J Korean Ophthalmol Soc > Volume 63(12); 2022 > Article
녹내장 환자에서 Ketorolac Tromethamine 사용과 백내장수술 후 안압 변화

국문초록

목적

녹내장 환자에서 점안 ketorolac tromethamine 0.45% 사용이 백내장수술 후 안압 경과에 미치는 영향을 알아보았다.

대상과 방법

후향적 의무기록을 통해 동일한 술자에게 백내장수술을 받은 개방각녹내장 및 대조군을 선별하였다. 수술 전 안압과 술 후 1일, 1개월, 3개월의 안압 및 전방염증 상태를 평가하였다. 또한 술 후 급격한 안압상승의 발생 빈도에 대해 조사하였다. 비교 분석을 위해 녹내장 환자 그룹을 ketorolac 사용군(G+K+)과 미사용군(G+K-)으로 나누었으며, 비녹내장그룹도 각각 G-K+, G-K-로 분류하였다.

결과

최종적으로 243안 243명이 포함되었다. 녹내장그룹인 G+K+군은 G+K-군에 비해 술 후 초기 안압상승이 적었으며, 술 후 3개월째 안압은 더 낮았다. G+K+군에서는 술 후 감소된 안압이 1개월 및 3개월까지 유지되었으나, G+K-군에서는 수술 전과 비슷한 안압을 보였다. 반면 비녹내장그룹에서는 술 후 3개월까지 ketorolac 사용 여부에 따른 안압 변화에 차이가 없었다. 전방염증은 술 후 1주일째 G+K+군에서 G+K-군에 비해 유의하게 낮았다. 수술 후 급격한 안압상승의 발생은 G+K+군이 G+K-군보다 유의하게 적었다(8.1% vs. 24%).

결론

녹내장 환자에서 백내장수술 시 ketorolac을 사용한 경우 술 후 초기 안압상승이 적었으며, 3개월 시점까지의 안압하강에도 유리하였다. 백내장수술 후 안압상승이 위험할 수 있는 진행된 녹내장 환자 및 심한 전방염증이 예상되는 환자에서는 ketorolac 점안액을 적극 활용해 볼 수 있겠다.

ABSTRACT

Purpose

To identify the effects of 0.45% ketorolac tromethamine on intraocular pressure (IOP) after cataract surgery in glaucoma patients.

Methods

A retrospective chart review of open angle glaucoma patients and controls who underwent cataract surgery (perfomed by a single surgeon) was conducted. Topical ketorolac was applied from the day before surgery until 1 month postoperatively. IOP and anterior chamber (AC) inflammation were assessed preoperatively and at 1 day, 1 month, and 3 months postoperatively. The incidence of IOP spikes was also measured. For comparative analysis, glaucoma patients were divided into ketorolac (G+K+) and non-ketorolac (G+K-) groups, while non-glaucoma patients were divided into G-K+ and G-K- groups.

Results

A total of 243 eyes (243 patients) were enrolled. Among glaucoma patients, the initial postoperative IOP increase and IOP at 3 months postoperatively were lower for the G+K+ than G+K- group. In the G+K+ group, IOP remained low at 1 and 3 months postoperatively, while in the G+K- group, IOP did not change significantly compared to the preoperative values. Among non-glaucoma patients, there were no differences in IOP change until 3 months postoperatively between the G-K+ and G-Kgroups. AC inflammation was significantly lower at 1 week in the G+K+ than G+K- group. The incidence of IOP spikes during the first 3 months postoperatively was lower in the G+K+ than in the G+K- group.

Conclusions

Ketorolac had a positive effect on IOP after cataract surgery and allowed for a lower IOP to be maintained in glaucoma patients. Topical ketorolac may be used to prevent IOP elevation after cataract surgery in patients with advanced glaucoma or at high risk for severe AC inflammation.

백내장은 실명의 주요 원인으로 전 세계적으로 실명의 3분의 1을 차지한다고 알려져 있다[1]. 수술을 통해 혼탁이 발생한 수정체(crystalline lens)를 인공수정체(intraocular lens, IOL)로 교체하는 것이 백내장의 주요 치료이며, 수정체유화술은 가장 보편적으로 수행되는 방법이다. 일반적으로 백내장수술은 심각한 위험이 낮은 안전한 시술로 알려져 있다[2].
염증 반응은 백내장수술의 중요한 술 후 합병증 중 하나이며, 안압상승[3], 독성전방증후군[4], 낭포황반부종[5] 그리고 후발백내장[6,7]의 발생에 영향을 미친다. 이러한 염증 반응을 조절하기 위해 사용되고 있는 약제로 스테로이드와 비스테로이드 항염증제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 등이 있다[8]. 일반적으로 스테로이드 점안제가 일차약으로 사용되지만, 장기 사용 시 2차 감염을 높일 수 있으며, 안압 상승의 부작용이 존재한다[9]. NSAIDs는 cyclo-oxygenase inhibitor로 프로스타글라딘의 합성을 억제시킴으로써 백내장 수술 후 염증 반응을 감소시키는 효과가 있다[10]. 국내외 연구에서 수술 전후 점안 NSAIDs 사용이 백내장수술 후 황반부종의 감소에 효과적이라 보고하였다[11,12].
녹내장은 비가역적인 시신경 손상을 일으키는 질환으로, 시야보존 및 실명 예방을 위한 치료 및 관리가 필요하다. 고령의 녹내장 환자에서는 백내장이 동반된 경우가 많은데, 이 경우 백내장수술이 시기능 개선의 측면에서 중요한 역할을 할 수 있다. 또한, 백내장수술이 폐쇄각 및 개방각녹내장에서 유의한 안압하강의 효과를 보이는 것으로 보고되었다[13,14]. 하지만 녹내장 환자는 장기적인 녹내장약물 사용으로 인해 백내장수술 후 안내 염증 반응이 더 심할 수 있다. 장기간 프로스타글란딘 계열의 약제를 사용하거나 함유된 보존제의 축적으로 백내장수술 후 염증 반응 및 황반 부종의 위험을 증가시키고, 안압에도 영향을 줄 수 있다[15]. 특히 술 후 급격한 안압상승은 진행된 녹내장 환자에서 심각한 중심시력저하를 야기할 수 있다[16]. 이런 측면에서, 녹내장 환자에서 백내장수술 전후 염증 조절 및 안압 관리는 임상적으로 중요한 의미를 지니며, 이를 위해 통상적인 스테로이드 사용 이외에 NSAIDs 사용이 효과적일 수 있다[17]. 하지만 백내장수술을 받는 녹내장 환자에서 NSAIDs 사용이 안압에 미치는 영향을 분석한 연구는 비교적 드물다. 이에 본 연구에서는 백내장수술 전후 NSAIDs의 하나인 ketorolac tromethamine 0.45% 사용이 녹내장 환자에서 술 후 염증 반응과 안압 변화에 미치는 영향을 분석하였다.

대상과 방법

2019년 3월부터 2021년 12월까지 상급종합병원인 단일기관에서 동일한 의료진에게 백내장으로 진단받고 초음파유화술 및 후방 인공수정체삽입술을 시행받은 환자를 순차적으로 연구 대상자에 포함하였다. 대상자들의 의무기록 및 안과적 검사 결과를 후향적 방법으로 조사하였다. 본 연구는 헬싱키선언을 준수하여 진행되었으며, 임상시험심사위원회의 검토 및 승인을 받았다(IRB 승인 번호: 2022-06-002).

연구 대상자

본 연구는 투명각막절개를 통해 백내장수술을 받은 18세 이상의 환자 중 수술 후 3개월 이상 정기적인 검진이 이루어졌던 대상자를 포함하였다. 녹내장그룹은 전방각경검사상 개방각으로 확인된 환자를 대상으로 하였으며, 백내장 수술 전 안압이 약물에 의해 조절되는 경우(수술 전 안압 <21 mmHg)로 선정하였다.
다음과 같은 대상자는 분석에서 제외하였다: (1) 폐쇄각 의심 및 폐쇄각녹내장; (2) 백내장수술 전 6개월 이내에 녹내장수술 혹은 레이저시술을 받은 경우; (3) 이차녹내장(수정체유발녹내장, 신생혈관녹내장 또는 포도막염 및 합병증이 있는 경우, 단 거짓비늘증후군은 대상자 포함); (4) 망막 수술을 비롯한 안내 수술을 받은 경우; (5) 백내장수술 중 홍채탈출, 후낭파열, 유리체탈출 등의 합병증이 발생된 경우; (6) 구면렌즈대응수치가 -6.0디옵터(diopters, D) 미만이거나 +3.0 D 초과한 경우; (7) 과숙백내장, 수정체팽대 백내장.
녹내장 환자는 시신경유두의 녹내장성 변화(neuroretinal rim thinning, notching, excavation) 혹은 망막신경섬유층의 구조적 변화가 있으며, 이에 상응하는 시야 장애가 있는 환자로 정의하였다. 녹내장성 시야 장애는 연속된 2회의 신뢰할 수 있는 시야검사를 통해 확인하였다. 모든 환자에서 수술 전 전방각경검사를 시행하였고 개방각 소견을 확인하였다. 녹내장이 없는 그룹의 기준은 세극등검사에서 전안부 정상, 안압 10-21 mmHg, 시신경유두함몰비가 0.6 미만, red-free photo상 망막신경섬유층 결손이 없는 경우, 녹내장성 시야 장애가 확인되지 않은 경우로 정의하였다.

하위그룹 분류

백내장수술을 시행받은 전체 대상자를 녹내장그룹과 비녹내장그룹(glaucoma group and non-glaucoma group)으로 분류하였다. 각 그룹은 백내장수술 시 ketorolac tromethamine 0.45% 점안제(Acuvail®, Allergan, Inc., Irvine, CA, USA)의 사용 여부에 따라 각각 “ketorolac 사용 녹내장군, G+K+”, “ketorolac 미사용 녹내장군, G+K-”, “ketorolac 사용 비녹내장군, G-K+”, “ketorolac 미사용, 비녹내장군 G-K-” 로 분류하였다(Fig. 1). Ketorolac tromethamine 0.45%은 백내장수술 1일 전부터 수술 후 1달까지 하루 2회 점안하도록 하였다. 모든 환자에서 백내장수술 후 levokacin 0.5% 혹은 1.5% (Cravit®, Santen Pharmaceutical, Osaka, Japan)와 fluorometholone 0.1% (Flumetholone®, Santen Pharmaceutical)을 약 3주간 6시간 간격으로 하루 4차례 점안하도록 하였다. 다른 NSAIDs 점안액을 사용한 경우는 분석에서 제외하였다.

임상 결과 측정

수술 후 1일, 1주일, 1개월, 2개월, 3개월에 경과 관찰을 하였다. 술 후 1개월까지는 시력 및 안압, 세극등현미경검사, 굴절검사를 방문 시마다 시행하였고, 1개월 혹은 3개월에는 안저 사진과 빛간섭단층촬영을 시행하여 황반부종 발생 여부 및 안저 변화를 평가하였다. 안압은 수술 전과 술 후 1일, 1주, 1개월, 3개월의 수치를 수집하였다. 수술 전 안압은 두 번의 외래방문에서 측정된 안압의 평균값으로 하였다. 안압은 비접촉식 안압검사계(non-contact tonometer, Canon TX‐10 tonometer, Tokyo, Japan)를 사용하여 측정하였으며 안압이 21 mmHg 이상일 경우 골드만압평안압계를 사용하여 재측정하였다. 급격한 안압상승은 술 후 3개월 이내에 술 전 안압 대비 50% 이상 혹은 10 mmHg 이상 상승하거나 안압이 30 mmHg을 초과한 경우로 정의하였다[18,19]. 술 후 경과 관찰 시점의 시력과 안압을 각각 술 전 수치와 비교하여, 그 평균값의 차이(mean difference)를 분석에 활용하였다. 전방염증의 정도는 전방 내 염증세포의 수에 따라 0에서 4+까지 5단계로 분류하여 평가하였다[20].
시력은 Snellen 차트를 사용하여 측정 후 logMAR 시력으로 변환하였으며, 술 전 백내장의 중증도는 Lens Opacities Classification System III (LOCS III)를 사용하여 평가하였다[21]. 백내장의 중증도는 mild, moderate, severe 3단계로 분류하였는데, LOCS III에서 층판 혼탁, 핵경화, 혹은 피질하 혼탁 중 어느 한 가지라도 3단계 이상 시 moderate, 4단계 이상 시 severe로 정의하였고, 나머지는 mild로 분류하였다[22]. 시야검사는 험프리 자동시야계(Humphrey® Visual Field Analyzer750, Carl Zeiss MeditecInc., Dublin, CA, USA)의 Central 24-2 SITA-standard strategy를 이용하여 시행하였다. 자동굴절검사기(Topcon, Anyang, Korea)를 사용하여 구면렌즈대응수치를 측정하였고, 안축장은 IOL master®500 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)을 사용하였다. 수술 전 망막 상태 및 술 후 황반부종의 발생 여부는 파장가변단층촬영기를 이용하여 분석하였다(swept-source optical coherence tomography, DRI OCT Triton®, Topcon, Tokyo, Japan).

백내장 초음파유화술 및 인공수정체삽입술

백내장 초음파유화술 및 인공수정체삽입술은 다음과 같은 방식으로 동일 술자(S.U.B)에 의해 수행되었다. 결막 및 테논하 lidocaine 마취 후 2.8 mm 투명각막절개를 시행하였다. 구부러진 27-gauge 바늘을 사용하여 연속적인 곡선수정낭원형절개술 후 표준 수정체유화술을 시행하였다. 백내장 제거 후 접을 수 있는 인공수정체(Tecnis ZCB00 IOL, Abbot Medical Optics, Abbott Park, IL, USA)를 각막절개창을 통해 수정체낭에 삽입하였다. Irrigation-aspiration은 최소 30초 동안 수행하였으며, 인공수정체 뒤쪽으로 보이는 모든 점탄물질의 방출을 촉진하기 위하여 인공수정체를 부드럽게 흔들며 최대한 제거하였다. 전방은 balanced saline solution (BSS)로 재건하였고, 각막 상처와 측면 포트는 BSS로 수화하여 마무리하였다.

통계학적 분석

통계 분석은 SPSS 프로그램(IBM SPSS Statistics for Windows, version 22.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 두 그룹 간의 비교분석에 연속변수는 t-test, Mann-Whitney U-test를, 비연속 변수는 chi-square test를 사용하여 분석하였다. 술 전과 술 후 안압 비교 시에서 각 시기마다 해당 군에 대해 paired t-test를 시행하였다. 그리고 p값이 0.05 이하인 경우를 통계학적으로 유의한 값이라 간주하였다.

결 과

설정된 연구 기간 동안 동일한 술자에게서 백내장수술을 받은 환자 350명 중에서 과숙백내장, 폐쇄각녹내장, 다른 안내수술의 기왕력이 있는 경우, 고도근시 환자는 제외되었다. 대상자 포함 기준을 만족하지만, 3개월간의 방문 기간이 규칙적이지 못하였거나, 수술 후 점안약제 사용이 누락된 환자는 분석에서 제외하였다. 최종적으로 243안 243명(남자 120명, 여자 123명)이 본 연구에 포함되었으며, 세부 그룹별로 “G+K+군 37명”, “G+K-군 50명”, “G-K+군 113명”, 그리고 “G-K-군 43명”으로 분류되었다(Fig. 1).
비녹내장그룹 간 (G-K+ vs. G-K-) baseline 지표에서 두 군 간의 유의한 차이는 확인되지 않았다. 녹내장그룹(G+K+ vs. G+K-)에서는 술 전 시력, 녹내장 중등도, 백내장 중등도, 녹내장 약물 종류, 안축장 등에서 두 군 간 차이가 없었다(Table 1). 대상자들은 전반적으로 수술 후 1일째 안압이 상승하였다가 술 후 1주일째부터는 안압이 감소하여 술 전보다 낮거나 비슷한 수치를 보였다. 술 후 1개월째는 안압이 다시 상승하여 수술 전 안압 수치로 회귀되는 양상을 보였다(Fig. 2).
백내장수술 후 안압 변화에 대한 분석에서, G+K+군에서 G+K-군에 비해 술 후 초기 안압상승이 더 적었다(mean diff., +1.93 ± 3.94 vs. +2.62 ± 5.16, p=0.014) 아울러, 술 후 3개월 시점의 안압하강이 G+K+군에서 유의하게 더 많았다(mean diff., -1.05 ± 3.03 vs. +0.48 ± 6.07, p=0.032) (Table 2). 비녹내장그룹에서는 G-K+군에서 술 후 1일째 안압상승 폭이 더 적었으나, 통계적으로 유의하지 않았다(mean diff., +1.88 ± 4.91 vs. +2.05 ± 4.45, p=0.869). 또한 술 후 1주, 1개월 및 3개월 안압 변화에서도 두 군 간에 차이를 보이지 않았다(Table 3).
각 그룹별로 술 전 안압 대비 술 후 안압변동을 정량적으로 분석하였다. 수술 전 안압과 수술 후 각 기간별 시점에서의 안압과의 차이값의 평균값을 구하였다. 녹내장그룹은 G+K+군에서 술 후 감소된 안압이 1개월부터 3개월째까지 유지된 반면(p=0.021, p=0.040), G+K-군에서는 술 전과 비슷한 안압을 보였다(Table 4). 비녹내장그룹은 ketorolac 사용 여부에 관계없이 술 후 1주일, 1개월 및 3개월 시점의 안압이 술 전 대비 유의하게 감소하였다(모두 p<0.05).
백내장수술 후 전방염증(grade 0-4)은 G+K+군에서 G+K-군에 비해 술 후 1주일째 전방염증이 유의하게 적었으며(p=0.010), 3개월째는 낮았으나 통계적 경계값을 보였다(p=0.061) (Table 5). 비녹내장그룹에서는 초기 염증반응에는 차이가 없었으나, 술 후 1개월 및 3개월 시점에서 G-K+군이 유의하게 낮았다(p=0.028, p=0.004).
수술 후 3개월 시점까지의 IOP spike의 발생 빈도는 G+K+군이 G+K-군보다 유의하게 적었으나(8.1% vs. 24.0%, p=0.033), 비녹내장그룹에서는 두 군 간 차이를 보이지 않았다(Table 6). 낭포황반부종의 발생 빈도는 녹내장그룹과 비녹내장그룹 모두 ketorolac 사용 여부에 따른 차이를 보이지 않았다.

고 찰

본 연구는 녹내장 환자에서 백내장수술 전후 NSAIDs 사용이 안압 변화에 미치는 영향을 분석하였다. 후향적 의무 기록을 통해 약제의 효과를 분석하였던 점은 연구 결과의 해석 및 일반화에 제한점이 될 수 있다. 본 연구에서는 이를 보완하기 위해, 동일한 술자에게 백내장수술을 받은 대상자에 대해 하위그룹 분류 및 비교 분석을 시행하였다. 구체적으로 녹내장그룹과 비녹내장그룹으로 대조군을 설정하고, 각각 백내장수술 전후로 ketorolac 사용 여부에 따라 안압 및 임상 양상을 비교하였다. 이를 통해 ketorolac이 백내장수술 후 안압 경과에 미치는 일반적인 영향과 녹내장 환자에서 보이는 효과를 함께 알아볼 수 있었다. 국내에서 녹내장 환자를 대상으로 백내장수술 시 ketorolac tromethamine 0.45% 사용과 안압 경과를 분석한 연구는 아직 보고된 바가 없다.
본 연구에서 G+K+군에서 수술 후 1일째 안압상승 정도가 G+K-군보다 적었고, 수술 전에 비해 낮아진 안압이 3개월까지 유지되었다. 또한 수술 후 급격한 안압상승 빈도 역시 G+K+군에서 더 적게 나타났다. 이는 ketorolac의 사용이 녹내장 환자에서 백내장수술 후 안압상승을 줄여주고, 안압하강의 측면에서도 효과적임을 시사한다. 이런 결과는 ketorolac 사용이 전방염증 반응을 낮추는 영향으로 판단해볼 수 있는데, 실제로 본 연구 결과 G+K+군에서 술 후 1주일, G-K+군에서 술 후 1개월 및 3개월 시점의 전방염증 정도가 각각 ketorolac 미사용군보다 낮았다.
백내장수술 후 안압상승의 기전은 술 후 방수혈액장벽(blood-aqueous barrier)이 파괴되어 염증산물 및 프로스타글란딘이 생성되고, 봉합에 의한 전방각 구조의 변화, 점탄 물질의 잔류, 홍채 또는 유리체의 내측공막절개 부위에 감돈 등에 의한 것으로 알려져 있다[3,19,23]. 백내장수술 시 인터루킨(interleukin, IL)-1β, IL-6 및 프로스타글란딘 E2와 같은 염증성 사이토카인 및 염증 매개체의 안내 농도가 증가되는 것으로 알려져 있는데 NSAIDs 점안제는 안구 염증을 줄이는 데 널리 사용된다[8,23]. 예를 들어, ketorolac 0.45%, diclofenac 0.1% 및 nepafenac 0.1%는 PGE2를 감소시키고, bromfenac 0.09%는 IL-6을 감소시키는 것으로 보고되었다[10,11].
녹내장 환자의 경우 장기적인 녹내장약제의 사용으로 수술 후 염증 반응이 심할 수 있다. 특히 녹내장약제의 일차 약제로 널리 사용하고 있는 프로스타글란딘 제제는 술 후 전방염증을 조장할 수 있으며 낭포황반부종의 발생을 증가시키는 것으로 알려져 있다[23]. 본 연구에서도 녹내장그룹에서 프로스타글란딘 제제를 각각 65.7%, 72.0%의 환자가 사용하고 있는 것으로 조사되었다. 이처럼 높은 프로스타글란딘 제제의 사용으로 인해 ketorolac의 효과가 유의하게 나타난 것으로 판단되며, 한편으로는 녹내장그룹에서 비녹내장그룹에 비해 술 후 안압하강 정도가 적었던 점의 원인이 될 수 있다.
특징적으로 녹내장그룹과는 달리 비녹내장그룹에서는 ketorolac의 사용이 수술 직후 안압상승 및 수술 후 안압하강에 유의한 차이를 보이지 못했다. 이는 비녹내장그룹에서는 녹내장그룹과 달리 수술 후 염증 반응 및 안압상승 자체가 높지 않았기에 ketorolac의 영향력이 적었을 가능성이 있다. 비녹내장그룹에서는 G-K+군과 G-K-군에서 술 후 3개월 시점의 안압이 술 전 대비 각각 -1.56 ± 3.86 mmHg, -1.41 ± 2.73 mmHg로, G+K+군(-1.05 ± 3.03 mmHg)보다 높은 안압하강을 보였다. 즉, 비녹내장그룹에서는 백내장수술 후 안압하강 효과가 분명하기 때문에 ketorolac의 영향이 부각되지 않은 것으로 추측해 볼 수 있다.
본 연구에서 G+K+군이 G+K-군에 비해 술 후 3개월 시점까지의 급격한 안압상승(IOP spike) 비율이 1/3 (8.1% vs. 24.0%)에 불과하였는데 이는 임상적으로 시사하는 바가 크다. 말기 녹내장 환자에게서 동반된 백내장수술 시 수술 후 급격한 안압상승은 임상의에게 큰 부담이 될 수 있다. 이러한 안압상승은 일시적이지만 이미 녹내장성 시신경 손상이 심한 환자에서는 비가역적인 시력 및 중심시야 상실을 초래할 수 있다[16,24]. 따라서 진행된 녹내장 환자에서 백내장수술 시 ketorolac의 사용을 적극 고려해볼 수 있다.
본 연구에서 ketorolac 사용 시 녹내장그룹 및 비녹내장 그룹 모두에서 전방염증이 감소하였다. G+K+군은 술 후 1주일 시점에서 G-K+군은 술 후 1개월 및 3개월 시점의 전방 염증이 각각 G+K-, G-K-군 대비 유의하게 낮았다. 시기적인 차이를 보이는 점에 대해서는 명확한 기전을 설명하기 어렵지만, 녹내장그룹에서 초기 안내 염증성 사이토카인 및 염증성 매개물질의 농도가 급격히 상승하기 때문인 것으로 추론해 볼 수 있다. 또한, 녹내장약제를 많이 사용할수록 수술 후 염증이 심한 것으로 알려져 있다[25-27]. 국내 연구에서는 수술 전 사용한 안압하강제의 개수와 수술 중 홍채 조작이 백내장수술 후 안압상승의 위험인자라고 하였다[26]. 그러므로 사용하는 녹내장약제가 많거나 산동이 잘 되지 않는 녹내장 환자의 백내장수술 시 ketorolac의 사용이 도움이 될 수 있을 것이다.
Akbari et al [28]은 거짓비늘증후군 환자에서 백내장수술 전후 ketorolac tromethamine 0.45% 사용이 미치는 영향을 보고하였다. 본 연구 결과와 유사하게 ketorolac을 사용한 그룹이 미사용군에 비해 술 후 1일부터 6개월까지 안압이 낮았으며, 술 후 1개월까지 염증 반응이 낮게 유지되었다. 거짓비늘증후군은 섬모체소대섬유가 약화되어 있고 산동이 잘 되지 않아 백내장수술 중 합병증이 빈번하다[29,30]. 또한 특징적인 원섬유 물질(fibrillar material)이 전안부에 침착되어 술 후 전방염증 반응과 안압상승의 위험이 높은 것으로 알려져 있다[28]. 아울러, 거짓비늘증후군에서 녹내장이 동반된 경우가 적지 않기에 ketorolac의 임상 효과가 본 연구와 유사한 결과를 보인 것으로 판단된다.
녹내장 환자에서 백내장수술 전후 NSAIDs 사용이 낭포황반부종의 발생을 유의하게 줄여준다고 보고되었으나[12,23], 본 연구에서는 녹내장그룹에서 ketorolac 사용이 낭포황반부종 발생에 유의한 차이를 보여주지는 못했다. 이는 녹내장그룹의 분석 대상자 수가 비교적 적은 점(G+K+ 37명, G+K- 50명) 때문에 통계적 유의성을 확보하지 못했을 가능성이 있다. 또한, 본 연구에서는 빛간섭단층촬영을 술 후 3개월에 기본적으로 시행하고, 시력저하가 있을 시에만 1개월 시점에서 시행하였는데, 이 경우 시력이 양호하면서 경미한 황반부종을 보이는 case가 누락되었을 수 있다.
임상에서 항염증 작용에 활용되는 대표적인 점안 NSAIDs로 bromfenac이 있다. 국내 연구에서 백내장수술 후 ketorolac과 bromfenac의 임상 효과를 비교하였는데[31], 각각 prednisolone acetate 1%에 추가적으로 bromfenac 0.1% (28안)과 ketorolac 0.45% (32안)를 사용하였으며, 대조군은 prednisolone acetate 1% (31안)만 사용하였다. 그 결과 수술 후 일주일, 1달 시점의 전방염증세포 및 flare의 합산값이 bromfenac 0.1%과 ketorolac 0.45% 사용군에서 각각 대조군보다 낮았으며, 두 NSAIDs 간에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이를 통해 백내장수술 후 항염 작용 및 안압하강 효과는 두 NSAIDs 간에 비슷할 것으로 유추해 볼 수 있다.
본 연구는 녹내장 대상 환자 수가 적고 단일기관에서 시행했다는 제한점이 있다. 특히 후향적 의무기록 분석으로 인해 약물 결과에 영향을 주는 약물 순응도가 명확히 파악되지 못한 한계점이 존재한다. 또한 전향적 연구가 아니기에 약물 사용에 있어서 환자에 따른 선택적 편향이 작용할 가능성이 있다. 예를 들어, 산동이 잘 안되는 환자, 기저 질환으로 당뇨가 있는 경우, 프로스타글란딘을 오래 사용한 환자에게서 백내장수술 시 ketorolac을 사용하려는 경향이 높았을 것이다. 다음으로, 백내장수술 후 검진의 용이성 및 감염의 우려로 인해 안압측정을 비접촉안압계를 사용하였다는 제한점이 존재한다. 비접촉안압계는 골드만압평안압계에 비해 안압 오차가 크며, 특히 수술 후 각막부종 여부 등이 안압에 영향을 줄 수 있다[32]. 끝으로, 백내장수술 후 ketorolac을 사용하였으나, 이는 NSAIDs 단독요법이 아닌 스테로이드 점안제에 대한 첨가요법이었다. 즉, 스테로이드 점안제의 영향을 완전히 배제할 수 없으며, 이로 인한 안압 상승 효과도 해석에 고려되어야 한다.
녹내장 환자에서 백내장수술 전후 ketorolac 사용이 술 후 초기 안압상승의 빈도를 낮추었고, 안압하강의 지속성에서도 효과적이었다. 백내장수술 후 급격한 안압상승이 임상적으로 심각할 수 있는 진행된 녹내장 환자 및 술 후 심한 전방염증이 예상되는 환자에서 수술 전후로 ketorolac 사용을 적극 활용해 볼 수 있겠다. 추후 본 연구 결과를 보완하고 일반화하기 위해 전향적인 다기관 연구가 필요하다고 판단된다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Flow chart of enrollment and subgroup analysis.
jkos-2022-63-12-984f1.jpg
Figure 2.
Serial change of mean intraocular pressure (IOP) before and after cataract surgery (time points at the baseline [preop], postoperative 1 day, 1 week, 1 month, and 3 months). POD = postoperative day; w = week; m = month(s).
jkos-2022-63-12-984f2.jpg
Table 1.
Baseline characteristics of the patients
Parameter G+K+ (n = 37) G+K- (n = 50) p-value G-K+ (n = 113) G-K- (n = 43) p-value
Age (years) 67.69 ± 12.71 71.5 ± 11.28 0.246* 71.24 ± 10.31 68.70 ± 17.80 0.139*
Sex (male:female) 22:15 24:26 0.143 54:59 20:23 0.784
Spherical equivalent (diopters) -0.64 ± 1.77 -0.47 ± 3.90 0.378* -0.27 ± 2.17 -0.10 ± 2.61 0.675*
Central cornea thickness (μm) 544.76 ± 40.97 544.50 ± 35.37 0.771* 542.66 ± 32.08 543.97 ± 36.14 0.829*
Axial length (mm) 23.77 ± 0.95 23.62 ± 1.80 0.550* 23.47 ± 0.58 23.87 ± 1.96 0.280*
Hypertension (%) 52.6 52.8 0.858 55.8 53.5 0.790
Diabetes mellitus (%) 63.2 39.6 0.113 41.6 34.9 0.671
BCVA (logMAR)
Preop 0.68 ± 0.52 0.53 ± 0.56 0.237* 0.55 ± 0.49 0.69 ± 0.60 0.118*
Postop (3 months) 0.29 ± 0.53 0.15 ± 0.32 0.125* 0.13 ± 0.30 0.25 ± 0.45 0.145*
Mean difference -0.39 ± 0.31 -0.38 ± 0.43 0.895* -0.42 ± 0.41 -0.45 ± 0.48 0.630*
Baseline IOP mmHg (preop) 13.75 ± 3.13 14.49 ± 5.67 0.120* 14.36 ± 2.87 14.06 ± 3.06 0.084*
Cataract grading (LOC SIII)
Mild 12 (32.43) 23 (46.0) 50 (61.95) 35 (81.40)
Moderate 19 (51.35) 25 (50.0) 0.644 57 (32.74) 4 (9.3) 0.233
Severe 6 (16.22) 2 (4.0) 6 (5.31) 4 (9.3)
Visual field indices
MD (dB) -10.23 ± 7.83 -11.11 ± 7.41 0.653*
PSD (dB) 7.41 ± 4.08 6.73 ± 3.60 0.600*
Glaucoma medication
Prostaglandin analogues (monotherapy or combination) 23 (65.7) 36 (72.0)
β-blockers 2 (5.7) 2 (4.0) 0.378
Carbonic anhydrase inhibitors 10 (28.6) 16 (32.0)
α-adrenergics 7 (20.0) 8 (16.0)
Pseudoexfoliation glaucoma 2 (5.7) 1 (2.0) 0.715

Values are presented as mean ± standard deviation or number (%).

BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of the minimum angle of resolution; Preop = preoperation; Postop = postoperation; IOP = intraocular pressure; LOCS III = Lens Opacities Classification System III; MD = mean deviation; PSD = pattern standard deviation.

* t-test;

chi-squared test;

Mann-Whitney U test.

Table 2.
Difference of intraocular pressure from preoperative value in glaucoma group
G+K+ (mmHg) G+K- (mmHg) p-value*
IOP (preop) 13.75 ± 3.13 14.49 ± 5.67 0.120
IOP (POD#1) 15.68 ± 4.23 17.11 ± 5.78 0.003
 Mean diff. +1.93 ± 3.94 +2.62 ± 5.16 0.014
IOP (POD#1w) 12.79 ± 3.57 14.19 ± 4.36 0.595
 Mean diff. -0.96 ± 2.76 -0.30 ± 6.49 0.313
IOP (POD#1m) 12.52 ± 5.37 14.26 ± 3.70 0.126
 Mean diff. -1.23 ± 4.79 -0.23 ± 5.78 0.140
IOP (POD#3m) 12.90 ± 3.71 14.97 ± 4.01 0.691
 Mean diff. -1.05 ± 3.03 +0.48 ± 6.07 0.032

Values are presented as mean ± standard deviation.

IOP = intraocular pressure; Preop = preoperative; POD = postoperaive day; diff. = differenece; w = week; m = month(s).

* Comparison between two groups respectively, as analyzed by independent t-test;

subtracted from baseline preoperative value.

Table 3.
Comparison of intraocular pressure difference from preoperative value in non-glaucoma group
G-K+ (mmHg) G-K- (mmHg) p-value*
IOP (preop) 14.36 ± 2.87 14.06 ± 3.06 0.084
IOP (POD#1) 16.26 ± 5.19 16.12 ± 4.87 0.287
 Mean diff. +1.88 ± 4.91 +2.05 ± 4.45 0.869
IOP (POD#1w) 13.18 ± 3.24 12.85 ± 2.17 0.092
 Mean diff. -1.20 ± 3.34 -1.21 ± 3.13 0.430
IOP (POD#1m) 12.32 ± 2.70 12.09 ± 2.84 0.108
 Mean diff. -2.10 ± 2.85 -1.97 ± 2.88 0.805
IOP (POD#3m) 12.76 ± 3.62 12.65 ± 2.63 0.245
 Mean diff. -1.56 ± 3.86 -1.41 ± 2.73 0.829

Values are presented as mean ± standard deviation.

IOP = intraocular pressure; Preop = preoperative; POD = postoperaive day; diff. = differenece; w = week; m = month(s).

* Comparison between two groups respectively, as analyzed by independent t-test;

subtracted from baseline preoperative value.

Table 4.
Difference of intraocular pressure from preoperative value
Group Postoperative FU Mean difference ± standard deviation (mmHg) 95% CI p-value*
G+K+ 1 day +1.93 ± 3.94 0.47 to 3.28 <0.001
1 week -0.96 ± 2.76 0.52 to 1.68 0.154
1 month -1.23 ± 4.79 -2.76 to -0.56 0.021
3 months -1.05 ± 3.03 -2.17 to -0.30 0.040
G+K- 1 day +2.62 ± 5.16 0.58 to 4.74 <0.001
1 week -0.30 ± 6.4 -3.00 to 2.07 0.505
1 month -0.23 ± 5.78 -2.57 to 2.53 0.610
3 months +0.48 ± 6.07 -2.04 to 3.35 0.422
G-K+ 1 day +1.88 ± 4.91 0.96 to 2.81 <0.001
1 week -1.20 ± 3.34 -1.83 to -0.57 <0.001
1 month -2.10 ± 2.85 -2.66 to -1.54 <0.001
3 months -1.56 ± 3.86 -2.43 to -0.69 0.001
G-K- 1 day +2.05 ± 4.45 0.54 to 3.36 0.006
1 week -1.21 ± 3.13 -2.39 to -0.41 <0.001
1 month -1.97 ± 2.88 -2.88 to -1.06 <0.001
3 months -1.41 ± 2.73 -2.28 to -0.55 0.002

FU = follow-up; CI = confidence interval.

* Comparison between preop and postop mean IOP respectively using paired t-test.

Table 5.
Postoperative value of anterior chamber cell reaction (grade 0-4)
Cell G+K+ G+K- p-value* G-K+ G-K- p-value
POD#1 1.51 ± 0.66 1.44 ± 0.96 0.441 1.46 ± 0.68 1.42 ± 0.73 0.883
POD#1w 0.40 ± 0.47 0.68 ± 0.51 0.010 0.36 ± 0.47 0.41 ± 0.71 0.242
POD#1m 0.21 ± 0.37 0.34 ± 0.47 0.126 0.23 ± 0.35 0.55 ± 0.74 0.028
POD#3m 0.14 ± 0.31 0.27 ± 0.43 0.061 0.07 ± 0.27 0.25 ± 0.41 0.004

Values are presented as mean ± standard deviation (grade 0-4).

POD = postoperaive day; w = week; m = month(s).

* Comparison between glaucoma groups using Mann-Whitney U test;

comparison between non-glaucoma groups using Mann-Whitney U test.

Table 6.
Postoperative incidence of IOP spike and cystoid macular edema
G+K+ (n = 37) G+K- (n = 50) p-value* G-K+ (n = 113) G-K- (n = 43) p-value
IOP spike 3 (8.1) 12 (24.0) 0.033 12 (10.6) 5 (11.6) 0.857
CME 2 (5.4) 5 (10.0) 0.436 6 (5.3) 4 (9.3) 0.255

Values are presented as number (%).

IOP = intraocular pressure; CME = cystoid macular edema.

* Comparison between glaucoma groups using chi-squared test;

comparison between non-glaucoma groups using chi-squared test;

IOP spike: IOP increase greater than 10 mmHg or 50% above baseline IOP or postoperative IOP of over 30 mmHg during 3 months follow up.

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Biography

주성준 / Sungjun Joo
한림대학교 의과대학 안과학교실
Department of Ophthalmology, Hallym University College of Medicine
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