0.12%의 클로르헥시딘에 의한 단안 각막부종 1예

A Case of Unilateral Corneal Edema after Exposure to 0.12% Cholorohexidine

Article information

J Korean Ophthalmol Soc. 2022;63(8):717-720
Publication date (electronic) : 2022 August 15
doi : https://doi.org/10.3341/jkos.2022.63.8.717
Department of Ophthalmology, Gachon University Gil Medical Center, Gachon University College of Medicine, Incheon, Korea
박주예, 김동현
가천대학교 의과대학 길병원 안과학교실
Address reprint requests to Dong Hyun Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Gachon University Gil Medical Center, #21 Namdong-daero 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon 21565, Korea Tel: 82-32-460-3364, Fax: 82-32-460-3358 E-mail: amidfree@gilhospital.com
Received 2022 January 5; Revised 2022 April 15; Accepted 2022 July 18.

Abstract

목적

치과 수술 중 저농도(0.12%)의 클로르헥시딘 소독제 노출 후 코 쪽으로 명확하게 경계 지어진 병변을 보인 단안 각막 화상에 의한 영구적인 각막혼탁 1예를 보고하고자 한다.

증례요약

33세 여자 환자가 2주간 지속된 우안 결막 충혈, 이물감, 시력저하로 내원하였다. 환자는 치과 수술을 받은 뒤 수시간 뒤에 증상이 시작되었고, 수술 전 사용되었던 0.12% 클로르헥시딘 소독제가 우안에 튀었다고 하였다. 초진 시 최대교정시력은 우안 0.1이었으며 세극등현미경검사와 전안부 광간섭단층촬영에서 뚜렷하게 코 쪽으로 경계가 잘 구분되는 각막부종과 기질 침윤이 관찰되었다. 3개월간 점안 스테로이드 치료 후 최대교정시력은 1.0으로 회복되었다. 그러나 코 쪽으로 경계 지어진 각막혼탁은 치료 후에도 영구적으로 남아있었으며, 각막내피세포수는 550 cells/mm2로 크게 감소되었다.

결론

0.12% 저농도 클로르헥시딘이 안구표면 노출 시 각막 화학 화상에 의한 비가역적인 각막혼탁과 내피세포 손상을 유발할 수 있다.

Trans Abstract

Purpose

We report a case of permanent corneal opacity caused by unilateral chemical burns after exposure to a low-dose (0.12%) chlorhexidine antiseptic solution during a dental procedure.

Case summary

A 33-year-old woman presented to our clinic with conjunctival injection, ocular irritation, and blurred vision in her right eye; all symptoms had been present for 2 weeks. These symptoms began several hours after a dental procedure, in which 0.12% chlorhexidine antiseptic solution had been splashed into the right eye. Initial examination revealed that the patient’s best-corrected visual acuity (BCVA) was 20/200 in the right eye. Slit lamp examination and anterior segment optical coherence tomography revealed substantial corneal edema and stromal infiltration on the nasal side. The patient’s BCVA improved to 20/20 in the right eye after 3 months of treatment with topical corticosteroid. However, the stromal opacity was permanent and the corneal endothelial cell count was substantially reduced to approximately 550 cells/mm2.

Conclusions

Low-dose (0.12%) chlorhexidine on the ocular surface may cause irreversible corneal opacity and chemical burn-induced endothelial cell damage.

클로르헥시딘(chlorhexidine)은 그람 양성 및 음성 세균, 진균 등의 멸균에 효과적인 소독제로 안면부 수술 및 구강내 소독 시 주로 사용되고 있다. 널리 사용되는 소독제이지만, 이전 연구에서 4% 클로르헥시딘으로 인한 가역적 또는 비가역적 각막상피 및 내피세포에 대한 독성이 보고된 바 있다[1-3]. 최근에는 0.12%의 저농도 클로르헥시딘이 주요 수술 전 멸균 소독제로서 주로 사용되고 있는데, 저자들은 이 0.12%의 저농도 클로르헥시딘 소독제(Hexamedin sol®; Bukwang, Seoul, Korea)가 치과 수술 중 눈에 튀었던 환자에서 명확하게 경계 지어진 단안 각막 화학 화상 1예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

33세 여자 환자가 인근 치과에서 치근낭종 수술 후 2주 뒤에도 지속되는 우안 시력저하, 안구통증으로 병원에 내원하였다. 수술 시 구강 주변을 소독하였고, 소독제가 오른쪽 눈에 튀었다고 하였다. 소독제는 우안에 튄 후 코 쪽으로 흐르는 느낌이 들었고, 계속 코 쪽 방향으로 액체가 머무르는 느낌이 들었다고 하였다. 소독약이 튄 이후 치과 수술 중 식염수 세척은 이루어지지 않았다고 진술하였다. 수술 다음날 환자는 우안 통증과 시력저하를 호소하였고, 타원 안과에서 2주 동안의 치료를 받았지만, 여전히 시력저하와 안구 불편감을 호소하였다. 추후 수술에 사용된 소독제는 0.12% 클로르헥시딘(Hexamedin sol®; Bukwang, Seoul, Korea)으로 확인되었다.

본원 안과에 내원하여 시행한 검사상 우안 최대교정시력 0.1이었고, 세극등현미경검사에서 우안에서 코 쪽 방향으로 절반정도 명확하게 경계 지어진 각막부종, 각막기질침윤, 데스메막 주름을 확인하였다. 명확한 상피 결손은 없었으며, 각막 후면 침착물이나 전방 내 염증은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 전안부 광간섭단층촬영에서 뚜렷하게 코 쪽 방향으로 경계가 잘 구분된 각막부종과 기질혼탁이 관찰되었다. 경면현미경검사로 우안 각막내피세포의 형태를 식별하기가 어려웠으며, 우안과 좌안의 중심 각막 두께는 각각 703 및 511 µm였다. 안저검사에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 바이러스 각막포도막염을 감별하기 위해 전방 천자를 하여 방수에서 herpes simplex virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus, Ebstein-Barr virus에 대한 중합효소 연쇄반응(polymerase chain reaction) 검사를 시행하였으나 모두 음성이었다.

Figure 1.

AS-OCT and specular microscopy findings of the right eye at initial examination. Nasal stromal edema and infiltration were observed and corneal endothelial cells are difficult to discern in specular microscopy. AS-OCT = anterior segment optical coherence tomography.

이에 클로르헥시딘 소독제에 의한 각막 화학 화상으로 진단하였고, 0.5% levofloxacin (Cravit®; Santen Pharmacetical Co., Ltd., Osaka, Japan) 하루 4회, 1% prednisolone (Predbell®, CKD Parm, Seoul, Korea) 하루 8회, 5% sodium chloride를 하루 4회 점안하였다. 치료 1주일째 우안 각막상피부종 및 혼탁이 점차 호전되었고, 그에 따라 최대교정시력도 0.5로 회복되어 1% prednisolone을 하루 6회로 감량하였다. 치료 1개월째 우안 최대교정시력 0.8로 호전되었으며 각막부종도 감소하여 1% prednisolone을 중단하고, 0.5% loteprednol etabonate (Lotepro®; Hanlim Pharm. Co., Ltd, Seoul, Korea)로 하루 4회로 대체하였다. 치료 3개월째 환자의 최대교정시력은 1.0으로 호전되었으며 각막 두께도 467 µm로 호전되었다. 그러나 코 쪽으로 경계 지어진 각막기질혼탁은 치료 후에도 남아있었으며(Fig. 2), 1년 6개월간 경과 관찰 뒤에도 각막혼탁이 영구적으로 존재하였다. 치료 2개월째 경면현미경검사에서 각막내피세포수는 우안과 좌안에서 각각 550 cells/mm2, 2,608 cells/mm2였다(Fig. 2). 환자의 시력은 호전되었지만, 각막내피세포수가 감소하였기 때문에 백내장 등의 안과 수술을 추후에 진행할 경우 각막부전이 발생할 수 있다는 점을 상기시켜주었다.

Figure 2.

AS-OCT findings of the right eye, and specular microscopy findings of the right and left eyes at 3 months after treatment. Endothelial cell density was 550 cells/mm2 in the damaged right cornea and 2,608 cell/mm2 in the intact left cornea. S = superior; Rt = right eye; T = temporal; C = central; N = nasal; I = inferior; Lt = left eye; AS-OCT = anterior segment optical coherence tomography.

고 찰

본 증례는 안구표면에 저농도의 클로르헥시딘(0.12%)에 노출될 경우에도 각막 독성을 유발하고 영구적인 각막내피세포 손상을 일으킨다는 것을 보여주었다. 실제로 클로르헥시딘의 각막 독성은 이전 연구에서 몇 차례 보고된 바 있다[1-3]. Hamed et al [1]은 4% 클로르헥시딘이 포함된 Hibiklens® (4% chlorhexidine gluconate and 4% isopropyl alcohol) 소독액이 토끼에서 각막부종, 각막내피세포 소실, 각막혼탁, 각막 내피와 유착된 섬유소성 막(fibrinoid membrane)을 유발했다 보고를 하였고, 이에 과거에는 이로 인한 각막염을 ‘Hibiklens keratitis’로 부르기도 하였다. Sawyer el al [2]은 안와골절 또는 안검 성형술을 받은 환자들에서 4% 클로르헥시딘이 섞인 수술용 소독제인 Surgilube® (Fougera, Melville, NY, USA)에 우연히 수술 중에 노출된 후 발생한 각막상피결손 및 각막혼탁 증례를 보고하였으며, Tabor et al [3]은 안면부 수술 중 농도가 명시되지 않은 클로르헥시딘 소독제의 각막 노출 후 각막 손상, 결막 충혈, 급격한 시력저하를 호소했던 4명의 증례를 보고하였다. 한편, Gasset and Ishii [4]는 에탄올이 포함되지 않은 2% 클로르헥시딘 수용액을 1일 2회 토끼의 눈에 1주일 동안 점안했을 때 심각한 각막 손상을 일으키지 않았다고 보고하기도 하였다. 이는 기존의 Hibiklens 소독액 안에 에탄올 성분이 클로르헥시딘의 각막 독성을 증대시켰을 수 있음을 암시한다[1-5]. Lee et al [6]은 안와골절정복술 시 사용된 2% 헥시타놀 용액(2% 클로르헥시딘 72% 에탄올 혼합액)은 심각한 각막 손상, 시력저하를 일으켜 치료적 레이저 각막절제술까지 진행한 증례를 보고하기도 하였다.

본 증례에서 사용된 0.12% 클로르헥시딘 소독제에는 7% 농도의 에탄올이 포함되어 있었다. 치과 수술 동안 우안 코쪽 방향 안구표면에 소독제가 지속적으로 노출되었고, 수술 직후 시력저하 증상이 발생하였으며, 나타난 병변이 전방 염증을 동반하지 않고, 코 쪽에만 경계 지어진 각막 기질 침윤과 부종이 있었으며, 현저한 각막 내피세포 저하를 유발한 것을 고려할 때 클로르헥시딘 소독제에 의한 각막 화학 화상 가능성이 가장 높다고 할 수 있다. 따라서 치과 수술이나 안면부 수술 시에 클로르헥시딘을 소독제로 사용할 경우 눈에 들어가지 않도록 수술 준비 중 각별하게 주의를 기울여야 하겠다. 또한 치과 수술이 진행되는 동안 안구 표면에 노출된 소독제가 즉시 세척되지 않아 노출 시간이 상당하였던 점도 영구적인 각막혼탁과 각막 내피세포 손상을 유발했을 것으로 사료된다. Ali et al [7]은 유리체강 내 주사시 5% 포비돈 용액과 0.1% 클로르헥시딘 용액을 사용하여 소독 후 세척을 하였고, 부작용에 큰 차이가 없었다는 결과를 보고하였는데, 이를 통해서도 클로르헥시딘의 안구 표면 직접 노출 정도 및 노출 시간이 각막 손상에 영향을 주었을 것으로 추정해 볼 수 있다. 본 증례에서처럼 클로르헥시딘 용액의 농도가 낮더라도 안구 접촉 시 비가역적 각막 독성을 유발할 수 있으므로 가시아메바 각막염 치료를 위해 0.02% 클로르헥시딘 안약을 제조할 때에는 농도 오류를 피하기 위해 특히 주의를 기울여야 할 필요가 있겠다[8].

결론적으로 안면 수술이나 치과 수술 후 각막부종과 안구 통증이 있는 경우 클로르헥시딘 소독제에 의해 유발된 각막 화학 화상을 감별 진단으로 고려해야 하겠다. 본 증례는 0.12%의 저용량 클로로헥시딘과 관련된 독성각막염의 국내 첫 증례 보고로서 손상 후 특징적인 상세한 전안부 이미지를 보여준 것에 그 가치가 있다고 할 수 있다.

Notes

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

References

1. Hamed LM, Ellis FD, Boudreault G, et al. Hibiclens keratitis. Am J Ophthalmol 1987;104:50–6.
2. Sawyer WI, Burwick K, Jaworski J, et al. Corneal injury secondary to accidental Surgilube exposure. Arch Ophthalmol 2011;129:1229–30.
3. Tabor E, Bostwick DC, Evans CC. Corneal damage due to eye contact with chlorhexidine gluconate. JAMA 1989;261:557–8.
4. Gasset AR, Ishii Y. Cytotoxicity of chlorhexidine. Can J Ophthalmol 1975;10:98–100.
5. Bever GJ, Brodie FL, Hwang DG. Corneal injury from presurgical chlorhexidine skin preparation. World Neurosurg 2016;96:610.e1–610.e4.
6. Lee JY, Choi JY, Jeong J. A case of corneal chemical injury by high-dose ethanol during orbital wall fracture repair. J Korean Ophthalmol Soc 2019;60:374–9.
7. Ali FS, Jenkins TL, Boparai RS, et al. Aqueous chlorhexidine compared with povidone-iodine as ocular antisepsis before intravitreal injection: a randomized clinical trial. Ophthalmol Retina 2021;5:788–96.
8. Kosrirukvongs P, Wanachiwanawin D, Visvesvara GS. Treatment of acanthamoeba keratitis with chlorhexidine. Ophthalmology 1999;106:798–802.

Biography

박주예 / Joo Ye Park

가천대학교 의과대학 길병원 안과학교실

Department of Ophthalmology, Gachon University Gil Medical Center, Gachon University College of Medicine

Article information Continued

Figure 1.

AS-OCT and specular microscopy findings of the right eye at initial examination. Nasal stromal edema and infiltration were observed and corneal endothelial cells are difficult to discern in specular microscopy. AS-OCT = anterior segment optical coherence tomography.

Figure 2.

AS-OCT findings of the right eye, and specular microscopy findings of the right and left eyes at 3 months after treatment. Endothelial cell density was 550 cells/mm2 in the damaged right cornea and 2,608 cell/mm2 in the intact left cornea. S = superior; Rt = right eye; T = temporal; C = central; N = nasal; I = inferior; Lt = left eye; AS-OCT = anterior segment optical coherence tomography.