J Korean Ophthalmol Soc > Volume 63(3); 2022 > Article
급성폐쇄각녹내장과 수정체유발 폐쇄각녹내장에서 자세 변화에 따른 중심전방깊이 변화량 비교

국문초록

목적

초음파생체현미경을 이용하여 급성폐쇄각녹내장, 수정체유발 폐쇄각녹내장군과 정상군에서 누운 자세에서 앉은 자세로의 자세 변화에 따른 중심전방깊이, 전방각 변화를 측정하고 세 군 간의 차이가 있는지 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2018년 12월부터 2021년 5월까지 본원에 내원하여 급성폐쇄각녹내장으로 진단된 환자 18명, 수정체유발 폐쇄각녹내장 환자 13명, 단순 백내장을 진단 받은 29명을 대조군으로 총 60명(60안)의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 초진 후 앉은 자세와 누운 자세에서 중심전방깊이, 섬유주 홍채각, 각막곡률반경 및 안축장 길이를 측정하였다.

결과

급성폐쇄각녹내장군의 누운 자세와 앉은 자세에서 중심전방깊이는 각각 1.61 ± 0.47 mm, 1.55 ± 0.46 mm로 대조군 2.48 ± 0.49 mm, 2.47 ± 0.50 mm에 비해 유의하게 작았다(p=0.01, p=0.009). 수정체유발 폐쇄각녹내장군도 각각 1.65 ± 0.84 mm, 1.52 ± 0.82 mm로 대조군에 비하여 작았다(p<0.017, p<0.001). 자세 변화에 따른 중심전방깊이 변화량의 절대값은 대조군 0.09 ± 0.08 mm에 비해 급성폐쇄각녹내장군(0.15 ± 0.09 mm), 수정체유발 폐쇄각녹내장군(0.25 ± 0.11 mm) 모두 유의하게 크게 나타났으며(p=0.011, p<0.001), 수정체유발 폐쇄각녹내장군에서 가장 큰 변화량을 보였다(p=0.012). 전방각의 변화량은 세 군 간 유의미한 차이를 보이지 않았다(p=0.165).

결론

녹내장군은 정상군에 비해 중심전방깊이가 작고, 자세 변화에 따른 전방깊이의 변화량이 크게 나타났다. 수정체유발 폐쇄각녹내장군은 중심전방깊이의 변화량이 급성폐쇄각녹내장군에 비하여 크게 나타났다.

ABSTRACT

Purpose

To compare the changes in central anterior chamber depth between supine and sitting positions using an ultrasound biomicroscope among acute angle closure glaucoma, lens-induced angle closure glaucoma, and normal groups.

Methods

This study included 18, 13, and 29 individuals with acute angle closure glaucoma, lens-induced angle closure glaucoma, and control, respectively. The central anterior chamber depth, trabecular iris angle, corneal curvature, and axial length were measured in the sitting and supine positions.

Results

The central anterior chamber depth in the supine and sitting positions were 1.61 ± 0.47 mm and 1.55 ± 0.46 mm in the acute angle closure glaucoma, which were significantly smaller than those in the normal group (2.48 ± 0.49 mm and 2.47 ± 0.50 mm) (p = 0.01 and p = 0.009, respectively). In lens-induced angle closure glaucoma, the central anterior chamber depth in the supine and sitting positions were 1.65 ± 0.84 mm and 1.52 ± 0.82 mm, respectively, which were significantly smaller than those in the normal group (p < 0.001 for both). The absolute change in central anterior chamber depth with posture alteration was significantly larger in both acute angle closure glaucoma (0.15 ± 0.09 mm) and lens-induced angle closure glaucoma (0.25 ± 0.11 mm) than in the normal control (0.09 ± 0.08 mm) (p = 0.011, p < 0.001, respectively). The largest amount of change was shown in the lens-induced angle closure glaucoma (p = 0.012). The absolute change in anterior chamber angle with posture change wa not significantly different between the groups (p = 0.165).

Conclusions

Compared to the control group, the central anterior chamber depth was smaller in both glaucoma groups. The absolute change in the anterior chamber depth with posture was significantly larger in the lens-induced angle closure glaucoma than in acute angle closure glaucoma.

급성폐쇄각녹내장은 우리나라를 비롯한 동양인에게서 많이 나타나는 형태로, 홍채의 전방 전위로 섬유주가 막혀 급격히 안압이 상승하는 질환이다[1]. 정상안과 비교하였을때 전방깊이가 얕고, 각막곡률반경이 작으며, 수정체가 앞쪽에 위치하고 안축장이 짧은 형태학적 특징을 보인다[2-4].
급성폐쇄각녹내장은 전방깊이가 얕은 눈에서 상대적 동공차단이 잘 일어나고, 이때 후방의 압력이 전방의 압력보다 증가하기 때문에 전방깊이가 얕아지게 된다[5]. 이렇게 얕은 전방깊이는 급성폐쇄각녹내장의 위험인자로 여겨지며, 백내장 수술에서 인공수정체의 도수 결정 및 삽입 시에도 주요 결정 인자로 작용한다[6].
초음파생체현미경(ultrasound biomicroscope, UBM)은 고주파의 초음파를 이용하는 장비로 전안부의 구조 파악 및 계측에 널리 사용되었다. 초기에는 누운 자세에서만 측정이 가능하였으나, Bag/balloon cover (ClearScan; ESI, Inc., Plymouth, MN, USA)를 이용한 측정법이 도입되면서 앉은 자세에서도 촬영이 가능해졌다[7]. 과거 자세 변화 시 중력에 의한 수정체 이동이 전방깊이의 변화로 나타나고 이는 수정체소대의 상태와 관련이 있는 것으로 보고된 바 있다[8]. 이에 본 연구자들은 원발 급성폐쇄각녹내장과 수정체로 인해 이차성으로 급성폐쇄각이 발생한 수정체유발 폐쇄각녹내장에서 중심전방깊이와 자세 변화에 따른 중심전방깊이의 변화량이 차이를 보인다면, 섬모체소대 약화 정도를 사전에 확인하고 두 질환을 감별하는 데 도움이 될 수 있을 것으로 가정하였다. 이에 본 연구에서는 초음파 생체 현미경을 이용하여 급성폐쇄각녹내장 환자군과 섬모체소대 약화가 관찰된 수정체유발 폐쇄각녹내장군 그리고 대조군을 대상으로 누운 자세와 앉은 자세 각각에서 전방깊이 및 전방각을 측정하고, 자세 변화에 따라 발생하는 전방깊이 및 전방각의 변화량이 유의미한 차이를 보이는지 확인하고자 하였다. 또한 전방깊이와 전방각 측정에 영향을 줄 수 있는 섬모체소대 약화와 관련된 안축장 길이(axial length), 구면 렌즈대응치 계측도 시행하였다.

대상과 방법

본 연구는 2018년 12월부터 2021년 5월까지 급성폐쇄각녹내장, 수정체유발 폐쇄각녹내장 및 단순 백내장을 진단받은 환자 60명 60안(급성폐쇄각녹내장 18안, 수정체유발 폐쇄각녹내장 13안, 단순 백내장 29안)을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 본 연구는 헬싱키선언을 준수하였으며 본원 임상시험윤리위원회(Institutinal Review Board, IRB)의 승인을 받았다(IRB 승인 번호: GBIRB2021-132).
급성폐쇄각녹내장은 한 명의 전문의가 시력저하 및 안통, 두통 등을 호소하는 환자들을 대상으로 시행한 세극등현미경검사에서 각막부종, 산대된 동공이 보이며 전방각경 검사상 폐쇄각을 보이고 골드만압평안압계로 측정 시 안압이 21 mmHg 이상으로 상승되어 있는 경우 진단하였다. 수정체유발 폐쇄각녹내장은 급성폐쇄각녹내장과 동일 증상, 안압 상승 및 폐쇄각 소견을 보이면서 Lens Opacities Classification System III grading상 수정체핵과 피질혼탁 정도가 모두 최소 2단계 이상이면서 한 가지 항목이 3단계인 경우까지로 하였으며, 세극등현미경검사상 섬모체소대 약화로 인한 수정체떨림 혹은 기울어짐이 관찰되는 경우에 한하여 연구 대상에 포함시켰다. 양안 모두 진단 받은 경우, 급성폐쇄각 녹내장 및 수정체유발 폐쇄각녹내장은 내원 시 안압이 더 높았던 눈을 선택하였고, 안압이 동일한 경우 영상의 질이 더 좋은 눈을 선택하였다. 정상군은 환자의 교정시력이 더 낮게 측정된 눈을 선택하였다. 외상, 레이저홍채절개술, 백내장, 망막 및 녹내장 수술 등 안과적 과거력이 있는 경우는 연구 대상에서 제외하였다.
응급실로 내원한 녹내장 환자는 내원 시 우선적으로 Dorzolamide/Timolol 혼합 제제, Brimonidine tartrate, Latanoprost 세 가지 점안 약제들을 사용한 최대 약물치료(maximal tolerated medical therapy)를 통해 안압의 정상화 시도를 하였으며 1-2일 내 외래로 내원하도록 하였다. 외래 내원 당일 치료를 시행하기 전에 중심전방깊이, 전방각, 안축장 길이와 각막곡률반경을 측정하였다. 숙련된 검사자가 초음파생체현미경 탐침에 bag/balloon cover (ClearScan; ESI, Inc., Plymouth, MN, USA)를 장착한 Quantel Medical Aviso UBM unit 장비를 사용하여 중심전방깊이와 전방각을 측정하였다. 검사 직전 0.5% proparacaine (Alcaine; Alcon Industries Inc., Cleveland, OH, USA)을 점안하였으며 검사 시 앉은 자세에서 먼저 측정한 후에 5분간 누운 자세를 지속한 다음, 영상을 촬영하였다. 누운 자세에서는 천장, 앉은 자세에서는 벽의 주시점을 바라보게 한 상태로 탐침이 동일 선상에 위치하도록 한 뒤 계측을 진행하였다(Fig. 1). 각막내피 세포로부터 수정체 중심부 전낭까지의 수직거리를 내장된 소프트웨어를 통해 측정하였고 각각의 자세에서 중심전방 깊이 평균과 표준 편차 및 자세 변화에 따른 전방깊이 변화량을 두 값 차이의 절대값으로 계산하였다(Fig. 2). 중심전방깊이 이외에 초음파생체현미경으로 측정 가능한 전방각을 함께 측정하였다. 전방각의 측정 지표로는 공막극에서 500 μm 떨어진 섬유주의 상의 한 점을 연결하는 선과, 그 곳에서 수직으로 반대편 홍채와 만나는 지점에서 iris recess 의 꼭지에 이르는 선이 이루는 각도(섬유주홍채각, trabecular iris angle)로 측정하였으며, 자세에 따라 내외측의 전방각을 측정하였다(Fig. 3). 대상자의 턱과 이마를 받침대에 고정된 상태에서 IOL Master® 500 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)을 이용하여 환자의 안축장 길이를, ARK-410A (Nidek Co., Tokyo, Japan)로 각막곡률반경을 측정한 뒤 공식을 이용하여 구면렌즈대응치(spherical equivalent)를 계산하였다. 내원 당일 안축장 길이와 각막곡률반경이 측정되지 않았던 환자의 경우 치료를 시작한 뒤 계측이 가능했던, 가장 가까운 외래 시점의 측정값을 사용하였다. 통계분석은 IBM SPSS statistics 18.0.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 중심전방깊이, 안축장 길이 및 구면렌즈대응치의 비교는 Kruskal-Wallis 검정을 통해 세 군을 비교하였으며 p값이 0.05 미만인 경우 어느 한 군이 통계학적 차이를 보인다고 간주하며 Mann-Whitney 검정을 통한 사후분석을 시행하였다. 이때 Bonferroni’s method에 따라 p값이 0.017 미만인 경우 해당 분석을 시행한 두 군 사이에 유의미한 차이가 있는 것으로 보았다. 전방각의 비교는 일원 배치 분산분석을 이용하여 세 군을 비교하였으며 역시 p값이 0.05 미만인 경우 어느 한 군이 통계학적 차이를 보인다고 간주하였다. 이어 Bonferroni’s method를 이용한 사후분석에서 p값이 0.05 미만인 경우 두 군 사이 유의미한 차이가 있는 것으로 보았다. 각 그룹 내에서 성별 비율이 유의한 차이가 있는지 확인하기 위해서 chi-square test를 통하여 비교하였으며 p값이 0.05 미만인 경우 성별과 질환군의 연관성이 있다고 보았다.

결 과

대상은 대조군 남자 19명(19안), 여자 10명(10안)이었으며 급성폐쇄각녹내장군은 남자 6명(6안), 여자 12명(12안), 수정체유발 폐쇄각녹내장군은 남자 10명(10안), 여자 3명 (3안)이었다. 평균 연령의 경우, 대조군은 67.9 ± 12.4세이고 급성폐쇄각녹내장군은 64.4 ± 12.4세, 수정체유발 폐쇄각녹내장군은 65.1 ± 13.0세였으며 세 군 사이 통계학적으로 유의미한 차이는 보이지 않았다(p=0.595) (Table 1).

중심전방깊이의 비교

정상 대조군과 급성폐쇄각녹내장군의 누운 자세에서의 중심전방깊이는 각각 평균 2.48 ± 0.49 mm, 1.61 ± 0.47 mm 였고, 앉은 자세에서의 중심전방깊이는 각각 평균 2.47 ± 0.50 mm, 1.55 ± 0.46 mm로 정상 대조군이 각각의 자세 모두에서 더 큰 계측 값을 보였고, 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.01, p=0.009). 수정체유발 폐쇄각녹내장군의 자세에 따른 평균 중심전방깊이는 누운 자세 1.65 ± 0.84 mm, 앉은 자세 1.52 ± 0.82 mm로 역시 정상 대조군과 유의미한 차이를 보였다(p<0.001). 급성폐쇄각녹내장군과 수정체유발군의 자세별 전방깊이 비교에서는 유의미한 차이를 보이지 않았다(p=0.514, p=0.312) (Fig. 4A).
자세 변화에 따른 중심전방깊이 변화량의 절대값은 정상 대조군 평균 0.09 ± 0.08 mm, 급성폐쇄각녹내장군 평균 0.15 ± 0.09 mm로 급성폐쇄각녹내장군에서 유의미하게 더 큰 것으로 나타났다(p=0.011). 수정체유발 폐쇄각녹내장군은 평균 0.25 ± 0.11 mm로 정상 대조군뿐만 아니라 급성폐쇄각녹내장군보다도 유의하게 큰 것으로 나타났다(p<0.001, p=0.012) (Fig. 4B).

전방각 크기의 비교

정상 대조군과 급성폐쇄각녹내장군의 누운 자세에서의 섬유주홍채각 크기는 각각 평균 35.40 ± 6.25°, 25.40 ± 5.14°였고, 앉은 자세에서는 각각 평균 34.15 ± 7.38°, 20.70 ± 5.70°로 정상 대조군에서 유의미하게 큰 것으로 나타났다(p<0.001, p<0.001). 수정체유발 폐쇄각녹내장군의 섬유주홍채각 크기는 누운 자세 평균 24.80 ± 6.53°, 앉은 자세 평균 21.96 ± 7.95°였고 정상 대조군과 비교 시 유의미하게 작았으며(p<0.001, p<0.001), 급성폐쇄각녹내장군과 유의미한 차이는 보이지 않았다(p=0.959, p=0.877) (Fig. 5A). 자세 변화에 따른 섬유주홍채각의 변화 절대값은 정상 대조군 평균 3.72 ± 2.34°, 급성폐쇄각녹내장군 평균 4.85 ± 2.98°, 수정체유발폐쇄각녹내장군 3.23 ± 1.78°였으며 세 군 간의 유의미한 차이는 보이지 않았다(p=0.165) (Fig. 5B).

안축장 길이, 구면렌즈대응치의 비교

정상군의 평균 안축장 길이는 23.54 ± 1.21 mm, 급성폐 쇄각녹내장군은 22.91 ± 0.84 mm, 수정체유발 폐쇄각녹내장군은 23.38 ± 1.27 mm로 측정되었으며 세 군의 계측값은 유의미한 차이를 보이지 않았다(p=0.204). 구면렌즈대응치 또한 정상군 -0.86 ± 2.71 diopters (D), 급성폐쇄각녹내장군 -0.05 ± 3.27 D, 수정체유발폐쇄각녹내장군 -0.57 ± 1.88 D로 유의미한 차이를 보이지 않았다(p=0.068).

성별에 따른 중심전방깊이 비교

성별에 따른 각 자세에서의 중심전방깊이 평균값은 세 군 내에서 모두 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 정상군의 경우 누운 자세에서 남성 2.52 ± 0.49 mm, 여성 2.41 ± 0.52 mm였고, 앉은 자세의 경우 남성 2.51 ± 0.50 mm, 여성 2.38 ± 0.51 mm로 통계적으로 유의한 차이가 없었다 (p=0.549, p=0.519). 급성폐쇄각녹내장군에서 누운 자세의 경우 남성 1.45 ± 0.43 mm, 여성 1.69 ± 0.49 mm였고, 앉은 자세의 경우 남성 1.28 ± 0.47 mm, 여성 1.68 ± 0.40 mm였으며 정상군과는 달리 남성보다 여성에서 더 큰 전방깊이 계측 양상을 보였지만 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다 (p=0.335, p=0.053). 수정체유발 폐쇄각녹내장군에서는 누운 자세의 경우 남성 1.76 ± 0.87 mm, 여성 1.28 ± 0.17 mm였고, 앉은 자세의 경우 남성 1.64 ± 0.96 mm, 여성 1.14 ± 0.42 mm 였으며 정상군과 같이 남성에서 더 큰 전방깊이 계측 양상을 보였지만 유의한 차이는 없었다(p=0.371, p=0.573). 자세에 따른 중심깊이 변화량 역시 성별에 따라 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3). 정상군에서 중심전방깊이 변화량의 절대값은 남성 0.07 ± 0.08 mm, 여성 0.11 ± 0.08 mm 로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.237). 급성폐쇄각녹내장군은 남성 0.14 ± 0.07 mm, 여성 0.18 ± 0.12 mm로 유의한 차이는 없었다(p=0.682). 수정체유발 폐쇄각녹내장군은 남성 0.25 ± 0.12 mm, 여성 0.24 ± 0.09 mm로 역시 유의한 차이는 없었다(p=0.937).

고 찰

본 연구에서는 정상군, 급성폐쇄각녹내장 그리고 수정체유발 폐쇄각녹내장 순서로, 앉은 자세에서 누운 자세로 변화 시 발생하는 중심전방깊이 변화량이 유의하게 큰 것으로 나타났다. 기존 누운 자세와 앉은 자세의 중심전방깊이의 변화량을 조사한 연구들을 살펴보면, Cho et al [9]이 시행한 정상 48안에 대한 누운 자세와 앉은 자세에서의 중심전방깊이 계측값은 각각 3.63 ± 0.32 mm, 3.59 ± 0.34 mm로 자세에 따른 중심전방깊이 차이는 유의하지 않았다고 보고한 바 있다. 일어선 자세와 엎드린 자세를 포함하여 다양한 자세 변화에 따른 중심전방깊이 변화를 조사한 연구에서는 다른 자세들 간의 유의한 차이가 있었으나, 앉은 자세와 누운 자세 사이에서는 유의한 차이가 없었음을 보고하였다[9]. 거짓비늘증후군 환자 30명을 대상으로 하였던 Ermis [10]의 연구에서는 정상군과 비교하였을 때 각 그룹 내에서 누운 자세와 엎드린 자세 사이 각각의 중심전방깊이는 정상군 누운 자세 2.94 ± 0.25 mm, 엎드린 자세 2.84 ± 0.30 mm였고, 거짓비늘증후군에서는 누운 자세 2.89 ± 0.27 mm, 엎드린 자세 2.71 ± 0.23 mm로 자세 변화에 따른 중심전방깊이 변화량이 평균 0.1 mm의 차이를 보인 대조군에 비하여 거짓비늘증후군에서는 평균 0.18 mm로 변화 정도가 더 유의 하게 큰 것을 보고한 바 있다. 단안 거짓비늘증후군과 정상 반대안에 대하여 누운 자세와 엎드린 자세에서 중심전방깊이를 비교한 Lanzl et al [11]의 연구에서도 양안 모두 엎드린 자세로 변화함에 따라 중심전방깊이는 유의하게 감소하였으나 중심전방깊이 변화량은 거짓비늘증후군에서 0.13 ± 0.02 mm로, 대조군 0.04 ± 0.01 mm에 비하여 유의하게 큰 것으로 나타났고 섬모체소대의 약화가 자세에 따른 중심전방깊이 변화량과 관련이 있음을 보고하였다. 본 연구에서 급성폐쇄각녹내장군과 수정체유발 폐쇄각녹내장의 경우 앉은 자세에서 누운 자세로 변화 시 중심전방깊이 변화의 평균이 각각 0.15 ± 0.09 mm와 0.25 ± 0.11 mm였다. 누운 자세와 엎드린 자세에서의 차이를 살펴 본 상기 연구들에 비해 중력에 의한 수정체 이동이 적을 것으로 예상하였으나, 급성폐쇄각녹내장군은 유사한 양의 차이값을, 수정체유발 폐쇄각녹내장군에서는 더 큰 양의 차이값을 보였다.
원발폐쇄각녹내장은 여러 기전들이 단독으로, 또는 복합적으로 작용하여 발생한다고 알려져 있다[12]. 동공차단 기전, 홍채의 해부학적 모양(고원 홍채), 섬모체소대 이완 및 유리체내 압력 증가에 의한 수정체의 전방 이동 등이 대표적인 폐쇄각녹내장의 유발 기전들이며 각각의 기전들로 인해 폐쇄각녹내장이 발생한 환자군과 정상군의 중심전방깊이 계측을 비교한 연구에서, 모든 기전에서 정상군에 비해 더 얕은 전방깊이를 보였다는 보고[13-15]가 있었다. 하지만 급성폐쇄각녹내장 환자에서 동공차단의 기전만 단독으로 존재 하는지 아니면 섬모체소대의 이완으로 인한 수정체의 전방 이동도 복합적으로 존재하는지의 여부는, 저명한 수정체떨림이 관찰되지 않는 한 세극등현미경검사만으로는 알아내기 어려울 수 있으며 안압상승에 대한 염려로 인하여 섣불리 산동제 점안을 통해 살펴보기에도 매우 조심스럽다. 때문에 백내장 수술을 시행하면서 수술 중 섬모체소대 약화를 발견하게 되어, 수술 합병증 또는 2차 수술로 이어지는 경우가 발생하기도 한다.
Küchle et al [16]은 거짓비늘증후군 환자에서 폐쇄각녹내장이 발생할 때 얕은 중심전방깊이가 섬모체소대 약화를 시사한다고 보고하였고, 우리나라에서는 Oh et al [17]이 거짓비늘증후군과 급성폐쇄각 발작의 생체 계측 연구에서 전방깊이가 얕은 거짓비늘증후군 환자군에서 급성폐쇄각 발작 환자군과 유사한 생체 계측치를 가진다고 보고하였다. 또한 Kwon et al [18]은 급성폐쇄각 발작이 있던 환자 중, 백내장 수술 시 섬모체소대 약화가 관찰되었던 그룹과 대조군에서 생체 계측치를 비교한 연구에서 섬모체소대 약화가 있던 환자군이 대조군보다 상대적으로 적은 원시의 구면렌즈대응치, 긴 안축장 길이, 얕은 전방깊이를 보였다고 보고한 바 있다. 본 연구에서는 급성폐쇄각녹내장군과 수정체유발 폐쇄각녹내장 사이 안축장, 구면렌즈대응치 그리고 자세에 따른 전방깊이는 유의미한 차이를 보이지 않았기에, 두 질환 사이의 감별진단에 있어 다른 지표가 섬모체소대 약화를 시사할 것이라고 생각하였다. 본 연구에서는 자세에 따른 전방깊이의 변화량과 전방각 측정을 통해 두 군 사이의 유의미한 차이가 있는지를 살펴보았으며 전방깊이 변화량만 유의한 차이를 보였다(p=0.012).
원발폐쇄각녹내장은 전체 인구의 0.6% 미만으로 발생하며 성별과 연령에 따라 발생률 차이를 보인다고 알려져 있다[19]. 남성보다 여성에서, 50대 이상의 고령에서 유의하게 높은 발생률을 보인다는 보고[20]가 있으며, 연령이 증가함에 따라 전방깊이는 점점 얕아지고 20세에서 65세까지 0.4-0.9 mm 가 얕아졌다는 결과[2-4]가 있다. 본 연구에서는 남녀 성비와 세 질환군 사이 연관성이 있었기 때문에(p=0.011), 전방깊이 분석에 성비 차이가 혼란 변수로 작용할지 알아보기 위하여 성별에 따라 각 자세에서의 중심전방깊이 평균값을 비교하였다. 성별의 경우 본 연구에서는 급성폐쇄각녹내장군에서 여성의 비율이 66.7%로 남성보다 2배 높았지만, 이는 앞서 언급한 급성폐쇄각녹내장의 위험인자 중 여성이 있는 것이 본 연구에도 반영된 결과로 해석하였으며, 세 군 모두에서 남자와 여자 사이의 전방깊이 계측치는 유의미한 차이가 없었으므로, 성비 차이가 전방깊이 계측에 영향을 주는 변수로 작용하지는 않았을 것으로 생각하였다. 세 군사이의 평균 연령은 유의미한 차이를 보이지 않았기 때문에 분석을 시행하지 않았다(p=0.595).
전방각의 계측에서 Sun et al [4]은 연령이 증가할수록 전방각은 좁아진다고 보고하였고, Bell et al [21]은 정상안에서 누운 자세와 앉은 자세에서 측정한 전방각이 유의미한 차이를 보이지 않았으며, 연령이 높은 그룹에서는 앉은 자세의 경우 하측의 전방각이 커지고 누운 자세의 경우 상측의 전방각이 커지는 경향성이 있다고 보고하였다. 본 연구에서는 세 군에서 평균 연령이 유의미한 차이가 없었기에 이에 대한 영향은 미미하였을 것으로 생각하였다. 또한 전방각의 경우 중력에 의한 변화를 배제하고 순수한 렌즈이동에 의한 변화를 비교하기 위해 이전 연구와 달리 상하측이 아닌 내외측의 전방각을 측정하였고, 세 군 사이에서 유의미한 차이를 보이는 경우가 없었다. 이는 본 연구에서 섬모체소대 약화에 의한 수정체의 이동이 전방각의 변화보다 중심전방깊이의 변화에서 더 민감하게 나타났다고 볼 수 있다.
일반적으로 시행되는 급성폐쇄각녹내장과 수정체유발 폐쇄각녹내장의 감별진단은 환자의 나이와 성별, 외상, 약물 등에 초점을 맞춘 병력청취, 반대 눈의 전방깊이, 안축장의 측정을 이용하지만 명확한 섬모체소대 약화 소견이 관찰되지 않는 한 감별이 쉽지 않다. 본 연구 결과에서는 두 군사이에서 자세 변화에 따른 전방깊이의 변화량이 유의하게 차이를 보였으며 수정체유발 폐쇄각녹내장군에서 더 큰 계측치를 보였다. 진단 특성상 환자군 규모가 작았다는 제한이 있지만, 본 연구를 통해 두 군의 자세에 따른 중심전방 깊이와 그 변화량의 차이가 감별진단을 위한 지표로 활용될 가능성이 있음을 보여준 데에 의의가 있다고 생각한다. 두 번째 제한점으로 초음파생체현미경의 접촉식 측정 방법으로 인한 전방깊이가 더 얕게 측정되었을 가능성을 생각할 수 있다. 하지만 자세 변화에 따른 전방깊이의 변화량에 미치는 영향은 미미할 것으로 생각하며, 각 군 모두에서 비슷한 영향이 있었을 것이므로 본 연구 결과에 큰 영향을 미치지 않았을 것으로 생각한다. 세 번째로는 계측 요소들에 영향을 주는 조절력과 수정체두께를 측정 및 통제하지 못한 점이 있다. 50세에서 63세 사이의 환자들을 대상으로 시행한 이전 연구에서 필로카르핀 약제를 사용하지 않은 경우 조절력에 따른 전방깊이에 유의미한 영향이 없었다는 보고[8]가 있었지만, 본 연구 대상자들의 평균 연령은 66.2 ± 12.1세로 조금 더 높았다. 자세별 전방깊이 측정에는 조절력의 영향을 완전히 배제하지 못했으나 변화량의 경우 조절력의 영향은 각 군마다 동일하였을 것으로 생각한다. 수정체두께의 경우 역시 각 자세에 따른 계측치에서는 영향을 완전히 배제하지는 못하였다고 생각한다. 하지만 조절력 변수와 마찬가지로 변화량 계측 시에는 수정체두께의 영향이 각 군마다 동일하였을 것으로 생각한다. 전방각의 계측 시에는 수정체소대의 약화된 위치에 따른 영향을 배제할 수 없다는 한계가 있었다. 예를 들어 상측의 소대가 약했던 환자의 경우, 내외측 전방각의 변화를 측정하는 것은 이를 반영하지 못할 수도 있기 때문이다. 따라서 수정체의 이동이 전방깊이와 전방각 중 어떤 지표에 더 민감하게 나타나는가에 대해서는 약화된 수정체소대의 위치와 범위에 대한 분석이 가능한 상태에서 추가적인 연구가 있어야 할 것으로 생각한다. 후향적 연구 분석의 한계로 인하여 각막곡률반경 측정과 안축장 길이 계측값을 동일한 시점으로 하지 못했다는 점과, 응급실로 내원한 환자들에게 사용한 약제로 인한 전안부 계측치의 오차를 고려하지 못한 것 또한 제한점으로 볼 수 있다. 하지만 응급실로 내원한 환자의 경우는 모두 동일한 약제를 사용하였으므로, 두 군 간 비교에 미치는 영향은 그리 크지 않을 것으로 생각되나 측정 시점을 통일시키고 약제 영향을 배제한 추가적인 연구 설계와 분석이 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로 자세 변화에 따른 전방깊이 변화량은 정상 대조군, 급성폐쇄각녹내장군, 수정체유발 폐쇄각녹내장군 순서로 유의하게 커지는 경향성을 보였다. 초음파생체현미경을 이용한, 자세 변화에 따른 중심전방깊이 변화 측정이 추후 섬모체소대 약화가 명확하게 관찰되지 않는 폐쇄각녹내장 환자들에서 급성폐쇄각녹내장과 수정체유발 폐쇄각녹내장의 감별진단에 도움이 되기를 기대하며, 아울러 폐쇄각녹내장군에서 섬모제소대 약화를 연구하는 방법으로 활용되기를 기대한다.

NOTES

Conflict of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Ultrasound biomicroscopy and ClearScan bag/balloon technology in supine (A) and sitting (B) position. The patient consented to the use of these photographs.
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Figure 2.
Examples of ultrasound biomicroscope images of anterior chamber depth (ACD) (yellow line) which were measured as the length of the vertical line from central corneal endothelium to surface of anterior chamber capsule. (A) Normal, (B) acute angle closure glaucoma, (C) lens-induced angle closure glaucoma.
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Figure 3.
Example Image of trabecular iris angle measured by ultrasound biomicroscope in a normal group. Trabecular-iris angle (TIA) was defined as an angle measured with the apex in the iris recess and the arms of the angle passing through a point on the trabecular meshwork 500 μm from the scleral spur and the point on the iris perpendicularly.
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Figure 4.
Comparison of central anterior chamber depth (ACD) in sitting and supine position between normal, acute angle closure glaucoma, and lens-induced angle closure glaucoma (LIACG) group. (A) Supine and sitting, (B) absolute value of ACD difference (Δ) between two positions. Each ‘*’ means statistically meaningful difference between two groups. ACG = angle closure glaucoma.
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Figure 5.
Comparison of trabecular iris angle (TIA) in sitting and supine position between normal, acute angle closure glaucoma (AACG), and lens-induced ACG (LIACG) group. (A) Supine and sitting, (B) absolute value of anterior chamber depth difference (Δ) between two positions. Each ‘*’ means statistically meaningful difference between two groups.
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Table 1.
Demographic and biometric parameters
Normal (n = 29) AACG (n = 18) LIACG (n = 13) p-value Normal-AACG Normal-LIACG AACG-LIACG
Age (years) 67.9 64.4 65.1 0.595* 0.611 0.773 0.987
Sex (M/F) 19/10 6/12 10/3 0.011 0.032 0.205 0.005
ACD (supine)_average (mm) 2.48 ± 0.49 1.61 ± 0.47 1.65 ± 0.84 <0.05* 0.01 <0.001 0.514
ACD (sitting)_average (mm) 2.47 ± 0.50 1.55 ± 0.46 1.52 ± 0.82 <0.05* 0.009 <0.001 0.312
ACD difference (absolute value, mm) 0.09 ± 0.08 0.15 ± 0.09 0.25 ± 0.11 <0.05* 0.011 <0.001 0.012
TIA (supine)_average (°) 35.4 ± 6.25 25.4 ± 5.14 24.8 ± 6.53 <0.05 <0.001 <0.001 0.959
TIA (sitting)_average (°) 34.2 ± 7.38 20.7 ± 0.57 22.0 ± 7.95 <0.05 <0.001 <0.001 0.877
TIA difference (absolute value, °) 3.72 ± 2.34 4.85 ± 2.98 3.23 ± 1.78 0.165 0.276 0.849 0.187
AL (mm) 23.54 ± 1.21 22.91 ± 0.84 23.38 ± 1.27 0.204* 0.073 0.629 0.068
SE (D) -0.86 ± 2.71 -0.05 ± 3.27 -0.57 ± 1.88 0.068* 0.033 0.809 0.352

Values are presented as mean ± standard deviation unless otherwise indicated.

AACG = acute angle closure glaucoma; LIACG = lens-induced angle closure glaucoma; ACD = anterior chamber depth; TIA = trabecular iris angle; AL = axial length; SE = spherical equivalent.

* Kruskal-Wallis test and Mann-Whitney test;

chi-square test;

one way analysis of variance (Bonfferoni’s method).

Table 2.
Comparison of anterior chamber depth according to each body position in male and female between acute angle closure glaucoma, lens-induced angle closure glaucoma, and normal control group
ACD (supine)_M (mm) ACD (supine)_F (mm) p-value ACD (sitting)_M (mm) ACD (sitting)_F (mm) p-value
Normal 2.52 ± 0.49 2.41 ± 0.52 0.549* 2.51 ± 0.50 2.38 ± 0.51 0.519*
AACG 1.45 ± 0.43 1.69 ± 0.49 0.335 1.28 ± 0.47 1.68 ± 0.40 0.053
LIACG 1.76 ± 0.87 1.28 ± 0.17 0.371 1.64 ± 0.96 1.14 ± 0.42 0.573

Values are presented as mean ± standard deviation.

ACD = anterior chamber depth; M = male; F = female; AACG = acute angle closure glaucoma; LIACG = lens-induced angle closure glaucoma.

* Independent t-test;

Mann-Whitney test.

Table 3.
Comparison of anterior chamber depth difference (absolute value) according to positional change in male and female between acute angle closure glaucoma, lens-induced angle closure glaucoma, and normal control group
ACD (difference)_M (mm) ACD (difference)_F (mm) p-value
Normal 0.07 ± 0.08 0.11 ± 0.08 0.237*
AACG 0.14 ± 0.07 0.18 ± 0.12 0.682
LIACG 0.25 ± 0.12 0.24 ± 0.09 0.937

Values are presented as mean ± standard deviation.

ACD = anterior chamber depth; M = male; F = female; AACG = acute angle closure glaucoma; LIACG = lens-induced angle closure glaucoma.

* Independent t-test;

Mann-Whitney test.

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Biography

류경제 / Kyung Jae Ryu
가천대학교 길병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Gachon University Gil Medical Center
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