. 또한, 안구건조증을 일으키는 원인은 매우 다양하다. 안구건조증은 신경 분포, 눈물 분비량에 의해서만 설명되지 않으며, 염증, 눈물 삼투압 농도의 증가, 건조한 환경, 바람, 마이봄샘 기능저하, 나이, 콘택트렌즈 사용, 굴절교정수술, 결막이완, 안검이완, 헐거운 눈꺼풀 증후군(floppy eyelid syndrome), 부분 눈깜박임과 같은 눈깜박임 관련 문제(blink-associated problems), VDT (visual display terminal) 사용 중 감소된 눈깜박임, 토끼눈증, 눈꺼풀연축, 눈 뜨고 자는 습관(nocturnal eye opening)등 매우 다양한 인자에 의해 발생하는 질환(multifactorial disease)이다.1 본 저자들이 처음에 세웠던 가설과는 다른 결과가 나온 이유는 안구건조증은 단순히 눈물 분비가 부족해서 생기는 질환이 아니고, 이렇게 다양한 인자에 의해 발생하는 질환이기 때문이라고 생각한다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 저자들이 설정한 가설 즉, 출산력이 많을수록 각막상피 내 신경손상(intraepithelial corneal sensory nerve damage)이 줄어들고 이에 따라 눈물 기능단위에서 눈물이 잘 나올 것이라는 가설을 검증하기 위해서는 자녀 수가 아닌 출산력에 따른 영향을 평가하는 것이 정확하며, 눈물 분비의 양을 직접적으로 측정하는 쉬르머검사를 이용하는 것이 바람직하였을 것이다. 출산력(parity)는 태아의 재태기간 20주 이상이 지나 출산을 한 횟수로서, 사산아로 태어나는 경우에도 출산력에 포함된다. 따라서, 제5기 국민건강영양조사에서 자녀가 없다고 응답한 경우에도 출산력은 있을 수 있으며, 자녀 수에 비해 출산력이 더 많은 사람도 있을 수 있다. 따라서, 출산력의 유무에 따른 조사를 하는 경우 현재와 같은 자녀 수를 이용한 조사와 결론의 차이가 있을 수 있다. 그러나, 제5기 국민건강영양조사 자료에는 출산력 및 쉬르머검사 자료가 없어 사용할 수 없었다. 또한, 눈물 분비량 및 안구건조증 발생에 영향을 주는 다른 인자들 예를 들어, 눈물막파괴시간, 각막 및 결막 형광염색, 마이봄선 기능, 눈물 오스몰 농도, 각막지각검사 등도 검사한 후 안구건조증의 유병률과 관련하여 해석하면 좋을 것으로 생각한다. 그러나 본 연구에서 사용한 제5기 국민건강영양조사 자료에는 이 자료들도 없어 사용하지 못하였다. 마지막으로, 안과의사가 안구건조증으로 진단한 것이 아니라 환자가 자가진단을 하거나, 안과의사에게 안구건조증을 진단받았다고 대답한 것을 이용했기 때문에 진단이 정확하지 않을 수 있다.
결론적으로, 여자에서 출산력이 증가하면 각막 내 신경 손상이 늦추어 지면서 눈물 분비가 증가하여 안구건조증 유병률이 감소할 것으로 예상하였으나, 제5기 국민건강영양조사를 바탕으로 분석한 결과 자녀 수와 안구건조증은 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 이는 안구건조증이 단순히 눈물 분비 부족으로 생기는 질환이 아니라 나이, 염증, 자가면역 질환, 안과적 수술, 환경, 콘택트렌즈 사용 등 매우 다양한 인자에 의해 발생하는 질환이기 때문이다.
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