J Korean Ophthalmol Soc > Volume 63(9); 2022 > Article
만성 결막염으로 오인된 성인봉입체결막염 2예

국문초록

목적

만성 결막염으로 오인된 성인봉입체결막염 2예를 경험하였기에 보고하고자 한다.

증례요약

(증례 1) 34세 남자가 내원 2개월 전부터 발생한 우안 이물감을 주소로 내원하였다. 세극등검사상 아래 눈꺼풀 결막에 여포 소견이 관찰되어 시행한 Chlamydia trachomatis immunoglobulin M (IgM)검사상 양성이었으며, 이에 따라 시행한 polymerase chain reaction (PCR)검사에서도 Chlamydia trachomatis 양성이 확인되었다. Doxycycline을 1주간 투여하고 증상 호전이 나타났고, gentamicin주사와 levofloxacin을 추가로 5일간 치료하고 임상 증상과 결막염이 호전되었다. (증례 2) 39세 남자가 내원 5개월 전 발생한 우안 통증 및 충혈을 주소로 내원하였다. 세극등검사상 아래 눈꺼풀 결막에 전반적인 여포 소견이 관찰되어 시행한 Chlamydia trachomatis IgM검사와 PCR검사에서 양성이 확인되었고, doxycycline 1주간 치료하고 임상 증상과 결막염이 호전되었다.

결론

성인봉입체결막염은 비특이적인 증상으로 만성 결막염으로 오인되어 진단이 늦어질 수 있다. 따라서 초기에 면밀한 과거력 조사와 적절한 진단이 필요할 것으로 사료된다.

ABSTRACT

Purpose

To report two cases of adult inclusion conjunctivitis masquerading as chronic conjunctivitis.

Case summary

(Case 1) A 34-year-old man presented with a foreign body sensation in his right eye for 2 months. At the first visit, slit lamp examination showed follicles on the inferior palpebral conjunctiva. Chlamydia trachomatis immunoglobulin M (IgM) antibody and polymerase chain reaction (PCR) tests were positive. The patient was prescribed doxycycline for 1 week, which improved the symptoms, followed by gentamicin and levofloxacin for an additional 5 days, which further improved the clinical symptoms and conjunctivitis. (Case 2) A 39-year-old man presented with right eye pain and redness for 5 months. At the first visit, slit lamp examination showed follicles on the inferior palpebral conjunctiva. Chlamydia trachomatis IgM antibody and PCR tests were positive. After 1 week of doxycycline treatment, the clinical symptoms and conjunctivitis improved.

Conclusions

Because adult inclusion conjunctivitis caused by chlamydial infection has non-specific symptoms, it can be misdiagnosed as chronic conjunctivitis. A detailed medical history and appropriate diagnostic tests are necessary to make this diagnosis.

전 세계적으로 클라미디아 감염은 만성 여포성 결막염의 가장 흔한 원인 중 하나이며, 급성 결막염의 20%의 원인을 차지한다[1]. 클라미디아는 Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniaeChlamydia psittaci로 분류되는데, Chlamydia pneumoniaeChlamydia psittaci는 드물게 결막염의 원인이 되며, 안과 영역의 질병을 일으키는 대부분은 C. trachomatis이다. 전통적으로 혈청형 A, B, C가 트라코마와 연관되며 D-K는 성인이나 신생아봉입체결막염에 연관되어 있다.
성인봉입체결막염은 1차적으로 비뇨기계 감염이 원인이다. 일반적으로 16-34세의 성적으로 왕성한 젊은 성인에서 흔히 나타나며, 트라코마와 달리 경제적으로 발달한 국가에서 흔하다. 미국에서 매년 4백만 명 이상의 비뇨기계 클라미디아에 감염된다고 추정되는데, 그중 0.3-2%에서 성인 봉입체결막염이 발생한다[2]. 성인봉입체결막염으로 진단된 환자 중 남자에서 54%, 여자에서 74%가 클라미디아에 의한 비뇨기계 질환을 가지고 있으므로 성인봉입체결막염은 전신적인 클라미디아 감염이 눈을 침범한 것으로 생각된다[3].
성인봉입체결막염의 진단에 대해 국내에서 다루어진 경우는 있으나 논문화된 보고는 거의 없다. 이에 저자들은 비특이적인 증상과 결막염에 대한 치료에 호전되지 않는 만성적인 경과를 보인 성인봉입체결막염 2예를 경험하고 성공적으로 치료하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

증례 1

34세 남자 환자가 내원 2개월 전 발생한 우안 이물감을 주소로 내원하였다. 우안 결막염으로 타 병원에서 치료받았으나 증상 호전되지 않아 본원으로 의뢰되었다. 초진 시 나안 시력은 우안 1.0, 좌안 1.0이었고 안압은 우안 14 mmHg, 좌안 14 mmHg였다. 세극등현미경검사상 우안 아래 눈꺼풀 결막에 여포 소견이 관찰되었고(Fig. 1), 그 외 안구운동검사, 전안부 및 안저검사 등에서 다른 이상 소견은 관찰되지 않았다. 환자의 만성적인 경과를 고려하여 혈액검사 및 C. trachomatis immunoglobulin M (IgM) 혈청검사를 시행하였고, 혈액검사상 C. trachomatis에 대한 IgM 양성을 확인하였다. 이에 따라 C. trachomatis를 포함한 성매개 질환 12종(Candida albicans, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Herpes simplex virus type 1, Herpes simplex virus type 2, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum)에 대한 소변 샘플을 이용한 multiplex real-time polymerase chain reaction (PCR) 검사를 시행하였다. 성인봉입체결막염 의심하 경구 Doxycycline 100 mg (Young Poong DOXYCYCLINE®; Young Poong Pharmaceutical, Incheon, Korea)을 하루 2회 7일분 처방하였으며, 0.5% levofloxacin hydrate (Cravit®; Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan)와 loteprednol etabonate ophthalmic suspension, 0.5% (Lotemax®; Bausch & Lomb Incorporated, Inc., Rochester, NY, USA) 안약을 하루 4회, 0.1% bromfenac sodium hydrate (Bronuck®; Taejoon Pharm., Seoul, Korea) 안약을 하루 2회 점안하도록 하였다. 치료 1주 뒤, 환자는 이물감이 호전되었으며, 아래 눈꺼풀 결막의 여포 소견도 초진시에 비하여 감소하는 양상을 보였다(Fig. 2). PCR 검사 결과 C. trachomatis, G. vaginalis, U. parvum에 양성이 나왔고, 환자와 재면담하는 과정에서 2개월 전 비뇨기과 진료력이 있었음을 추가적으로 알 수 있었다. 이에 혈액검사 결과를 고려하여 본원 비뇨기과로 진료를 의뢰하였다. Gentamicin 근육주사제(gentamicin injection; Shin Poong Pharmaceutical, Shin Poong, Ansan, Korea)를 투여하고, levofloxacin (Cravit®; Jeil Pharmaceutical Co. Ltd., Seoul, Korea) 500 mg 하루 2회 5일 더 처방하고, 안약은 그대로 유지하였다. 환자의 결막 여포 소견은 호전을 보였다.

증례 2

39세 남자 환자가 내원 5개월 전 베트남 여행을 다녀왔으며, 1-2주 뒤에 발생한 우안 통증, 눈곱낌 및 충혈을 주소로 내원하였다. 환자는 우안 결막염으로 타 병원에서 치료를 받았으나 증상 호전되지 않아 본원으로 의뢰되었다. 내원 직전 olopatadine 계열의 안약으로 치료 중이었다. 초진 시 최대교정시력은 우안 1.0, 좌안 1.0이었고 안압은 우안 16 mmHg, 좌안 18 mmHg였다. 세극등현미경검사상 우안 아래 눈꺼풀 결막에 전반적인 여포 소견이 관찰되었고(Fig. 3), 그 외 안구운동검사, 전안부 및 안저검사 등에서 다른 이상 소견은 관찰되지 않았다. 환자의 만성적인 경과를 고려하여 혈액검사 및 C. trachomatis IgM 혈청검사를 시행하였으며, 0.5% levofloxacin hydrate (Cravit®; Santen Pharmaceutical Co., Ltd.)와 loteprednol etabonate ophthalmic suspension, 0.5% (Lotemax®; Bausch & Lomb Incorporated, Inc.) 안약을 하루 4회, 0.1% bromfenac sodium hydrate (Bronuck®; Taejoon Pharm.) 안약을 하루 2회 점안하도록 하였다. 치료 1주 뒤 증상은 호전되었고, 혈액검사상 C. trachomatis에 대한 IgM이 양성으로 성매개 질환 12종에 대한 소변 샘플을 이용한 multiplex real-time PCR 검사를 시행하였다. 그 결과 C. trachomatis, U. urealyticum에 양성이 나왔다. 환자와 재면담하는 과정에서 5개월 전 베트남 여행 중 타인과 성적인 접촉을 가진 적 있고, 그 후 비뇨기과 진료를 본 적 있었음을 알 수 있었다. 성인봉입체결막염 의심하 경구 Doxycycline 100 mg (Young Pong DOXYCYCLINE®; Young Poong Pharmaceutical)을 하루 2회 7일분 처방하였고, 치료 2주 뒤 아래 눈꺼풀 결막의 여포 소견은 호전되었다(Fig. 4).

고 찰

성인봉입체결막염은 C. trachomatis에 의한 성매개 질환의 가장 흔한 질환 중 하나이다. 성인봉입체결막염은 과학 기술 발전에 따라 진단 기법의 정확도가 높아지고 있으나, 비특이적인 임상 증상으로 만성 결막염이나 알러지성 결막염으로 간과되기 쉽기 때문에 임상에서 실질적으로 진행하는 진단 절차에 대해 추가적인 연구가 필요한 실정이다.
성인봉입체결막염은 만성 여포성 결막염으로 분류되며, 단안으로 발생하지만 종종 양안으로도 발병한다. 감염된 분비물에 직접 접촉하거나 손을 통해 접촉한 후 2-15일의 잠복기를 거쳐, 충혈, 자극감, 이물감이 발생하고 안검부종, 점액 농성 분비물이 나타난다. 바이러스성 결막염과 같이 귓바퀴앞림프절비대가 흔하게 나타나지만 유행각결막염보다 두드러지지 않는다. 세극등현미경검사상 특징적으로 아래 눈꺼풀 결막에 여포 소견이 관찰된다[4]. 이는 윗눈꺼풀 결막에서도 발생할 수 있고 가성막이 나타나는 경우도 있다. 이 환자의 25%에서 2-3주 후 각막침윤이 나타난다고 보고된다. 초기에는 점상 각막상피미란이 나타나며, 증상 악화 시 유행각결막염을 연상시키는 각막상피밑침윤이 나타날 수 있다. 트라코마에서 특징적으로 관찰되는 허버트함몰, 판누스, 결막반흔은 잘 나타나지 않는다.
성인봉입체결막염 진단은 과거력에 대한 문진 및 아래 눈꺼풀 결막에 발생하는 여포 소견과 관련하여 임상 양상 확인을 통해 이루어지고 있다. 성인봉입체결막염이 의심되는 경우 결막 찰과물이나 세척물을 giemsa 염색하여 C. trachomatis에 특이성을 가진 기본 소체(elementary body)를 검출함으로써 진단하는 방법이 있으나, 얻을 수 있는 세포 양도 적고 배양도 어려워서 민감도가 떨어지며 주관적인 경향이 있다[5].
Madhavan et al [6]의 연구에서 McCoy 세포 배양법을 이용하여 C. trachomatis를 검출하는데 민감도는 54%, 특이도는 90% 이상이라 하였고, ELISA을 이용하여 C. trachomatis를 검출하는데 민감도는 40-71%, 특이도는 97-100%를 보인다는 결과를 보였다. Pickering et al [7]의 연구에서 결막 찰과물을 PCR하여 C. trachomatis를 검출하는 경우, 비뇨기계 샘플을 PCR하는 경우와 비슷하게 95.71%의 민감도와 90.00%의 특이도를 보였다. 따라서 결막 찰과물 및 소변을 포함한 비뇨기계 샘플에 대한 PCR검사가 C. trachomatis 검출에 있어 높은 민감도와 특이도로 현재 표준 진단 방법으로 사용되고 있다.
Lee and Chen [8]은 만성 알러지성 결막염 의심이 되는 24세 남자 환자에서 스테로이드, 항히스타민 안약을 점안하였으나 증상이 호전되지 않았으며, 이성 친구의 최근 클라미디아 성병 감염력을 근거로 성인봉입체결막염을 의심하여 생리식염수로 결막 세척을 한 샘플을 PCR 및 giemsa 염색을 하였으며, 소변 샘플을 PCR검사하여 진단하였다고 보고하였다.
본 연구에서 두 환자 모두 결막염 의심으로 수개월간 치료를 받았으나 호전이 되지 않았던 30대 남자 환자로, 증상 및 임상 소견을 통해 감염으로 인한 결막염 의심되어 C. trachomatis IgM 혈청검사를 포함한 혈액검사를 시행하였다. 그 결과 C. trachomatis IgM에 양성으로, 결막 검체는 채취 과정에서 불편감을 일으킬 수 있기 때문에, 대신 소변을 통한 성매개 질환 12종에 대한 PCR검사를 시행하였다. 환자에게 검사 결과를 설명하고, 면담하는 과정에서 과거 비뇨기과 진료 과거력과 불건전한 성접촉이 있었음을 알 수 있었다. 최종적으로 PCR검사상 C. trachomatis에 대해 양성임을 확인하고, 성인봉입체결막염으로 진단할 수 있었다.
성인봉입체결막염의 경우 항생제 점안액을 사용해볼 수는 있으나, 성매개 질환이므로 전신적 항생제에 의한 치료가 필요하다. 일반적으로 doxycycline 100 mg을 하루 2회 7일간 경구 투여하여 치료하지만, 환자의 순응도가 떨어지는 경우 azithromycin 1 g으로 치료를 고려하기도 한다[9].
Sulis et al [10]은 여러 타인과 성적 접촉을 하였던 18세 남자 환자에서 만성 여포성 결막염이 의심되는 소견으로 항생제, 항히스타민제 안약을 점안하였으나, 증상이 호전되지 않았고, 결막 찰과물 PCR검사를 통해 C. trachomatis에 대해 양성으로 진단되어 azithromycin 1 g 경구 치료를 시행한 후 증상이 호전되었다고 보고하였다. 본 연구에서도 두 환자 모두 성인봉합체결막염에 준하여 doxycycline 100 mg 경구 투여를 통해 치료를 시작하였고 환자 증상 및 결막염 소견이 서서히 호전되었다.
C. trachomatis에 의한 성인봉입체결막염은 특이적이지 않은 임상 증상으로 만성 결막염이나 알러지성 결막염으로 오인되는 경우가 많고, 성매개성 전신 감염으로 안약 점안으로는 호전이 안되기 때문에 임상의가 주의를 기울이지 않으면 진단이 늦어질 수 있다. 따라서 환자가 아래 눈꺼풀 결막에 여포성 유두가 관찰되는 만성적인 결막염 소견을 보인다면, 보다 더 면밀한 문진이 필요하며 C. trachomatis IgM을 포함한 혈액검사를 시행하여 현성 감염이 있는지 먼저 확인하는 과정이 필요하고, 이에 양성일 경우 성매개 질환 12종에 대한 PCR검사를 통해 최종적으로 진단 절차 방법이 임상에서 성인봉입체결막염을 진단하고 치료하는 데 있어 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

Acknowledgments

The present study was supported by grants from the Clinical Medicine Research Institute at Chosun University Hospital, 2020.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Anterior segment photographs of case 1 patient. Follicles was seen on inferior palpebral conjunctiva at the initial visit.
jkos-2022-63-9-790f1.jpg
Figure 2.
Anterior segment photographs of case 1 patient. After 1 week of treatment, normal appearance was seen on inferior palpebral conjunctiva.
jkos-2022-63-9-790f2.jpg
Figure 3.
Anterior segment photographs of case 2 patient. Follicles was seen on inferior palpebral conjunctiva at the initial visit.
jkos-2022-63-9-790f3.jpg
Figure 4.
Anterior segment photographs of case 2 patient. After 2 weeks of treatment, normal appearance was seen on inferior palpebral conjunctiva.
jkos-2022-63-9-790f4.jpg

REFERENCES

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3) Postema EJ, Remeijer L, van der Meijden WI. Epidemiology of genital chlamydial infections in patients with chlamydial conjunctivitis; a retrospective study. Genitourin Med 1996;72:203-5.
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6) Madhavan HN, Rao SK, Natarajan K, et al. Evaluation of laboratory tests for diagnosis of chlamydial infections in conjunctival specimens. Indian J Med Res 1994;100:5-9.
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7) Pickering H, Holland MJ, Last AR, et al. Evaluation of a Chlamydia trachomatis-specific, commercial, real-time PCR for use with ocular swabs. Parasit Vectors 2018;11:102.
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8) Lee WA, Chen CC. Adult inclusion conjunctivitis diagnosed by polymerase chain reaction and Giemsa stain. IDCases 2021;27:e01367.
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9) Kim KH. Clinical guideline of Chlamydia trachomatis infection. Korean J UTII 2010;5:40-50.
10) Sulis G, Urbinati L, Franzoni A, et al. Chlamydia trachomatis conjunctivitis in a male teenager: a case report. Infez Med 2014;22:140-3.
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Biography

박건우 / Keon Woo Park
조선대학교 의과대학 안과학교실
Department of Ophthalmology, Chosun University College of Medicine
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