유리체절제술 및 공기-액체교환술과 함께 시행된 플랜지 형태의 공막고정술 2예
Two Cases of Flanged Intrascleral Fixation Performed with Vitrectomy and Air-fluid Exchange
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Abstract
목적
망막박리가 동반된 수정체 탈구 환자에서 유리체절제술, 공기-액체교환술과 함께 플랜지를 이용한 공막고정술을 시행한 증례 2예를 보고하고자 한다.
증례요약
두 명의 환자가 단안의 시력저하를 주소로 본원 외래를 방문하였다. 내원하여 시행한 세극등현미경검사에서 증례1 환자는 비측 섬모체소대 해리를 동반한 수정체 탈구 소견이 발견되었고, 증례2 환자는 인공수정체 탈구 소견이 관찰되었다. 두 환자 모두 망막박리가 동반되어 수술 중 유리체절제술 및 공기-액체교환술을 함께 시행하였으며, 인공수정체를 공막에 고정하기 위해 인공수정체 지지부를 저온소작기로 녹여 플랜지를 만든 후 공막터널로 삽입하였다. 수술 직후 저안압, 유리체출혈 등의 합병증이 나타났으나 추가적인 치료 후 안정화되었다. 술 후 각각 1년 6개월, 6개월째 인공수정체와 관련된 합병증 없이 인공수정체의 위치는 양호하였다.
결론
플랜지 형태의 공막고정술은 유리체절제술 및 공기-액체교환술이 필요한 망막수술에서도 인공수정체를 효과적이고 안정적으로 고정할 수 있는 하나의 방법이다.
Trans Abstract
Purpose
We report two cases in which vitrectomy, air-fluid exchange, and flanged intrascleral fixation were employed to treat crystalline or intraocular lens dislocation associated with retinal detachment.
Case summary
Two patients visited our clinic complaining of visual disturbance in the right and left eye respectively. At the initial visits, slit-lamp examination revealed subluxation of a crystalline lens (with zonulysis on the nasal side) in case 1 and dislocation of an intraocular lens (IOL) in case 2. Since retinal detachment was accompanied in both patients, they also underwent vitrectomy and air-liquid exchange during surgery. To fix the intraocular lens to the sclera, both ends of IOL haptics were cauterized using a low-temperature handheld device and flanged haptics had been deeply inserted into scleral tunnels. The intraocular pressure fell and vitreous hemorrhage developed immediately after surgery, but improved on additional treatment. At 18 and 6 months (cases 1 and 2) after surgery, the implanted IOLs were moved to the centers of the pupils without complications.
Conclusion
Flanged intrascleral fixation is stable and effective when treating a patient who requires vitrectomy and air-fluid exchange to deal with a retinal disease.
수정체 탈구는 외상, 거짓 비늘증후군, 망막수술의 과거력 혹은 결체조직 질환 등이 위험인자로 알려져 있고, 특별한 기저원인 없이 발생하는 경우도 많다. 수정체 탈구를 치료하는 방법에는 크게 전방 인공수정체 고정술, 인공수정체 홍채고정술, 인공수정체 공막고정술이 있다. 이 중 인공수정체 공막고정술은 다른 방법들에 비해 각막내피세포 손실이 적고, 녹내장의 위험이 적으며, 홍채앞유착의 위험이 적다는 장점이 있다. 이는 또 다시 크게 고정실을 이용하여 공막에 봉합하여 고정하는 공막봉합고정술과 고정실을 사용하지 않고 공막 내에 인공수정체 지지부를 고정하는 공막내고정술로 나뉜다. 기존 공막봉합고정술은 고정실에 의한 부작용으로 고정실에 의한 염증 및 공막 위축, 고정실의 분해에 따른 인공수정체 위치 이동 등이 단점으로 작용할 수 있다.1 반면, 공막내고정술은 고정실을 사용하지 않기 때문에 고정실과 관련된 부작용을 보완하는 수술법으로 주목받고 있으며, 인공수정체를 공막에 고정하기 위한 여러 변형된 방법이 소개되고 있다. 섬유접착제를 이용하여 고정하기도 하며, 다양한 모양의 공막절개를 만들어 지지부를 고정하기도 한다.2,3 특히 Yamane at el4은 인공수정체의 지지부를 안과용 소작기로 녹여 플랜지를 만들어 공막터널에 고정하는 방법을 고안했다.
수정체가 유리체강 속으로 완전 탈구되었거나, 부분 탈구된 경우라도 탈구의 정도가 심해 수정체를 재위치시키는 과정에서 유리체 관련 합병증이 우려되거나, 전방으로 접근이 어려운 경우, 혹은 망막 및 유리체 질환이 동반된 경우에 유리체절제술을 함께 시행할 수 있다. 플랜지 형태의 인공수정체 공막고정술과 유리체절제술을 함께 시행하였을 때 좋은 예후를 보인다는 연구는 보고되어왔지만5 공기-액체교환술이 함께 시행되었을 때의 장기간 안정과 임상 결과에 대한 결과는 없다.
본 증례에서는 망막박리와 수정체 탈구가 동반된 환자에서 평면부 유리체절제술 및 공기-액체교환술과 함께 인공수정체 고정 시 지지부를 플랜지 형태로 만든 후 공막터널에 고정시키는 방법을 시행하였고, 수술 후 인공수정체의 기울어짐, 탈구 등의 합병증 없이 안정적 상태로 유지되고 있는 환자 2예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다. 본 연구는 동아대학교병원 생명윤리심의위원회의 승인을 받아 시행하였다(승인 번호: DAUHIRB-22-209). 본 증례의 모든 과정들은 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다.
증례보고
증례1
50세 남성이 6주 가량 지속된 우안의 불편감 및 시력저하를 주소로 본원 안과 외래로 내원하였다. 환자는 본원 내원 일주일 전 개인 안과의원에 내원하여 우안 급성폐쇄각 녹내장 진단 하에 레이저 홍채절개술을 시행받았으나 증상 호전은 없었다고 하였으며, 내원 당시 최대교정시력은 우안 0.7, 좌안 1.0으로 측정되었다. 우안에는 안압하강제로 brinzolamide 1%, brimonidine 0.2% (Simbrinza®, Alcon, Fort Worth, TX, USA)를 사용 중이었으며, 안압은 양안 모두 19 mmHg로 측정되었다. 백내장수술력 및 외상력은 없었다. 내원 당시 시행한 세극등현미경검사에서 전방은 얕았고 비측 섬모체소대 해리가 동반된 수정체 탈구가 확인되었다. 섬모체소대 해리에 의한 수정체 탈구 진단 하에 얕은 전방으로 접근이 어려울 것으로 판단되어 유리체절제술, 렌즈 제거술 및 플랜지 형태의 인공수정체 공막고정술을 함께 시행하기로 하였다. 수술 전까지 최대약물 요법에 준하여 travoprost 0.003% (Izba®, Alcon, Fort Worth, TX, USA), betaxolol 0.25% (betoptic®-S, Alcon, Fort Worth, TX, USA)을 추가적으로 점안하였다.
전신마취 하에 11시 방향에 3 mm의 각막절개를 만든 후 수정체초음파유화흡입술을 통해 탈구된 수정체를 제거하였고, 23게이지 투관침을 공막에 삽입한 후 평면부 유리체절제술을 시행하였다. 수술 중 망막열공으로 인한 부분적 망막박리 소견이 확인되어, 망막장벽광응고술을 추가적으로 시행하였다. 이후 8 line 각막표시계를 이용하여 3시 및 9시 방향의 각막윤부에서 약 1 mm 떨어진 부위의 공막에 표시를 하고 그로부터 시계방향으로 윤부에 평행하게 3 mm 간격의 점을 표시하였다. 26게이지 바늘을 이용하여 3시 방향 두 점 사이를 연결하는 시계방향 공막터널을 만들고, 인젝터를 사용하여 3-piece 접힘 인공수정체(Sensar® AR40, AMO, Santa Ana, CA, USA)를 각막절개창을 통해 전방에 삽입하였고, 인공수정체 전행지지부의 끝부분을 26게이지 바늘 내부로 삽입하였다(Fig. 1A). 바늘에 삽입된 전행지지부를 공막터널을 통해 빼내어 저온소작기(Accu-Temp®, BeaverVisitec International Inc., Waltham, MA, USA)로 지지부의 끝부분에 열을 가해 뭉툭한 형태의 플랜지를 만든 후 공막터널에 고정시켰다. 각막절개부에 걸어 남겨두었던 후행지지부 또한 마이크로포셉을 이용해 26게이지 바늘 내부로 삽입하여(Fig. 1B) 공막터널을 통해 노출시킨 후, 끝부분을 플랜지 형태로 만들어(Fig. 1C) 공막터널에 고정하였다. 마지막으로 공기-액체교환술을 시행한 후(Fig. 1D) 투관침을 제거하고 공막 및 결막을 봉합하였다. 모든 공막절개 부위에 누출이 없음을 확인한 후 수술을 완료하였다. 수술 후 1일째 인공수정체 위치는 양호하였으나 전방 및 유리체출혈이 보여 경과 관찰하였으나, 수술 후 4일째 안압이 43 mmHg로 확인되어 국소마취 하에 부분 유리체절제술 및 전방 세척술을 시행하였다. 2차 수술 직후 결막부위로 누출이 보이고 안압 5 mmHg로 확인되어 기존 사용하던 안압하강제 모두 중단하였다. 2차 수술 후 2일째부터 결막부위 누출은 없었고 안압 또한 14 mmHg로 안정화되었으며 이후에도 안압은 안정적인 수치를 보였다. 1차 수술 후 1주째 샤임플러그 사진기(Pentacam®, Oculus, Wetzlar, Germany)에서 인공수정체 위치는 공기가 남아있는 상태에서도 기울어짐이나 이탈 없이 양호하였다(Fig. 1E). 수술 후 1년 6개월째 우안 최대교정시력은 1.0이었으며, 망막은 잘 유착되어 있었고, 인공수정체 위치는 안정적으로 유지되었다(Fig. 1F). 그 외 특별한 합병증은 관찰되지 않았다.
Intraoperative and postoperative images of the case 1. (A) While inserting intraocular lens (IOL) in the anterior chamber with an injector, the leading haptic was put into the lumen of a 26-gauge needle. (B) Introduction of the trailing haptic was done using a double needle technique. (C) An end of the haptics was cauterized with a low temperature handheld cautery to create a flange. (D) Intraoperative photograph showing air-fluid exchange. (E) Postoperative scheimpflug image showing an improvement of IOL (blue arrows) tilt after first week of surgery when there was air left in the vitreous cavity. (F) Postoperative scheimpflug image showing no IOL (blue arrows) tilt at one and a half year after the surgery.
증례2
59세 남성이 좌안의 하측 망막박리 및 인공수정체 탈구 소견으로 의뢰되었다. 개인 안과의원에서 좌안 백내장수술을 한 과거력이 있으며, 좌안이 고안압으로 본원 녹내장에서 레이저 홍채절개술을 시행하였다. 내원 당시 최대교정시력은 우안 1.0, 좌안 0.08로 측정되었다. 좌안에는 안압하강제로 bimatoprost 0.01% (LUMIGAN®, Allergan, Irvine, CA, USA), dorzolamide 2%, timolol 0.5% (COSOPT®, Merck & Co., Whitehouse Station, NJ, USA) brimonidine 0.15% (ALPHAGAN®, Allergan, Irvine, CA, USA)를 사용 중이었으며, 안압은 우안 14 mmHg, 좌안 10 mmHg로 확인되었다. 세극등현미경검사에서 좌안 인공수정체 탈구 및 유리체 전방 탈출 소견이 관찰되었고, 샤임플러그 사진기에서 인공수정체의 하방 탈구 소견이 발견되었다. 안저검사 및 빛간섭단층촬영에서 황반부가 보존된 하측 망막박리 소견이 확인되었다(Fig. 2A). 유리체절제술, 인공수정체 제거술, 공기-액체교환술(Fig. 2B) 및 플랜지를 이용한 인공수정체 공막고정술을 시행하였으며, 수술은 증례 1에서와 같은 방법으로 시행되었다. 수술 1일째 안압 5 mmHg로 확인되어 수술 전부터 점안하던 안압하강제 3가지를 중단하였다. 수술 1주째 안압이 27 mmHg로 측정되어 안압하강제 3가지를 다시 점안하였고 수술 1달째 안압하강제 중단 후 경과 관찰 기간까지 안압은 안정적으로 유지되었다. 수술 후 1주째 인공수정체의 기울어짐 없이 인공수정체 위치는 양호하였다(Fig. 2C, D). 수술 1달째, 빛간섭단층촬영에서 황반부종 소견이 보여 테논낭하 트리암시놀론주입술을 시행하였고, 시행 후 2주째부터 황반부종은 완전히 소실되었다. 수술 6개월째 좌안 최대교정시력은 0.8로 측정되었고, 망막은 잘 유착되어 있었고, 인공수정체의 위치는 기울어짐 없이 안정적으로 유지되었다(Fig. 2E, F). 그 외 특별한 합병증은 관찰되지 않았다.
Preoperative, Intraoperative and postoperative images of the case 2. (A) Preoperative fundus image showing inferior retinal detachment. (B) Intraoperative photograph showing air-fluid exchange. (C) Postoperative slit-lamp examination revealing an improvement of intraocular lens (IOL) tilt after the first week of surgery when there was air left in the vitreous cavity. (D) Postoperative scheimpflug image showing a reduction of IOL (blue arrows) tilt after the first week of surgery when there was air left in the vitreous cavity. (E) Postoperative slit-lamp examination revealing no IOL tilt or dislocation at 6 months after the surgery. (F) Postoperative scheimpflug image detecting no IOL (blue arrows) tilt at 6 months after the surgery.
고 찰
수정체 탈구과정에서 전방 내로 유리체 탈출이 일어나면서 망막과 맞닿아 있는 유리체의 견인력으로 인해 망막박리가 발생하는 경우는 드물지 않게 보고되고 있다.6 망막박리가 동반된 수정체 탈구 환자의 경우에 유리체절제술과 눈속충전물 삽입술이 함께 시행되며, 이때 이차적 인공수정체삽입술은 전방 인공수정체를 이용하는 방법, 인공수정체를 홍채에 고정하는 방법, 후방 인공수정체를 공막에 고정하는 방법 등이 있다. 이 중 전방 인공수정체삽입술 및 인공수정체 홍채고정술은 각각 섬유주손상, 녹내장 포도막염, 각막부전 및 홍채손상, 색소분산증후군 등을 야기할 수 있다.7-9 이에 반해 공막에 인공수정체를 봉합하는 공막고정술은 각막내피세포 손실이 적은 점, 녹내장 및 가장자리전 방유착 등의 부작용이 적다는 장점이 있다. 그러나 기존의 공막고정술은 인공수정체를 공막에 실로 직접 고정함으로써 봉합실에 의한 염증, 부식 및 파손, 이로 인한 인공수정체 탈구 등 봉합과 관련된 부작용이 있어1 최근에는 이러한 합병증을 피하기 위해 지지부를 실로 봉합하지 않고 공막에 직접 고정하는 여러가지 방법들이 고안되고 있다.
Gabor and Pavlidis10가 처음 소개한 무봉합 인공수정체 공막고정술은 봉합실과 관련된 부작용이 없고 봉합에 관련된 수술 시간이 단축된다는 장점이 있지만 공막절개는 24 또는 25게이지로 이루어져 수술 후 저안압의 위험이 있다. 이에 Yamane et al4은 공막터널을 이용한 무봉합 인공수정체 공막고정술을 소개하였고 27게이지 바늘을 사용하여 술 후 저안압의 위험을 낮추었다. 더욱이 공막봉합술이 유리체절제술과 함께 시행될 경우 술 중 유리체 지지 부족으로 안구 위축과 공막봉합의 어려움이 존재하여 술 후 초기에 저안압증이 많이 발생할 수 있다. Kim et al11에 따르면 유리체절제술과 공막봉합술을 함께 시행한 30안 중 14안(46.67%)에서 초기합병증으로 일시적인 저안압증이 나타났다. 반면, 유리체절제술과 플랜지 형태의 공막고정술을 이용한 100안에서 초기합병증으로 저안압증은 2안(2%)에서 발생하였다.4 특히 유리체 내 공기를 넣는 경우에는 BSS 및 팽창력이 있는 다른 눈속충전물과 비교하였을 때 저안압의 가능성이 커지게 된다.12 본 증례에서 술 후 1주 이내에 저안압 소견이 보였으나 기존 안압하강제의 지속적인 사용에 의한 것으로 공막절개 부위 누출에 의한 것은 아니었다. 안압약 중단 후 저안압과 관련된 추가 합병증은 발생하지 않았다. 본 증례에서는 Yamane at el5이 소개한 double-needle 기술과 다르게 26게이지 바늘에 전행지지부를 넣을 때 별도의 포셉을 추가적으로 사용하지 않고 인젝터를 이용하여 바로 바늘에 넣음으로써 수술 기구의 삽입 빈도 및 안구 내 기구 조작을 최소화함으로써 절개부가 벌어져 누출이 생길 확률을 최소화하였다.
인공수정체 삽입술이 공기-액체교환술과 함께 시행될 경우 유리체의 지지가 없고 공기나 가스에 의한 인공수정체 위치 이탈이 있을 수 있어 안정적인 공막 고정이 보다 중요하다. 기존의 공막봉합술은 봉합실의 부식 및 해체에 의한 인공수정체 탈구가 주요한 부작용으로 알려져 있는데, Vote et al13은 10-0 polypropylene suture를 시행하였을 때 6년 후 27.9%에서 봉합실의 해체가 나타났다고 보고하였다. 반면 Yamane 방식의 공막 고정을 이용한 100안에서 인공수정체 탈구와 관련된 합병증은 발생하지 않았다.5 공막터널을 통한 단순 삽입으로 충분한 고정력을 가질 수 있을지에 대한 의문이 있었지만 Yamane et al5은 플랜지를 이용함으로써 기존의 공막터널을 이용한 방식에 인공수정체 고정력을 더해주었다. Stem et al14는 adult cadaver 5 eyes을 이용해 기존의 공막터널을 이용한 방식과 플랜지를 이용한 방식에서 지지부를 공막에서 제거하기 위해 필요한 힘을 비교하였다. 그 결과 플랜지를 이용한 경우 필요한 힘은 14 ± 4 g, 플랜지 없이 기존 공막터널을 이용한 경우 필요한 힘은 3 ± 1 g으로, 플랜지를 이용한 경우 haptic을 제거하기 위해 더 큰 힘이 필요하다(p=0.03)는 결과를 보였다. 또한, 인공수정체 삽입술이 공기-액체교환술 또는 가스 주입술과 함께 시행될 경우 공기나 가스에 의한 인공수정체 기울어짐이 발생할 수 있다. 특히, 유리체 내 공기 또는 가스가 1-2주에 걸쳐 서서히 흡수된 후 일부만 남아있을 때는 인공수정체의 특정 부분에만 미는 힘이 가해져 기울어짐이 더욱 발생하기 쉽다. Hanemoto et al15에 의하면 인공수정체 공막봉합술과 20% sulfur hexafluoride gas 주입술을 함께 시행한 4안 중 3안에서 가스에 의한 인공수정체의 기울어짐이 발생하였다고 보고하였다. 반면, 본 증례에서 플랜지 형태의 공막고정술을 함께 시행하였을 때는 술 중 공기-액체교환술 시에 인공수정체의 기울어짐 또는 위치이동은 없었으며, 수술 후 1주째뿐만 아니라 각각 1년 6개월, 6개월간의 경과 관찰 동안 인공수정체 탈구와 관련된 합병증 없이 안정적이었다.
결론적으로 망막박리가 동반된 수정체 탈구 환자에서 유리체절제술 및 공기-액체교환술과 함께 플랜지 형태의 공막고정술을 시행하였을 때, 2안 모두 최대교정시력의 호전을 보였고 인공수정체 기울어짐 또는 탈구 등의 합병증 없이 경과가 양호하였다. 향후 이에 대한 장기간의 경과 관찰이 필요하며, 더 많은 증례 및 연구가 필요할 것으로 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
강은진 / Eun Jin Kang
동아대학교 의과대학 안과학교실
Department of Ophthalmology, Dong-A University College of Medicine
