66세 남자가 내원 당일 아침 밭일 중 작물 고정용 쇠막대에 우안을 찔린 후 발생한 통증 및 시력저하로 안과 외래를 방문하였다. 우안 포도막염녹내장으로 24년 전에 상비측에 섬유주절제술을, 10년 전에 상이측에 방수유출장치삽입술을, 9년 전에 아래쪽에 공막경유모양체광응고술을, 7년 전에 이측 투명각막절개를 통한 초음파유화술 및 Acrysof IQ (SN60WF, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA) 인공수정체 후낭 삽입술을 시행받은 과거력이 있고, 이후 안압 조절을 위해서 brinzolamide/timolol combination 안압하강 점안제(Elazop^®, Alcon Laboratories, Inc.)를 하루 2회 사용하면서 경과 관찰 중이었다. 2개월 전 방문 시 시력은 교정시력 우안 0.08, 좌안 1.0, 골드만안압계로 측정한 안압은 우안 16, 좌안 10 mmHg였다.

외상 직후 우안 시력은 안전수동, 안압은 3 mmHg였고, 세극등현미경으로 관찰하였을 때 결막에 전반적인 출혈과 부종이 관찰되었고, 각막 주름이 보였다. 결막과 각막에 열상이 관찰되지는 않았다. 전방출혈이 있어서 전방의 깊이와 홍채 및 수정체 상태는 정확한 관찰이 어려웠다(Fig. 1). 안구파열의 가능성을 고려하여 눈을 최대한 누르지 않고 조심스럽게 시행한 B-scan 초음파에서는 유리체강에 혼탁이 있었고, 망막과 공막에는 특별한 이상 소견이 보이지 않았다. 공막파열의 가능성을 고려하여 탐색 및 교정 목적의 수술을 권유하였으나 환자가 원하지 않아서 수술은 하지 않고, 안내염 발생을 예방하고 출혈과 부종 감소를 위해서 1.5% levofloxacin (Cravit^®, Santen Pharmaceutical Co., Osaka, Japan) 및 1% prednisolone acetate (Predforte^®, Allergan, Inc., Irvine, CA, USA) 안약을 하루 4회 사용하면서 경과 관찰하기로 하였다. 외상 후 저안압 상태였기 때문에 이전에 사용하던 안압하강제는 중단하였다.

외상 2일 후 방문 시에 시력은 안전수동이었고, 전방출혈은 이전보다 감소하였고, 결막하 출혈도 감소한 양상을 보였고, 비측 각막 윤부 뒤쪽에 공막파열을 의심할 수 있는 포도막 탈출이 있었다. 하지만 인공수정체 상태는 확인하기 어려웠다. 외상 13일 후 방문 시에는 시력은 안전수동, 안압은 3 mmHg로 전방출혈과 결막하 출혈이 더 감소하였는데, 이때 관찰한 바에 의하면 유리체가 전방으로 탈출되어 있었고, 원래 있던 후낭인공수정체는 관찰되지 않았다. 비측 각막 윤부 뒤쪽 포도막 탈출 부위는 변화 없었고, 비측 결막하 공간에 인공수정체가 관찰되었다(Fig. 2). 상비측의 섬유주절제술 부위 여과포는 외상 전과 같은 양상이었고, 상이측의 방수유출장치 삽입 부위의 결막과 튜브의 위치도 변화가 없었다. 이때 시행한 B-scan 초음파에서는 이전보다 유리체 혼탁이 감소하고 망막 및 공막에는 이상 소견이 관찰되지 않았다. 전방각경검사에서 상비측 섬유주절제술 부위의 홍채절제 부위 및 공막절제 부위에 이상 소견은 없었고, 비측에 전방각후퇴 소견을 보였다. 빛간섭단층촬영(cirrus high-definition optical coherence tomography, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA)을 이용한 전안부검사에서 비측 결막하 공간에 위치한 인공수정체를 관찰할 수 있었지만 탈출된 포도막 조직 때문에 더 아래쪽 공막의 상태는 확인할 수 없었다(Fig. 3). 결막하 공간으로 탈출한 인공수정체 제거 및 공막 열상 의심 부위 검사 및 봉합을 위해서 수술을 권유하였으나 원래 시력이 좋지 않았던 눈이고, 초음파검사에서 망막에 뚜렷한 이상이 관찰되지 않아서 항생제 및 스테로이드 안약을 계속 사용하면서 경과 관찰하기로 하였다.

외상 후 3개월째 시력은 안전수동, 안압은 10 mmHg이고 전방에 있는 출혈은 모두 사라졌고, 비측 결막하 공간의 인공수정체도 특별한 변화 없이 안정적으로 위치하고 있고, 환자가 크게 불편한 증상을 느끼지 못하고 있었다. 하지만 결막하 공간에 인공수정체가 장기간 위치할 경우, 결막 노출 및 감염 가능성 있어서 결국 외상 4개월째에 결막에 국소마취제 주사 및 비측 결막 절개 후 인공수정체를 제거하였다(Fig. 4). 제거 당시 인공수정체는 손상된 부분 없이 광학부 위아래로 지지부가 있는, 일반적으로 백내장수술 시 후낭에 위치시키는 양상을 하고 있었고, 주위 조직과의 유착도 없었다. 결막을 열고 관찰하였을 때, 1시 방향에서 5시 방향까지 공막파열 및 포도막 탈출 부위가 뚜렷이 보였다. 하지만 이 부위로 방수나 유리체가 유출되지 않아서 공막파열 부위는 추가로 교정하지 않고 결막 봉합 후 수술을 마쳤다. 수술 후 시력과 안압 모두 수술 전과 비슷하게 유지되고 있으며 환자가 시력 호전을 위한 추가 수술 원하지 않아서 경과 관찰 중이다.

수정체 및 인공수정체 전위는 안외상 후 드물게 발생하는 현상으로 지금까지 보고된 인공수정체 전위는 주로 백내장수술을 받은 눈에서 발생하였고,^{1,4,9,12-14,16} 섬유주절제술을 받은 눈에서 발생한 인공수정체 전위는 아직 보고된 바가 없다. 문헌에 보고된 수정체 및 인공수정체 전위의 원인은 막대기, 주먹, 동물, 풍선 등 다양한 물체에 의한 외상이었다.^1-16 안과 과거력은 인공수정체 전위의 경우 백내장수술, 수정체 전위의 경우 섬유주절제술이 있거나 특별한 과거력이 없는 경우도 있었다.^1-16

수정체가 원래 위치에서 결막하 공간으로 전위되기 위해서는 공막파열이 있어야 하는데 보고된 바에 의하면 공막파열의 가장 흔한 부위는 상비측이었고, 상측이나 상이측에서도 발생하였다.^1-16 전위된 수정체는 파열된 공막 근처에 있거나 결막하 공간에서 이동하여 아래쪽에서 발견된 경우도 있었다.^1-16 상비측이 가장 흔한 이유는 외상 발생 시 위쪽은 상측안와뼈 가장자리(superior orbital rim), 비측은 코뼈에 의해서 튀어나온 부분이 물리적으로 외부 충격을 방어해주는 효과를 보이기 때문에 상대적으로 하이측이 충격을 받기 쉽고, 그 결과 힘이 상비측의 방향으로 전달되기 때문인 것으로 추측된다.¹³ 이때, 수정체가 전위되는 기전으로는 외상 시에 발생한 충격으로 수정체낭을 지지하는 모양체소대가 약해지는 현상과 공막파열이 함께 작용하는 것으로 생각해볼 수 있다.¹³ 이번 증례에서도 비측에 공막파열을 의심할 수 있는 포도막 탈출이 관찰되었는데 막대기에 찔릴 당시에 이측에서 비측 방향으로 충격이 전달되었을 것으로 추측된다.

인공수정체 전위는 백내장수술 당시 절개 방법 및 부위, 인공수정체의 종류 등의 영향을 받을 수 있을 것이다. 이전 보고에 의하면 주로 백내장수술 당시 절개 부위는 상측이었고, 인공수정체 종류는 비접힘형(nonfoldable) 또는 polymethylmethacrylate재질이었다.^4,9,12,13 따라서 구조적으로 취약한 이전의 수술 부위로 단단한 재질의 인공수정체가 공막에 강한 힘을 전달하여 공막파열 부위를 통해서 인공수정체 전위가 발생했을 것으로 유추할 수 있다. 본 증례에서는 백내장수술 시 귀쪽 투명 각막 절개를 통해서 했고, 접힘형(foldable) 아크릴릭 인공수정체를 사용하였기 때문에 백내장수술 당시의 절개나 인공수정체의 종류가 큰 영향을 주지는 않았을 것으로 생각한다.

본 증례에서는 포도막염에 의한 안압상승을 조절하기 위해서 섬유주절제술, 방수유출장치삽입술, 공막경유모양체광응고술을 시행한 과거력이 있는데 이러한 점이 인공수정체 전위의 발생에 영향을 주었을 가능성도 고려해야 할 것이다. 우선 포도막염 자체의 영향을 고려하였을 때, 본 증례에서는 공막염을 의심할 만한 소견이 뚜렷이 보이지는 않았고, 내과검사에서도 자가면역을 의심할 만한 이상이 보이지 않았지만 과거에 미처 관찰되지 않은 공막염이 있었거나, 아직 검사에서 나타나지 않은 자가면역 질환에 의한 공막연화가 동반되었다면 외상 시 공막파열의 위험을 더 높였을 가능성을 고려해야 할 것이다.

섬유주절제술을 받은 눈에서 발생한 수정체 전위를 관찰한 이전 보고에 의하면, 전위된 수정체를 제거하기 위해 결막을 절개하고 이전 섬유주절제술 부위를 관찰한 결과 공막편 뒤쪽으로 공막열상 부위를 관찰할 수 있었다.⁷ 따라서 섬유주절제술이 수정체 전위 발생에 중요한 역할을 하였을 것으로 추측할 수 있다. 이번 증례에서도 결막 절개 후 관찰한 공막파열의 시작 부위가 이전 섬유주절제술 공막편과 접해 있었기 때문에, 이 부위가 상대적으로 구조적 취약 부위가 되어 파열에 영향을 주었을 가능성이 있을 것으로 보인다. 하지만 인공수정체가 공막편 부위를 통해서 상비측 여과포로 탈출되지 않았고, 주로 비측에 공막열상을 시사하는 포도막 탈출이 관찰되었고, 전방각경검사에서 이전 홍채절제 및 공막절제 부위에 특별한 이상이 없었고, 여과포의 모양도 변화가 없었기 때문에 섬유주절제술의 과거력이 인공수정체 전위에 어느 정도 영향을 미쳤을지 명확하게 결론짓기는 어려운 상황이다. 경공막모양체광응고술이 각막윤부 뒤쪽 공막을 약하게 했을 가능성도 고려할 수 있겠지만, 이번 증례에서 열상이 발생한 비측 공막은 모양체 광응고술 시 시술을 피하는 부위이고, 근처의 상비측도 여과포가 있어서 시술을 하지 않았던 부위이다.

수정체 전위 발생 후 시력을 회복하기 위해서는 결막하 공간으로 탈출된 수정체를 제거하고, 필요에 따라서는 공막의 열상 부위를 봉합하거나, 인공수정체를 공막에 고정하는 수술이 필요하겠지만 본 증례에서는 결막과 각막의 열상이 없었기 때문에 안내염 발생 위험이 높지 않아 보였고, 환자가 추가 처치를 원하지 않았고, 불편한 증상이 없었기 때문에 안약을 사용하면서 경과 관찰을 하다가 결막 노출 가능성을 고려해서 인공수정체만 제거하였다.

요약하면, 저자들은 녹내장수술, 백내장수술 및 레이저 치료를 받은 눈에서 외상 후 발생한 후낭인공수정체 전위의 증례를 경험하였다. 외상 직후에는 결막하 출혈과 부종이 있었고, 전방출혈 때문에 수정체의 상태를 정확히 파악하기 어려웠다. 외상 후 수정체의 위치가 확실히 관찰되지 않거나 탈구된 상태로 판단될 때, 유리체강으로의 탈구뿐만 아니라 결막하 공간으로의 전위의 가능성도 고려해야 할 것이다.