J Korean Ophthalmol Soc > Volume 63(8); 2022 > Article
중심망막정맥폐쇄의 장기 결과와 황반부종 소실과 연관된 인자

국문초록

목적

중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종 환자의 장기 결과를 보고하고 치료 과정 중 황반부종이 소실되는 빈도와 이에 관련된 인자를 분석하고자 한다.

대상과 방법

중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종으로 진단된 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 진단 시 시력과 최종 추적 관찰 시 시력을 서로 비교하였다. 치료 과정 중 황반부종이 소실되는 빈도와 시기를 분석하였으며, 황반부종이 소실된 경우와 그렇지 않은 경우 사이에 시력 결과를 서로 비교하였다. 추가적으로 황반부종의 소실을 예측할 수 있는 인자를 분석하였다.

결과

전체 79명을 대상으로 결과를 분석하였으며, 평균 추적 관찰 기간은 50.1 ± 14.3개월이었다. LogMAR (logarithm of minimal angle of resolution) 시력은 진단 시 평균 0.94 ± 0.75, 최종 추적 관찰 시 평균 1.00 ± 0.84였으며(p=1.000), 28명(35.4%)에서 logMAR 0.3 이상의 시력 악화가 나타났다. 추적 관찰 기간 중 40명(50.6%)에서 평균 16.9 ± 17.4개월에 황반부종의 소실이 나타났는데, 황반부종 소실군에서는 비소실군에 비해 더 큰 폭의 시력 호전이 나타났다(p<0.001). 60세 미만의 연령(p=0.039)과 진단 시 망막 하액이 관찰되지 않은 경우(p<0.001) 황반부종의 소실 빈도가 높게 나타났다.

결론

중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종에서 고령의 환자와 진단 시 망막하액이 관찰된 경우 장기간 황반부종이 지속적으로 재발할 가능성이 높으므로 보다 면밀한 추적 관찰과 적극적인 치료가 필요할 것이다.

ABSTRACT

Purpose

To report the long-term outcomes of patients with macular edema (ME) secondary to central retinal vein occlusion (CRVO) and to explore the ME incidence and factors associated with ME resolution.

Methods

We retrospectively studied patients with ME secondary to CRVO. The visual acuity at baseline was compared to that at the final visit. The incidence and timing of ME resolution during treatment were evaluated and the visual outcomes of patients who did and did not experience ME resolution were compared. We also identified factors predictive of ME resolution.

Results

We included 79 patients; the mean follow-up time was 50.1 ± 14.3 months. The mean logarithm of the minimal angle of resolution (logMAR) of visual acuity was 0.94 ± 0.75 at diagnosis and 1.00 ± 0.84 at the final visit (p = 1.000). A logMAR visual loss of 0.3 or greater was noted in 28 patients (35.4%). During follow-up, ME resolution was evident in 40 eyes (50.6%) at a mean of 16.9 ± 17.4 months. Visual improvement was greater in patients who evidenced ME resolution than in those who did not (p < 0.001). The ME resolution rate was higher in patients younger than 60 years (p = 0.039) and in those who lacked subretinal fluid at diagnosis (p < 0.001).

Conclusions

In patients with ME secondary to CRVO, the risk of long-term recurrent ME was higher in older patients and those evidencing subretinal fluid at diagnosis indicating that such patients require close follow-up and aggressive treatment.

중심망막정맥폐쇄는 비가역적인 심각한 시력손상을 유발할 수 있는 질환이다[1,2]. 국내 발생률은 100,000명당 평균 약 48명으로 시간의 경과에 따라 70세 이상에서의 발생률이 증가하는 경향을 보이는 것으로 알려져 있다[3]. 중심망막정맥폐쇄에서 황반부종은 매우 흔하게 관찰되는 소견으로 주된 시력저하의 원인 중 하나이다[1]. 유리체강 내 항혈관내피성장인자(anti-vascular endothelial growth factor) 주사는 중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종을 치료하는 데에 매우 효과적인 방법이다. 그러나 항혈관내피성장인자는 눈속 반감기가 3.2-5.6일 정도로 알려져 있어[4] 황반부종을 억제하는 효과를 유지시키기 위해서는 반복적인 주사가 필요하다는 제한점이 있다.
라니비주맙과 애플리버셉트를 이용한 임상시험에서는 충분한 횟수의 주사 치료를 시행하는 경우 그렇지 않은 경우에 비해 뚜렷이 더 나은 시력을 얻을 수 있을 것으로 나타났다[5,6]. 그러나 국내 실정상 중심망막정맥폐쇄에서는 건강보험 급여의 혜택을 받을 수 있는 항혈관내피성장인자 약제가 없어, 대부분 상대적으로 약제 가격이 저렴한 베바시주맙 약제를 이용한 치료가 시행되고 있다[7]. 그러나 장기간의 비급여 베바시주맙 치료는 환자에게 상당한 재정적 부담을 유발할 수 있는데, 이와 같은 이유로 실제 진료 환경에서는 충분한 횟수의 주사 치료가 진행되기 어려울 가능성이 있으며, 그 결과 임상시험에서와 같은 좋은 결과를 재현하기 어려울 수 있을 것으로 추측된다.
중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종을 치료하는 다른 방법들인 안구 내 트리암시놀론 치료나 덱사메타존 삽입물 치료의 경우에도 항혈관내피성장인자 치료와 마찬가지로 유리체강 내로 직접 약제를 주하는 방식인데, 이러한 주사 치료는 그 자체로 환자의 통증과 불안을 유발시킬 수 있다[8]. 장기간 지속적인 유리체강 내 주사 치료는 여러 측면에서 환자에게 상당한 부담으로 작용하게 되며, 실제 환자를 치료하다 보면 언제쯤 황반부종이 재발하지 않게 되어 주사 치료를 중단할 수 있는지 궁금해하는 환자들을 드물지 않게 접할 수 있다.
현재까지 항혈관내피성장인자를 이용하여 중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종을 치료한 국내 보고의 경우 대부분 비교적 소수의 안을 대상으로 1년 이하의 단기간 추적 관찰한 결과를 보고하였다[9-11]. 비교적 다수의 국내 환자를 대상으로 한 연구 결과가 해외 학술지에 보고된 바 있으나 상기 연구에서 황반부종의 소실에 대해서는 따로 분석하지 않았다[12]. 과거 질환의 자연 경과 중 나타나는 황반부종의 소실에 대한 결과가 보고되어 있기는 하나[1] 치료를 시행받는 환자에서 나타나는 경우에 대해서는 아직 추가적인 연구가 필요한 상태이다.
이에 본 연구에서는 비교적 많은 국내 환자를 대상으로한 장기 추적 관찰 결과를 보고하고자 한다. 특히 본 연구에서는 치료 중 황반부종이 재발 없이 소실되는 빈도와 시점, 및 이를 예측할 수 있는 인자들에 초점을 맞추고자 한다.

대상과 방법

본 후향적 연구는 단일 기관에서 헬싱키 선언에 입각하여 시행되었으며, Institutional Review Board (IRB) 승인을 획득하였다(Kim's Eye Hospital IRB #2022-02-005). 2015년 1월부터 2016년 4월까지 중심망막정맥폐쇄로 진단된 환자들 중 24개월 이상 추적 관찰된 환자를 대상으로 연구를 시행하였다. 이전에 습성 나이관련황반변성이나 당뇨황반부종 등 다른 원인에 의한 황반부종으로 치료받은 경우, 유리체망막 수술을 시행받은 경우, 심한 백내장이나 유리체 혼탁으로 정확한 안저 관찰이 어려운 경우 연구에서 제외하였다. 진단 당시 중심망막두께가 300 µm 미만으로 측정된 경우 역시 연구에서 제외하였다. 양안 모두 중심망막정맥폐쇄로 진단된 경우에는 먼저 진단된 경우만을 연구에 포함하였다.
추적 관찰 기간 동안 황반부종이 발생한 경우 유리체강내 베바시주맙(Avastin®; Genentech, San Francisco, CA, USA) 주사, 유리체강 내 트리암시놀론 주사, 테논낭하 트리암시놀론 주사, 혹은 유리체강 내 덱사메타존 삽입물(Ozurdex®; Allergan Inc., Irvine, CA, USA) 주사가 시행되었다. 주사 치료 전 치료의 필요성과 제한점에 대해 환자와 충분히 상의하였으며, 환자가 치료의 진행에 동의하지 않는 경우 치료 없이 경과를 관찰하였다. 망막이나 홍채혈관신생이 관찰되거나 혈관신생의 발생 가능성이 높다고 판단된 경우 범망막광응고술이 시행되었으며, 신생혈관녹내장이 발생한 경우 녹내장에 대한 치료를 추가적으로 시행하였다. 경과 관찰 기간 중 망막출혈이 뚜렷이 증가하는 양상이 관찰되는 경우 중심망막정맥폐쇄가 진행한 것으로 평가하였다.
최초 진단 시의 시력과 중심망막두께를 12개월 및 최종 추적 관찰 시의 시력과 서로 비교하였으며, 추적 관찰 기간 동안 logarithm of minimal angle or resolution (logMAR) 시력이 0.3 이상 호전된 경우, 0.3 이상 악화된 경우의 비율을 확인하였다.
황반부종에 대한 추가적인 치료 없이도 6개월 이상, 최종 추적 관찰 시까지 지속적으로 중심황반두께가 300 µm 미만으로 유지된 경우를 황반부종이 소실된 경우로 정의하였으며, 위의 기준을 만족하는 환자에서 중심황반두께가 300 µm 미만으로 측정된 첫 방문을 황반부종 소실 시점으로 정의하였다. 추적 관찰 중 황반부종의 소실이 관찰된 안들을 황반부종 소실군, 관찰되지 않은 안들을 황반부종 비소실군으로 분류하였다. 진단 시부터 최종 추적 관찰 시까지의 시력과 중심망막두께 변화량을 양 군 사이에 서로 비교하였다.
황반부종의 소실을 예측할 수 있는 인자를 확인하기 위해 황반부종 소실군과 비소실군 사이에 아래와 같은 인자를 서로 비교하였다: 나이(60세 미만 vs. 60세 이상), 성별, 당뇨, 고혈압, 진단 당시 시력(decimal 0.2 이상 vs. 0.2 미만)과 중심황반두께(500 µm 미만 vs. 500 µm 이상), 진단 당시 빛간섭단층촬영상 망막앞막 및 망막하액 여부. 추가적으로 위와 같은 기준을 통해 두 군으로 구분한 방식을 그대로 이용하여 다변량분석을 시행하였다.
통계 분석에는 SPSS 프로그램(SPSS ver. 12.0 for Windows; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 시력은 logMAR값을 이용하여 분석하였으며, 안전수지 시력은 2.0, 안전수동 시력은 2.3, 광각유 시력은 2.6, 광각무 시력은 2.9로 치환하였다. 서로 다른 세 시점 사이의 비교에는 repeated measures of analysis of variances를 이용하였으며, 각 시점별 비교에는 Bonferroni method를 이용하였다. 서로 다른 두 군 사이의 비교에는 chi-square test, Fisher’s exact test 및 independent samples t-test를 이용하였으며, 다변량분석은 binary logistic regression analysis를 이용하였다. 0.05 미만의 p값을 통계적으로 유의한 값으로 정의하였다.

결 과

전체 79안(79명)을 대상으로 연구를 시행하였다(Table 1). 환자의 평균 연령은 61.4 ± 12.4세였으며, 평균 추적 관찰 기간은 50.1 ± 14.3개월이었다. 추적 관찰 기간 동안 항혈관내피성장인자 치료는 73안(92.4%) (평균 4.4 ± 3.9회)에서 시행되었으며, 유리체강 내 트리암시놀론 주사는 21안(26.6%) (평균 4.0 ± 3.1회), 테논낭하 트리암시놀론 주사는 4안(5.1%) (평균 5.0 ± 1.0회), 유리체강 내 덱사메타존 삽입물 주사는 8안(10.1%) (평균 2.4 ± 2.1회)에서 시행되었다. 4안(5.1%)에서는 황반부종에 대한 치료 없이 경과 관찰만 시행하였다. 황반부종의 소실을 위해 한 종류의 치료만 시행받은 경우는 40안, 두 종류 이상의 치료를 시행받은 경우는 35안이었다.
추적 관찰 기간 동안 19안 (24.1%)에서 백내장수술이 시행되었으며, 10안(12.7%)에서 유리체절제술이 시행되었다. 유리체절제술의 시행 이유는 다음과 같았다: 유리체출혈의 제거 5안, 망막앞막의 제거 4안, 모양체소대의 약화에 의해 백내장 수술 시 유리체절제술을 같이 시행 1안. 범망막광응고술은 20안(25.3%)에서 시행되었다. 추적 관찰 중 18안(22.8%)에서 망막출혈이 증가하는 진행성 중심망막정맥폐쇄의 양상이 발견되었다. 신생혈관녹내장은 12안(15.2%)에서 발생하였다.
시력은 진단 시 평균 logMAR 0.94 ± 0.75, 12개월에 0.89 ± 0.72, 최종 추적 관찰 시 평균 1.00 ± 0.84로 측정되었는데(Fig. 1A), 진단 당시의 시력은 12개월(p=1.000) 혹은 최종 추적 관찰 시(p=1.000)와 비교하여 유의한 차이가 없었다. 추적 관찰 기간 동안 25안(31.6%)에서 logMAR 0.3 이상의 시력 호전이 나타났으며, 28안(35.4%)에서 logMAR 0.3 이상의 시력 악화가 나타났다. 나머지 26안(32.9%)의 경우 시력이 유지되었거나 그 변동 폭이 logMAR 0.3 미만이었다. Decimal 시력을 기준으로 0.2 이상, 0.2 미만으로 나누었을 때, 진단 시 시력은 0.2 이상이 45안(57.0%), 0.2 미만이 34안(43.0%)이었다. 최종 추적 관찰 시 각 시력군에 속한 안수는 각각 43안(54.4%) 및 36안(45.6%)으로 변화하였다. 중심망막두께는 진단 시 평균 623.3 ± 242.7 µm, 12개월에 367.9 ± 235.6 µm, 최종 추적 관찰 시 평균 338.7 ± 225.9 µm로 측정되었는데(Fig. 1B), 진단 당시와 비교하여 12개월(p<0.001) 및 최종 추적 관찰 시(p<0.001) 두께가 유의하게 저하된 값을 보였다.
추적 관찰 기간 중 40안(50.6%)에서 황반부종의 소실이 나타났는데(Fig. 2), 소실 시기는 진단 후 평균 16.9 ± 17.4개월이었으며(Fig. 3), 부종이 소실된 상태로 유지된 기간은 평균 35.8 ± 20.5개월이었다. 나머지 39안(49.4%)의 경우 황반부종이 소실되지 않고 지속적으로 재발되는 양상을 보였다(Fig. 4). 황반부종 소실군의 시력은 진단 시 평균 logMAR 0.96 ± 0.83, 12개월에 0.77 ± 0.76, 최종 추적 관찰 시 0.81 ± 0.89로 측정되었으며(Fig. 5A), 중심망막두께는 진단 시 평균 616.9 ± 222.4 µm, 12개월에 277.8 ± 147.3 µm, 최종 추적 관찰 시 224.2 ± 78.4 µm로 측정되었다(Fig. 5B). 황반부종 비소실군의 경우 시력은 진단 시 평균 logMAR 0.95 ± 0.70, 12개월에 1.07 ± 0.67, 최종 추적 관찰 시 1.24 ± 0.73으로 측정되었으며(Fig. 5A), 중심망막두께는 진단 시 평균 683.4 ± 237.8 µm, 12개월에 482.5 ± 273.9 µm, 최종 추적 관찰 시 475.6 ± 266.8 µm로 측정되었다(Fig. 5B). 황반부종 소실군에서는 비소실군에 비해 유의하게 더 큰 폭의 시력 호전과(p<0.001), 유의하게 더 큰 폭의 중심망막 두께 감소가 나타났다(p<0.001).
황반부종 소실군과 비소실군 사이의 분석에서 60세 미만의 비율이 황반부종 소실군(25명, 62.5%)에서 비소실군(11명, 28.2%)에 비해 유의하게 더 높았으며(p=0.002), 진단 시 망막하액이 관찰된 비율이 황반부종 소실군(12명, 30.0%)에서 비소실군(31명, 79.5%)에 비해 유의하게 더 낮았다(p<0.001) (Table 2). 다변량분석에서는 나이(p=0.039)와 진단 시 망막하액(p<0.001)이 황반부종의 소실과 유의하게 연관된 인자로 나타났다(Table 3).

고 찰

망막중심정맥폐쇄는 폐쇄 정도에 따라 다양한 자연 임상 경과를 보이는 것으로 잘 알려져 있다. Hayreh et al [1]의 연구에서는 허혈성 망막중심정맥폐쇄의 경우 장기 추적 관찰 시 50%에서 안전수지 이하의 시력을 보였지만 비허혈성 망막중심정맥폐쇄의 경우 44%에서 20/15-20/20의 비교적 좋은 시력 예후를 보였다. 725명의 대규모 환자군을 대상으로 장기 자연 경과를 확인한 한 연구에서는 진단 시 시력이 좋은 경우 최종 시력 역시 더 나은 경향이 있는 것으로 나타났다[2]. 진단 시 시력이 20/40 이상이었던 경우 65%에서 20/40 이상의 시력을 그대로 유지하였으나 진단 시 시력이 20/200 미만으로 측정된 경우 79%에서 시력이 20/200 이상으로 회복되지 않는 결과를 보였다[2].
라니비주맙을 이용한 임상시험에서 적극적으로 주사 치료를 시행한 군의 경우 6개월 간 평균 약 12.7-14.9 ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) 문자의 시력 호전이 나타나 치료를 받지 않은 군에서 나타난 평균 0.8 문자에 비해 월등히 더 나은 시력 결과를 보였다[5]. 애플리버셉트를 이용한 임상 시험의 경우 치료군에서 6개월 간 평균 17.3 문자의 뚜렷한 시력 호전이 나타난 반면 치료를 받지 않은 군에서는 평균 4.0 문자의 시력 악화가 나타났다[6]. 57안을 대상으로 베바시주맙을 이용하여 치료한 Gregori et al [13]의 연구에서 12개월 간 평균 3.2회의 주사 치료를 시행한 결과 9문자의 시력 호전이 나타났다.
라니비주맙 치료의 장기 임상 결과를 분석한 Chatziralli et al [14]의 연구에 따르면 평균 47.4개월의 추적 관찰 기간 동안 평균 6.9 문자의 시력 호전이 나타났으며, 최종 추적 관찰 시 48%의 환자에서 황반부종이 관찰되지 않았다. 보다 최근 발표된 Costa et al [15]의 연구에서는 104명의 분지망막정맥폐쇄와 중심망막정맥폐쇄 환자를 대상으로 항혈관내피성장인자와 스테로이드 치료의 결과를 분석하였다. 중심망막두께는 진단 당시 538 µm에서 36개월에 290 µm로 뚜렷하게 감소하였으며, 36개월 시점에 중심망막정맥폐쇄 환자의 42.5%에서 황반부종이 소실된 결과를 보였다. 또한 첫 1년 사이에 나타난 시력 호전과 해부학적 결과가 장기간 유지되는 경향을 보였다.
국내 환자 166명(166안)을 대상으로 평균 약 31.1-35.6개월 추적 관찰한 Kim et al [12]의 연구에서는 이전부터 녹내장으로 치료받던 경우에는 시력이 진단 시 평균 logMAR 1.06에서 최종 추적 관찰 시 평균 1.56으로, 녹내장이 없었던 경우에는 진단 당시 평균 0.64에서 최종 추적 관찰 시 평균 0.64으로 변화하였다. 황반부종의 빈도는 진단 당시 75.3%에서 최종 추적 관찰 시 28.9%로 감소하였다. 본 연구에서 최종 추적 관찰 시의 시력은 Kim et al [12]의 연구에 비해 약간 더 나쁜 경향이 있었으며, 최종 추적 관찰 시 황반부종의 빈도 역시 더 높은 경향이 있었으나 최초 진단 당시 300 µm 이상의 망막두께를 가진 환자만을 대상으로 분석을 시행한 본 연구의 특성을 고려하였을 때, 본 연구에 포함된 환자들의 전반적인 치료 결과는 Kim et al [12]의 연구와 크게 차이 나지 않는 것으로 생각된다. Costa et al [15]의 연구와 비교하였을 때, 황반부종의 소실 빈도는 본 연구에서 조금 더 높게 나타났는데, 이와 같은 결과는 본 연구의 추적 관찰 기간이 평균 50개월로 36개월 시점의 결과를 분석한 기존 연구보다 더 길었던 데에서 일부 기인하였을 것으로 생각된다.
황반부종은 중심망막정맥폐쇄에서 시력의 악화를 유발하는 주요 원인 중 하나이다. 과거 수술[16]이나 레이저[17] 등의 방법을 통해 우회 혈관을 형성시키는 방식을 통해 황반부종을 감소시키고자 하는 시도가 있었으나 그 효과는 상당히 제한적이었다. 현재 안구 내 주사를 통해 황반부종을 소실시키는 방식은 중심망막정맥폐쇄 환자의 시력 보전을 위해 널리 이용되는 효과적인 방법이다[18]. 그러나 이러한 방법은 폐쇄된 혈류 순환 그 자체를 호전시키기 어려운 면이 있기에 부종은 지속적으로 재발하는 경과를 보이게 되며, 결국 적절한 치료를 위해 지속적인 주사가 필요한 경우가 많다[9,12-14].
중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종은 일부 환자에서는 어느 시점부터 재발하지 않고 완전히 소실되는 경향을 보이 것으로 보고되었다. Hayreh et al [1]의 연구에 따르면 황반부종이 소실될 때까지의 기간은 망막정맥폐쇄의 정도에 따라 차이가 있었는데, 평균적으로 진단 후 23-29개월 정도로 확인되었으며, 황반부종이 소실된 경우는 지속되는 경우에 비해 전반적으로 시력 결과가 더 나은 경향을 보였다.
본 연구에서는 황반부종 소실군에서 비소실군에 비해 뚜렷하게 더 나은 시력 결과를 얻을 수 있었는데, 비교적 젊은 환자와 진단 당시 망막하액이 관찰되지 않은 경우 치료 과정 중 황반부종이 소실될 가능성이 높은 것으로 나타났다. 반대로 나이가 많거나 망막하액이 관찰된 경우 황반부종이 지속적으로 재발할 가능성이 높으므로 좋은 시력 유지를 위해서는 보다 면밀한 추적 관찰과 적극적인 치료가 필요할 수 있을 것이다. 일반적으로 중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종을 치료할 때에는 초기 치료 후 부종이 재발할 때 주사하는 방식을 이용하는 경우가 많다[9,12-14]. 그러나 일부 연구에서는 부종이 재발하지 않은 경우에도 지속적으로 주사하는 방식인 treat-and-extend 방식을 이용하여 장기간 좋은 시력 결과를 얻을 수 있다고 보고하였다[19]. 따라서 황반부종이 소실될 가능성이 낮은 것으로 판단되는 경우, 장기간 지속적인 재발에 따른 시기능의 손상을 최소화하기 위해 treat-and-extend 방식을 선택적으로 적용해볼 수 있을 것으로 생각된다.
라니비주맙을 이용하여 중심망막정맥폐쇄를 24개월 치료한 Sophie et al [20]의 연구에서 나이가 적은 경우와 망막하액이 없었던 경우는 좋은 해부학적 결과와 관련된 인자로 보고되었다. 저자들은 나이가 많은 경우 동맥경화(artherosclerosis)와 관련된 위험이 높아진다는 점을 들어 나이와 관련된 결과를 설명하였는데[20], 실제 국내 환자를 대상으로 한 연구에서 동맥경화가 망막정맥폐쇄의 발생에 영향을 줄 수 있다는 결과가 최근 보고된 바 있어[21] 이는 상당히 의미있는 가설로 생각된다. 비교적 젊은 환자들에서 황반부종이 소실되는 빈도가 높게 나타난 본 연구의 결과 역시 이러한 가설을 통해 해석할 수 있을 것이다.
망막정맥폐쇄에서 망막하액의 발생 기전에 대해서는 아직 정확히 알려져 있지 않은데, Lee et al [22]은 망막하액이 발견된 경우 그렇지 않은 경우에 비해 폐쇄의 정도와 누출이 더 심할 수 있다고 추측하였다. 본 연구에서는 진단 시 망막하액이 관찰된 경우 황반부종이 소실되는 빈도가 상대적으로 낮게 나타났는데, 이는 상기 환자에서 더 심한 혈관폐쇄가 발생하였고 그 결과 장기간 동안 누출 지속된 데에서 비롯된 결과일 것으로 추측된다.
허혈에 의한 혈관신생과 이에 따른 신생혈관녹내장의 발생은 중심망막정맥폐쇄의 예후에 악영향을 미칠 수 있다. 646명의 환자를 대상으로 한 Rong et al [23]의 연구에서는 전체 환자의 13%에서 추적 관찰 중 신생혈관녹내장이 발생하였다. 항혈관내피성장인자 치료는 단순히 황반부종의 감소를 통한 시력호전 효과뿐 아니라 혈관신생의 빈도 역시 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있는데, Huang et al [2]4은 진단 후 6개월 시점의 유두혈관신생 빈도는 라니비주맙 치료를 시행받은 경우 0%, 치료를 시행 받지 않은 경우 3%로 보고하였다. 본 연구에서는 전체 환자의 15.2%에서 신생혈관녹내장이 발생하여 Rong et al [23]의 연구와 비슷한 빈도를 보였다. 거의 대부분의 환자에서 항혈관내피성장인자 치료를 시행받았기에 치료 여부에 따른 신생혈관녹내장 빈도 차이에 대해서는 확인할 수 없었다.
망막정맥폐쇄에 대한 항혈관내피성장인자 치료 결과를 분석한 Scott et al [25]의 연구에서는 중심망막두께 300 µm를 기준으로 황반부종 여부를 판단하였으며, 결과 분석을 위해 500 µm를 기준으로 황반두께를 구분하였다. 본 연구에서는 이와 같은 기준을 참고하여 중심망막두께 300 µm 이상을 대상으로 연구를 시행하였으며, 황반부종의 소실과 관련된 인자 분석에서는 중심망막두께 500 µm를 기준으로 설정하였다. 또한 Scott et al [25]의 연구에서는 결과 분석을 위하여 전체 348안을 시력 20/400 이상, 20/100 이상, 20/63 이상의 세 군으로 구분하였는데, 본 연구에서는 상기 연구에 비해 적은 환자 숫자를 고려하여 결과 분석에서 시력 0.2 이상, 0.2 미만의 두 군으로 구분하였다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 본 연구는 후향적 연구이다. 황반부종의 추적 관찰 간격, 치료 기준이나 치료 방식 등에 있어서 명확한 기준이 따로 마련되어 있지 않았으며, 이러한 부분은 치료를 담당한 의사의 판단에 따라 결정되었다. 특히 중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종의 경우 국내 실정상 보험 급여를 이용한 항혈관내피성장인자 치료가 어렵다는 점을 고려하였을 때, 환자의 재정적 부담으로 인해 충분한 항혈관내피성장인자 치료가 시행되지 못하였을 가능성이 있으며, 이러한 부분이 장기 시력 결과에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.
요약하면 본 연구에서는 중심망막정맥폐쇄에 동반된 황반부종의 장기 치료 결과를 분석하였다. 평균 약 50개월의 장기 치료 과정 끝에 약 65%에서는 시력이 유지되거나 호전되는 결과를 보였다. 전체 환자의 절반에서는 치료 과정 중 황반부종이 소실되는 소견이 나타났는데, 이러한 경우, 소실이 없었던 경우에 비해 더 나은 시력 결과를 얻을 수 있었다. 최초 진단 당시 나이가 60세 이상인 경우나 망막하액이 동반된 경우에는 황반부종의 소실이 나타날 가능성이 상대적으로 낮으므로 보다 적극적인 추적 관찰과 치료가 필요할 것이다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Changes in BCVA (A) and central retinal thickness (B) in all 79 patients. The BCVA remained relatively unchanged throughout the follow-up period, whereas the central retinal thickness markedly decreased during follow-up. BCVA = best-corrected visual acuity; logMAR = logarithm of minimal angle of resolution; M = months.
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Figure 2.
A representative case showing clinical course of a 74-year-old patient who was diagnosed with central retinal vein occlusion accompanied with ME. At diagnosis (A, B) diffuse intraretinal hemorrhages were noted on fundus photography (A) accompanied with macular edema on optical coherence tomography (B). After a single anti-VEGF injection, the ME was resolved (C). Five months after the anti-VEGF injection, increase in the retinal hemorrhages was noted on fundus photography (D) accompanied with recurrence of ME (E). The patient was treated with 6 additional anti-VEGF injections during 40 months of follow-up period after diagnosis. At 40 months (F), the ME was observed. However, the patient was followed-up without additional treatment. At 49 months (G), the ME spontaneously resolved and was not recurred up to 55 months (H, I). ME = macular edema; VEGF = vascular endothelial growth factor.
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Figure 3.
Kaplan-Meier graph showing the timing and incidence of ME resolution in patients with central retinal vein occlusion (n = 79). ME = macular edema.
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Figure 4.
A representative case showing clinical course of a 65-year-old patient who was diagnosed with central retinal vein occlusion accompanied with ME. At diagnosis (A, B) diffuse intraretinal hemorrhages were noted on fundus photography (A) accompanied with macular edema on optical coherence tomography (B). After a single anti-VEGF injection, the ME was resolved (C), but soon recurred 1 month after (D). During the 59 months of follow-up period, the patient received 11 anti-VEGF injections and 8 intravitreal triamcinolone injections. However, the ME continuously recurred throughout the follow-up period. At 59 months (E, F), M E was still observed. ME = macular edema; VEGF = vascular endothelial growth factor.
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Figure 5.
Difference in changes in BCVA (A) and central retinal thickness (B) between macular edema resolution group (n = 40, closed circle, solid line) and macular edema non-resolution group (n = 39, closed square, dashed line). Both the amount of improvement in BCVA (p < 0.001) and decrease in central retinal thickness (p < 0.001) were significantly different between the two groups. BCVA = best-corrected visual acuity; logMAR = logarithm of minimal angle of resolution, M = months.
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Table 1.
Characteristics of the included patients (n = 79)
Characteristic Value
Age (years) 61.4 ± 12.4
Sex, men:women 47 (59.5):32 (40.5)
Diabetes mellitus 32 (40.5)
Hypertension 43 (54.4)
Best-corrected visual acuity (logMAR) 0.94 ± 0.75
Range of best-corrected visual acuity (decimal)
 0.2 or better 45 (57.0)
 Worse than 0.2 34 (43.0)
Central retinal thickness (μm) 623.3 ± 242.7
Range of central macular thickness
 <500 μm 23 (29.1)
 ≥500 μm 56 (70.9)
Epiretinal membrane 9 (11.4)
Subretinal fluid 43 (54.4)

Values are presented as mean ± standard deviation or number (%).

LogMAR = logarithm of minimal angle of resolution.

Table 2.
Comparison of baseline characteristics between ME resolution group (n = 40) and ME non-resolution group (n = 39)
Characteristic ME resolution group (n = 40) ME non-resolution group (n = 39) p-value
Age 0.002*
 <60 years 25 (62.5) 11 (28.2)
 ≥60 years 15 (37.5) 28 (71.8)
Sex 0.142*
 Men 27 (67.5) 20 (51.3)
 Women 13 (32.5) 19 (48.7)
Diabetes mellitus 15 (37.5) 17 (43.6) 0.581*
Hypertension 19 (47.5) 24 (61.5) 0.210*
Best-corrected visual acuity 0.721*
 0.2 or better 22 (55.0) 23 (59.0)
 Worse than 0.2 18 (45.0) 16 (41.0)
Central retinal thickness 0.243
 <500 μm 14 (35.0) 9 (23.1)
 ≥500 μm 26 (65.0) 30 (76.9)
Epiretinal membrane 5 (12.5) 4 (10.3) 1.000
Subretinal fluid 12 (30.0) 31 (79.5) <0.001*

Values are presented as number (%).

ME = macular edema.

* Statistical analysis with chi-square test;

decimal value;

statistical analysis with Fisher’s exact test.

Table 3.
Associations between baseline characteristics and macular edema resolution
Characteristic p-value* β
Age 0.039 3.273
Sex 0.985
Diabetes mellitus 0.662
Hypertension 0.279
Best-corrected visual acuity 0.310
Central retinal thickness 0.759
Epiretinal membrane 0.523
Subretinal fluid <0.001 10.019

* Statistical analysis performed using binary logistic regression analysis;

the beta coefficient indicates the degree of increase in the probability of outcome for change in the predictor variable.

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Biography

송미연 / Mi Yeon Song
김안과병원 안과
Department of Ophthalmology, Kim’s Eye Hospital
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