J Korean Ophthalmol Soc > Volume 62(12); 2021 > Article
혼탁한 각막 후부에 숨겨져 있던 나무 가시에 의한 각막염 치료 사례

국문초록

목적

전안부빛간섭단층촬영과 전방각경검사를 통해 혼탁한 각막 후부에서 발견된 나무 가시를 제거하고 각막염이 호전된 증례를 보고하고자 한다.

증례요약

79세 여성이 농사 중 좌안을 가시에 찔린 후 발생한 각막염으로 한 달간 항생제 치료에도 호전이 없어 의뢰되었다. 좌안 시력은 안전수동이었고, 중심부에 각막혼탁과 함께 전방축농이 동반되었으며, 강화 항생제 점안치료에도 전방축농은 호전과 악화를 반복하였다. 각막병변부에 전안부빛간섭단층촬영 및 전방각경검사를 통해 후부 각막 및 전방 내로 돌출된 미세 이물을 확인하였으며, 수술적으로 제거하였다. 이물 제거 후 좌안 전방축농은 소실되었고, 각막혼탁과 상피결손이 호전되었다.

결론

통상적인 치료로 호전되지 않는 감염각막염에서 외상의 병력이 있고 혼탁으로 인해 각막 후면이 관찰되지 않을 때, 각막내 이물의 잔존 가능성을 의심하여야 하며, 전안부빛간섭단층촬영 및 전방각경검사가 유용한 진단 도구로 활용될 수 있다.

ABSTRACT

Purpose

We report a case of keratitis that improved after removal of a causative plant foreign body from below the posterior surface of an opaque cornea. The foreign body was revealed by anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT) and gonioscopy.

Case summary

A 79-year-old woman was referred with an impression of left-eye keratitis; the eye had been injured by a branch of a tangerine tree 1 month prior. She had been given the usual topical antibiotics by a local clinic, but they were ineffective. At her initial visit, her visual acuity was only hand motion in the left eye; slit-lamp examination revealed a 3 × 3-mm corneal infiltration with a hypopyon in the anterior chamber. Despite administration of strong topical antibiotics on an hourly basis, the corneal lesion worsened. AS-OCT and gonioscopy revealed a small foreign body below the posterior surface of the cornea; this was surgically removed. The corneal opacity and corneal epithelial defects dramatically improved, and the hypopyon disappeared.

Conclusions

The possibility of a residual foreign body should be considered if trauma precedes infectious keratitis that does not improve with conventional treatment and the posterior surface of the cornea is not visible because of corneal opacity. In such a case, AS-OCT and gonioscopy can be useful.

안구 표면 및 각막의 이물은 안과에서 흔히 접하게 되는 안구손상 중 하나로 안구 표면의 이물은 눈깜박임과 눈물로 제거되기도 하지만, 그렇지 못한 경우 세극등검사를 포함한 자세한 이학적 검사가 필요하다. 그러나, 세심하게 관찰하더라도 병변 주변의 국소 염증반응이나, 각막혼탁에 의해 각막이물이 관찰되지 않아, 각막기질 내에 이물이 장기간 존재하며 서서히 시력저하를 유발하는 경우도 보고된 바 있다[1].
농촌 지역에서는 작업 도중 작물에 의한 안구외상을 종종 겪게 되며, 나뭇가지에 의한 외상성 각막손상이 주로 발생한다. 식물성 각막이물은 전산화단층촬영이나 방사선검사에서 잘 나타나지 않으며, 이물 자체의 독성과 이물 표면의 진균 및 세균의 존재 가능성으로 조직반응이 더 크게 나타날 수 있으므로, 식물성 이물이 각막 내에서 늦게 발견될 경우, 심각한 각막염 및 안내염까지도 드물게 유발할 수 있다[1,2].
본 증례에서는 나뭇가지에 의한 좌안 외상 후 발생한 각막염에서 통상적인 치료에도 호전이 없어, 각막혼탁 부위에 이물이 잔존하고 있을 가능성을 의심하여, 전안부빛간섭단층촬영과 전방각경검사를 통한 각막 후부에서 발견된 나뭇가지의 가시를 수술적으로 제거하고 각막염이 호전된 증례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

특별한 기저질환 및 안과적 수술 병력이 없는 79세 여자 환자가 농업 중 감귤 나무가지에 안면부를 수상한 후에 발생한 좌안 각막염으로 개인 안과에서 한 달 동안 1.5% Levofloxacin (Cravit, Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan) 및 Ceftazidime, Amphotericin B 강화 항생제 점안치료를 하였으나 호전이 없어 본원으로 의뢰되었다.
내원 시 시행한 시력검사상 나안시력은 우안 0.2, 좌안 안전수동이었고, 안압은 우안 9 mmHg, 좌안은 15 mmHg로 측정되었다. 세극등현미경검사상 좌안 각막 상비측 부위에 3 mm 가량의 상피결손과 함께 각막침윤 소견을 보였으며, 또한 각막 중심부에 지름 3 mm 크기의 각막혼탁 및 부종이 관찰되었다. 전방에서는 2 mm 높이의 축농이 관찰되었다. 안초음파검사에서 유리체의 염증은 관찰되지 않았다. 외상 직후 급성으로 발생한 세균각막염으로 진단하고 입원하여 치료를 시작하였다(Fig. 1). 도말 세균 및 진균배양검사를 시행한 후 2.5% Vancomycin (Vancomycin®, Kukje Pharma. Co., Ltd., Ansan, Korea)과 5% Amikacin (Amiktam®, Alvogen Korea, Seoul, Korea) 조제 안약을 한 시간마다 점안치료하였으나, 전방축농은 호전과 악화를 반복하였다. 치료 시작 후 5일이 경과하였을 때 초진 시 시행한 세균 및 진균배양검사 결과는 음성이었으며, 각막 상비측의 상피결손 및 각막 중심부위의 침윤 및 부종은 호전을 보이지 않았다.
이에 혼탁으로 관찰되지 않는 각막 후면 부위에 이물이 잔존하였을 가능성을 확인하기 위하여 각막병변 부위에 각막지형도검사(Pentacam®, Wavelight GmbH, Erlangen, Germany) 및 전안부빛간섭단층촬영(HD-OCT, Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)검사를 시행하였고, 검사 결과 각막 후부에 전방 내로 돌출되어 있는 양상의 음영이 관찰되었고, 또한 전방각경검사를 통한 세극등현미경검사상 각막후부 및 전방 내로 2 mm 가량 돌출된 나무 가시로 판단되는 이물을 확인하였다(Fig. 2A-C). 각막 후부에서 발견된 이물에 대해 응급으로 각막이물제거술을 시행하였는데, 각막윤부의 투명각막절개창을 만들어 이를 통해 Macpherson forcep을 삽입하여 각막후방으로부터 전방 내로 돌출된 이물을 당겨 제거하였다(Fig. 2D, E). 제거된 이물에서 세균 및 진균배양검사를 시행하였고, 결과는 음성이었다.
수술 후에는 2.5% Vancomycin (Vancomycin®, Kukje Pharma. Co., Ltd.)과 5% Amikacin (Amiktam®, Alvogen Korea) 조제 안약 및 스테로이드 점안액(Pred Forte®, Allergan, Irvine, CA, USA)을 하루 4회씩 점안하도록 하여 1주간 사용하였다. 수술 후 7일째 좌안 시력은 0.2로 호전되었고, 세극등현미경검사상 좌안 전방축농의 소실을 보였다. 각막 상비측의 상피결손 및 침윤 또한 회복되었으며 중심 부위 각막혼탁은 상당 부분 호전되었다(Fig. 3). 환자는 한 달 후 경과 관찰을 하려고 하였으나 추적 관찰이 되지 않았다.

고 찰

국내 연구에 의하면 안구손상 환자의 34.9%가 작업 중에 발생하며 작업장이 안구외상의 발생 장소 중 가장 큰 비율을 차지하는 것으로 나타났다[3]. 각막이물은 전체 외상 중 8.8%, 안구내 이물은 2.5%를 차지하는 것으로 보고되었으며, 지역적 특성에 따른 농업 및 공업의 발달에 따라 안구 손상의 원인이 다르게 나타난다[2]. 식물성 이물에 의한 안구 외상은 진균 감염으로 이어질 수 있으며, 외상성 백내장, 안내염, 포도막염 및 공막 육아종을 유발할 수 있어, 진단 및 치료에 더욱 주의를 기울여야 한다[4,5]. 최근에는 샤임플러그 각막지형도검사 및 전안부빛간섭단층촬영검사 등 기술의 발달로 각막외상의 진단 및 치료 효과를 평가하는 데 유용하게 사용되고 있다[6,7]. 그중에도 전안부빛간섭단층촬영검사는 각막의 해상도가 높아, 병변의 깊이를 평가하는 데 도움이 되며, 각막이물이 투명하거나, 외상으로 인해 이물이 공기와 같이 각막에 묻혀있어 경계를 파악하기 어려운 경우에도 많은 도움이 되고 있다[8,9].
안구내 이물의 경우 이에 대한 진단을 놓쳤을 경우 비전형적인 임상적 특성으로 인해 적절한 치료 시기를 지연시킬 수 있으므로 빠른 시기에 정확한 진단을 내리는 것이 중요하다[10]. 본 증례의 환자에서는 감염각막염에 대한 지속적인 항생제 점안치료에도 호전을 보이지 않는 비전형적인 특성을 보였다. 각막이물 환자에서 세균배양검사를 실시한 연구에 의하면 Streptococcus, Staphylococcus가 가장 많은 수를 차지했고, Moraxella sp, Serratia sp 또한 동정되는 것으로 나타났으며[11], 외상 후 Nocardia에 의한 각막염 증례도 보고되는 바[12], 기존 항생제보다 조금 더 광범위한 2.5% Vancomycin과 5% Amikacin 조제 안약으로 치료를 변경하였다. 또한 식물성 이물에 의한 외상의 병력이 있기 때문에 진균각막염의 가능성도 염두에 두어야 하는데, 진균 감염에 특징적인 깃털 모양의 침윤이나, 위성병변 등을 확인할 필요가 있으며, 반복적인 도말검사가 필요하다[4,5]. 본 증례의 경우 외상 직후 급성으로 발생하였고, 의뢰하였던 1차 의료기관에서 지속적인 Amphotericin B 점안 항생제의 치료에도 별다른 호전을 보이지 않았기 때문에 세균각막염을 우선으로 염두하여 치료를 이어나갔다. 또한 대상포진이나 헤르페스각막염에 동반된 포도막염에서도 전방축농이 동반되는 경우가 있어, 이에 대한 감별이 필요하다[13,14]. 본 증례에서는 각막 상측부의 상피결손 부위에서 그람 염색 및 KOH 검사를 시행하였으나 음성 소견이 관찰되었다. 외상의 병력이 있으며, 강화 항생제 점안치료를 하는 도중에도 계속 전방축농이 호전과 악화를 반복하는 양상이 관찰되어, 이에 이물의 잔존 가능성을 확인하기 위하여 각막병변 부위에 전안부빛간섭단층촬영검사 및 전방각경검사를 시행하였고, 각막후부의 미세 이물을 발견할 수 있었다.
본 증례에서 부족하였던 점은 조금 더 일찍 각막 내 이물을 확인하였다면 환자의 치료를 앞당길 수 있었으나, 초기에 발견하지 못하였다는 것이다. 처음 환자가 내원하였을 때, 각막이물이 박혀 있던 각막 중심 부위에는 상피결손이 전혀 없이 매끈한 각막상피를 보였으나 각막혼탁 및 부종이 심하였고, 오히려 상피결손 및 침윤 소견은 각막 상측 부위의 다른 곳에 관찰되어, 감염의 의심 부위가 위쪽 상피결손 부위에 집중되어 있었기 때문에 각막이물의 발견을 어렵게 하였다. 따라서 본 증례와 같이 외상의 병력이 있고, 장기간의 치료에도 각막 상태의 호전이 지연되며, 각막혼탁이 있을 경우에는 세극등검사에서 각막이물이 관찰되지 않더라도, 의심을 하는 것이 중요하며, 다양한 검사 기법을 활용하는 것이 필요하다.
본 증례의 다른 한계점으로 환자의 각막이물의 위치와 주요 각막 염증 침윤 부위의 위치가 상이하다는 점이다. 각막이물 제거만을 통해 각막 상비측의 주된 각막실질의 염증 침윤부 호전에 대한 기전을 완전하게 설명하기 어렵기 때문이다. 이에 대해 각막 중심부의 식물성 이물이 이물 자체의 조직반응과 이물 표면의 세균 등의 존재 가능성으로 각막염의 시발점이 되었고, 이러한 염증이 주변으로 퍼져나가면서 상비측 염증 침윤을 유발시켰으리라 판단하였다. 또한 홍채에 존재하는 식물성 이물에 의해 지속적인 육아종을 유발했던 증례가 보고되었던 것처럼[10], 각막에 존재하는 식물성 이물에 의한 지속적인 조직의 염증반응으로 주변 각막염에 대한 호전을 더디게 만들었다고 생각된다.
이전의 보고에서는 대부분 외상 후 각막에 이물이 박혀있는 경우, 각막이 투명하기 때문에 세극등으로 바로 이물이 확인 가능하였으나, 수상 후 한 달이 지나 각막혼탁이 심해져 세극등검사에서 관찰되지 않는 상태에서 전방각경검사나 전안부영상검사로 이물을 확인하고 제거한 경우는 아직까지 보고된 바 없다. 본 증례에서는 샤임플러그 각막지형도 및 전안부빛간섭단층촬영검사로 각막 후면에 돌출된 이물을 확인할 수 있엇으며, 특히 전방각경검사 방법이 가장 선명하고 뚜렷하게 각막 후면 및 전방의 이물을 확인할 수 있었다. 일차 진료실에서 각막지형도검사계나 전안부빛간섭단층촬영계와 같은 고가의 장비가 없더라도, 각막 후면의 이물이 의심되지만 각막혼탁 등으로 잘 관찰되지 않을 경우에는 전방각경검사가 각막 후면의 이물 관찰에 유용한 결과를 보여줄 수 있다. 그러므로 본 증례를 통해 외상으로 발생한 난치성의 각막염 환자에서 숨겨진 이물의 잔존 가능성을 생각하여 진단 및 치료에 반영해야 한다는 임상적인 교훈을 얻을 수 있다.
식물성 가시에 의한 이물이 각막을 관통하지는 않지만 깊히 박혀있을 경우, 각막이물이 박혀 있는 부위로 각막절개를 부분적으로 시행하여 이물을 제거하는 방법이 유용하며, 펨토세컨드레이저를 통해 각막이물을 손상시키지 않고 각막절편을 만들어 각막이물을 제거할 수도 있다[15]. 본 증례에서는 각막이물이 아예 각막후면을 뚫고 2 mm 가량 돌출되어 있어, 투명각막절개창을 통해 이물을 전방 내로 뽑아서 제거하는 방법을 사용하였으며, 제거 후 잔존 이물이나 염증반응은 관찰되지 않았다.
결론적으로, 본 증례에서처럼 외상성 감염각막염에서 통상적인 치료로 호전되지 않을 경우 각막내 이물의 잔존 가능성을 의심하여야 하며, 각막혼탁으로 인해 이물이 세극등검사에서 확인되지 않으면 전안부빛간섭단층촬영검사 및 전방각경검사가 전방 내 이물 확인에 유용한 정보를 제공하므로, 이를 적극적으로 사용하여 적절한 진단 및 치료 시기를 놓치지 않도록 해야 할 것이다.

NOTES

This paper was studied by the 2021 Jeju National University Education and Research and Student Guidance Expense Support.

Conflict of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Slit-lamp examination showed superior paracentral corneal ulcer with infiltration, central corneal edema and hypopyon in the left eye.
jkos-2021-62-12-1667f1.jpg
Figure 2.
Diagnosis and removal of retrocorneal foreign body. (A) Scheimpflug densitogram and (B) anterior segment optical coherence tomography. The hyperechoic lesion is seen below the posterior surface of left cornea (arrow). (C) Gonioscopy showed a fine needle like plant foreign body protruded into the anterior chamber. (D) Removal of retrocorneal foreign body through the clear corneal incision. (E) A fine fragment foreign body was removed with Macpherson forceps at surgical setting.
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Figure 3.
After retrocorneal foreign body removal, hypopyon was resolved, and cornea clarity was improved during the follow up.
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Biography

김성미 / Seongmi Kim
제주대학교 의학전문대학원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Jeju National University School of Medicine
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