J Korean Ophthalmol Soc > Volume 63(3); 2022 > Article
반복적인 유리체출혈로 발현한 추정 잠복결핵 관련 중간포도막염

국문초록

목적

추정 잠복결핵 관련 중간포도막염 환자에서 발생한 반복적인 유리체출혈 1예를 보고하고자 한다.

증례요약

58세 남자 환자가 좌안의 안통, 결막충혈, 시력저하 및 고안압을 주소로 내원하였다. 좌안 최대교정시력은 0.4였고, 안압은 34 mmHg였으며, 결막충혈, 각막부종, 전방 및 앞유리체에 염증세포, 유리체염에 의한 경미한 유리체혼탁이 관찰되었다. 만성 전부포도막염 및 포도막염 녹내장으로 진단 후 안압하강제와 스테로이드 치료를 통해 안압 및 염증은 조절되었으나, 유리체출혈이 발생하여 포도막염에 의한 출혈을 고려하여 감별진단을 위해 시행한 검사 중 인터페론감마 분비검사에서 양성을 보여 잠복결핵 관련 포도막염 추정 진단하였고, 호흡기내과에 협진을 의뢰하여 이소니아지드 항결핵제 투여를 9개월간 시행하였다. 치료 1개월째 유리체출혈이 재발하였으나, 치료 2개월째 출혈이 모두 흡수되었고, 재발 없이 좌안 최대교정시력 1.0으로 회복되었다.

결론

추정 잠복결핵 관련 중간포도막염에서 나타날 수 있는 다양한 임상적 징후에 대한 이해와 함께 잠복 또는 현성 결핵검사를 통한 조기 감별 진단 후, 적절한 항결핵제의 사용이 환자의 치료 및 예후에 도움이 될 것으로 사료된다.

ABSTRACT

Purpose

We report a case of recurrent vitreous hemorrhage in a patient with presumed latent tuberculosis-related intermediate uveitis, and we review the literature.

Case summary

A 58-year-old male visited our clinic complaining of ocular pain, conjunctival hyperemia, decreased vision, and uncontrolled intraocular pressure (IOP) in the left eye. The best-corrected visual acuity (BCVA) was 0.4 and the IOP of the left eye was 34 mmHg. Slit lamp examination revealed conjunctival hyperemia, corneal edema, and inflammatory cells in the anterior chamber and anterior vitreous; fundus examination revealed mild vitreous opacity attributable to vitritis. The high IOP and the intraocular inflammation were treated with antiglaucoma agents and corticosteroids under the impression of chronic anterior uveitis and uveitic glaucoma. Of the tests performed to identify the cause of the uveitis-related vitreous hemorrhage, the interferon-gamma release assay was positive. A presumptive diagnosis of latent tuberculosis-related uveitis was made after pulmonary tuberculosis was excluded by our respiratory internal medicine department. Isoniazid was administered for 9 months. The vitreous hemorrhage recurred 1 month after antituberculosis therapy commenced but, at 2 months, all of the hemorrhage was absorbed and the BCVA improved to 1.0 without further recurrence.

Conclusions

Intraocular tuberculosis can present with various clinical manifestations. If tuberculosis-related uveitis is presumed, tests for latent and manifest tuberculosis should be scheduled to allow of early diagnosis and immediate antituberculosis therapy.

결핵은 결핵균(mycobacterium tuberculosis)에 의해 주로 폐결핵을 일으키고 눈을 포함한 신체의 다른 기관에 만성 및 비활동성 질환을 유발하는 감염성 질환으로, 전 세계적으로 감염병 중 이환률과 사망률의 가장 흔한 원인이다[1]. 안구 결핵은 결핵환자의 1.4-18%로 연구마다 다양하게 보고되며, 포도막염이 안구의 제일 흔한 임상 증상으로, 포도막의 높은 국소 산소 장력과 밀접한 관계가 있다[2,3]. 안구 결핵과 관련된 우리나라의 이전 보고들이 있으나, 그 수가 많지 않고, 대부분 맥락막 염증, 종괴 양상의 결핵종 또는 망막혈관염을 보였다[4-6].
결핵 관련 포도막염은 다양한 임상 증상과 사용 가능한 진단검사의 제한된 성능 등으로 진단에 있어 어려움이 있다[7]. Ahn et al [8]의 연구에 따르면 인터페론감마 분비검사(interferon gamma release assay, IGRA)가 한국인의 결핵 관련 포도막염의 진단에 있어 선별 검사로 유용하며, 특히 젊은 나이(40세 이하), 후포도막염 및 망막혈관염의 임상징후를 보이는 경우 높은 IGRA 양성 예측도를 가지고 결핵 관련 포도막염으로의 진단이 용이하다고 하였다. 안구 결핵은 주로 정맥을 침범하여 혈관염, 말초 모세혈관비관류, 망막허혈로 인한 신생혈관 생성과 그로 인한 증식혈관망막병증에 의해 재발성 유리체출혈이 발생할 수 있다[9,10]. 하지만 Parchand et al [11]의 보고에 따르면 안구 결핵 관련 중간 포도막염으로 추정되는 환자에서 유리체출혈은 흔하지 않다고 하였다. 이에 저자들은 반복적인 유리체출혈을 보인 중간포도막염 환자에서 시행한 안과적 검사상 출혈을 유발할 수 있는 신생혈관이나 혈관염과 같은 원발병소를 찾을 수 없었으나, 잠복결핵검사인 IGRA에서 양성 소견을 보여 항결핵치료 이후 유리체출혈 증상의 재발 없이 호전된 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

58세 남자 환자가 8개월 전부터 시작된 반복적인 좌안통, 결막충혈, 시력저하를 주소로 개인안과 진료 후 좌안 염증, 고안압으로 유리체강 내 스테로이드 주입술을 한 차례 시행 받았고, timolol-dorzolamide 복합제(Cosopt®; Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan), brimonidine (Alphagan-P®; Allergan, Irvine, CA, USA) 및 fluorometholone (Fulleyelone®; Binex, Incheon, Korea)을 점안하면서 증상이 조절되어 경과 관찰 중이었으나, 내원 3일 전 좌안 시력저하, 좌안통 및 결막충혈 재발 소견 및 조절되지 않는 좌안 고안압으로 본원에 의뢰되었다. 과거력상 고혈압, 당뇨 외에 전신질환의 기왕력은 없었으며, 8년 전 좌측 안면부 외상으로 인한 안와내벽 골절을 진단받은 과거력 이외 특이 병력은 없었다. 내원 시 양안 인공수정체안으로 최대교정시력 우안 1.0, 좌안 0.4였으며, 골드만압평안압계로 측정한 안압은 우안이 18 mmHg, 좌안이 34 mmHg였다. 세극등현미경검사에서 좌안 결막충혈, 각막부종, 전방 및 유리체에서 각각 4+/2+의 세포 소견을 보였고, 안저검사상 유리체염에 의한 유리체혼탁이 관찰되었다(Fig. 1A). 만성 중간포도막염 및 포도막염 녹내장으로 진단하 안압 조절을 위해 brimonidine을 하루 3회, timolol-dorzolamide 복합제를 하루 2번, 염증 조절을 위해 1% prednisolone acetate (Predforte®; Allergan Korea, Seoul, Korea)을 하루 2시간마다 점안, prednisolone (Solondo®; Yuhan, Seoul, Korea) 20 mg 하루 1회 4일간 경구 투여 이후 10 mg 으로 감량하여 하루 1회 3일간, 총 7일간 경구 투여하였다. 치료 7일째 좌안 최대교정시력 0.6으로 초진 시보다 시력 호전을 보였으나, 안압은 40 mmHg로 상승하였고, 전방에는 여전히 3+의 염증세포가 관찰되었다. 이에 안압약 점안을 유지하면서 1% prednisolone acetate 점안 횟수를 하루 3시간마다로 변경하였으며, acetazolamide (Acetazol®; Hanlim Pharm, Co., Ltd., Yongin, Korea)를 500 mg 경구 투여하였다. 치료 14일째 좌안 최대교정시력 0.6, 안압은 21 mmHg, 전방 염증세포는 0.5+로 감소하였으며, 치료 1개월째 좌안 최대교정시력 0.8, 안압은 18 mmHg, 전방 염증세포는 관찰되지 않았으며, 안저검사(Fig. 1B)상 유리체혼탁은 관찰되지 않아 1% prednisolone acetate를 하루 3회, timololdorzolamide 복합제를 하루 2회 점안 유지하면서 경과 관찰하였다. 좌안 형광안저혈관조영술(Spectralis HRA®; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)에서 경미한 주변부 모세혈관비관류 외 혈관염이나 황반부종 및 혈관누출 등 특이 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 치료 2개월째 내원 1일전 갑작스러운 시력저하 및 시야흐림이 발생하였고, 내원 당시 좌안 시력은 0.06, 안압 34 mmHg였으며, 전방출혈 (4+)과 유리체출혈(Fig. 3A)로 안저 관찰이 어려워 눈초음파검사(Fig. 3B)를 시행하였고, 유리체출혈로 인한 혼탁 이외 망막박리 등 특이 소견은 관찰되지 않았다. 혈액응고의 이상 여부를 측정하기 위해 혈액응고검사를 시행하였고, prothrombin time 10.7초(정상: 9.5-13.8초), activated partial thromboplastin time 35.1초(정상: 23-41초)로 정상이었다. 또한 감염 및 자가면역성 질환에 의한 중간포도막염의 원인 감별을 위해 혈액검사로 전혈구 수치, 적혈구 침강 속도, 안지오텐신전환효소, 항핵항체, 톡소플라즈마 항체, 개회충증 enzyme linked immunosorbent assay 검사, antineutrophil cytoplasmic antibodies 정성검사, 매독균 항체검사와 흉부 X-선검사, IGRA를 시행하였고, IGRA에서 양성 소견(Fig. 4A) 을 보여 잠복결핵 관련 포도막염으로 추정 진단하였으며, 호흡기내과에 협진 의뢰하여 시행한 객담 도말과 균배양검 사상 폐결핵은 음성으로, 전신적 스테로이드 병용 치료 없이 잠복결핵에 대한 항결핵제 단독 치료를 시작하였다. 결핵약으로는 isoniazid (Yuhan-zid tab®; Yuhan corporation, Korea) 100 mg과 pyridoxine (Pyridoxine sinil tab®; Sinil Pharmaceutical Co., Ltd., Seoul, Korea) 50 mg을 9개월간 복합 경구 치료하였고, 안압하강제 및 조절마비제인 cyclopentolate (Cyclogyl®; Alcon, Fort Worth, TX, USA) 점안치료를 병행하였다. 항결핵제 치료 1개월째 좌안 유리체출혈의 재발 소견을 보였으나(Fig. 4B), 항결핵제 치료 2개월째에 모든 출혈은 흡수되었으며(Fig. 4C), 이후 재출혈 없이 좌안 최대교정시력은 1.0으로 회복되었다.

고 찰

결핵은 결핵균이 다기관을 침범하는 감염성 질환으로, 눈의 모든 조직을 침범하는 안구 결핵은 매우 드물다[2,3]. 특히 안구 결핵은 전방 육아종포도막염, 만성 전방포도막염, 중간포도막염, 맥락막염, 망막혈관염, 뱀모양유사맥락막염, 맥락막육아종 및 범포도막염과 같은 다양한 형태와 임상양상으로 나타날 수 있다[12]. 안구 결핵은 포도막염의 중요한 원인 중 하나로 보고되며, 결핵 관련 포도막염은 안구 내염증 환자 중 0.6-10.5%로 나라마다 차이를 보인다[1-3].
이전 연구들 중 결핵 관련 포도막염에서 안구 염증의 발생 원인에 대한 몇 가지 병인들이 보고되었다[1,12]. 결핵균은 안구 조직을 직접 침범하거나 신체 다른 곳의 감염 후 항원 유사성과 유사한 메커니즘을 통해 면역 매개 반응을 일으킬 수 있다고 알려져 있다[9]. 비록 광범위한 홍채후유착이나 뱀모양맥락막염과 같은 징후를 보이는 경우 예측이 가능하나, 결핵 관련 포도막염 환자는 비특이적이고 다양한 임상 징후를 보일 수 있으며, 제한된 검사로 인해 진단에 있어 어려움이 있다[7,12]. 안내 시료의 항산성염색, 배양검사 및 중합효소연쇄반응을 통해서 결핵 관련 포도막염의 정확한 진단이 가능하나, 충분한 양의 시료를 얻는 것이 어려울 뿐만 아니라, 상기 언급한 검사의 특이도가 떨어진다[8]. 이에 대부분의 잠복결핵의 진단은 투베르쿨린 피부검사(tuberculin skin test, TST) 또는 IGRA, 흉부 X-선검사 및 항결핵제에 대한 반응 및 재발 여부를 살펴 추정 진단을 내린다[1,12]. IGRA검사는 결핵균 특이 항원이 T림프구를 자극하여 분비되는 interferon-γ 양의 정도를 측정하였을 때 민감도가 TST와 비슷하거나 더 높다는 보고가 있다[13]. Kang et al [14]은 한국인의 95.7%가 bacille Calmett-Guerin 백신 접종을 맞기 때문에, TST 검사에서 높은 위양성률을 보임에 따라, IGRA가 결핵의 진단에 있어 선별검사로 가장 유용하다고 하였다. 또한 Ahn et al [8]은 결핵 관련 포도막염에 대한 IGRA의 민감도와 특이도가 각각 100%, 72%라고 하였다.
Ang et al [15]은 잠복결핵 관련 포도막염의 임상 징후를 확인하기 위하여 안구 염증의 주요 위치에 따라 해부학적으로 전부(전부 포도막염 포함) 및 후부(중간, 후부 또는 범포도막염 포함)로 분류하였다. 전부의 경우 광범위한 홍채후유착과 전부공막염이, 후부의 경우 망막 정맥염, 중증 유리체염이 잠복결핵감염에 의한 포도막염과 높은 상관관계를 가지며, 이런 임상 징후와 함께 IGRA와 TST 검사에서 양성 소견을 보이는 경우 잠복결핵 관련 포도막염 진단의 정확도를 높일 수 있다고 하였다.
The Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) working group은 염증의 주 병소가 유리체인 경우를 중간포도막염이라고 정의하였으며, 여러 연구에서 낭포황반부종, 백내장, 주변부 혈관신생 및 유리체출혈이 결핵 관련 중간포도막염에서 나타날 수 있다고 하였다[9,11,16]. 이전 환자군 연구에서는 결핵이 중간포도막염의 중요한 원인으로 보고되지 않았으나, Das et al [17]의 연구에 따르면 결핵이 46.7%, 사르 코이드증이 18%로 중간포도막염의 중요한 원인이라 보고 하였다. Parchand et al [11] 의 보고에 따르면 안구 결핵 관련 중간포도막염 총 95안 중 1안(1.05%)에서만 유리체출혈이 발생하였고, 주변부 신생혈관이 발생한 중간포도막염 환자 8명 중 6명이 안구 결핵 환자였다. 본 증례의 경우 중등도 이상의 유리체 염증세포에 의한 유리체혼탁과 함께 IGRA 검사에서 양성이 나와 잠복결핵 관련 중간포도막염으로 진단하여 치료한 경우이며, 형광안저혈관조영술에서 주변부 신생혈관이나 혈관염을 동반하지 않은 재발성 유리체출혈을 보였다.
Laovirojjanakul et al [18]은 중간포도막염 환자를 대상으로 시행한 광각 형광안저혈관조영술에서 혈관누출 패턴과 시력, 낭포황반부종 그리고 염증 활성도와의 연관성에 대해 보고하였는데, 혈관누출 패턴과 낭포황반부종의 통계적인 유의미한 상관관계는 보이지 않았으나, 임상적으로 활동성 염증(> 0.5+ anterior chamber cell and/or > 0.5+ vitreous haze)을 보이는 경우가, 그렇지 않은 경우보다 광범위한 혈관 누출을 보인다고 하였다. 본 증례의 경우 유리체의 활동성 염증에도 불구하고 형광안저혈관조영술에서 후극부에 광범위한 혈관 누출이나 신생혈관이 관찰되지 않았다는 것이 특이점이나, 확인되지 않은 주변부 혈관 누출 및 신생혈관 가능성을 완전히 배제하기는 어려웠다. 이전 연구에서는 결핵성 포도막염이 의심되는 환자에서 항결핵제를 전신적 스테로이드와 병용하여 치료하였을 때 좋은 치료 결과를 보였다고 보고된다. 10 Nahon-Esteve et al [19]의 보고에 의하면 잠복결핵 포도막염 환자에서 항결핵제 단독으로 치료한 그룹과 전신 스테로이드와 병용하여 치료한 그룹에서, 항결핵제 치료 중단 3개월 후, 두 그룹 간에 결핵 관해율과 최대교정시력에서 유의미한 차이가 없었다. 본 증례의 경우에도 IGRA 검사에서 양성이 나와 호흡기내과 진료 후 9개월에 걸쳐 전신적 스테로이드 병용 치료 없이 이소니아지드 단독 치료를 시행하였고, 치료 시작 2개월째부터 유리 체출혈 증상이 호전되어 재발 없이 좌안 최대교정시력 1.0으로 경과 관찰 중이다.
안구 결핵은 다양한 임상양상으로 나타날 수 있으며, 검사의 제한으로 진단하는 데 어려움이 있어, 나타날 수 있는 다양한 임상적 징후에 대한 이해가 필요하다. 포도막염이 제일 흔한 임상 증상으로, 원인 감별에 잠복 및 현성 결핵 검사가 반드시 포함되어야 하며, 잠복 결핵 관련 포도막염으로 추정되는 경우 조기에 적절한 항결핵제의 사용이 치료 및 예후에 있어 도움이 될 것이라고 생각된다. 이와 더불어 잠복 결핵 포도막염으로 추정되는 환자에서 활동성 유리체 염증의 동반 여부와 상관없이 주변부 허혈 및 신생 혈관의 발생 가능성이 높기 때문에, 광각 형광안저혈관조영술을 포함한 안과적 검사를 통한 주변부 망막에 대한 면밀한 검사 및 경과 관찰이 필요하겠다.

NOTES

Conflict of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Fundus photographs of left eye. (A) Fundus photograph at initial visit, (B) 4 weeks later. Vitreous opacity (A) due to uveitis at the initial visit showed improvement (B) after treatment.
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Figure 2.
Fluorescein angiographic findings in the left eye 4 weeks after initial presentation. (A) Early, (B) late phase fluorescein angiography with a view of 55-degree, (C) venous phase fluorescein angiography with a view of 102-degree showing mild peripheral capillary non-perfusion, but there was no leakage from vessels nor neovascularization.
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Figure 3.
Fundus photograph and B-scans of left eye about 2 months after initial visit. Fundus photograph (A) showing hazy view due to vitreous hemorrhage. Horizontal (B) and vertical (C) axial B-scans of the patient’s left eye demonstrate the features of vitreous hemorrhage (arrow) and posterior vitreous detachment (arrowhead).
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Figure 4.
IGRA results and fundus photographs of the left eye at about 1 month and 2 months after isoniazid antituberculosis therapy. (A) Positive IGRA test results. Vitreous hemorrhage. (B) Recurred at 1 month of isoniazid antituberculosis therapy, which was completely absorbed. (C) 2 months after antituberculosis therapy.
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Biography

이주황 / Joo Hwang Lee
성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine
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