급성망막괴사와 유사한 거대세포바이러스 면역회복망막염

Cytomegalovirus Immune Recovery Retinitis with Similarity to Acute Retinal Necrosis

Article information

J Korean Ophthalmol Soc. 2022;63(5):484-489
Publication date (electronic) : 2022 May 15
doi : https://doi.org/10.3341/jkos.2022.63.5.484
1Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Hospital, College of Medicine, Gyeongsang National University, Jinju, Korea
2Health Science Institute, Gyeongsang National University, Jinju, Korea
조용운1, 홍채민1, 최유진1, 유웅선1,2, 정인영,1,2
1경상대학교 의과대학 경상대학교병원 안과학교실
2경상대학교 건강과학연구원
Address reprint requests to In Young Chung, MD, PhD Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Hospital, #79 Gangnam-ro, Jinju 52727, Korea Tel: 82-55-750-8171, Fax: 82-55-758-4158 E-mail: inyoung@gnu.ac.kr
Received 2021 August 27; Revised 2021 October 20; Accepted 2022 April 19.

Abstract

목적

면역회복 단계의 후전성면역결핍증후군 환자에서 급성망막괴사와 유사한 거대세포바이러스 면역회복망막염을 치험하고 결과를 보고하고자 한다.

증례요약

37세 후천면역결핍증후군 남자 환자가 내원 1주 전부터 발생한 우안 시력저하를 주소로 내원하였다. 세극등현미경검사상 안내 심한 염증반응과 안저검사상 주변망막 하이측에서 경계가 분명한 회백색 망막병변이 관찰되었다. 항바이러스 및 스테로이드 치료를 시작하였고 혈액검사상 CD4+ T-세포수가 222/μL 측정되었고 전방천자를 통한 중합효소연쇄반응검사에서 거대세포바이러스에서 양성의 결과가 나왔다. 임상양상으로는 급성망막괴사를 의심하였으나 환자 상태 및 검사상 면역회복 단계의 거대세포바이러스 망막염으로 최종 진단하였다. 치료 시작 1개월 뒤 망막박리 소견이 관찰되어 수술 치료를 시행하였고, 이후 3년 동안 재발은 없었으며 안정된 상태로 유지되었다.

결론

면역회복 단계에서는 염증을 동반한 비특이적인 거대세포바이러스망막염이 발생할 수 있으며 안저 소견으로는 급성망막괴사와 유사한 모습으로 발생할 수 있다. 드물게 발생하는 거대세포바이러스 면역회복망막염을 전신 약물 치료와 수술을 통하여 정상 시력을 회복하였기에 보고하는 바이다.

Trans Abstract

Purpose

To describe successful treatment of cytomegalovirus immune recovery retinitis, with similarity to acute retinal necrosis, in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) in the immune recovery stage.

Case summary

A 37-year-old man, diagnosed with AIDS 5 years prior, visited our clinic with a chief complaint of visual disturbance in his right eye for 1 week. Slit lamp examination revealed severe inflammation; a light gray retinal lesion with a clear border was present in the inferotemporal area of the peripheral retina. Antiviral (ganciclovir) and oral steroid treatments were initiated. Blood test results indicated that the CD4+ T-cell count was 222/μL. Polymerase chain reaction analysis of anterior puncture findings showed a positive result for cytomegalovirus. Clinical findings were suggestive of acute retinal necrosis, but the patient's condition and examination were also suggestive of cytomegalovirus retinitis in the immune recovery stage. One month after treatment, retinal detachment was observed; surgery was performed. There was no recurrence for 3 years after the second operation and the patient remained in stable condition.

Conclusions

In the immune recovery stage, non-specific cytomegalovirus retinitis accompanied by inflammation may exhibit fundus findings similar to acute retinal necrosis. We report a rare case of cytomegalovirus immune recovery retinitis where normal vision was restored via systemic drug treatment and surgery.

거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV)망막염은 면역저하자에서 잠복 상태로 있던 거대세포바이러스가 재활성화되면서 발생하는 것으로 알려져 있으며 후천면역결핍증후군에서 가장 흔한 안과적 기회감염이다[1]. 주로 CD4+ T- 세포수가 50/μL 미만인 상태에서 발생하는 것으로 알려져 있고, 면역기능이 저하되어 있기 때문에 안구내 염증반응은 심하지 않으며 경계가 불분명한 후극부의 침윤 및 망막출혈을 특징으로 한다[2,3]. 반면에 후천면역결핍증후군의 치료 후 CD4+ T-세포수가 100/μL 이상으로 회복되는 단계에서는 거대세포바이러스 항원에 대한 면역반응이 발생하여 면역회복포도막염(immune recovery uveitis)과 거대세포바이러스 면역회복망막염(cytomegalovirus immune recovery retinitis)이 발생할 수 있으며 이는 전방 및 유리체에 심한 염증반응을 동반하며 전형적인 거대세포바이러스망막염과 다른 양상을 보일 수 있는 것으로 알려져 있다[4,5].

급성망막괴사의 특징으로는 일반적으로 면역저하가 없는 건강한 사람에서 주로 발생하는 것으로 알려져 있고 드물게 후천면역결핍증후군 환자와 같은 면역저하자에서도 나타날 수 있는 것으로 보고되어 있다. Neetens et al [6]이 후천면역결핍증후군 환자에서 급성망막괴사가 발생한 것을 처음 발표한 이래로 환자는 드물지만 보고되고 있다. 급성으로 진행하는 괴사망막염이 주된 질환으로 1994년 American Uveitis Society에서는 주변부 망막에 하나 이상의 경계가 분명한 망막괴사, 치료하지 않을 경우 급속히 진행하는 병변, 측면으로의 확산, 폐쇄성 소동맥혈관병증, 심한 유리체와 전방의 염증반응이 보이는 질환으로 규정하였다[7].

이처럼 후천면역결핍증후군 환자의 면역회복 단계에서는 두 가지 질환이 심한 염증반응으로 비슷한 양상을 나타낼 수 있어 감별이 필요하고 저자들은 면역회복 단계의 후천면역결핍 환자에게서 경계가 분명한 망막병증 및 혈관병증과 심한 유리체 전방염증을 특징으로 하는 급성망막괴사와 유사한 거대세포바이러스 면역회복망막염을 치험하여 보고하고자 한다.

증례보고

37세 남자 환자가 내원 1주 전부터 발생한 우안 시력저하를 주소로 내원하였다. 기저질환으로 5년 전에 후천면역결핍증후군으로 진단받고 치료 중이었다. 내원 당시 우안의 최대교정시력 0.6, 좌안의 최대교정시력 1.0으로 측정되었다. 세극등현미경검사상 우안 전방에 4+의 염증세포 및 각막 후면 침착물이 관찰되었다(Fig. 1A). 유리체 염증세포는 3+ 정도로 관찰되었으며 안저검사상 주변 망막 하이측에서 경계를 확인할 수 있는 회백색 망막병변이 관찰되었고(Fig. 2A), 중심와 침범 소견 및 부종은 관찰되지 않았다. 형광안저혈관조영술에서 동일 부위에 혈관병증 및 형광누출에 의한 과형광이 나타났다. 거대세포바이러스망막염과 급성망막괴사를 의심하에 전방천자를 시행하여 6종의 바이러스(CMV, herpes simplex virus [HSV]1, HSV2, Epstein-Barr virus, varicella-zoster virus [VZV,] human herpes virus 6)검출 여부를 중합효소연쇄반응을 통하여 확인하였고 입원하에 정맥주사 ganciclovir (Cymevene®, Roche, Basel, Switzerland) 700 mg/day 및 경구 predinisolone (Solondo®, Yuhan Corp., Seoul, Korea) 60 mg/day, 1% predinisolone 점안액(Predforte®, Allergan, Irvine, CA, USA) 하루 6회로 사용 시작하였다.

Figure 1.

Slit-lamp photographs of the patient. (A) Right eye showed multiple fine shape keratic precipitates. (B) Keratic precipitates and anterior chamber cell had decreased after 3-week treatment.

Figure 2.

Fundus photographs of the patient. (A) Right eye showed retinal whitening area with vascular sheathing. (B) Significantly improved state of vascular sheathing and retinal necrotic lesion was observed after 3-week treatment.

중합효소연쇄반응검사상 다른 바이러스는 검출되지 않았으며 CMV에서 양성의 결과가 나왔다(Fig. 3). 또한 혈액검사를 진행하여 CD4+ T-세포수가 222/μL, CMV immunoglobulin G (IgG) 항체는 양성, CMV IgM 항체는 음성이었으며 다른 감염질환을 배제하기 위한 VDRL, FTA-ABS, 결핵, 톡소플라 즈마검사는 모두 음성이었다.

Figure 3.

Polymerase chain reaction product from assay controls. Sample in lanes is cytomegalovirus (CMV)-positive. PC = positive control; NC = negative control; IC = initial control; HSV = human simplex virus; VZV = varicella zoster virus; EBV = Epstein-Barr virus; HHV = human herpes virus.

3주 뒤 전방세포 및 유리체염증 소견과 주변망막혈관삼출 소견이 호전된 경과가 보여 치료제 및 스테로이드를 감량하며 경과 관찰하였다(Fig. 1B, 2B). 1개월 뒤 우안 망막 하 이측부 괴사반에 열공 및 부분 망막박리 소견이 관찰되어 예방적 레이저광응고술 시행한 후 경과 관찰하였으나 1주 뒤 망막박리 진행 소견이 관찰되어(Fig. 4A) 우안 유리체절제술 및 초음파수정체유화술, 망막하액 배출 및 안내레이져광응고술, 실리콘기름 충전술을 시행하였다(Fig. 4B). 이후 8개월 뒤에 우안 실리콘기름제거술, 인공수정체 섬모체 고랑삽입술을 시행하였다. 두 번째 수술 시행 이후 3년 동안 망막박리, 염증 재발 및 괴사 진행 양상은 보이지 않았고 최대교정시력은 1.0으로 측정되었다.

Figure 4.

Fundus photographs of the patient. (A) Right eye showed inferotemporal retinal detachment. (B) Retinal necrotic lesion was stabilized 1 month after the first operation.

고 찰

후천면역결핍증후군 환자에서 거대세포바이러스망막염 발생은 대부분 CD4+ T-세포수가 50/μL 미만에서 나타나며 면역저하 상태로 인하여 전방 및 유리체의 염증은 경미한 것으로 알려져 있다. 하지만 후전성면역결핍증후군의 치료 과정 중에서 CD4+ T-세포수가 100/μL 이상으로 회복되는 경우 거대세포바이러스 항원에 대한 면역반응이 발생하여 면역회복포도막염이 나타날 수 있으며 염증반응으로 인한 전방 및 유리체염증이 심하게 발생하는 것으로 알려져 있다[2-5].

이러한 면역회복포도막염은 최근 다양한 문헌이 발표됨에 따라 진단기준과 임상양상이 정립되고 있다. 이전 문헌들에서 진단 기준은 1) 후천면역결핍증후군 환자, 2) 고활성 화레트로바이러스요법(highly active anti-retroviral therapy)으로 치료받은 병력, 3) CD4+ T-세포수가 100/μL 이상으 로 최소 2개월 이상 증가하는 경우, 4) 이전에 거대세포바이러스망막염을 가지고 있으며 불활성화되어 있는 경우, 5) 설명할 수 없는 심한 안내염증반응이 있는 경우로 알려져 있다. 또한, 다양한 임상양상들이 보고되고 있으며 그 특징으로는 중증도 이상의 유리체염, 전방염증, 중심망막부종, 망막전막, 혈관염, 전방염증, 홍채유착, 백내장, 전체포도막염과 전방축농, 거대세포바이러스 면역회복망막염 등이 나타날 수 있는 것으로 최근 보고되고 있다[5,8].

이 중 거대세포바이러스 면역회복망막염은 면역회복포도막염의 다양한 임상양상 중 한 가지로 면역회복포도막염과 마찬가지로 CD4 T+ 50/μL 이상에서 발생하는 것으로 알려져 있다[9]. 일반적인 면역회복포도막염은 불활성화된 거대세포바이러스 항원반응으로 인한 염증반응이 동반되는 것이나 거대세포바이러스 면역회복망막염은 염증반응과 함께 거대세포바이러스망막염이 활성화되어 있는 병으로 알려져 있다. 하지만 보고가 적어 특징들이 명확하게 알려져 있지는 않다[5,8]. 저자들의 증례에서는 후천면역결핍증후군 환자, 이전 치료 병력, CD4+ T-세포수가 222/μL, 다른 원인이 없는 심한 염증반응 등이 면역회복포도막염의 진단 기준에 부합되고 있었고, 망막염 및 혈관병증도 활성화되어 있었기 때문에 면역회복포도막염 중 한 가지의 특징 및 아형인 거대세포바이러스 면역회복망막염으로 생각해 볼 수 있었다.

감별진단을 살펴보면 후천면역결핍증후군에서 거대세포바이러스망막염이 가장 흔한 기회감염이지만 면역 상태에 따라 결핵, 톡소플라즈마, 매독, 칸디다 등에 의한 안과적 감염과 급성망막괴사, 진행성 외측망막괴사 등도 드물지만 발생할 수 있어 감별이 필요하다[3]. 일반적으로 CD4+ T-세포수의 정상 범위는 400-1,500/μL이며, 조절되지 않는 후천 면역결핍 환자에서는 200/μL 이하로 감소할 수 있으며 이때 다양한 기회감염이 발생할 수 있다[10]. 거대세포바이러스망막염의 경우 CD4+ T-세포수가 50/μL 이하로 떨어지는 경우에 흔하게 나타나고, 전방과 유리체에는 염증이 없거나 적고 과립 모양의 망막병변이 분포하며 경계가 불분명 한 망막침윤을 특징한다[2,3]. 또한, 진행성 외층망막괴사증의 경우 VZV가 원인으로 알려져 있으며, 주변부 망막으로 다발성으로 침범하고 혈관염의 소견은 적으며 방수나 유리체 내 염증은 없거나 경미한 경우가 많은 것으로 알려져 있다[11].

본 증례에서는 심한 유리체 및 전방염증, 특징적인 경계가 명확한 괴사망막병변과 주변부의 진행, 혈관염이 관찰되었는데 이는 급성망막괴사 진단 기준에 합당하게 나타났다[7]. 하지만 CD4+ T-세포수는 222/μL로 측정되어 후천면역결핍 환자에서 면역회복 단계로 판단하였고 전방천자에서 거대세포바이러스가 검출되었다. 매우 드물게 면역기능이 정상인 사람에서 거대세포바이러스가 급성망막괴사의 원인으로 보고된 적이 있으나[12], 후천면역결핍증 환자에서는 급성망막괴사의 원인으로 거대세포바이러스가 보고된 적은 없으며 주로 단순포진바이러스인 HSV1, HSV2와 대상포진바이러스인 VZV가 흔한 원인으로 알려져 있다[13,14]. 또한, 주변부로 퍼져나가는 혈관염이 특징적으로 관찰되었는데 이는 면역회복포도막염에서 혈관염이 특징적으로 나타날 수 있는 것으로 알려져 있다[5,8]. 따라서 저자들은 최종적으로 감별진단, 환자의 면역 상태, 면역회복포도막염 진단 기준 등을 종합하여 심한 안내염증, 경계가 분명한 망막 침윤 및 혈관염을 특징으로 하는 후천면역결핍증환자의 면역회복 단계에서 발생한 거대세포바이러스 면역회복망막염으로 진단할 수 있었다.

면역회복포도막염의 경우 염증 조절을 위해 국소적인 스테로이드 치료나 유리체강내 스테로이드주입으로 치료하는 것으로 알려져 있으며[5,8,15], 일반적인 거대세포바이러스 망막염의 경우 CD4+ T-세포수를 100/μL 이상으로 올리는 전신치료와 동반하여 전신 항바이러스치료를 시행한다[16]. 본 증례에서는 심한 염증을 동반한 거대세포바이러스 면역회복망막염이 발생하였기 때문에 전신 및 점안 스테로이드를 사용하여 염증 조절과 동시에 전신 ganciclovir를 사용하였다. 아직까지 거대세포바이러스 면역회복망막염에서 스테로이드 치료에 대한 치료 용량은 정해진 것이 없어 환자의 심한 염증 정도를 고려하여 저자들은 급성망막괴사에서 염증 조절을 위해 사용하는 스테로이드 용량과 유사하게 사용하였다. 이미 내원 당시 면역회복 단계로 망막염의 경우 치료하지 않아도 자연 호전 중일 가능성도 있지만 염증 조절을 위한 스테로이드 사용이 필요한 상태로 재감염 및 악화 가능성이 있어 저자들의 치료에서처럼 전신 ganciclovir의 사용이 필요할 것으로 보인다. 또한, 치료 후 염증반응이 줄어들고 망막병변이 호전된 것으로 보아 약제 사용이 상당한 치료효과가 있었던 것으로 보인다.

거대세포바이러스망막염에서 전층망막괴사가 발생하는 경우 합병증으로 열공망막박리가 발생할 수 있으며, 거대세포바이러스망막염으로 진단받은 후 약 1년 내에 33%에서 열공망막박리가 발생하는 것으로 알려져 있다[16]. 또한, 면역회복포도막염의 경우에도 증식망막박리가 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다[5]. 최근에는 염증반응으로 발생한 망막박리의 경우 유리체절제술과 더불어 실리콘기름주입이 염증물질을 제거하고 망막박리의 재발을 예방하는 것으로 알려져 있어 다수의 증례에서 유리체절제술과 실리콘기름을 흔하게 사용함을 보고하고 있다[16]. 일반적인 거대세포바이러스망막염에서 보다 염증반응이 심해 실리콘기름 사용이 더욱 효과를 볼 수 있을 것으로 저자들도 판단하여 실리콘기름을 사용하였고, 재발 없이 성공적인 치료 효과를 확인하였다. 따라서 거대세포바이러스 면역회복망막염에서는 스테로이드의 사용 및 ganciclovir 초기 치료제로 사용하는 것과, 망막박리 발생 시 실리콘기름을 사용한 빠른 수술도 고려가 필요하다. 하지만 증례보고가 거의 없어 치료에 대해서는 추후 추가적인 연구를 통하여 치료 효과 및 안정성 정립이 필요할 것으로 생각된다.

저자들이 치험한 거대세포바이러스 면역회복망막염은 면역회복포도막염 중 하나의 임상양상 및 아형으로 아직 국내보고가 없고 국외에도 그 특징이 명확하게 알려져 있지 않아 저자들의 보고가 추후 진단 및 치료에 도움이 될 것으로 생각된다. 일반적인 경계가 불분명한 망막침윤을 특징으로 하는 거대세포바이러스망막염과 달리 경계가 분명한 망막병변으로 혈관염이 주된 병변이었으며, 주변으로 퍼져나가며 심한 안내 염증 반응을 나타냈다. 급성망막괴사와 임상양상이 유사하여 감별이 필요하였고 전방천자를 하는 것도 진단에 도움을 줄 것으로 생각한다. 또한, 치료 과정 중 스테로이드와 전신 항바이러스제에 반응이 좋았으며 망막박리수술 시 실리콘기름을 사용하는 것이 수술 후 재발을 방지하는 데에 도움을 준 것으로 생각된다.

Notes

Conflict of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

References

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Biography

조용운 / Yong Wun Cho

경상대학교 의과대학 경상대학교병원 안과학교실

Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Hospital, College of Medicine, Gyeongsang National University

Article information Continued

Figure 1.

Slit-lamp photographs of the patient. (A) Right eye showed multiple fine shape keratic precipitates. (B) Keratic precipitates and anterior chamber cell had decreased after 3-week treatment.

Figure 2.

Fundus photographs of the patient. (A) Right eye showed retinal whitening area with vascular sheathing. (B) Significantly improved state of vascular sheathing and retinal necrotic lesion was observed after 3-week treatment.

Figure 3.

Polymerase chain reaction product from assay controls. Sample in lanes is cytomegalovirus (CMV)-positive. PC = positive control; NC = negative control; IC = initial control; HSV = human simplex virus; VZV = varicella zoster virus; EBV = Epstein-Barr virus; HHV = human herpes virus.

Figure 4.

Fundus photographs of the patient. (A) Right eye showed inferotemporal retinal detachment. (B) Retinal necrotic lesion was stabilized 1 month after the first operation.