45세 남자 환자가 2개월 전에 발생한 좌안 위눈꺼풀의 종괴를 주소로 내원하였다. 기저병력으로는 고혈압 및 고지질혈증이 있었고 가족력상 특이 사항은 없었으며 외상 과거력은 없었다. 다만 2년 전 같은 위치의 눈꺼풀 종괴에 대해 절제술을 시행받은 과거력이 있는 환자였다. 안과적으로 우안 약시 있는 상태로 양안 교정시력 우안 0.15, 좌안 0.7이었으며, 비접촉 안압계로 측정한 안압은 우안 13 mmHg, 좌안 15 mmHg였다. 과거에 타 병원에서 같은 부위에 같은 양상의 종괴가 있어 완전 절제하였으나, 2개월 전 재발하여 호전되지 않아 전원되었다.

이학적 검사상 좌안 위눈꺼풀 가쪽 눈꺼풀판에 직경 7 mm의 유두상의 종괴가 관찰되었다. 종괴로 인해 눈꺼풀이 융기되어 있었으나, 눈꺼풀의 정상 구조물들은 파괴되어 있지 않았으며, 속눈썹 소실 또한 관찰되지 않았다. 종괴는 황백색으로 유두상의 모양을 띠었으며, 압통은 없었고 주변 조직과의 경계는 명확하였다(Fig. 1). 임상적 소견으로는 피지샘에서 기원으로 한 종괴로 피지샘암종의 가능성을 염두해두고, 국소마취 하에 종괴의 절개 생검을 실시하였다. 이후 조직검사 결과 피지샘종이라고 보고되었다. 이에 종괴의 완전 절제를 위해 우안 위눈꺼풀 종양을 포함하여 오각형으로 눈꺼풀을 절제한 후 가쪽눈구석절개술 및 위눈구석인대절단술 이후 직접 봉합을 통한 눈꺼풀 재건술을 진행하였다. 절제된 종양의 크기는 7×5×3 mm였으며, 병리조직검사 결과 최종적으로 피지샘종으로 확진되었다. 조직학적 검사에서 종괴는 잘 둘러진 다양한 크기의 피지샘엽과 성숙한 피지샘세포들로 구성되어 있었다. 조직을 구성하는 세포들에는 바닥세포암을 의심할 수 있는 피지샘 과형성이라고 보일만한 조직은 관찰되지 않았다. 또한 바닥양세포가 조직의 절반 이하를 차지하고 있어 피지샘상피종보다는 피지샘종에 부합하는 소견을 나타내었다(Fig. 2). 이어 MTS 가능성을 염두에 두고 환자에게 악성 종양 기왕력에 대해 다시 병력 청취하였으나 환자는 가족력 및 악성 종양 가능성 모두 부인하였다. MTS 감별을 위해 추가로 면역조직화학검사를 시행하였고, mutator L homologue 1 (MLH1), mutator S homologue 2 (MSH2), mutator S homologue 6 (MSH6), PMS1 homologue 2 (PMS2) 소견 모두 양성으로 나타났다(Fig. 3). 이에 MTS의 가능성은 낮다고 판단되었고, 최종적으로 산발적인 피지샘종으로 진단하였다. 다만 추후 내시경을 포함한 건강 검진을 권유하였다.

수술 후 12개월간 추적 관찰 진행하였고, 재발을 비롯한 특이 소견은 관찰되지 않았다.

피지샘종은 피지샘 기원의 드문 양성 종양으로, 보통 갈색, 분홍, 노랑색의 결절 혹은 구진의 형태를 띠며 평균 5 mm 정도의 크기를 보인다[2,3]. 대부분의 피지샘 증식과 마찬가지로, 이들 종양은 머리와 목 부위에서 고령에게서 더 자주 발생하는 것으로 알려져 있다[4]. 조직검사를 통해 피지샘종이 확인된 경우, 일반적인 치료는 완전 절제로 알려져 있다. 완전 절제의 목적은 종양을 완전히 제거하여 종양 조직의 재발을 막는 것을 목적으로 한다.

눈꺼풀 피지샘종은 눈꺼풀의 마이봄샘에서 기원하는 종괴로, 콩다래끼, 피지샘상피종, 피지샘암종과의 감별이 필요하다. 콩다래끼의 경우에는 피지샘종과는 달리 병변뿐만 아니라 주변의 피부 및 눈꺼풀, 결막 등의 조직에 염증 소견이 흔히 동반되고, 시간이 지남에 따라 자연 소실이 가능하다는 점이 감별점이 된다. 피지샘상피종의 경우 임상 소견이 피지샘종과 거의 유사하여 단순 형태만으로는 감별 진단하기는 어렵다[5]. 피지샘암종의 경우에는 보통 결절 모양의 병변이 흔하나 임상 양상은 다양하여서, 진행성의 빠른 크기 성장을 보일 수 있고, 만성 눈꺼풀결막염이나 다래끼 등의 염증 소견처럼 보이기도 하며, 미만형으로 성장하는 형태를 보이기도 하여 감별이 어려운 면이 있다[6]. Jagan et al [1]에 따르면 피지샘종 총 9예 중 임상 양상만으로 피지샘종을 진단한 것은 단 한 건뿐이었고, 나머지는 바닥세포암 의심 하에 시행한 조직검사에서 피지샘종을 진단하였다고 한다. 그러므로 마이봄샘에서 기원하는 종괴의 형태가 단순 염증 소견 이상의 소견을 보인다면 적극적으로 조직검사를 진행하는 것이 피지샘암종을 조기에 감별 진단하는데 있어서 매우 중요하다.

이에 눈꺼풀 종양은 조직검사를 통한 병리학적인 감별이 진단에 필수적이다. 피지샘종은 피지샘 분화 세포가 대부분이며 정상 조직에 비해서는 바닥양세포의 비율이 많으나 전체 기준으로 바닥양세포는 50% 미만이고, 세포학적 이형성을 보이지 않는다. 또한 불규칙하게 촘촘히 채워진, 확장된 형태의 피지선의 모습을 보여준다. 보통 피지샘엽과 기관유사의 형태를 띠며, 종종 편평한 상피와 연결되어 있거나 대체하고 있는 모습을 보여준다. 이와 달리 피지샘상피종의 경우 50% 이상이 미분화 세포이며 바닥양세포의 경도의 세포학적 이형성을 보이기도 한다. 또한 피지샘암은 세포학적 이형성, 핵 이형성, 비정형 유사분열, 괴사 및 침윤 등이 소견으로 감별할 수 있다[5].

피지샘종은 주로 피부과 쪽에서 증례가 보고되어 왔으며, 눈부속기에 발생한 경우는 극히 드물다. Jagan et al [1]에 의하면 5,884예의 눈꺼풀 종양 검체 중 피지샘종은 단 9예로 0.2%를 차지하였다고 보고한 바 있다. 또한 국내에서는 두 증례가 보고된 있는데, 기존에 보고된 국내 증례와 비교해 보면 본 증례는 산발성 피지샘종으로, 가족력 및 과거력에서 특이 소견이 없었고 면역화학염색에서 microsatellite instability가 발견되지 않은 반면, Bae et al [7]이 보고한 증례는 과거력상 자궁내막암 및 직장암을 진단받은 기왕력이 있었던 환자로, 아래눈꺼풀 부위에 위치한 종괴로 조직검사에서 피지샘종으로 진단하였고 추후 면역조직화학염색을 통해 MTS를 진단받았다. 이와 달리 Lee et al [8]의 증례는 눈물언덕에 발생한 종괴로 내부 악성 장기의 기왕력이 없었으나, 피지샘종 진단 이후 추가적인 MTS에 관한 분석은 이루어지지 않았다.

피지샘종의 경우 MTS와 연관이 있을 수 있어 주의를 필요로 한다. MTS는 피지샘 종양과 주로 위장관계, 비뇨생식계의 내부 기관 악성 종양이 함께 있는 경우 임상적인 진단을 할 수 있는데, 보통 내부 장기의 악성 종양을 진단받기 전 혹은 후에 관찰되는 피부 병변을 통하여 예측해 볼 수 있다. 가장 흔한 피부 표지자로는 피지샘종이며, 그 다음으로 피지샘상피종, 피지샘암종, 각질가시세포종 등의 소견으로 나타난다. MTS는 상염색체 우성 유전이며, DNA 부정합 교정(mismatch repair) 단백을 코딩하고 있는 MLH1이나 MSH2 유전자의 변형으로 인하여 발생하게 된다. 따라서 면역화학검사 및 microsatellite instability 검사가 진단에 도움이 된다. MTS에서는 DNA 부정합 교정 유전자 MLH1, MSH2, 그리고 MSH6의 돌연변이가 관찰되며, 특히 MSH2가 다른 두 유전자보다 MTS와의 연관성이 크다[9]. 이와 관련하여 Jagan et al [1]은 피지샘종 및 피지샘 기원 눈꺼풀 종양 환자에서 MTS를 진단하는 과정을 도식화된 순서도로 제시한 바 있는데, 조직검사로 피지샘종이 진단되면 추가적으로 면역조직화학검사로 MLH1과 MSH2의 돌연변이 여부를 확인하고 내부 장기 악성 종양 기왕력 및 가족력에 대한 문진을 시행한다. MLH1과 MSH2의 면역조직화학 검사 결과가 양성이면 두 유전자의 돌연변이가 없다는 것을 의미하고, 따라서 MTS 관련 전신검사가 필요하지 않다. 그러나 만약 환자에게 암 관련 과거력 혹은 가족력이 있는 경우에는 MLH1과 MSH2 돌연변이가 발견되지 않더라도 내부 장기의 악성 종양 스크리닝 검사를 진행하도록 하여야 한다. 관련하여 Arun et al [4]은 Muir-Torre syndrome이 동반되었던 피지샘종 환자 중 40% 환자가 이후에 내장의 악성 병변이 발견됨을 보고하였다. 이에 병변의 완전 절제 이후 재발 여부에 대한 정기적인 경과 관찰이 필요하며, 환자의 전신 상태를 고려하여 내부 장기의 종양 가능성을 판단하여 필요시 전신검사가 진행될 수 있도록 해야 한다.

본 증례와 같이 피지샘 종양은 있으나 발견된 내부 장기 악성 종양이 없는 환자의 경우 다음과 같은 여러 인자들을 통해 MTS의 위험성을 예측할 수 있다. 나이가 50세 미만일 경우, 머리와 목 이외의 부위에서 피지샘 종양이 발견되었을 경우, 피지샘 종양이 2개 이상일 경우, 2명 이상의 내부 장기 악성 종양 가족력이 있을 경우, 면역화학검사에서 MSH2, MLH1이 음성으로 나올 경우, microsatellite 검사에서 불안정 소견이 나올 경우는 MTS의 위험성이 높은 것으로 알려져 있으며, 반대로 나이가 50세 이상일 경우, 피지샘 종양이 머리와 목 부위에 1개있을 경우, 면역화학검사상 MSH2, MLH1이 양성일 경우, microsatellite 검사에서 안정 소견이 나오면 MTS의 위험성이 떨어진다고 보고되었다[10]. 본 증례의 경우에는 나이가 50세 미만이나, 종양의 개수 1개, 면역화학검사상 MLH1, MSH2, MSH6 모두 양성이었으며, 내부 장기 악성 종양에 대한 과거력 및 가족력이 없어 MTS의 가능성은 떨어진다고 판단하였다.

결론적으로 피지샘종은 염증 소견을 동반하지 않는, 쉽게 치료되지 않거나 재발하는 눈꺼풀 종괴로 나타날 수 있으며, 눈꺼풀판에서 발생한 피지샘종은 드물지만 임상적으로는 피지샘상피종, 피지샘암종 등과의 감별이 필요하며 조직검사를 통해 확진이 가능하다. 병리학적 확진 이후에는 MTS 연관 가능성을 확인하기 위해 추가적으로 내부 장기 악성 종양 기왕력과 가족력 확인 및 면역조직화학검사가 필요하다.