백내장수술 후 발생한 외인성 진균안내염 6예
Six Cases of Fungal Exogenous Endophthalmitis after Cataract Surgery
Article information
Abstract
목적
백내장수술 후 발생한 외인성 진균안내염 6예를 보고하고자 한다.
증례요약
약 1개월의 기간 동안 8명의 환자가 백내장수술 후 발생한 진균안내염 의심하에 본원으로 의뢰되었다. 유리체절제술 및 인공수정체 제거술을 시행하였으며 수술 중에 전방, 유리체강 혹은 인공수정체 표면에서 검체를 채취하여 염색검사 및 배양검사를 실시하였다. 배양검사 결과가 나오기 전(임상 양상을 바탕으로) 진균안내염 의심하에 경험적 치료를 시작하였다. 남자는 5명, 여자는 3명(환자 8명 각각의 8안)이었으며, 평균 나이는 64세였다. 모든 증례에서 환자들이 적절한 치료를 받기 시작하기까지 13-36일(평균 약 28일)의 기간이 소요되었으며, 배양검사 결과 8명 중 6명에서 Fusarium속이 동정되었다. 진균이 검출된 6명의 수술 후 1개월 경과 관찰 시 최대교정시력은 1.0 (1안), 0.5 (2안), 0.4 (1안), 0.2 (2안)로 측정되었다.
결론
백내장수술 후 발생하는 진균안내염은 매우 드물지만 시력예후가 좋지 않으며 장기적인 치료가 필요한 질환이다. 따라서 진균안내염이 의심되는 경우 적절한 약제 선택과 함께 적극적인 치료가 중요할 것으로 생각된다.
Trans Abstract
Purpose
To report six cases of exogenous fungal endophthalmitis developed after cataract surgery.
Case summary
Over about 1 month, eight patients were referred to our hospital under suspicion of fungal endophthalmitis arose after cataract surgery. We performed vitrectomy and intraocular lens removal. We intraoperatively sampled the anterior chamber, vitreous cavity, or intraocular lens surface, and performed staining and culture tests. Before the culture test results were available, we commenced empirical treatment under suspicion of fungal endophthalmitis (based on the clinical features). Five eyes were male and three female (eight eyes of eight patients); the mean patient age was 64 years. The time from cataract surgery to the commencement of appropriate treatment ranged from 13 to 36 days (average 28 days). The culture tests revealed Fusarium species in six of the eight patients. At the 1-month postoperative follow-up of these six patients, the best-corrected visual acuities were 20/20 (one eye), 20/40 (two eyes), 20/50 (one eye), and 20/100 (two eyes).
Conclusions
Fungal endophthalmitis is very rare after cataract surgery but is associated with poor visual prognosis and requires long-term treatment. If fungal endophthalmitis is suspected, aggressive treatment with an appropriate selection of medication is important.
백내장수술 후 발생하는 안내염은 드물지만 발병 시 시력 상실을 유발할 수 있는 심각한 질환이다. 최근 백내장수술 후 발생하는 급성 안내염의 발생 빈도는 점차 감소하여 0.03%에서 0.2%로 보고되고 있다[1]. 수술 후 발생한 안내염의 원인균은 세균성이 대부분을 차지하며 Coagulase negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus species 등의 빈도 순으로 보고되었으며, Fusarium이나 Aspergillus 속 같은 진균은 매우 드물게 보고되었다[1,2]. 본 연구 증례들의 경우 점탄물질과 관련하여 발생한 진균안내염 증례들로, 백내장수술 후 안내염의 발생이 드물고, 대부분 세균성인데 1개월이라는 단기간 동안 배양검사 결과 Fusarium species가 동정된 진균성 안내염 6예를 경험하였기에 문헌적 고찰과 함께 이를 보고하고자 한다(Table 1).
Data from six cases of exogenous fungal endophthalmitis after cataract surgery
증례보고
증례 1
당뇨와 고혈압 외 특이 과거력 없는 70세 남자 환자로 타병원에서 좌안 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 시행받은 지 23일 후 시력저하가 발생하였으며 전방축농과 각막부종이 관찰되어 안내염 진단하 본원으로 전원되었다. 내원 당시 좌안 나안시력은 0.2였으며, 리바운드 안압계로 측정한 좌안 안압은 19 mmHg였다. 세극등검사에서 각막부종과 각막의 데스메막이 저등도로 주름져 있었고, 전방 내 다수의 염증세포(many)가 관찰되었다. 매질의 혼탁으로 안저는 흐리게 관찰되었으나 편평한 소견을 보였다. 입원 전 국소점안제(gatifloxacin 4회/일, 1% prednisolone 2시간 마다, isoptoatropine 2회/일)를 처방하여 1주간 경과 관찰하였으며, 전방 내 염증세포(2+)는 경미하게 감소하였으나 지속되었으며 유리체강내 혼탁은 호전되지 않았다. Insidious onset이며 당시 논란이 된 진균안내염 발병의 원인으로 의심된 점탄물질을 사용하였다는 점과 항생제 치료에 대한 낮은 치료 순응도 등을 통해 진균안내염 의심하 유리체절제술, 전방 세척술, 유리체내주사(vancomycin 1.0 mg/0.1 mL, ceftazidime 2.5 mg/0.1 mL, voriconazole 0.05 mg/0.1 mL)를 시행하였으며 수술 후 경구 항진균제(voriconazle 400 mg/day) 투여를 유지하였다. 수술 후 3일째 수술 중 채취한 검체 배양검사에서 Fusarium oxysporum이 동정되어 진균 안내염 진단하 3일째 voriconazole (0.05 mg/0.1 mL) 유리체내주사를 시행하였다. 전방 및 후방의 염증은 감소되지 않고 인공수정체 앞쪽으로 삼출성막 소견이 관찰되기 시작하였다(Fig. 1). 수술 후 5일째 인공수정체 제거술 및 voriconazole (0.05 mg/0.1 mL) 유리체내주사를 시행하였다. 제거한 인공수정체에서 검체를 채취하여 추가로 배양검사를 시행하였고 Fusarium oxysporum이 동정되었다. 수술 후 약 1개월 간의 외래 추적 관찰 기간 동안 8회의 voriconazole (0.05 mg/0.1 mL) 유리체내주사 및 3회의 amphotericin B (0.01 mg/0.1 mL) 유리체내주사를 시행하였고 수술 후 약 1개월째 시행한 광각안저사진상 안저 편평하며 괴사성 병변 소견은 관찰되지 않았고 최대교정시력은 0.4로 측정되었다. 수술 후 30주째까지 항진균제 유리체내주사와 점안약을 유지하였으며, 시력은 0.4로 측정되었다. 이후 인공수정체 공막고정술을 시행하였으며 수술 후 59주째 내원 시 최대교정시력이 0.9로 측정되었으며 추가 재발은 없었으며 경과 관찰하였다.
Pre-and intraoperative findings of case 1. (A) Fibrotic membranes were found around the intraocular lens. (B) At the end of vitrectomy, there was no inflammation on his left fundus.
증례 2
특이 내과적 및 안과적 과거력이 없는 57세 남자 환자로 타병원에서 좌안 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 시행받은 지 9일 후 시력저하가 발생하였으며, 수술 후 13일째 진균안내염 진단하 본원으로 전원되었다. 본원 내원 당시 좌안 시력은 안전수지였으며, 리바운드 안압계로 측정한 안압은 14 mmHg였다. 세극등검사에서 각막부종과 각막의 데스메막이 중등도로 주름져 있었고, 전방 내 다수의 염증세포가 보였으며, 깃털모양의 섬유성 막이 전방 내와 인공수정체 앞쪽으로 관찰되었고, 0.8 mm의 전방축농도가 관찰되었다. 매질의 혼탁으로 인해 안저는 흐려 거의 관찰되지 않았고, 시신경유두의 경계부 및 혈관궁 일부만 관찰되었으며, B 스캔 초음파검사에서는 유리체강내 염증세포 침윤으로 인한 혼탁이 관찰되었으나 망막박리의 소견은 보이지 않았다.
내원 당일 즉각적인 좌안 유리체절제술, 인공수정체 제거술 및 유리체내주사(vancomycin 1.0 mg/0.1mL, ceftazidime 2.5 mg/0.1 mL, voriconazole 0.05 mg/0.1 mL)를 시행하였고 수술 시 전방과 유리체내 그리고 인공수정체 표면에서 검체를 채취하여 도말 후 염색검사와 배양검사를 시행하였다. 유리체절제술 당시 수정체낭과 섬모체소대에서 깃털모양의 삼출성 물질이 관찰되었으며(Fig. 2), 황반부에 면화반점과 점상출혈이 관찰되었다(Fig. 3A).
Pre-and intraoperative findings of case 2 patient. (A) Just before vitrectomy, anterior segment shows hypopyon (0.8 mm height), (B) Feathery fibrous materials were found in the anterior chamber.
Intraoperative fundus finding and 1 month follow up wide-view fundus photograph after vitrectomy of case 2 patient. (A) At the end of vitrectomy, there were multiple retinal dot hemorrhages and CWSs (cotton wool spots) around the macula. (B) Postoperative fundus looks flat retina without any active necrotic lesions.
수술 후 1% voriconazole 점안액 및 경구 항진균제 voriconazole (400 mg/day) 투여는 유지하였다. 수술 시 시행한 배양검사에서 진균 배양검사상 Fusarium oxysporum이 동정되었으며 수술 후 10일간의 입원 기간 동안 4회의 voriconazole (0.05 mg/0.1 mL) 유리체내주사 후 퇴원하였다. 이후 한 달간의 외래 추적 관찰 기간 동안 총 4회의 voriconazole (0.05 mg/0.1 mL) 유리체내주사 및 1회의 amphotericin B (0.05 mg/0.1 mL) 유리체내주사를 시행하였고, 수술 후 약 1개월 뒤 광각안저사진상 안저는 편평하게 보였으며 활동성 괴사성 병변은 관찰되지 않았고, 최대교정시력은 1.0으로 측정되었다(Fig. 3B). 수술 후 10주째까지 항진균제 유리체내주사를 시행하였고 수술 후 19주째까지 항진균제 점안약을 유지하였다. 수술 후 54주째 내원 시 최대교정시력은 1.0으로 측정되었으며, 추가 재발은 없었으며 경과 관찰하였다.
증례 3
특이 내과적 및 안과적 과거력이 없는 53세의 여자 환자가 타병원에서 좌안 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 시행받았다. 수술 후 24일째 좌안에 까만 점이 보이는 증상이 발생하였으며 수술 후 35일째 타병원 진료 시 전방의 염증 소견과 유리체혼탁이 관찰되어 안내염 진단하 본원으로 전원되었다. 본원 내원 당시 좌안 시력은 0.08이었고, 리바운드 안압계로 측정한 안압은 11 mmHg였다. 세극등검사에서 좌안 전방 내 다수의 염증세포가 관찰되었고 섬유성막이 인공수정체 앞쪽으로 관찰되었다. 매질의 혼탁으로 안저는 흐리게 관찰되었고 유리체혼탁 및 다수의 점상출혈이 관찰되었다. B스캔 초음파검사에서는 유리체강내 염증 세포 침윤으로 인한 혼탁을 관찰할 수 있었다.
내원 당일 즉각적인 좌안 유리체절제술, 인공수정체 제거술 및 유리체내주사(vancomycin 1.0 mg/0.1 mL, ceftazidime 2.5 mg/0.1 mL, voriconazole 0.05 mg/0.1 mL)를 시행하였고 수술 시 유리체내 그리고 인공수정체 표면에서 검체를 채취하여 도말 후 염색검사와 배양검사를 시행하였다. 인공수정체 뒤쪽에서 앞쪽으로 확인해 보았을 때 깃털모양의 물질이 확인되어서 즉각적인 인공수정체 제거술을 시행하였고, 동시에 잔존 수정체낭을 제거하였다. 황반부를 포함한 삼출성 병변을 확인할 수 있었고, 전방 유리체 바닥까지 균이 자라고 있지 않은지 360도로 눌러가면서 균사가 자라 있는 것을 확인하며 정리하였다(Fig. 4).
Pre-and intraoperative findings of case 3 patient. (A) Fungal ball like materials near inferior ora serrata were removed by 360 degree indentation vitrectomy. (B) At the end of vitrectomy, there were multiple retinal dot hemorrhages and exudation at the macula.
수술 후 1% voriconazole 점안제를 유지하였고, 수술 시 시행한 배양검사에서 진균 배양검사상 Fusarium spp.가 동정되었으며 수술 후 10일의 입원 기간 동안 3회의 voriconazole (0.05 mg/0.1 mL) 유리체내주사 후 퇴원하였고 퇴원 직전 검사상 안저는 편평하게 보였으며 매체혼탁은 관찰되지 않았고, 최대교정시력은 0.2로 측정되었으며 연고지 관계로 타병원에서 경과 관찰하였다.
고찰
진균성 안내염은 이전의 각막염의 과거력, 안구 관통상 및 수술로 인한 외인성 감염 등으로 인해 발생한다고 알려져 있고, 수술로 인한 감염은 오염된 수술 기구 또는 안구 내 충전 물질에 의한 진균 감염이라고 알려져 있다[3,4]. Wykoff et al [4]에 따르면 백내장수술을 포함한 안내수술 후 발생한 진균안내염에서 증상의 발현까지 수술 후 10일에서 24개월까지, 평균 5.6개월의 기간이 소요되었으며 최종 시력 예후는 안구적출술을 시행한 증례도 있으나 44%에서는 20/80 또는 그 이상의 시력 예후를 보였다고 보고되었다. Buchta et al [5]의 백내장수술 후 발생한 진균안내염에 관한 연구에서는 2005년 한 기관에서 8일 동안 백내장수술을 받은 40명 중 20명의 환자들에게서 진균안내염 발생이 보고되었는데, 백내장수술 후 진균안내염의 진단까지 16일에서 79일까지 평균 31.3일의 기간이 소요되었으며 최종 시력은 6/15 1안, 1/60 또는 그 미만 17안, 안구적출술 시행 2안을 보였다고 보고되었다. 본원에서 경험한 증례들은 백내장수술 후 진균안내염의 증상 발현까지의 기간이 최소 13일에서 36일, 평균 27.8일로 이전 보고와 비슷한 기간을 보였다. 또한 Buchta et al [5]에 따르면 40명의 연구 대상 중 진균안내염이 발생한 증례에서는 모두 동일한 점탄물질을 사용하였고 이 점탄물질을 사용하지 않은 40명 중 8명의 환자들에서는 진균안내염이 발생하지 않았으며 여러 가지 감염원들이 있지만 점탄물질이 Fusaria 진균안내염의 감염원으로 가장 가능성이 높다고 보고되었다. 앞서 초록에서 언급한 것과 같이 본문의 증례들도 백내장수술 중 동일 제조사의 점탄물질 사용 후 진균안내염이 발병하였으며 점탄물질이 진균안내염의 감염원이 될 수 있음을 보여주었다.
다음으로 검체 배양검사 결과를 살펴보면, 본 증례들에서 시행한 배양검사 결과상 6안 중 4안에서 Fusarium oxysporum, 2안에서 Fusarium spp.가 동정되어 6안 모두에서 사상형이 동정되었음을 알 수 있었다. 앞서 언급한 Wykoff et al [4]의 약 16년간 41안의 외인성 진균안내염 증례에서는 효모형과 사상형의 진균이 각각 6안(15%), 35안(85%)의 증례에서 동정되었고, 이 중 각막염과 연관된 18안에서는 Fusarium속이 13안(72%), 안내수술 후 진균안내염이 발생한 13안 중에서 Aspergillus가 5안(38%)으로 우세하게 동정되었다고 보고되었다. 또한 Silva et al [6]에 따르면 20년 동안 47안의 외인성 진균안내염 증례들에서 효모형이 14안(29.8%), 사상형이 33안(70.2%)에서 보고되었다. 추가로, 최근에 진행된 4년 동안의 백내장수술 후 발생한 진균안내염 증례들을 다룬 연구에서는 17안 중 15안(88%)에서 사상형의 진균이 동정되었다고 보고되었다[7]. 이전에 대규모의 증례로 진행된 연구들에서 외인성 진균안내염에서 효모형보다 사상형 진균의 동정이 더 우세하게 나타났고, 본원에서 경험한 증례들은 6안 중 6안에서 Fusarium이 동정되어 이전 연구와 상응하는 결과를 보여주었다.
외인성 진균안내염의 치료로는 즉각적인 유리체절제술과 유리체내 항진균제의 주입이 필요하다고 할 수 있다. 6년간 40안의 외인성 진균안내염 증례들에 대한 연구에서 유리체내 항진균제 주입술과 유리체절제술을 모두 시행한 환자군이 유리체내 항진균제 주입술만 시행한 환자군보다 더 나은 시력예후 결과를 보여주었다[8]. 또한 다른 이전 연구에서도 유리체절제술과 더불어 인공수정체와 수정체낭을 제거하는 것이 최종 시력 예후에 더 좋다고 보고되었다[9]. 본원에서 경험한 증례들에서도 유리체 배양에서는 진균이 동정되지 않았으나 인공수정체에서 채취한 검체를 배양하였을 때 동정된 증례가 있었다. 또한, 인공수정체를 제거하지 않고 유리체절제술만 진행한 후 유리체내 항진균제 주입술, 점안제 및 전신 항진균제를 사용하였으나, 본 증례 1에서와 같이 이차적으로 시행한 인공수정체 제거술을 통해 채취한 인공수정체 검체에서 진균이 검출되었던 증례도 있었다. 따라서, 백내장수술 후 진균 감염이 의심되는 경우 즉각적인 유리체절제술과 인공수정체 제거술 모두 시행하는 것이 꼭 필요하다고 생각된다.
Fusarium은 약제에 대한 내성이 강한 진균으로 알려져 있다. Silva et al [6]에 따르면 voriconazole의 유리체내 투여가 Fusarium 안내염에서 가장 높은 감수성을 보였으며 경구 투여는 낮은 감수성을 보였으며, 약제 간 비교에서는 amphotericin B의 유리체내 투여는 voriconazole보다 상대적으로 낮은 감수성을 보였다. 따라서, 경구 투여보다는 유리체내주사가 amphotericin보다는 voriconazole이 더 높은 감수성을 보임을 알 수 있었다. 또한, 유리체내 약제 주사 시 치료 지수와 망막독성을 고려하였을 때 주입할 수 있는 용량은 amphotericin B에서 5-10 µg, voriconazole에서 100 µg으로 voriconazole이 amphotericin B보다 유리체강내에서 안전한 한계 농도가 10배에서 20배 정도 더 높음을 보여주었다[6]. Fusarium은 amphotericin B에서 내성이 흔하게 보이는 균주라고 보고되어 독성이 강한 균주를 치료할 때는 voriconazole을 1차 약제로 선택하는 것이 좋을 것이라고 생각되며, voriconazole의 반감기가 짧기 때문에 반복적인 투여가 필요하다고 보고되었다[10]. 수술 후 추가 유리체내주사를 시행한 증례들에서는 진균안내염 유리체내주사의 1차 약제로 voriconazole을 모두 선택하였으며 증례 6에서는 유리체절제술과 함께 시행한 voriconazole 유리체내주사 1회 후 염증 호전 양상이 관찰되어 추가 유리체강내주사 시행하지 않고 전신 항진균제로 경구 항진균제((voriconazle 400 mg/day)를 수술 후 52일째까지 유지 후 중단하였다. 추가적으로 증례 1, 2, 4에서는 voriconazole 유리체내주사의 반복 시행에 의한 치료 내성이 의심되어 작용 기전이 다른 광벙위 항진균제인 amphotercin B로 주사 약제 변경을 시도하였다[6].
Troke et al [11]에 따르면, Fusarium 안내염에서 voriconazole을 통한 치료 시 유리체강내 voriconazole 주입술 단독 치료(clinical response: 64%)보다 voriconazole 유리체내주사와 amphotericin B 점안약의 동시 사용(clinical response: 69%)과 같은 다제 치료요법이 치료 반응이 더 나았다. 반복적인 유리체내주사뿐 아니라, 점안약 사용과 전신 항진균제의 병용 사용도 적극 고려되어야 한다. 치료 기간은 평균 54일이 걸린다고 보고되고 있다[11]. 본 연구에서는 전원된 환자 1명을 제외한 증례들에서는 항진균제 평균 치료 기간은 125일이 걸렸으며, 항진균제 유리체내주사는 임상 경과에 따라 추가 주사 시행이 고려되었다[4]. 본 증례들에서는 항진균제 유리체내주사 횟수는 유리체절제술 시 1회만 시행한 환자부터 술 후 총 45회의 항진균제 유리체내주사를 시행한 환자까지 다양한 경과를 보였다.
일반적으로 안내염을 비롯한 염증 질환에서 스테로이드 치료는 제한적이며 감염을 악화시킬 수 있다고 알려져 있다. 그러나 안내염에서 트리암시놀론의 사용이 전방과 유리체 공간, 특히 포도막 부위에서 염증을 효과적으로 감소시키는 것으로 보고된 바 있다[12]. 본 증례 1과 4에서도 각각 8회, 7회의 voriconazole 유리체내주사에도 염증 소견이 호전되지 않아 후테논낭하 트리암시놀론 주입술을 1회씩 시행하였다.
백내장수술 후 발생한 진균안내염의 경우 시력 예후는 좋지 않다고 알려져 있으며, 적극적이고 적절한 약제의 선택과 장기적인 치료가 필요하다고 보고되었다[4]. 본 연구의 증례들에서는 평균 치료 시작 시기가 27.8일로, 앞서 인용한 연구들의 5.6개월과 31.3일과 비교하였을 때보다 빨랐으며 이미 특정 점탄물질의 사용과 관련하여 진균안내염 발병에 대한 보고가 있어 진균성 안내염에 대한 임상적 의심을 보다 이른 시기에 할 수 있어 항진균제 치료에 대한 시작 시기도 빨라질 수 있었다고 볼 수 있다[4,5]. 수술 후 1개월 시력과 최종 시력 모두 인용 연구들에 비해 좀 더 좋은 예후를 보여주었다[4,5]. 후향적 연구이며 적은 표본의 증례 연구로 한계점이 있을 수 있으나 보다 나은 예후를 위하여 진균안내염의 경우 조기 진단과 초기부터 적극적인 항진균제 치료와 적절한 약제 선택과 변경이 중요하며 장기적인 치료가 필요할 수 있음을 알 수 있었다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
김민철 / Min Chul Kim
김안과병원
Kim's Eye Hospital
