J Korean Ophthalmol Soc > Volume 63(12); 2022 > Article
갑상선 유두암종과 병발한 육아종증 다발혈관염 1예

국문초록

목적

눈 충혈 및 불편감을 주소로 내원한 환자를 조직검사를 통해 육아종증 다발혈관염으로 진단하고 전신검사 중 갑상선암이 발견되어 함께 치료한 증례를 보고하고자 한다.

증례요약

56세 여자 환자가 1개월 전부터 시작된 우안 충혈과 부종, 불편감을 주소로 내원하였다. 우안의 나안시력은 0.9, 우안 결막의 충혈, 부종과 함께 우측 코눈물관 주변에 단단하고 압통을 동반한 융기가 있었으며, 우안의 안구돌출과 내전, 하전의 제한이 보였다. 영상검사에서 코눈물관을 포함하여 코안까지 침범한 우측 안와의 덩이가 관찰되었고, 우측 안와와 코안의 낭종 절제를 시행하였다. 조직검사에서 괴사가 동반된 육아종성 염증 소견과 c-anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) 양성을 보여 육아종증 다발혈관염으로 진단되었다. 전신 컴퓨터단층촬영과 양전자방출단층촬영에서 우측 안와, 코안, 종격, 후치골 및 좌측 갑상선의 종양이 확인되었고, 갑상선 초음파와 생검에서 림프절 전이가 있는 좌측 갑상선 유두암종이 확인되었다. 치료를 위해 스테로이드 안약 점안, 정맥 스테로이드 및 리툭시맙 주사, 갑상선암 절제술 및 양쪽 중심림프절 곽청술을 시행하였으며 이후 우안의 안구돌출 및 안구운동 장애는 호전되었다.

결론

육아종증 다발혈관염은 드문 질환이나 첫 증상으로 눈의 이상이 나타날 수 있으며, 면역억제 치료가 없이도 악성 종양이 병발하는 경우가 있으므로 의심되는 환자에서는 ANCA를 포함한 자가면역항체검사 및 조직검사가 필요하다.

ABSTRACT

Purpose

To report a biopsy-proven case of granulomatosis with polyangiitis (GPA) who visited for red eye and discomfort. We detected papillary thyroid cancer by a whole-body scan.

Case summary

A 56-year-old female presented to our clinic with hyperemia and discomfort in the right eye for the past 1 month. The visual acuity was 0.9 in the right eye. Congestion and chemosis of the right conjunctiva were observed by slit-lamp microscopy. There was a firm, erythematous, tender mass near the right nasolacrimal duct. Impairment of adduction and infraduction and proptosis were observed. Radiologically, a 3.6 × 2.6 × 1.2 cm right orbital mass was seen in the intraorbital extraconal space, invading the right nasolacrimal duct and nasal cavity. Pathologic and supplementary investigations showed granulomatous, c-anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)-positive inflammation in the mass. The patient was diagnosed with GPA. Whole-body computed tomography and positron emission tomography-computed tomography revealed multiple lesions in the right orbit, nasal cavity, mediastinum, retropubic area, and left thyroid gland. Thyroid ultrasonography and biopsy led to a diagnosis of papillary carcinoma with lymph node metastasis. Topical and systemic steroids and rituximab injection were administered, and total thyroidectomy with bilateral central lymph node dissection was performed. This led to improvements in proptosis and limitation of extraocular movement.

Conclusions

GPA is a rare disease that may initially present with ocular symptoms. It can be associated with malignancies even in the absence of immunosuppression. Patients with ocular problems suspected of having GPA should undergo autoimmune antibody testing, including ANCA and tissue biopsy.

육아종증 다발혈관염(granulomatosis with polyangiitis)은 과거 베게너 육아종증(Wegener’s granulomatosis)이라 불렸던 질환이다. 전신 염증 질환의 일종으로 작거나 중간 크기의 혈관을 침범하는 괴사 혈관염, 육아종 형성 및 괴사를 특징으로 하며, 호흡기와 신장을 주로 침범한다[1]. 환자의 증상과 흉부 방사선 사진을 포함한 영상검사, 침범한 기관의 조직검사, 혈액검사 및 소변검사 등을 종합하여 진단한다[2]. 진단 후에는 증상에 따라 전신염증의 억제를 위해 부신피질호르몬, 면역억제제, 항암제 등을 투약하며 치료한다.
육아종증 다발혈관염은 신체 어느 기관에나 염증을 일으킬 수 있으며, 특히 서양인을 대상으로 한 연구에서는 약 52%의 환자에서 안구를 침범하는 비율을 보였다. 안구의 침범은 경하게는 결막염부터 중하게는 각막염, 망막혈관염 등 시력저하를 수반하는 형태로 나타난다. 약 8%의 환자에서는 실명의 원인이 되기도 한다. 육아종증 다발혈관염이 안구를 침범하였을 때 가장 많이 침범되는 구조물은 안와로, 코곁굴의 염증이 안와로 진행하는 경우가 많으며 그 비율은 약 45%이다. 그리고 공막이나 상공막의 염증을 보이는 경우가 약 38%, 각막, 코눈물관을 침범하는 경우가 각각 약 28%, 25%이다[3].
육아종증 다발혈관염은 안구를 침범하는 빈도가 비교적 높으며, 안구 증상은 질병 발현의 첫 증상일 수도 있다. 육아종증 다발혈관염은 반드시 전신검사를 통하여 침범된 부위를 확인하여야 하는 전신 질환이기에[4], 눈 증상으로 내원한 환자에게 육아종증 다발혈관염이 의심될 경우 전신검사를 받을 수 있도록 하는 것 또한 안과 의사의 중요한 역할이다. 저자들은 다른 전신 증상 없이 눈 충혈 및 불편감을 주소로 내원한 환자를 조직검사를 통해 육아종증 다발혈관염으로 진단하였고, 전신검사 중 갑상선 유두암종이 발견되어 치료한 증례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

56세 여자 환자가 내원 1개월 전부터 시작된 우안의 충혈과 불편감을 주소로 내원하였다. 개인의원에서 안약과 항생제를 처방받았으나 큰 호전은 없었다고 하였다. 내원 2년 전 진단받은 본태성 고혈압 이외에 전신 질환 과거력이나 안과적 병력은 없었다. 내원 당시 나안시력은 우안 0.9, 좌안 1.0이었고 비접촉식 공기안압계로 측정한 안압은 우안 13 mmHg, 좌안 19 mmHg였다. 우안 하비측 코눈물관 주변의 피부가 붉은색으로 부어 있었으며 바로 아래에 딱딱하고 고정된 덩이가 촉진되었다. 부드럽게 눌렀을 때 통증이 느껴진다고 하였다. 우안의 하전 및 내전 제한이 관찰되었다(Fig. 1A). 안저검사와 빛간섭단층촬영에서 황반부 및 시신경에 특이 소견은 없었다. 임상 증상을 바탕으로 우측 하비측 코눈물관의 종양, 안와의 가성종양, 안와주변 연조직염 혹은 특발 안와염 등을 의심하고 안와 컴퓨터단층촬영과 혈액검사를 시행하였다. 검사가 진행되는 약 2-3일 동안 안와부종, 안구운동 제한 및 안구돌출이 급격히 진행하였다.
안와 컴퓨터단층촬영에서는 우측 안와의 비균질적인 고형 종양(3.6 × 2.6 × 1.2 cm)이 확인되었다(Fig. 2A). 림프종, 가성종양 의증으로 안와 자기공명영상검사를 시행하였고, 종양이 우측 안와와 사골동에 걸쳐 있는 것을 확인하였다. 또한 종양의 벽과 내부가 비균질적인 조영증강을 보이는 것이 관찰되었다(Fig. 2B). 진균감염 혹은 가성종양을 의심하고 흉부 방사선영상검사, 소변검사 등 추가검사를 시행하였다. 혈액검사에서는 C반응단백(C-reactive protein)이 0.90으로 경미하게 증가하였고, 소변검사에서는 유로빌리노겐(urobilinogen) 2+, 백혈구 수 3+로 신장의 염증성 변화가 확인되었다. 이비인후과에서 시행한 비내시경에서는 괴사성 변화가 있는 사골동 종양이 확인되었다(Fig. 3A). 이비인후과 협진으로 전신마취 하 우측 안와와 사골동의 종양 생검(Fig. 3B, C)을 계획하였다.
안와와 사골동의 종양 생검에서 혈관 주변을 침범한 다수의 염증세포들, 대식세포들이 모여 형성한 거대세포, 지도상괴사, 육아종형성이 확인되었다(Fig. 4A, B). 조직의 질-닐슨(Ziehl-Neelsen) 염색에서 항산균(mycobacteria)이 확인되지 않았고, Grocott’s methenamine silver 염색에서 진균이 확인되지 않았다. 병리검사에서 육아종증 다발혈관염이 강력하게 의심되었고, 자가면역항체검사에서 c-anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) 양성이 확인되었다.
최종적으로 환자의 우측 안와 종양을 육아종증 다발혈관염으로 인한 염증성 가성종양으로 진단하였고, 류마티스내과에 전신검사에 대한 협진을 의뢰하였다. 환자는 스테로이드 안약을 점안하였고, 내과에 입원하여 스테로이드 및 리툭시맙 정맥 주사를 시행하였으며, 치료 후 우안의 안구돌출 및 안구운동장애는 호전되었다(Fig. 1B, C). 전신검사에서 후종격동(Fig. 2D), 후치골(Fig. 2E), 전천골의 가성종양과 갑상선 유두암종(Fig. 2C)이 확인되어 외과적 절제와 생검(Fig. 4C, D), 방사선 치료를 시행하였다.

고 찰

육아종증 다발혈관염을 진단하기 위한 미국 류마티스학회의 기준에는 코안 혹은 입안의 염증 소견, 흉부 방사선 영상의 이상 소견, 사구체신염을 시사하는 소변검사, 병리검사 소견, 자가면역항체검사 등 비안과적 검사들이 포함된다. 그러나 역으로 안과 부종 혹은 덩이를 주소로 환자가 내원하였을 때, 이 증상은 드물게 육아종증 다발혈관염의 유일한 증상일 수도 있기 때문에 안과 의사의 각별한 주의가 요구된다.
국내에서 육아종증 다발혈관염이 안구에 침범하여 내원한 증례로는 망막색소상피 박리와 망막하출혈을 동반한 1예[5], 충혈과 덩이, 분비물, 안구통 등으로 내원하여 진단된 환자 5예가 보고된 바 있다[6]. 또한 육아종증 다발혈관염으로 치료받은 환자들을 후향적으로 분석하여 눈 및 부속기관의 침범 비율을 평가한 국내 연구에서는 18%의 침범률이 확인되어 서양의 연구 결과에 비해서는 다소 적었다. 특히 해당 연구의 대상이 되었던 육아종증 다발혈관염 환자의 4%에서 질병의 첫 증상이 안과 증상으로 발현하였고, 6%에서 질병의 관해 후 재발 증상으로 안과 증상을 보고하였다[4].
본 증례의 환자는 육아종증 다발혈관염의 유일한 증상이 충혈 및 불편감이었던 드문 경우였음에도 불구하고, 신속한 영상검사와 조직검사를 통해 빠른 진단을 내릴 수 있었다. 그리고 류마티스내과, 이비인후과 등 타과 의료진과의 협진을 통해 스테로이드, 리툭시맙, 수술적 치료로 호전을 보이고 있다. 특히 환자는 육아종증 다발혈관염뿐만 아니라 갑상선 유두암종도 빠른 진단을 받아 적절한 치료를 받을 수 있었다.
육아종증 다발혈관염과 악성 종양의 연관성은 Edgar et al [7]의 논문에서 1993년 최초로 기술되었다. 혈관염과 악성종양의 연관성은 명백하게 밝혀진 바는 없으나, 육아종증 다발혈관염으로 인한 만성적인 면역계 자극과 치료 약제인 스테로이드, 면역억제제가 악성 종양 발생에 영향을 준다고 알려져 있다[8]. 또한 악성 종양이 분비하는 사이토카인이 자가면역체계에 영향을 주어 ANCA 연관 혈관염 발생을 증가시킨다는 보고가 있다[9]. Pankhurst et al [9]은 ANCA 연관 혈관염 환자 200명을 대상으로 한 후향적 연구에서 동일 연령의 대조군에 비해 혈관염 환자에서 악성 종양이 발생할 상대위험도가 6.02였다고 보고하였다. Knight et al [10]은 육아종증 다발혈관염 환자 1,065명을 대상으로 한 코호트 연구에서 표준화 암 발생비가 2.0이었음을 보고하였다.
갑상선 유두암종과 육아종증 다발혈관염이 병발한 증례는 2011년 처음 보고되었으며 폐, 기도와 피부를 침범한 육아종증 다발혈관염 환자에서 새로 발생한 목의 덩이가 갑상선 유두암종으로 진단된 경우이다[11]. 갑상선을 침범한 육아종증 다발혈관염 환자가 갑상선 암으로 오인되어 전적출을 받은 사례가 있으며[12] 국내에서는 육아종증 다발혈관염을 진단받은 후 스테로이드 치료를 받던 중 위선암, 갑상선 유두암종, 골수형성이상증후군 등 다발성 악성 종양을 발현한 환자 1예가 보고된 바 있다[13].
본 증례의 환자는 육아종증 다발혈관염 치료 약제를 투약하기 전 갑상선 유두암종이 진단되었으며, 혈관염으로 인한 면역계 변화와 갑상선 유두암종의 발생이 연관성이 있을 가능성을 시사하는 증례이다. 이에 대하여 악성 종양이 분비하는 사이토카인이 자가면역과 연관되어 육아종증 다발혈관염 등의 혈관염이 발생할 수 있다는 보고[9]가 있다. 그리고 ANCA 연관 혈관염이 자가면역 갑상선 질환과 연관이 있으며[14], 갑상선의 자가면역 반응이 갑상선암의 빈도를 높인다고 알려져 있다. 육아종증 다발혈관염이 갑상선 유두암종의 발생[13]을, 그리고 악성 종양이 육아종증 다발혈관염의 발생[15]을 촉발할 수 있다는 연구가 있으나, 이에 관한 자세한 병리기전은 밝혀진 바 없다.
국내에서 갑상선암은 빈번하게 진단되는 질환으로 검사 중 우연히 진단되었을 가능성도 있으나, 육아종증 다발혈관염 환자에서 악성 종양의 빈도가 증가한다는 결과는 많은 증례가 포함된 연구에서 규명되어 있다. 그러므로 질환이 의심되는 환자에서 즉각적인 의심과 검사의 필요성은 자명하다. 추후 육아종증 다발혈관염과 악성 종양의 연관성에 대하여 더 많은 증례보고와 연구가 필요할 것으로 보인다.

NOTES

This study was presented as an e-presentation at the 125th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2021.

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
(A) Erythematous and firm fixed mass with mild tenderness at inferonasal side of right eye (white arrows). Noticed impairment of both adduction and infraduction. (B) 9 gaze photo, 3 months after excision & biopsy and (C) 9 gaze photo, 5 months after excision & biopsy, treated with rituximab and topical and systemic steroid.
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Figure 2.
(A) Rt. orbital mass (3.6 × 2.6 × 1.2 cm) with smooth wall enhancement in orbit CT (red arrows). (B) Rt. orbital mass with irregularly thick enhancement of mass wall, inner heterogenous enhancement in orbital MRI (red arrows). (C) A focal hypermetabolic lesion in Lt. thyroid gland in PET-CT (yellow arrow). (D) A focal hypermetabolic lesion in posterior mediastinum in PET-CT (yellow arrow). (E) A focal hypermetabolic lesion in retropubic in PET-CT (yellow arrow). Rt. = right; CT = computed tomography; MRI =magnetic resonance imaging; Lt. = left; PET= positron emission tomography.
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Figure 3.
(A) Right orbital wall with necrotic change. (B) The necrosis extending to right inferior turbinate and uncinated mucosa area. (C) Endoscopic biopsy was done by various forceps.
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Figure 4.
(A) An orbital mass shows lympho-plasmocytary perivascular inflammation and giant cell (Hematoxyling and Eosin [H&E] stain, ×100). (B) Geographic necrosis and granulomatosis inflammation in an orbital mass (H&E, ×200). (C) On coronal sections of left thyroid, it shows an ovoid mass with grayish solid cut surface and irregular margin at the lower pole. (D) A thyroid mass shows papillary or solid growth with marked fibrotic change (H&E, ×12.5).
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Biography

임상은 / Sangeun Im
순천향대학교 의과대학 서울병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine
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