Address reprint requests to Hyuna Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, #59 Daesagwan-ro, Yongsan, Seoul 04401, Korea 육아종증 다발혈관염(granulomatosis with polyangiitis)은 과거 베게너 육아종증(Wegener’s granulomatosis)이라 불렸던 질환이다. 전신 염증 질환의 일종으로 작거나 중간 크기의 혈관을 침범하는 괴사 혈관염, 육아종 형성 및 괴사를 특징으로 하며, 호흡기와 신장을 주로 침범한다[1]. 환자의 증상과 흉부 방사선 사진을 포함한 영상검사, 침범한 기관의 조직검사, 혈액검사 및 소변검사 등을 종합하여 진단한다[2]. 진단 후에는 증상에 따라 전신염증의 억제를 위해 부신피질호르몬, 면역억제제, 항암제 등을 투약하며 치료한다.
육아종증 다발혈관염은 신체 어느 기관에나 염증을 일으킬 수 있으며, 특히 서양인을 대상으로 한 연구에서는 약 52%의 환자에서 안구를 침범하는 비율을 보였다. 안구의 침범은 경하게는 결막염부터 중하게는 각막염, 망막혈관염 등 시력저하를 수반하는 형태로 나타난다. 약 8%의 환자에서는 실명의 원인이 되기도 한다. 육아종증 다발혈관염이 안구를 침범하였을 때 가장 많이 침범되는 구조물은 안와로, 코곁굴의 염증이 안와로 진행하는 경우가 많으며 그 비율은 약 45%이다. 그리고 공막이나 상공막의 염증을 보이는 경우가 약 38%, 각막, 코눈물관을 침범하는 경우가 각각 약 28%, 25%이다[3].
육아종증 다발혈관염은 안구를 침범하는 빈도가 비교적 높으며, 안구 증상은 질병 발현의 첫 증상일 수도 있다. 육아종증 다발혈관염은 반드시 전신검사를 통하여 침범된 부위를 확인하여야 하는 전신 질환이기에[4], 눈 증상으로 내원한 환자에게 육아종증 다발혈관염이 의심될 경우 전신검사를 받을 수 있도록 하는 것 또한 안과 의사의 중요한 역할이다. 저자들은 다른 전신 증상 없이 눈 충혈 및 불편감을 주소로 내원한 환자를 조직검사를 통해 육아종증 다발혈관염으로 진단하였고, 전신검사 중 갑상선 유두암종이 발견되어 치료한 증례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증례보고
56세 여자 환자가 내원 1개월 전부터 시작된 우안의 충혈과 불편감을 주소로 내원하였다. 개인의원에서 안약과 항생제를 처방받았으나 큰 호전은 없었다고 하였다. 내원 2년 전 진단받은 본태성 고혈압 이외에 전신 질환 과거력이나 안과적 병력은 없었다. 내원 당시 나안시력은 우안 0.9, 좌안 1.0이었고 비접촉식 공기안압계로 측정한 안압은 우안 13 mmHg, 좌안 19 mmHg였다. 우안 하비측 코눈물관 주변의 피부가 붉은색으로 부어 있었으며 바로 아래에 딱딱하고 고정된 덩이가 촉진되었다. 부드럽게 눌렀을 때 통증이 느껴진다고 하였다. 우안의 하전 및 내전 제한이 관찰되었다(Fig. 1A). 안저검사와 빛간섭단층촬영에서 황반부 및 시신경에 특이 소견은 없었다. 임상 증상을 바탕으로 우측 하비측 코눈물관의 종양, 안와의 가성종양, 안와주변 연조직염 혹은 특발 안와염 등을 의심하고 안와 컴퓨터단층촬영과 혈액검사를 시행하였다. 검사가 진행되는 약 2-3일 동안 안와부종, 안구운동 제한 및 안구돌출이 급격히 진행하였다.
안와 컴퓨터단층촬영에서는 우측 안와의 비균질적인 고형 종양(3.6 × 2.6 × 1.2 cm)이 확인되었다(Fig. 2A). 림프종, 가성종양 의증으로 안와 자기공명영상검사를 시행하였고, 종양이 우측 안와와 사골동에 걸쳐 있는 것을 확인하였다. 또한 종양의 벽과 내부가 비균질적인 조영증강을 보이는 것이 관찰되었다(Fig. 2B). 진균감염 혹은 가성종양을 의심하고 흉부 방사선영상검사, 소변검사 등 추가검사를 시행하였다. 혈액검사에서는 C반응단백(C-reactive protein)이 0.90으로 경미하게 증가하였고, 소변검사에서는 유로빌리노겐(urobilinogen) 2+, 백혈구 수 3+로 신장의 염증성 변화가 확인되었다. 이비인후과에서 시행한 비내시경에서는 괴사성 변화가 있는 사골동 종양이 확인되었다(Fig. 3A). 이비인후과 협진으로 전신마취 하 우측 안와와 사골동의 종양 생검(Fig. 3B, C)을 계획하였다.
고 찰
육아종증 다발혈관염을 진단하기 위한 미국 류마티스학회의 기준에는 코안 혹은 입안의 염증 소견, 흉부 방사선 영상의 이상 소견, 사구체신염을 시사하는 소변검사, 병리검사 소견, 자가면역항체검사 등 비안과적 검사들이 포함된다. 그러나 역으로 안과 부종 혹은 덩이를 주소로 환자가 내원하였을 때, 이 증상은 드물게 육아종증 다발혈관염의 유일한 증상일 수도 있기 때문에 안과 의사의 각별한 주의가 요구된다.
국내에서 육아종증 다발혈관염이 안구에 침범하여 내원한 증례로는 망막색소상피 박리와 망막하출혈을 동반한 1예[5], 충혈과 덩이, 분비물, 안구통 등으로 내원하여 진단된 환자 5예가 보고된 바 있다[6]. 또한 육아종증 다발혈관염으로 치료받은 환자들을 후향적으로 분석하여 눈 및 부속기관의 침범 비율을 평가한 국내 연구에서는 18%의 침범률이 확인되어 서양의 연구 결과에 비해서는 다소 적었다. 특히 해당 연구의 대상이 되었던 육아종증 다발혈관염 환자의 4%에서 질병의 첫 증상이 안과 증상으로 발현하였고, 6%에서 질병의 관해 후 재발 증상으로 안과 증상을 보고하였다[4].
본 증례의 환자는 육아종증 다발혈관염의 유일한 증상이 충혈 및 불편감이었던 드문 경우였음에도 불구하고, 신속한 영상검사와 조직검사를 통해 빠른 진단을 내릴 수 있었다. 그리고 류마티스내과, 이비인후과 등 타과 의료진과의 협진을 통해 스테로이드, 리툭시맙, 수술적 치료로 호전을 보이고 있다. 특히 환자는 육아종증 다발혈관염뿐만 아니라 갑상선 유두암종도 빠른 진단을 받아 적절한 치료를 받을 수 있었다.
육아종증 다발혈관염과 악성 종양의 연관성은 Edgar et al [7]의 논문에서 1993년 최초로 기술되었다. 혈관염과 악성종양의 연관성은 명백하게 밝혀진 바는 없으나, 육아종증 다발혈관염으로 인한 만성적인 면역계 자극과 치료 약제인 스테로이드, 면역억제제가 악성 종양 발생에 영향을 준다고 알려져 있다[8]. 또한 악성 종양이 분비하는 사이토카인이 자가면역체계에 영향을 주어 ANCA 연관 혈관염 발생을 증가시킨다는 보고가 있다[9]. Pankhurst et al [9]은 ANCA 연관 혈관염 환자 200명을 대상으로 한 후향적 연구에서 동일 연령의 대조군에 비해 혈관염 환자에서 악성 종양이 발생할 상대위험도가 6.02였다고 보고하였다. Knight et al [10]은 육아종증 다발혈관염 환자 1,065명을 대상으로 한 코호트 연구에서 표준화 암 발생비가 2.0이었음을 보고하였다.
갑상선 유두암종과 육아종증 다발혈관염이 병발한 증례는 2011년 처음 보고되었으며 폐, 기도와 피부를 침범한 육아종증 다발혈관염 환자에서 새로 발생한 목의 덩이가 갑상선 유두암종으로 진단된 경우이다[11]. 갑상선을 침범한 육아종증 다발혈관염 환자가 갑상선 암으로 오인되어 전적출을 받은 사례가 있으며[12] 국내에서는 육아종증 다발혈관염을 진단받은 후 스테로이드 치료를 받던 중 위선암, 갑상선 유두암종, 골수형성이상증후군 등 다발성 악성 종양을 발현한 환자 1예가 보고된 바 있다[13].
본 증례의 환자는 육아종증 다발혈관염 치료 약제를 투약하기 전 갑상선 유두암종이 진단되었으며, 혈관염으로 인한 면역계 변화와 갑상선 유두암종의 발생이 연관성이 있을 가능성을 시사하는 증례이다. 이에 대하여 악성 종양이 분비하는 사이토카인이 자가면역과 연관되어 육아종증 다발혈관염 등의 혈관염이 발생할 수 있다는 보고[9]가 있다. 그리고 ANCA 연관 혈관염이 자가면역 갑상선 질환과 연관이 있으며[14], 갑상선의 자가면역 반응이 갑상선암의 빈도를 높인다고 알려져 있다. 육아종증 다발혈관염이 갑상선 유두암종의 발생[13]을, 그리고 악성 종양이 육아종증 다발혈관염의 발생[15]을 촉발할 수 있다는 연구가 있으나, 이에 관한 자세한 병리기전은 밝혀진 바 없다.
국내에서 갑상선암은 빈번하게 진단되는 질환으로 검사 중 우연히 진단되었을 가능성도 있으나, 육아종증 다발혈관염 환자에서 악성 종양의 빈도가 증가한다는 결과는 많은 증례가 포함된 연구에서 규명되어 있다. 그러므로 질환이 의심되는 환자에서 즉각적인 의심과 검사의 필요성은 자명하다. 추후 육아종증 다발혈관염과 악성 종양의 연관성에 대하여 더 많은 증례보고와 연구가 필요할 것으로 보인다.
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