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증례보고

59세 여자 환자가 3일 전부터 발생한 좌안 통증과 시력 저하를 주소로 내원하였다. 특별한 전신적 질병 과거력은 없었으나, 약물 치료에도 반응하지 않는 원발개방각녹내장 진단 하에 약 2년 전 좌안 섬유주절제술을 시행 받은 과거력이 있었다. 당시 수술 중에는 별다른 합병증 없이 수술이 진행되었고, 수술 중 항대사물질(mitomycin-C [MMC], 0.04%)을 3분간 사용한 것으로 조사되었다. 그동안 본 환자의 안압도 15 mmHg 이하로 안정적으로 유지되며, 통증 발생 이전까지 특별한 이상 증세는 없었다고 한다. 당시 환자는 안압하강제로 brimonidine (0.15%, 1.5 mg/mL)과 latanoprost (0.005%, 50 μg/mL) 사용 중이었다.

내원 당시 좌안 시력은 안전수지였고, 세극등현미경검사에서 상부 결막에 얇아진 백색의 여과포, 심한 결막충혈 및 부종, 전방 내 다수의 염증세포가 관찰되었다(Fig. 1). 매질의 혼탁으로 인하여 안저는 흐리게 보여 거의 관찰되지 않았고, 시신경유두의 경계부 및 혈관궁 일부만 관찰되었다. 입원 당시 국소점안 항생제로 fortified tobramycin (2.0%, 20 mg/mL), fortified cefazolin (10%, 100 mg/mL), moxifloxacin (0.5%, 5.45 mg/mL)를 투여하였고, 전신 항생제로 cefuroxime 1.5 g/day, tobramycin 160 mg/day를 투여하였다.

Figure 1.

Pre-operative anterior segment finding in the left eye of 59-year-old woman with late onset bleb-associated endophthalmitis caused by streptococcus cristatus (S. cristatus) after trabeculectomy (A). Severe conjunctival injection and chemosis with hypopyon were identified. Whitish colored bleb with epithelial thinning was also observed. At the initial visit, she was wearing a mask with loosening fit on the nose (B).

다음날에도 좌안의 통증은 호전이 없었고, 시력은 광각으로 저하되었다. 좌안의 결막충혈은 지속되었으며, 전방 내 염증세포는 더 증가하였다. 게다가, 1 mm가량의 전방축농과 염증성 막도 관찰되었고, 안저 관찰은 더 어려워졌다. 이에 따라, 즉시 유리체절제술, 수정체 초음파유화술 및 유리체내 항생제(vancomycin 1.0 mg/0.1 mL, ceftazidime 2.5 mg/0.1 mL) 주사를 시행하였다. 수술 시 유리체 검체를 채취하여 세균배양검사도 시행하였다. 당시 여과포의 표면이 유지되고 있었고, 여과포를 절제하는 것이 오히려 수술 부위 누출을 유발할 수도 있으며, 그로 인하여 추가적인 감염의 위험성이 높아질 수 있다고 생각되어 당시 여과포 절제는 함께 시행하지 않았다. 수술 중 안저에 백색의 염증성 망막침윤이 다량 관찰되었고, 전반적인 망막혈관폐쇄에 따른 허혈성 변화 및 망막출혈들도 보였다(Fig. 2). 수술 후 국소점안 항생제(fortified tobramycin, gatifloxacin)로 교체하여 투여했고, 스테로이드 점안액 및 조절마비제도 사용하였다. 전신 항생제 cefuroxime 1.5 g/day, tobramycin 160 mg/day 투여도 유지하였다.

Figure 2.

Intraoperative fundus findings of the patient. There were multiple whitish retinal infiltrations and generalized ischemic change with retinal hemorrhages induced by obliteration of retinal vasculature.

수술 후 전방 내 염증 소견은 호전되는 양상을 보였으나 전방축농 소견 및 삼출성 막, 유리체혼탁 등의 소견이 지속되어 유리체내 항생제주사를 2회 더 시행하였다. 유리체 배양검사 결과 그람양성구균이 배양되어 수술 후 4일째부터 전신항생제를 cefuroxime 1.5 g/day에서 vancomycin 1.0 g/day로 변경하여 투여 시작하였다. 배양검사 결과 S. cristatus가 동정되었고, 항생제 감수성검사 결과 levofloxacin, moxifloxacin, vancomycin 등 대부분의 항균제에 감수성이 있는 것으로 나타났다. 수술 1주일 후부터 좌안 전방 내 염증 소견이 감소하면서 통증 및 결막충혈이 감소되기 시작했다. 수술 1개월 후 좌안 최대교정시력은 여전히 안전수지로 측정되었으나, 안내염 재발 소견 없이 전안부 및 안저는 안정적으로 유지되고 있는 상태이다(Fig. 3). 수술 후 6개월째인 현재까지 여과포도 유지되고 있으며, 안압하강제 brimonidine (0.15%, 1.5 mg/mL)과 latanoprost (0.005%, 50 μg/mL) 사용 하에 좌안의 안압도 16 mmHg 이하로 유지되고 있다.

Figure 3.

Post-operative anterior segment and fundus findings in the left eye of the patient at 1 month after the surgery. Inflammation or infection sign was subsided in the bleb (A), and there was no specific manifestation in the fundus photography of the patient (B).

고 찰

여과포 관련 안내염은 녹내장수술 후 수개월에서 수년까지 증상이 없다가 급격하게 발생하여 진행하는 안구내 염증으로 안구 통증, 결막충혈, 시력저하가 주요 증상이다. 여과포 감염에서 안내염으로의 이행은 전방과 유리체의 염증으로 감별할 수 있으며, 전방과 유리체 염증 동반 시 전방 축농, 시력감소 및 안구 통증이 유발된다. 또한 여과포의 화농성 변화가 대부분의 환자들에서 나타나지만, 이에 비해 여과포의 누출은 흔하게 관찰되지는 않는다[3]. 녹내장수술 후 안내염의 발생 빈도는 다른 안과 수술보다 상대적으로 높다고 알려져 있으며, 그 원인은 여과포나 방수누출장치를 통하여 정상세균총이 쉽게 침투할 수 있을 것이라고 추정된다[7]. 녹내장수술 후 안내염은 수술 수개월에서 수년 후에 지연성으로 발생할 수 있으며, MMC 혹은 5-fluorouracil (5-FU)와 같은 항대사물질을 이용한 섬유주절제술 후 흔하게 생성되는 낭포성 무혈관성 여과포가 감염에 취약한 환경을 조성할 수 있다[8]. 또한, 수술 후 추적 관찰 기간이 길수록(1년 미만 14%, 1년 이상 31%) 얇은 벽의 여과포 발생 빈도가 증가한다고 알려져 있다[9]. 항대사물질 중 MMC를 이용한 섬유주절제술을 시행한 경우, 5-FU를 이용한 섬유주절제술보다 더 얇고, 더 낭포성이며, 더 무혈관성인 여과포가 생성된다[10]. 국내에서 MMC를 이용한 섬유주절제술 후 발생한 안내염을 보고한 이전 연구들에서도, 4개의 증례 모두에서 감염 전 얇은 벽의 무혈관성 낭성 여과포가 관찰되었다고 보고되었다[9,10]. 본 증례에서도 녹내장수술 후 2년 후에 발생한 무혈관성, 낭포성의 벽이 얇은 여과포였다.

현재까지 섬유주절제술 후 초기에 발생하는 안내염에서는 coagulase-negative staphylococci가 가장 흔한 원인균으로 나타났고, 수술 후 지연성으로 발생한 안내염에서는 streptococcus species가 41%에서 57% 정도로 가장 흔하였으며, 그 밖에 기타 staphylococci 종류, moraxella, serratia, hemophilus influenza와 enterococcus 균주 등이 보고되었고, 이들 균주는 감염력이 상대적으로 강하다고 알려져 있다[3-5]. 본 증례에서 동정된 S. cristatus는 그람 양성, 알파용 혈성, 카탈라아제 음성구균으로, 사람의 인후와 구강에서 자주 분리된다[6]. S. cristatus는 1991년에 처음으로 사람의 구강에서 분리되었으며 streptococcus mitis group에 속하는 균이다. 이 균은 침 안의 아밀라제(salivary amylase)와 결합하는 균주이며, 이러한 아밀라제 결합능이 구강내 세균의 공동화(bacterial colonization)와 균막 형성(biofilm formation)과 연관되어 있다고 알려져 있다[11]. 이렇게 형성된 구강내 균막은 S. cristatus가 구강내 생존에 필수적인 표면 결합능(bacterial adherence to surfaces)과 깊은 연관이 있다[11]. 구강내 균막(biofilm) 표면에서는 S. cristatus와 fusobacterium nucleatum이 공동응집(coaggregation)하여 생성되는 corncob 구조가 발견되었고, 이러한 공동응집이 S. cristatus가 사람의 상피세포를 침습할 수 있게 도와주는 역할을 한다고 보고되었다[12].

아직 해외에서나 국내에서도 S. cristatus에 의한 감염은 보고된 적이 많지 않다. Matthys et al [6]은 S. cristatus에 의한 2예의 패혈증과 1예의 심내막염의 발생을 보고하였는데 해당 환자들은 각각 면역저하 환자, 3세의 유아 그리고 뇌전증 기왕력이 있는 환자들이었다. 또한, 생후 15일의 환아에서 S. cristatus에 의한 화농성 관절염의 발생이 보고된 최근 증례에서는 손목 관절에서 균이 검출되었다[13]. 비록 적은 수의 임상보고이지만, S. cristatus는 심각한 균혈증과 심내막염의 발생을 가능하게 하는 균주로 생각된다.

S. cristatus가 여과포 감염을 발생하게 한 감염 경로는 명확하지 않다. 추정 가능한 감염 경로로 최근 coronavirus disease 2019 (COVID-19)로 인한 장기간의 마스크 착용을 생각해 볼 수 있다. 대다수의 사람들이 마스크를 착용하고 생활하면서 마스크에서 나오는 입김이 안구로 새어 들어가는 현상은 빈번하고, 이러한 현상이 수시간에서 수일간 지속되면 병원체에 대한 중요 방어막인 눈물막의 증발을 가속화시킬 것이며 결과적으로 안구 표면의 자극과 염증이 발생할 수 있다[14]. 건성안의 증상으로 인한 불편감으로 눈을 비비는 행동이나 얼굴을 만지는 행위가 더 빈번할 수 있으며, 이는 여러 감염 매개물들의 전파의 증가로 이어질 수 있다. 본 증례의 경우에서는 잦은 눈 비빔으로 인하여 기관지 분비물 혹은 비강 분비물 등이 상대적으로 감염에 취약한 여과포로 직접적으로 전파되어 감염을 유발하였을 가능성도 생각해 볼 수 있다. 또한, 앞에서 언급하였던 마스크에서 새어 나오는 공기가 직접적으로 여과포의 감염을 유발하였을 가능성도 생각해 볼 수 있다. 이전 한 논문에서는 지속적 양압 환기 치료받던 환자에서 발생한 여과포 관련 안내염에서 구강 및 인후 상재균인 S. mitis가 검출된 예를 보고하였다[15]. 이 논문에서는 추정 가능한 감염 경로로 비루관을 통한 감염, 눈 비빔을 통한 감염 등을 제시하였다. 또한 환자가 양압기로부터 공기가 얼굴과 눈 쪽으로 새어 나옴을 느꼈다고 보고하였다는 점을 언급하며 이를 하나의 감염 경로로 생각해 볼 수 있다고 하였다[15]. 본 증례에서는 내원 당시 환자는 마스크 상부가 코에 완전히 밀착하게 착용하지 않았고(Fig. 1), 안경을 착용하고 있어 호흡 시 공기가 안구 표면 근처에 머무는 시간이 상대적으로 많았을 것이라고 추정할 수 있다. 이를 통해 구강 혹은 인후에 있던 상재균이 호흡 시 안구표면으로 지속적으로 노출되고, 여과포 감염으로 이어졌을 가능성도 생각해 볼 수 있다. 하지만, 이러한 가설 역시 아직 근거가 부족한 것이 실정이며, 기존의 일반적인 균주와는 다른 드문 균주의 안내염 발생과 COVID-19 확산으로 인한 장기간의 마스크 착용이 서로 연관이 있지 않을까 생각되어 제시한 가설이다. 이와 같은 가설의 제한점을 극복하기 위해, 앞으로 구강 상재균의 안구 표면 노출과 관련된 보다 많은 연구가 필요하다고 생각된다.

요약하면, S. cristatus는 주로 구강 및 인후의 정상 세균총을 이루는 균주 중 하나로, 패혈증과 심내막염 및 화농성 관절염에서는 원인균으로 보고된 적이 있으나, 안내염 등 안과적 질환에서 감염을 일으킨 경우는 아직 보고된 적이 없었다. 본 증례에서 보고한 바와 같이, 여과포 감염에 의한 안내염 환자에게서 S. cristatus와 같은 구강 상재균이 동정되었다는 것은 매우 드문 경우로 생각된다. 아직 근거가 부족하기는 하지만, 최근 COVID-19로 인하여 마스크의 착용이 필수인 상황에서 이로 인하여 드물지만 구강 및 인후상재균이 안내염을 일으킬 수 있다고 생각해 볼 수 있고, 향후 섬유주절제술 후 발생한 안내염에서 그람 양성구균이 자랄 경우 S. cristatus 등 구강 상재균에 의한 안내염의 가능성도 고려해야 한다고 생각한다.

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