Address reprint requests to Kyoung Nam Kim, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chungnam National University Hospital, #282 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea 최근 수십 년간 백내장 수술의 방법과 장비가 비약적으로 발전하였으며, 수술 건수 또한 지속적으로 증가하고 있다[1,2]. 오늘날 표준 치료 방법으로 시행되고 있는 수정체유화술은 백내장낭내적출술이나 백내장낭외적출술에 비해 절개창의 크기가 작아 수술에 소요되는 절대적인 시간이 짧으며[3], 수술 중 전방의 안압을 일정한 수준으로 조절 및 유지할 수 있어, 후낭 파열이 발생하더라도 유리체탈출이 드물고 수술 중 또는 수술 후 맥락막상강출혈과 같은 합병증의 위험이 낮다[3-5]. 이와 같이 수술 시간이 단축되고 안전성이 높아지면서 수술 중 안구나 눈꺼풀의 운동성을 제한하기 위한 구후부 마취와 안면 마취의 필요성은 낮아지고 있다[1,2,6,7]. 또한 수술을 받는 환자도 투명각막절개를 이용한 백내장 수술에서 점안마취만 시행했을 때의 만족도가 구후부 마취에 비해 높은 것으로 보고된 바 있다[8,9].
일반적으로 백내장 수술과 같은 안내 수술이나 각막과 결막에 대한 수술 직후에는 거즈 안대를 착용하는데[10,11], 이는 수술 후 눈꺼풀이 감겨져 있게 함으로써 마취된 상태에서는 각막 또는 결막의 지속적인 노출을 막고, 마취가 풀린 후에는 눈깜박임에 의한 수술 부위의 마찰을 줄여 상피세포의 회복을 도우며, 통증, 눈부심 등의 불편함을 줄여 주기 위한 목적으로 시행된다. 그러나 최근의 점안마취하에 시행하는 백내장 수술은, 수술 후 심한 통증 등의 불편함이 예상되지 않고, 정상적인 안구운동과 눈깜박임이 가능하여 거즈 안대의 착용이 필수적으로 요구되지는 않을 것으로 예상된다[6]. 따라서 본 연구에서는 점안마취하에 백내장 수술을 시행한 직후 치료콘택트렌즈를 착용하고 안약을 바로 점안하기 시작했을 때의 수술 후 시력 회복 및 염증이나 감염 등을 포함한 임상 경과를 분석하여, 수술 후 처치 방법으로 유용할지 확인해 보고자 하였다.
대상과 방법
본 연구는 충남대학교병원 의학연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board)의 승인하에 진행되었으며(승인 번호: 2021-04-072), 헬싱키 선언을 준수하였다. 2016년 10월 1일부터 2021년 3월 31일까지 충남대학교병원에서 숙련된 동일 술자에게 초음파수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 시행 받은 백내장 환자를 대상으로 하였으며, 후향적인 관찰연구로 환자들에 대한 동의서 취득은 면제되었다.
모든 환자에서 수술 전 1개월 이내에 세극등현미경검사, 최대교정시력검사, 안압검사, 산동 후 안저검사, 안축장검사, 각막곡률검사, 경면현미경검사를 포함한 전반적인 안과 검사를 시행하였다. 백내장의 핵경화도는 세극등현미경검사를 통한 Wilmer식 분류법을 이용하여 1-4등급으로 분류하였으며, 전낭하 또는 후낭하 혼탁이나 피질혼탁은 등급을 나누지 않았다. 핵경화도가 1등급보다 낮은 경우는 1등급으로 간주하였고, 갈색백내장 또는 흑색백내장은 4등급 으로 간주하였다. 시력은 한천석시력표를 이용하여 측정하 였고, 통계적 분석 시에는 logMAR로 환산하였으며, 최종 표기는 decimal로 나타내었다. 수술 후 1일, 1주일, 1개월째에 세극등현미경검사, 최대교정시력검사, 안압검사를 시행하였으며, 1개월째에 산동 후 안저검사를 추가적으로 시행하였다. 안압검사는 골드만압평안압계를 이용하였다.
초음파수정체유화술 및 인공수정체삽입술
수술 준비 단계에서 5% povidone-iodine을 점안하였고, 10% povidone-iodine을 수술 시야에 노출되는 눈꺼풀 피부에 충분히 넓게 도포하였다. 모든 환자에서 Alcaine® (propacaine hydrochloride 0.5%; Alcon, Fort Worth, TX, USA)으로 점안 마취를 시행하였고, 초음파수정체유화술은 이측에서 2.2 mm 투명각막절개를 통해 시행하였다. 인공수정체는 낭내 삽입술이나 섬모체고랑 삽입술을 시행하였다. 2016년 10월 1일부터 2019년 5월 31일까지는 대부분의 환자에서 투명각막 절개창 봉합을 시행하였으며, 이 기간 동안 봉합을 시행하지 않은 환자는 분석에서 제외하였다. 2019년 6월 1일부터 2021년 3월 31일까지는 대부분의 환자에서 투명각막절개창 봉합을 시행하지 않았으며, 이 기간 동안 봉합을 시행한 환자는 분석에서 제외하였다.
수술 후 처치 및 안약 사용법
2016년 10월 1일부터 2019년 5월 31일까지의 기간 동안에는 백내장 수술을 마치면서 Neodex® (dexamethasone, neomycin sulfate, polymyxin B sulfate; Hanlim Pharmaceutical Co., Seoul, Korea) 연고를 결막낭에 도포한 후 거즈 안대를 착용하였고, 수술 후 1일째 거즈 안대를 제거한 뒤 Cravit® (levofloxacin 1.5%; Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan)와 Fumeron® (fluorometholone 0.1%; Hanlim Pharmaceutical Co., Seoul, Korea)은 1일 4회, Bronuck® (bromfenac sodium; Taejoon Pharm., Seoul, Korea)은 1일 2회 점안하기 시작하였고, 모든 안약을 4주 동안 유지하였다. 2019년 6월 1일부터 2021년 3월 31일까지의 기간 동안에는 수술 직후 치료콘택트렌즈 ACUVUE® OASYS® Brand Contact Lenses와 HYDRACLEAR® PLUS senofilcon A +0.00D (Johnson & Johnson Vision Care, Inc., Jacksonville, FL, USA) 를 착용하고 Cravit® 와 Fumeron® 은 1일 4회, Bronuck® 은 1일 2회 점안하기 시작하였고, 모든 안약은 4주 동안 유지하였다. 치료콘택트렌즈는 수술 후 1일째 제거하였다. 수술 후 치료콘택트렌즈를 착용하고 안약 점안을 시작한 환자들을 1군으로, 수술 후 연고를 도포하고 거즈 안대를 착용한 환자들을 2군으로 분류하였다. 초음파수정체유화술과 인공수정체삽입술 외에 병행한 술기를 조사하였으며, 평형염액과 점탄물질을 제외하고 사용된 약제를 조사하였다. 수술 후 1일, 1주일, 1개월째의 전방 염증 정도, 절개창 누출 여부, 안염을 포함한 합병증을 조사하였다.
통계적인 분석은 SPSS for Windows statistical software (ver. 25.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA)를 사용하였다. 두 군 사이의 비교 분석은 독립변수가 연속형인 경우에는 Student’s t-test를 사용하였고, 범주형인 경우에는 Pearson’s chi-square test, Fisher’s exact test 또는 linear by linear association test를 이용하였다. p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 보았다.
결 과
1군 947안과 2군 914안이 분석에 포함되었다. 평균 연령은 1군과 2군에서 각각 68.57 ± 12.00세와 68.10 ± 13.61세로 유의한 차이는 없었다(p=0.597). 남녀 성비, 전신질환의 기왕력은 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다. 두 군에서 백내장 이외의 동반된 안과적 질환으로는 원발개방각녹내장, 당뇨망막병증, 원발폐쇄각녹내장, 정상안압녹내장, 거짓비늘증후군, 연령관련황반변성, 속발개방각 또는 폐쇄각녹내장, 포도막염, 망막정맥폐쇄, 열공망막박리가 있었다. 이전의 안내 수술력으로는 레이저홍채절개술, 섬유주절제술, 아메드밸브삽입술, 유리체 전절제술이 있었다. 수술 전최대교정시력은 1군과 2군에서 각각 0.42 ± 0.34 decimal과 0.42 ± 0.32 decimal (p=0.649)이었으며, 안압은 1군과 2군에서 각각 17.85 ± 4.67 mmHg와 17.56 ± 4.33 mmHg (p=0.192)이었다. 각막곡률, 안축장, 수술 전 사용 중인 안약에는 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(Table 1).
1군의 938안(99.0%)과 2군의 901안(98.6%)에서 인공수정체를 낭내에 삽입하였으며, 나머지는 섬모체고랑에 삽입하였다(p=0.395). 백내장 수술 시 병행한 유리체부분절제술, 홍채후유착해리술, 인도사이아닌그린을 이용한 수정체 전낭 염색, 홍채 견인, 수정체낭 견인, 동공성형술, 유리체강내 아바스틴 주사, 수정체낭팽창고리삽입술의 빈도는 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(모두 p>0.05). 수술에 소요된 시간은 1군과 2군에서 각각 13.42 ± 4.20분과 15.88 ± 6.74분으로 두 군 사이에 유의한 차이가 없었으며(p=0.309), 수정체의 핵경화도는 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(p=0.869) (Table 2).
백내장 수술 후 1일째와 1주일째에 두 군 모두 시력이 지속적으로 호전되었으며, 이후에는 유의한 변화가 없었다 (Fig. 1). 백내장 수술 후 1일째와 1주일째에 두 군 모두 안압이 지속적으로 낮아졌으며, 이후에는 유의한 변화가 없었다(Fig. 2). Standardization of uveitis nomenclature [12]의 등급 기준에 따른 전방의 염증 정도는 수술 후 1일째에는 1군과 2군에서 각각 0.64 ± 0.42 grade와 0.62 ± 0.36 grade였고(p=0.302), 1주일째에는 각각 0.04 ± 0.19 grade와 0.03 ± 0.14 grade였으며(p=0.437), 1개월째에는 각각 0.00 ± 0.03 grade와 0.00 ± 0.03 grade로 유의한 차이가 없었다(p=0.960). 수술 후 1일째 1군의 10안과 2군의 9안에서 절개창 누출이 관찰되었다(p=1.000). 이들 중에서 1군의 10안과 2군의 7안은 치료콘택트렌즈를 착용하였고, 2군의 2안은 각막 봉합을 추가하였다. 수술 후 1주일째에는 모든 안에서 절개창 누출이 소실되었다. 두 군 모두에서 안내염은 발생하지 않았다(Table 3).
고 찰
본 연구 결과 백내장 수술 후 치료콘택트렌즈를 착용하고 안약 점안을 바로 시작한 환자들(1군)의 수술 후 시력 회복과 안압의 변화는 거즈 안대를 하루 동안 유지한 환자들(2군)과 비슷한 경과를 보였다. 1군에서 전방의 염증 정도가 더 심하지 않았으며, 안내염은 두 군 모두에서 발생하지 않았다. 두 군에서 발생한 절개창 누출은 모두 치료콘택트렌즈를 착용하거나 절개창에 봉합을 추가한 후 1주일 이내에 소실되었다.
거즈 안대의 착용은 안과 영역에서 다양한 적응증에 사용되고 있으며, 외상 후 발생한 각막찰과상이나 반복각막 진무름과 같은 각막 질환에서는 눈꺼풀의 움직임을 제한하고 통증 및 눈부심을 경감하기 위해 사용된다[13]. Prat et al [14]은 익상편 절제술 후 치료콘택트렌즈를 착용한 27안과 거즈 안대를 착용한 70안을 비교하였다. 이들은 거즈 안대를 착용한 군에서 수술 후 첫 24시간 동안 통증 및 이로 인한 수면의 질 저하와 같은 불편함이 유의하게 적었다고 하였 으며, 따라서 거즈 안대로 인한 불편함과 단안시를 감수하더라도 거즈 안대의 착용이 익상편 절제술 후 통증 완화에 더 효과적이라고 하였다. Asrani et al [15]은 섬유주절제술 후 여과포 누출에 대한 치료 방법을 보고하였는데, 35건에서 거즈 안대를 이용한 압박 드레싱을 시행하였을 때 6건 (17.1%)에서는 다른 치료 없이도 누출이 멈췄다고 하였다. Demers et al [16]은 치료레이저각막절제술 후 발생한 각막찰 과상의 회복 속도를 시간 경과에 따른 찰과 부위의 직경 변화로 측정하였는데 거즈 안대를 착용한 군이 착용하지 않은 군보다 회복 속도가 빨랐다고 하였다.
거즈 안대의 착용은 백내장 수술과 같은 안내 수술 후에도 외상과 감염으로부터 수술 부위를 보호하고, 눈꺼풀의 움직임을 제한하여 수술 부위의 회복을 돕기 위한 목적으로 널리 사용되고 있다[17,18]. 하지만 최근에는 백내장 수술시 점안마취만 시행하고 절개창에 봉합을 하지 않는 경우가 많아지고 있으며[1,2], 이에 따라 수술 후 거즈 안대를 착용하지 않음으로써 즉각적인 시력 회복을 얻는 것에 대한 연구 결과들이 보고된 바 있다[11,19,20]. Stifter et al [20]은 60명의 환자에서 점안마취하에 백내장 수술을 시행한 후 한쪽 눈에는 안대를 하루 동안 착용하고, 반대쪽 눈에는 안대를 착용하지 않았다. 결과적으로 안대를 착용하지 않은 눈에서 즉각적인 시력 회복을 얻을 수 있었지만, 설문 조사 결과 65%의 환자가 안대 착용을 선호한다고 하였으며 그 이유로 통증과 이물감이 적었고 안대를 착용하는 것이 더 안전한 느낌을 주기 때문이라고 하였다. 한편, 최근 Gazit et al [19]은 백내장 수술 후 1일째의 각막두께 증가가 안대를 착용한 50안에서 안대를 착용하지 않은 50안에 비해 유의하게 컸다고 하였으며(138 µm vs. 70 µm, p=0.001), 수술 후 1일째 최대교정시력도 안대를 착용한 군에서 0.5 logMAR로 착용하지 않은 군의 0.3 logMAR에 비해 유의하게 낮았다고 하였다(p=0.01).
본 연구에서는 이전에 시행된 연구들에서와 달리 거즈 안대를 착용하지 않은 눈에 수술 후 통증 및 이물감을 줄여 주기 위한 목적으로 치료콘택트렌즈를 착용하였다. 치료콘택트렌즈는 반복각막진무름, 수포각막병증, 실모양각막염, 단순포진과 대상포진에 의한 영양각막궤양, 열화상 및 화학화상, 수술 후 상처치유 불량, 안약 독성 및 신경마비각막염으로 인한 만성각막상피결손과 같은 다양한 각막질환에서 창상의 회복을 촉진하기 위한 목적으로 유용하게 사용되고 있다[13]. 또한, 각막 열상의 봉합이나 굴절교정레이저각막절제술과 같은 수술 후 보조요법으로써 통증을 줄이고 각막상피의 회복을 돕기 위해서도 사용되고 있다[21]. 본 연구에서 사용한 콘텐트렌즈는 실리콘하이드로겔렌즈로 산소투과율이 높아서 각막의 상처 치유에 더욱 도움이 되는 것으로 알려져 있다[13].
백내장 수술과 관련된 안내염의 발생률은 0.04-0.59%로보고된다[22-25]. 최근에는 수술 부위의 소독 방법과 수술 방법의 발전 및 수술 전후 예방적 항생제의 사용으로 그 빈도가 감소하였지만 여전히 백내장 수술의 가장 심각한 합병증 중 하나로, 심한 경우에는 수일 내에 부분적이거나 완전한 시력 상실을 초래할 수 있다. 백내장 수술 후 안내염 발생의 위험 요인으로 수술 중 후낭파열과 유리체 절제술 및 다른 술기의 병행, 당뇨병 등이 보고된 바 있으며[26-28], 수술 후 초기에 눈의 위생 관리가 적절하지 못한 경우 안내염의 위험이 높아질 수 있기 때문에 이에 대하여 철저한 환자 교육이 필요하다. Povidone-iodine은 그람양성균과 그람음성균, 진균 및 바이러스에 대해 광범위한 활성을 가진 강력한 살균제로 수술 전 결막낭에 5% 용액을 점안한 후 10% 용액으로 피부를 소독하는 것이 안내염을 낮추는 데 도움이 되는 것으로 알려져 있다[26]. 본 연구에서도 모든 환자에서 povidone-iodine으로 소독을 시행한 후 백내장 수술을 진행하였다.
본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째로 연구가 후향적으로 진행되었기 때문에 의무기록에서 확인할 수 있는 수술 후 염증 반응이나 감염, 수술 후 합병증과 같은 타각적인 지표만을 분석할 수 있었으며, 통증이나 이물감 등의 불편감과 즉각적인 시력 회복에 따른 만족도 등을 포함한 자각적인 지표는 분석하지 못하였다. 이를 확인하기 위해서는 양안 백내장 수술 환자에서 수술 후 처치 방법을 양안에 각각 다르게 적용한 후 설문 조사 등을 통한 연구가 추가적으로 필요할 것으로 보인다. 둘째로 본 연구에서 거즈 안대를 사용한 군에서는 각막절개창에 봉합을 시행하였으며, 치료콘택트렌즈를 사용한 군에서는 봉합을 시행하지 않아 수술 방법에 차이가 있었다. 논란의 여지가 있으나 각막 봉합은 절개창의 너비가 크거나 누출이 우려될 때 시행하여 백내장 수술 후 안내염의 위험을 낮춰 줄 수 있는 것으로 알려져 있는데[21,25,29], 이를 고려할 때 각막 봉합을 하지 않았음에도 콘택트렌즈를 착용한 군에서 안내염이 발생하지 않아 비교적 안전한 수술 후 처치 방법으로 볼 수 있겠다. 하지만 백내장 수술 후 안내염은 유병률이 매우 낮은 합병증이기 때문에, 향후 더 많은 환자를 대상으로 치료콘택트렌즈의 사용이 안내염의 예방에도 도움을 줄 수 있는지 확인할 필요가 있겠다. 또한, 본 연구에서는 치료콘택트렌즈를 장기간 착용하는 것은 오히려 항생제를 포함한 안약의 안구내 전달률을 낮춰서 수술 후 염증 조절과 안내염 예방을 방해할 가능성이 있음을 고려하여[30], 백내장 수술후 1일째 제거하였다.
결론적으로 본 연구에서는 백내장 수술 환자에서 항생제 연고를 도포하고 거즈 안대를 수술 후 다음날까지 유지하는 대신, 치료콘택트렌즈를 착용하고 항생제 점안을 시작하였을 때 수술 후의 전방 염증 정도나 합병증의 위험이 높아지지 않았으며, 안내염도 발생하지 않았다. 따라서 백내장 수술 후의 처치 방법으로 비교적 안전하게 사용될 수 있을 것으로 보이며, 반대안이 실명한 환자나 양안을 동시에 수술하는 환자와 같이 즉각적인 시력의 회복이 필요한 환자에서 유용하게 사용될 수 있을 것으로 보인다.
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