J Korean Ophthalmol Soc > Volume 63(4); 2022 > Article
유행각결막염 후 재발되는 상피하 침윤에서 점안 사이클로스포린과 타크로리무스 사용

국문초록

목적

유행각결막염 이후 반복되는 상피하 침윤을 사이클로스포린 안약과 타크로리무스 연고를 사용하여 조절한 1예를 보고하고자 한다.

증례요약

33세 여자가 양안 유행각결막염으로 점안 항생제와 스테로이드를 사용하던 중 3주 후 좌안에서 더 심한 양상의 다발성의 상피하 침윤이 양안에서 발생하였다. 이에 0.5% loteprednol etabonate를 하루 8회로 시작하여 하루 1회까지 줄이면서 0.1% 사이클로 스포린을 하루 1회 병용하였으나, 상피하 침윤이 재발하여 이후 2회에 걸쳐 스테로이드 점안제를 증량했다가 줄였으며, 0.1% 사이클로스포린은 하루 2회씩 점안하였다. 우안은 0.1% 사이클로스포린만으로 조절되었고, 좌안은 스테로이드를 줄일 때마다 상피하 침윤이 재발하여 0.02% 타크로리무스 연고를 추가하였다. 좌안의 상피하 침윤은 타크로리무스 점안 2주 만에 호전되어, 이후 환자는 우안은 0.1% 사이클로스포린 하루 1‐2회, 좌안은 0.02% 타크로리무스 연고를 3일마다 6개월간 상피하 침윤을 조절하였다.

결론

유행각결막염 후 발생한 만성적인 상피하 침윤이 지속적으로 재발하는 경우, 점안 사이클로스포린과 타크로리무스 사용해 볼 수 있겠다.

ABSTRACT

Purpose

To report a case of recurrent subepithelial infiltrates (SEIs) after epidemic keratoconjunctivitis (EKC), which improved with the use of topical cyclosporin and tacrolimus.

Case summary

A 33‐year‐old female patient with bilateral EKC developed multiple SEIs, which were worse in the left eye, after applying topical antibiotics and steroid for 3 weeks. She was administered 0.5% loteprednol etabonate every 2 hours, which was gradually tapered to once a day, and 0.1% cyclosporine once daily. However, the SEIs recurred. Therefore, 0.1% cyclosporine was administered twice a day in both eyes and the frequency of administration of steroid eye drops was increased. The dose of steroid eye drops was reduced, but two attempts to taper the dose failed. SEIs in the right eye improved with the use of 0.1% cyclosporine. However, SEIs in the left eye recurred on tapering the steroid dose. Therefore, topical 0.02% tacrolimus ointment was administered once daily in the left eye. After 2 weeks of using tacrolimus, the topical steroids were discontinued. SEIs were well‐controlled for 6 months with 0.1% cyclosporine administered 1‐2 times/day in the right eye and 0.02% tacrolimus administered 1 time/3 days in the left eye.

Conclusions

Topical cyclosporine and tacrolimus can minimize the requirement for steroids, and treat chronic and recurrent SEIs after EKC.

아데노바이러스 각결막염은 외안부 바이러스 감염 중 가장 흔한 질환 중 하나로 감염성 결막염의 6‐75%, 바이러스성 결막염의 65‐90%를 차지한다[1]. 환자 중 약 80%에서 발병 1‐3주 후 광범위 표층점상각막염(diffuse superficial punctate keratitis), 국소 상피점상각막염(focal epithelial punctate keratitis), 상피하 침윤(subepithelial infiltrate)이 생길 수 있다. 이 중 상피하 침윤은 작은 원형의 회색 병변으로 잔여 항원과 림프구 축적물로 구성되어 각막기질 세포 표면에 부착해 있는 병변으로, 사라질 때 흉터나 신생혈관을 생성하지 않는 특징을 가지고 있으나, 눈부심, 시각장애, 불규칙 난시를 일으킬 수 있다[2]. 상피하 침윤은 국소 스테로이드에 반응을 잘 하기 때문에 흔히 사용되고 있으나, 반복적으로 재발하는 경우 장기적으로 스테로이드를 사용하면 녹내장, 백내장, 각막염과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있다[3]. 따라서, 스테로이드 점안을 중지하였을 때 재발되는 만성적인 환자의 경우, 장기적으로 상피하 침윤을 조절하고 스테로이드의 부작용을 예방하기 위해 추가적인 대안이 필요하다.
안과 영역에서 스테로이드 대신 사용할 수 있는 제제는 대표적으로 사이클로스포린 A (cyclosporine A)와 타크로리무스가 있다. 사이클로스포린 A는 T림프구에 의한 염증성 사이토카인의 생성을 줄여 면역억제제로 작용하며[4], 염증 조절 효과가 있어 점안하였을 때 무렌 각막궤양, 봄철각 결막염을 포함한 알레르기성 각결막염, 앞포도막염, 타이거슨 표층점상각막염에 대해 효과가 있다고 보고되었다[4-6]. 타크로리무스(tacrolimus)는 사이클로스포린 A에 비해 면역억제의 효과가 100배 강하며[7], 국소적으로 사용하였을 때 눈꺼풀결막염, 봄철각결막염을 포함한 알레르기성 각결막염, 거대유두결막염, 건성안 등에서 효과가 있다고 알려져있다[8].
최근 해외 문헌들에서 유행각결막염 후 발생한 만성적인 상피하 침윤을 0.05‐2% 사이클로스포린 A 또는 0.02‐0.03% 타크로리무스를 점안하여 성공적으로 치료하였다고 보고되었으나[1,2,4-6,9-11], 국내에서는 이와 관련된 보고가 없었다. 이에 본 증례에서는 재발하는 만성적인 상피하 침윤을 0.1% 사이클로스포린 A와 0.02% 타크로리무스를 점안하여 스테로이드 중단에 성공한 1예를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

33세 여자가 좌안에서 먼저 발생한 충혈 및 분비물을 주소로 본원에 내원하였다. 전신적인 기저질환은 없었고, 4년 전 양안 모두 1.0이었으며, 세극등검사상 결막충혈과 분비물이 관찰되었고, 좌안에는 가성막이 관찰되었다. 유행각결막염 진단하 0.3% ofloxacin (Tarivid®, Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan)과 0.1% fluorometholone (Flumetholone®, Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan)을 하루 4번 점안하였다. 3주 후 나안시력은 양안 모두 1.0이었고, 양안 결막충혈 및 좌안 분비물은 호전되었으나 세극등검사상 양안에 다수의 상피하 침윤이 관찰되었고(Fig. 1), 환자는 시력흐림을 호소하였다. 점안약 중 0.1% fluorometholone을 1% prednisolone acetate (Prednilone®, Daewoo Pharm. Co., Ltd., Seoul, Korea)로 변경하여 하루 4번 점안하기 시작하였다. 약 10일 정도 사용 후 상피하 침윤이 줄어들어 0.5% loteprednol etabonate (Lotemax®, Bausch + Lomb. Co., Ltd., Rochester, NY, USA)를 하루 4회로 변경하였다. 스테로이드를 천천히 줄이면서 상피하 침윤의 재발을 줄이기 위해 0.1% Cyclosporine A (Ikervis®, Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan)를 하루 1회 양안에 추가 점안하기 시작하였다. 환자 개인 사정으로 1달 뒤 내원하였을 때, 나안시력은 우안 1.0, 좌안 0.9였으며, 세극등검사상 상피하 침윤이 재발하여 0.5% loteprednol etabonate를 2시간마다 점안하기 시작하였다(Fig. 2).
각막 병변은 스테로이드를 2시간에 한 번씩 사용한 후 호전되어 0.1% 사이클로스포린을 하루 2회씩 점안하면서 약 2개월에 걸쳐 0.5% loteprednol etabonate를 하루 6회 1주, 하루 3회 1주, 하루 2회 2주, 하루 1회 3주로 줄여 사용한 후 0.02% fluorometholone (0.02% Flumetholone®, Santen Pharmaceutical Co., Ltd.)으로 변경하여 하루 1회까지 줄였으나, 재발하여 동일하게 안약을 사용하여 2개월에 걸쳐 다시 줄였다. 우안은 0.1% 사이클로스포린 하루 1‐2회 점안으로 상피하 침윤이 재발하지 않았으나, 좌안은 스테로이드를 줄일 때마다 재발하였다. 이에 좌안에는 0.03% 타크로리무스 연고(Protopic®, LEO Pharma, Ballerup, Denmark)를 3% Anhydrous liquid lanolind (Duratears®, Alcon, Puurs, Belgium)와 섞어 0.02% 농도로 매일 1주일간 자기 전 점안하며 0.5% loteprednol etabonate를 하루 2회로 줄여 점안하도록 하였다. 상피하 침윤은 점차 호전되었으며 좌안은 0.02% 타크로리무스를 첫 1주일 동안은 매일 점안하였고, 이후 2주간 2일에 한 번씩 점안하도록 줄였으며, 이후에는 3일에 한 번씩 점안하였다. 총 6개월 동안 타크로리무스를 사용하였으며, 마지막 외래 내원 시 양안 시력 1.0이었고 양안 상피하 침윤은 거의 사라진 상태였다(Fig. 3). 이후 연고지 관련하여 타 병원으로 전원하였다.

고 찰

각막상피하 침윤은 유행각결막염 이후 만성적으로 발생하는 합병증 중 하나로 대부분 수주에서 수개월 내에 서서히 사라지지만, 시축을 침범하는 경우 시력저하를 일으킬 수 있는 합병증이다[12]. 아데노바이러스에 의한 유행각결막염 발병 시 점안 스테로이드 제제는 급성 감염기에서는 바이러스 복제를 증가시키고, 유병 기간을 늘릴 수 있어 신중하게 사용해야 한다고 알려져 있으며, 상피하 침윤이 발생하거나 가성막이 발생할 경우에는 사용하도록 권고되고 있다[12,13]. 상피하 침윤은 점안 스테로이드에 잘 반응하나, 스테로이드 의존적인 경우 약을 줄일 때마다 재발하는 경우 안약을 수개월 이상 장기간 사용해야 할 경우가 존재한다[1,4,5]. 하지만 스테로이드 장기 사용은 녹내장, 백내장, 각막감염과 같은 심각한 합병증을 야기할 수 있는 것으로 알려져 있어 주의가 필요하다[3].
사이클로스포린 A는 또한, 스테로이드 사용을 줄이고 아데노바이러스 유행각결막염에 의한 급성 증상과 만성적인 상피하 침윤을 호전시키기 위해 시도되어 왔다. 이 중 Jeng and Holsclaw[5]는 평균 2.79년(범위, ‐0.75 to 7.5년) 동안 스테로이드를 점안한 7명 12안에서 1% 사이클로스포린을 하루 4회로 시작하여 4달에 걸쳐 하루 1회로 사용하여 평균 13개월(범위, 4‐28개월) 동안 증상 호전을 보였다고 하였으며, Levinger et al. [4]은 스테로이드를 3개월 이상 사용하였으나 재발하거나 안압 상승으로 인해 스테로이드를 사용하지 못하였던 9명 12안에서 1% 사이클로스포린을 하루 2회 점안하여 6‐20개월간 사용하여 6명은 임상적인 호전을 보였고, 3명은 안정적이라고 보고하였다. Okumus et al. [2]은 16명 22안에서 0.05% 사이클로스포린을 2주간은 하루 4회, 이후 2주간은 하루 2회 점안한 후 이후에는 필요 시 1‐2일에 1회씩 점안하여 평균 9.2개월(범위, 4‐22개월) 동안 약 82% 증상 호전을 보였고, 3개월 뒤에는 2안이 재발하였다고 보고하였다. 본 증례에서는 우안은 사이클로스포린 A를 1년간 사용하여 상피하 침윤이 조절되었지만, 상피하 침윤이 더 많았던 좌안은 사이클로스포린 A 점안 치료에도 불구하고 스테로이드 안약을 중지할 때마다 상피하 침윤이 재발하여 타크로리무스를 점안하였다.
타크로리무스 또한 유행각결막염의 상피하 침윤에 좋은 치료 결과를 보였는데[1,9-11], 0.5% loteprednol etabonate와 0.05% 사이클로스포린 A를 사용해도 2년 이상 지속되는 상피하 침윤이 있는 11명의 환자에서 0.03% 타크로리무스 연고를 평균 22주간 사용하여 임상적인 호전을 보고한 연구가 있었고[1], 스테로이드에 호전되지 않는 7명(10안)의 환자에게 0.1% 타크로리무스(Ophthalmos Pharma, Sao Paulo, Brazil)를 올리브 오일에 희석하여 만든 0.03% 타크로리무스 안약을 점안하여 평균 8.8 ± 2.4개월 사용하여 6명(8안)에서 유의한 최대교정시력 호전과 상피하 침윤의 감소를 보인 연구가 있었다[10]. 가장 많은 수를 대상으로 한 연구에서는 55명 85안을 대상으로 상용화된 0.03% 타크로리무스 안약을 하루 2회(54안) 혹은 0.02% 타크로리무스 연고(31안)를 하루 1회 평균 6개월 사용하였을 때, 약 62.35%에서 상피하 침윤이 줄어들어, 69안(81.2%)에서는 안약을 중지할 수 있었고, 16안(18.8%)에서는 약 7개월만에 재발하였다고 보고한 바 있다[11].
본 증례의 환자는 유행각결막염 후 발생한 상피하 침윤이 스테로이드를 중단할 때마다 재발하였다. 0.1% 사이클로스포린 A를 사용한 후 상피하 침윤이 적은 우안은 스테로이드를 끊어도 재발하지 않았으나, 조금 더 증상이 심했던 좌안의 경우 스테로이드를 줄일 때마다 재발하였다. 이에 타크로리무스 연고를 0.02%로 희석하여 점안하기 시작하였고, 2주일 만에 성공적으로 스테로이드를 중지할 수 있었으며, 6개월에 걸쳐 사용하면서 스테로이드 점안 없이 상피하 침윤을 조절할 수 있었다.
타크로리무스의 국소 사용으로 인한 가장 흔한 부작용으로 안구 자극감과 작열감으로 알려져 있다. 본 증례에 사용 된 프로토픽 연고는 피부에 사용하게 되어 있어 propylene carbonate가 부형제로 사용된다. 이에 따라, 국내 다른 연구진에서 사용한 대로 인공눈물 안연고와 섞어서 0.02%로 희석하여 사용함으로써 자극감을 줄여 사용할 수 있었다[14]. 타크로리무스를 사용할 때, 국소 사용이라도 장기간 지속하게 되면 각막의 감염 위험성이 커질 수 있고, 상처가 있어 타크로리무스 연고의 전신 흡수가 용이해지는 상황에서는 혈중 타크로리무스의 농도에 주의가 필요할 수 있겠으나[8], 0.1% 타크로리무스 점안약을 52명의 알레르기성 결막염 환자에게 하루 2번 12주 동안 점안하였을 때, 혈중 타크로리무스는 유의하게 증가하지 않았기에[15], 아데노바이러스에 의한 유행각결막염에서 발생한 스테로이드 의존적이며 만성적으로 재발하는 상피하 침윤에서 안전하게 사용할 수 있을 것이라 생각된다. 본 증례를 통해 아데노바이러스에 의한 유행각결막염에서 상피하 침윤이 만성적으로 반복되어 스테로이드를 중단할 수 없거나, 스테로이드의 사용에 거부감을 가진 환자들을 치료하기 위해 사이클로스포린 A나 타크로리무스를 사용할 수 있을 것으로 생각한다.

NOTES

Conflict of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Anterior segment photographs of the subepithelial infiltrates when it first appeared. (A) Right eye, (B) left eye. Multiple subepithelial infiltrates are observed in both eyes.
jkos-2022-63-4-401f1.jpg
Figure 2.
Anterior segment photographs after topical steroid were tapered. (A) Right eye, (B) left eye. Exacerbation of multiple subepithelial infiltrates were observed in both eyes.
jkos-2022-63-4-401f2.jpg
Figure 3.
Anterior segment photographs at the last visit. (A) Right eye, (B) left eye. Faint subepithelial infiltrates are observed in both eyes without using topical steroids.
jkos-2022-63-4-401f3.jpg

REFERENCES

1) Arici C, Mergen B. Late‐term topical tacrolimus for subepithelial infiltrates resistant to topical steroids and ciclosporin secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol 2021;105:614-8.
crossref pmid
2) Okumus S, Coskun E, Tatar MG, et al. Cyclosporine a 0.05% eye drops for the treatment of subepithelial infiltrates after epidemic keratoconjunctivitis. BMC Ophthalmol 2012;12:42.
crossref pmid pmc
3) Thygeson P, Hogan MJ, Kimura SJ. Cortisone and hydrocortisone in ocular infections. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1953;57:64-85.
pmid
4) Levinger E, Slomovic A, Sansanayudh W, et al. Topical treatment with 1% cyclosporine for subepithelial infiltrates secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Cornea 2010;29:638-40.
crossref pmid
5) Jeng BH, Holsclaw DS. Cyclosporine A 1% eye drops for the treatment of subepithelial infiltrates after adenoviral keratoconjunctivitis. Cornea 2011;30:958-61.
crossref pmid
6) Reinhard T, Godehardt E, Pfahl HG, Sundmacher R. Local cyclosporin A in nummuli after keratoconjunctivitis epidemica. A pilot study. Ophthalmologe 2000;97:764-8.
pmid
7) Tanaka H, Nakahara K, Hatanaka H, et al. Discovery and development of a novel immunosuppressant, tacrolimus hydrate. Yakugaku Zasshi 1997;117:542-54.
crossref pmid
8) Shoughy SS. Topical tacrolimus in anterior segment inflammatory disorders. Eye Vis (Lond) 2017;4:7.
crossref pmid pmc
9) Levinger E, Trivizki O, Shachar Y, et al. Topical 0.03% tacrolimus for subepithelial infiltrates secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014;252:811-6.
crossref pmid
10) Ghanem RC, Vargas JF, Ghanem VC. Tacrolimus for the treatment of subepithelial infiltrates resistant to topical steroids after adenoviral keratoconjunctivitis. Cornea 2014;33:1210-3.
crossref pmid
11) Berisa Prado S, Riestra Ayora AC, Lisa Fernández C, et al. Topical tacrolimus for corneal subepithelial infiltrates secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Cornea 2017;36:1102-5.
crossref pmid
12) Meyer‐Rüsenberg B, Loderstädt U, Richard G, et al. Epidemic keratoconjunctivitis: the current situation and recommendations for prevention and treatment. Dtsch Arztebl Int 2011;108:475-80.
pmid pmc
13) Romanowski EG, Yates KA, Gordon YJ. Topical corticosteroids of limited potency promote adenovirus replication in the Ad5/NZW rabbit ocular model. Cornea 2002;21:289-91.
crossref pmid
14) Koh K, Jun I, Kim TI, et al. Long‐term results of topical 0.02% tacrolimus ointment for refractory ocular surface inflammation in pediatric patients. BMC Ophthalmol 2021;21:247.
crossref pmid pmc
15) Ebihara N, Ohashi Y, Fujishima H, et al. Blood level of tacrolimus in patients with severe allergic conjunctivitis treated by 0.1% tacrolimus ophthalmic suspension. Allergol Int 2012;61:275-82.
crossref pmid

Biography

김나현 / Na Hyun Kim
이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Ewha Womans University Mokdong Hospital, Ewha Womans University College of Medicine
jkos-2022-63-4-401i1.jpg


ABOUT
BROWSE ARTICLES
EDITORIAL POLICY
FOR CONTRIBUTORS
Editorial Office
SKY 1004 Building #701
50-1 Jungnim-ro, Jung-gu, Seoul 04508, Korea
Tel: +82-2-583-6520    Fax: +82-2-583-6521    E-mail: kos08@ophthalmology.org                

Copyright © 2022 by Korean Ophthalmological Society.

Developed in M2PI

Close layer
prev next