치주염에 의하여 발생한 패혈성 해면정맥동혈전증
Septic Cavernous Sinus Thrombosis Caused by Dental Infection
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Abstract
목적
치주염을 앓고 난 후 안구돌출 및 눈꺼풀부종을 주소로 내원한 환자에서 패혈성 해면정맥동혈전증을 진단하여 치료하였기에 이를 보고하고자 한다.
증례요약
58세 남자가 내원 하루 전부터 발생한 좌안의 눈꺼풀부종과 발적, 안구돌출을 주소로 내원하였다. 내원 2주일 전부터는 좌측 측두부의 두통과 발열이 있어 여러 타병원에서 경구 및 주사 항생제 치료를 하였으나 호전이 없었다. 3개월 전 단단한 것을 씹다 치아손상이 있었고, 치아의 통증 및 치아 주위의 부종이 있었으나 치료 없이 지냈다고 한다. 내원 시 좌측 눈꺼풀의 부종과 발적, 결막의 심한 부종과 충혈이 있었다. 안구운동검사에서 전방향으로 좌안의 안구운동장애를 보였다. 뇌 자기공명영상촬영에서 좌측 상안정맥 확장 및 혈전 소견과 양측 해면정맥동의 혈전을 발견하여 즉시 전신적인 항생제 치료와 항응고제 치료를 하였다. 혈액배양검사에서 치주염의 흔한 원인균인 Parvimonas micra, Dialister Pneumosintes가 검출되었다. 치료 후 눈꺼풀부종과 발적 안구운동장애는 관찰되지 않았으며, 모든 증상들의 호전을 보였다.
결론
치주염에 의한 염증 파급으로 해면정맥동의 패혈성 혈전과 상안정맥의 혈전정맥증이 발생하였으며, 이에 대한 적절한 진단과 치료를 통하여 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
Trans Abstract
Purpose
We report a case of bilateral septic cavernous thrombosis caused by a dental infection.
Case summary
A 58-year-old male was transferred to our hospital because of left-sided proptosis and eyelid swelling. The patient had fever and left temporal headache, which did not respond to oral and intravenous antibiotics. After experiencing a tooth injury while chewing hard food 3 months ago, the patient developed toothache and swelling around the tooth for which he did not take any treatment. The patient had left eyelid edema, ptosis, chemosis, and conjunctival congestion. The left eye movements were limited in all directions. Brain magnetic resonance imaging showed dilatation and thrombosis of the left superior ophthalmic vein and thrombosis of bilateral cavernous sinuses. The patient was treated with systemic antibiotics and anticoagulants. The blood culture showed growth of Parvimonas micra and Dialister Pneumosintes, which are common causes of dental infection.
Conclusions
Septic thrombosis of the cavernous sinus and superior ophthalmic vein thrombophlebitis can occur due to the spread of dental infection. Prompt diagnosis and treatment are important for rapid resolution of symptoms and good prognosis.
해면정맥동은 제3, 4, 6번 뇌신경과 제5번 뇌신경의 1번분지와 2번분지가 지나가는 중요한 구조물로, 해면정맥동혈전증(cavernous sinus thrombosis)는 해면정맥동 내에 혈전이 생기는 비교적 드문 질환이다[1]. 해면정맥동혈전증의 원발 병소는 해면정맥동과 떨어져 있는 경우도 많으며 선행되는 패혈증이 원인일 수 있다. 또한, 안면정맥얼기 및 접형동(sphenoid sinus) 등의 해면정맥동과 인접한 안면부위로부터 직접적인 전파도 가능하다. 비절(nasal furuncle)은 해면정맥동혈전증의 가장 흔한 원인으로 알려져 있으며, 접형동, 사골동(ethmoid sinus) 및 치아의 감염에 의해서도 발생할 수 있다[2]. 해면정맥동혈전증의 임상증상은 해면정맥동으로부터의 정맥 유출의 차단과 관련된 뇌신경의 압박에 의해 발생한다[3]. 외안근마비로 인한 안구운동장애, 복시, 눈꺼풀처짐, 시력저하, 안압상승과 결막혈관의 울혈 등의 안과적 증상 외에도 발열, 두통 및 의식저하 등의 전신적인 증상이 나타날 수 있다[4]. 광범위한 항생제의 사용이 시작된 이후 이환율과 사망률이 급격히 감소하였지만, 여전히 사망률이 20-30%로 보고되고 있어 빠른 진단과 적절한 치료가 필수적이다[3]. 본원에서는 국내에서 아직 보고된 바 없는 치주염에 의한 패혈증 환자에서 발생한 패혈성 해면정맥동혈전증에 대해 적절한 항생제와 항응고제 치료를 통해 성공적인 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 증례보고를 하는 바이다.
증례보고
58세 남자 환자가 하루 전부터 발생한 좌안 눈꺼풀부종과 안구돌출을 주소로 내원하였다. 기저질환으로 고혈압, 당뇨가 있었으며 안과적 과거력은 없었다. 최근 외상력 및 수술력은 없었으나 내원 2주일 전부터 좌측 측두부의 두통과 발열이 있어 여러 타병원에서 경구 및 주사 항생제 치료를 하였으나 호전이 없었다. 과거력으로 3개월 전 단단한 것을 씹다가 치아손상이 있었으며 이후 간간히 통증과 부종이 있었으나, 특별한 치료 없이 지냈다고 한다.
내원 당시 활력징후는 혈압 120/70 mmHg, 체온 38.3°C, 맥박 98회/분, 호흡수 20회/분 측정되었고 혈액검사상 백혈구 증가(20,630/m3), C반응성 단백 증가(17.27 mg/dL), D-dimer 증가(1.31 μg/mL) 소견이 확인되었다. 흉부 전산화단층촬영검사에서 양측 폐의 괴사성 결절이 확인되어 세균성 폐렴으로 진단하였다.
안과적 검사에서 교정시력은 우안 16/20, 좌안 8/20이었고, 좌안 안압이 30 mmHg로 상승되어 있었다. 안구운동검사에서 우안은 정상, 좌안은 전방향에서 안구운동장애를 보였으며 안구돌출계 검사는 17/19 mm로 좌안의 경미한 안구돌출 소견을 보였다(Fig. 1). 동공 크기는 우안 3 mm, 좌안 5 mm로 측정되었으며 상대구심동공운동장애는 관찰되지 않았다. 세극등검사 소견은 좌안 각막상피부종, 결막부종과 결막혈관의 울혈이 관찰되었다. 안저검사는 양안 모두 정상이었다. 안와 전산화단층촬영에서 좌안 상안정맥의 확장 및 혈전이 의심되는 충만결손 소견이 관찰되었다(Fig. 2A, B).
고안압에 대하여 1% brinzolamide+0.5% timolol maleate 점안액(Elazop®, Novartis Europharm Ltd., Dublin, Ireland)과 0.2% brimonidine 점안액(Alphagan®, Allergan Inc., Irvine, CA, USA) 각각 하루 2회 점안을 시작하였으며 패혈증에 의한 패혈성 폐렴 및 패혈성 해면정맥동혈전증 추정 진단하에 감염내과로 입원하여 항생제 치료를 시작하였다. 이후 타원에서 2주 전에 시행한 혈액배양검사를 확인한 결과 혐기성 균 2종류 Parvimonas micra, Dialister pneumosintes가 검출되었고, 치과 진료에서 26번 치아의 치조골 흡수를 동반한 치주염 소견이 관찰되어 26번 치아의 발치가 이루어졌다. 입원 3일째 뇌 자기공명영상촬영을 시행하였으며 좌측 상안정맥의 확장 및 혈전에 의한 충만결손과 함께 양측 해면정맥동의 충만결손 소견이 관찰되었다(Fig. 2C). 이에 치주염에 의한 패혈성 해면정맥동혈전증으로 진단하였고 항생제 치료와 더불어 저분자량 헤파린인 에녹사파린을 투여하였다. 입원 4일째부터 두통 및 안와부종이 감소하였고 안구운동장애도 일부 회복되었으며(Fig. 3), 입원 10일째에는 안구운동장애가 완전히 회복되었다. 최대교정시력은 우안 16/20, 좌안 16/20이었으며, 좌안의 안압도 정상으로 회복되어 안압약 사용을 중단하였고 동공 크기도 3 mm로 돌아왔다. 입원 20일째 실시한 추적 뇌 자기공명영상에서 좌안의 상안정맥 및 해면정맥동의 충만 결손이 다소 개선된 양상을 보였다(Fig. 4). 이후 전신 상태도 호전을 보여 입원 25일째 퇴원하여 외래를 통한 경과 관찰을 하였고 더 이상의 발열, 두통 등의 감염 징후나 안구증상은 관찰되지 않았다.
고 찰
해면정맥동혈전증은 생명을 위협할 수 있는 드문 질환으로 1831년 Bright et al에 의해 처음 보고되었다[5]. 대부분 안면, 부비동 감염 등에 의해 패혈성으로 나타나지만, 드물게 외상, 수술, 임신 등에 의하여 비패혈성으로 나타나는 경우도 있다[6]. 패혈성 해면정맥동혈전증의 경우 감염 부위로부터 국소적인 전파에 의해 발생하거나, 정맥혈전 또는 색전이 해면정맥동의 막에 갇혀 발생하게 되며 이러한 과정에서 세균은 직접적으로 혈전 생성을 촉진하는 인자를 배출하거나 독소를 배출하여 조직에 손상을 가해 혈전을 생성하는 자극제 역할을 할 수 있다[7]. 본 증례에서는 치주염의 국소감염이 직접적으로 파급되어 혈전을 형성하였을 수 있으며, 폐의 병변과 환자의 패혈증에 준하는 전신 상태를 고려하면 패혈성 색전에 의해 해면정맥동혈전증이 발생하였을 수 있다.
다양한 감염원들이 패혈성 해면정맥동혈전증의 원인이 될 수 있으며 대부분 세균에 의해서 발생한다. 황색포도상구균이 가장 흔하며(66%) 이어서 연쇄상구균(20%), 구강의 혐기성균(10%), 그람음성균(5%) 순으로 흔하다. Aspergillus, Mucormycosis와 같은 곰팡이가 드물게 면역저하자에서 원인이 될 수 있으며 CMV, Herpes simplex, Measles, HIV, Hepatitis 등의 바이러스가 원인인 경우도 보고된 바 있다[8]. 본 증례의 경우 환자가 가지고 있었던 당뇨로 인한 면역 저하 상태로 감염 위험성이 높은 상황이었고, 본원에서 시행한 혈액배양검사에서는 균이 검출되지 않았으나 본원 내원하기 2주 전에 타병원에서 시행한 혈액배양검사에서 혐기성 그람양성알균인 Parvimonas micra와 혐기성 그람음성 막대균인 Dialister pneumosintes 두 가지의 균이 배양되었다. Parvimonas micra는 잇몸, 질, 위장관 등에 정상 균 무리로 존재하며, 부비동염, 치아주위조직염, 중이염과 같은 구강 주변의 기회감염의 원인이 될 수 있을 뿐만 아니라, 발치 등의 치과 치료 후에 발생하는 심내막염 등과 같은 중증 감염의 원인으로 보고된 바 있다[9]. Dialister Pneumosintes 또한 다른 혐기성 세균과 함께 치아주위조직염, 잇몸염, 치아이틀고름집을 일으키는 것으로 알려져 있다[10]. 따라서 치주염으로 인한 구강내의 감염이 해면정맥동으로 파급되어 혈전염을 일으켰을 것이라고 추측할 수 있었다.
임상양상은 상안정맥과 하안정맥의 배출 장애로 인한 안와주위 부종, 눈꺼풀처짐, 안구돌출, 안구운동장애, 시력저하 등이 있으며 이러한 증상들은 24시간에서 48시간 이후 점점 양안으로 확대될 수 있다[11]. 안구운동장애의 경우 50-80% 환자에서 발생하며 6번 뇌신경마비로 인한 외전장애가 가장 흔하지만 경우에 따라 3번과 4번 뇌신경마비의 발생도 보고되고 있다[12]. 시신경의 경우 해면정맥동으로 지나가지 않기 때문에 영향을 크게 받지는 않지만, 각막반사의 저하로 각막이 손상되거나 안구돌출, 중심망막동맥폐쇄, 허혈시신경병증 등에 의해 시력저하가 발생할 수 있다고 보고하고 있다[13]. 이러한 증상들은 안와 연조직염과 유사하기 때문에 감별이 필요하며, 양측성이거나 신경학적 징후, 뇌신경마비 등이 있는 경우에는 즉각적인 조영증강 전산화단층촬영 또는 자기공명영상촬영이 필요하다[14]. 본 증례 환자의 경우 3번과 6번 뇌신경마비로 인한 안구운동장애 및 눈꺼풀처짐이 발생하였고, 안압상승으로 인한 각막부종으로 인한 시력저하가 발생하였으나, 항생제 및 항응고제 치료를 통하여 모든 증상이 호전되었다.
해면정맥동혈전증의 진단에 가장 민감도가 높은 영상학적 검사는 조영증강 뇌 자기공명촬영이지만 비용 대비 효율성, 주변 뼈 구조 및 기저의 감염을 파악하는 데 있어서는 전산화단층촬영이 유용하게 사용될 수 있다[15]. 직접적인 영상 소견으로는 해면정맥동의 확장(해면정맥동의 직경이 10 mm 이상 및 가쪽 경계의 팽창) 또는 충만결손이 있으며, 상안정맥, 추정맥동(petrosal sinus), 접형두정골정맥동(sphenoparietal sinus)의 2차적인 혈전생성 및 정맥울혈로 인한 상안정맥의 직경 및 두께 증가, 확산 제한 등 간접적인 소견들 또한 진단에 도움을 준다[15].
치료는 광범위 전신적 항생제가 기본이 되며 모든 경우에서 진단 즉시 치료가 시작되어야 한다. 배양 결과가 나올때까지 감염 부위를 고려하여 가장 가능성이 높은 균에 대한 치료 효과가 있는 항생제가 포함되어야 하며 일반적으로 표적이 되는 균은 황색포도구균과 기타 그람양성 및 음성균, 그리고 혐기성 균이다[16]. 항응고제 치료 효과에 대하여는 아직 논란이 있으나 사용하였을 때 기대되는 효과로는 혈전의 전파 방지, 혈소판 작용의 억제, 항염증 작용, 그리고 혈전 내로의 항생제 침투를 촉진하는 것이 있다[14]. 하지만 두개내 혹은 전신적 출혈의 위험성이 있으므로 신중히 사용하여야 한다[11].
자기공명영상에서는 전형적으로 관찰할 수 있는 해면정맥 및 좌측 상안정맥의 충만결손 소견이 나타났으며, 좌안에만 증상이 나타난 이유로는 안과적 증상이 나타난 이후 하루만에 입원하여 치료를 시행하여 진행을 막은 것으로 생각한다. 본 환자는 프로트롬빈 시간이 12.5초, 활성화 프로트롬빈 시간이 32.6초로 출혈 위험성이 낮아 입원 후 항생제 치료와 더불어 신경과와 협진을 진행하여 저분자량 헤파린인 에녹사파린을 병행하여 투여하였다.
환자는 입원 후 10일째 좌안의 안구운동장애 및 눈꺼풀과 결막의 부종, 안구돌출이 모두 회복되었다. 입원 후 23일째 촬영한 흉부 방사선촬영에서 이전에 보였던 폐 병변 또한 모두 호전되었고 혈액검사에서 백혈구(6,560/m3), C반응성 단백(0.04 mg/dL), D-dimer (0.19 μg/mL) 모두 정상범위로 회복되었다. 항혈전제에 대한 부작용 유무를 충분히 관찰한 이후 환자는 입원 후 25일째 퇴원을 하였다. 이에 저자들은 비교적 비전형적이며 국내에서는 아직까지 보고된 바 없는 치주염과 관련된 균이 전파되어 발생한 패혈성 해면정맥동혈전증을 적절한 항생제 및 항응고제로 치료하여 성공적인 호전을 보인 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
Acknowledgements
This research was supported by a grant of the Korea Health Technology R&D Project through the Korea Health Industry Development Institute (KHIDI), funded by the Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (grant number: HR21C1003).
Notes
Conflict of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
김정수 / Jung Soo Kim
인제대학교 의과대학 부산백병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine