14세 여자 환자가 5일 전부터 경미한 두통을 동반한 초점이 잘 안 맞는 증상을 주소로 안과에 내원하였다. 안구 및 두부 외상력은 없었고 전신 및 안과적 과거력도 없었다. 교정시력은 양안 1.0, 비접촉안압계로 측정한 안압은 우안 20 mmHg, 좌안 19 mmHg, 상대구심동공운동장애는 관찰되지 않았다. 복시를 호소하지는 않았으며 제일눈위치에서 정위였고, 눈운동검사에서 우안 내전 -2, 좌안 외전 -2, 좌안 내전 -2, 즉 좌측주시 제한 및 좌안의 내전제한을 보였으며 우안 외전시 가쪽눈떨림(abducting nystagmus)이 관찰되었다(Fig. 1). 눈모음은 정상이었고 세극등현미경검사, 안저검사, 색각검사, 시야검사에서는 특이 소견을 보이지 않았다. 안구운동제한 양상으로 1과 1/2 증후군을 의심하여 뇌병변 감별을 위해 뇌자기공명영상 촬영을 하였고 T2 fluid attenuated inversion recovery 영상에서 다리뇌 뒤판(pontine tegmentum)과 양측 뇌백질 및 소뇌에서 다수의 고강도 신호 병변이 관찰되었다(Fig. 2, 3). 다발경화증, 혈관염, 전신홍반루프스와 같은 탈수초화 또는 염증을 일으키는 질환의 감별을 위해 aquaporine-4 (AQP4) 항체, 류마티스 관련 인자 혈액검사와 뇌척수액검사, 척추 자기공명영상(whole spine magnetic resonance imaging)검사를 시행하였다. 척추 자기공명영상에서는 특이 소견을 보이지 않았고, AQP4 항체 및 류마티스 관련 인자도 음성이었다. 뇌척수액검사상 올리고클론띠(oligoclonal band) 양성이 나와 다발경화증으로 진단되었다. 메틸프레드니솔론 1 g/일 정맥 주사를 3일 동안 시행하였고, 3일째에 좌안의 외전장애만 관찰되었으며 눈떨림도 호전되는 양상을 보였다. 신경과에서 다발경화증 진행을 막기 위해 인터페론 베타(beta-interferon)를 투여하였고, 초진 7주 후 눈운동장애는 보이지 않았다.

1과 1/2 증후군은 1967년 Fisher [5]가 뇌중추신경계의 질환으로서 특이한 형태의 눈운동장애를 보이는 여러 가지 증상군을 보고한 논문에서 처음으로 언급되었다. 내측종속은 제육뇌신경핵에서 교차하여 반대편 제삼뇌신경핵 사이를 연결하는 신경섬유를 포함하고 있다[6]. 정중곁다리뇌그물체에서 시작한 신경섬유는 동측 제육뇌신경핵 반대측 내측종속을 통하여 반대측 제삼뇌신경핵 중 내직근 신경핵으로 가서 동측으로 측방주시운동을 하게 된다[6]. 즉 정중곁다리뇌그물체가 측방주시운동의 중추가 되며, 다리뇌의 한쪽 정중곁다리뇌그물체와 내측종속에 모두 이상이 있으면 병변 반대측 눈의 외전만 보존되고 나머지 수평안구운동이 모두 제한되는 것이 특징인 1과 1/2 증후군이 발생하고, 해부학적으로 밀접하게 위치한 다른 신경핵들의 침범 여부에 따라 1과 1/2 증후군 스펙트럼 장애로 분류된다[1,3]. 전형적으로는 제일눈위치에서 병변 반대눈의 외사시와 복시가 나타나지만 내사시와 정위를 보이고 복시가 없을 수도 있다[2]. 중뇌가 침범되지 않은 경우에는 눈모음은 정상이다[7].

원인 질환으로는 뇌간 경색과 다발경화증이 대부분을 차지하고 그 이외에도 다리뇌교종, 다리뇌출혈, 감염성 질환이 보고되고 있다. Wall and Wray [2]가 시행한 연구에서 1과 1/2 증후군 원인으로 20명 중 14명이 다발경화증으로 빈도가 가장 높았고, 이들 중 4명은 1과 1/2 증후군 증후군이 다발경화증의 첫 발현이었다. 한편, 다발경화증의 첫 진단은 주로 20-30대에 이루어지고 16세 이전에 확진된 환자는 3-5%, 10세 전에 확진된 환자는 1% 미만으로 보고된다[8]. 1과 1/2 증후군을 첫 발현으로 다발경화증이 진단된 증례는 12세와 16세가 가장 어린 연령이었고, 안면마비도 동반되어 1과 1/2 증후군 스펙트럼장애에 속하는 8과 1/2 증후군으로 보고되었다[3,4]. 8과 1/2 증후군은 제칠뇌신경과 같이 침범되어 1과 1/2 증후군의 임상양상과 함께 안면마비가 관찰되는 경우이다. 두 증례는 저자들의 증례와 마찬가지로 정맥 스테로이드치료 후 증상은 호전되었고, 그 이후 질병완화제 투여를 시행하였다[3,4]. 이처럼 어린 연령에서 다발경화증의 첫 발현이 낮은 비율로 보고되고 있지만, 1과 1/2 증후군 환자에서 발병 원인의 대다수를 차지하는 질환이기 때문에 뇌자기공명영상, 척추 자기공명영상, 뇌척수액검사 등이 반드시 필요하다. 또한 소아 환자에서 다발경화증 이외에도 결핵과 같은 감염성 질환과 급성파종뇌척수염(acute disseminated encephalomyelitis) 등도 원인으로 나타날 수 있어 앞서 언급한 검사 이외에도 기본 혈액검사, 감염 표지자와 자가면역질환 관련 혈액검사가 필요하다.

악화와 완화가 반복되는 재발완화형(relapsing-remitting) 다발경화증이 소아에서는 98%로 성인 84%보다 더 높은 비율로 관찰이 된다[9]. 이 중 재발 후 회복되는 정도가 크게 줄어들어 증상이 악화되거나, 뚜렷한 재발은 없지만 점차적으로 증상이 악화되는 경우를 이차진행형 다발경화증이라고 한다. 소아 다발경화증 환자는 성인 환자에 비하여 진행하는 속도가 비교적 느리지만, 이러한 이차진행형과 비가역적인 장애가 약 10년 더 이른 나이에서 나타나고 심각한 인지장애가 발생할 수 있다[9]. 특히, 이차진행형으로 진행하는 데의 위험인자 중 하나로 뇌간의 침범이 보고되었다[8]. 1과 1/2 증후군 환자는 다리뇌 병변이 동반되기 때문에 1과 1/2 증후군을 첫 발현으로 다발경화증이 진단되는 경우 나쁜 예후와 관련 있을 것으로 생각되며, 소아 다발경화증 환자에서 나쁜 예후 인자가 있을 때는 인터페론 베타와 같은 질병 완화치료를 이른 시기에 적극적으로 고려해보는 것을 추천하고 있다[8].

소아 다발경화증의 치료는 성인에서와 동일하다. 급성기 치료로 고용량 스테로이드 정맥주사 요법이 있고 재발하는 횟수를 줄이고 재발 시 나타나는 증상을 완화시키는 질병 완화치료로는 인터페론 베타와 글라티라머 아세테이트(glatiramer acetate), 나탈리주맙(natalizumab) 등이 있다[10,11].

저자들은 14세의 어린 연령에서 안면마비 혹은 다른 신경학적인 증상 없이 1과 1/2 증후군을 보이는 환자에서 원인이 다발경화증으로 진단된 1예를 확인하였고 빠른 진단과 치료로 눈운동장애의 호전을 경험하였다. 소아 다발경화증 환자는 심각한 신체장애와 인지장애가 발생할 수 있고, 특히 뇌간을 침범하였을 경우에는 나쁜 예후를 시사하므로 정상적인 사회활동과 학교생활로 복귀할 수 있도록 조기에 진단하여 적극적인 치료를 하는 것이 필요하다.