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대상과 방법

2018년 6월 1일부터 2020년 5월 31일까지 안과 외래에 내원한 환자들 중에 단순포진바이러스각막염의 과거력 없이 콘택트렌즈 사용 후 처음 발생한 각막염으로 안과 진료를 받은 환자들을 대상으로 했다. 환자의 자세한 과거력 청취로 첫 번째 발병인지, 외상이나 이전에 단순포진바이러스각막염을 포함한 각막염의 과거력이 있는지, 동반하는 안과 및 전신적 질환이 있는지 확인했다. 동반된 각막의 감염을 확인하기 위하여 병변에서의 세균 및 진균 배양검사도 시행하였다. 사용한 콘택트렌즈의 종류 및 기간을 최대한 과거력 청취 및 확인으로 기록했으며, 단순포진바이러스각막염의 진단은 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR)과 세극등현미경검사로 시행했다. PCR 검체 획득을 위하여 끝이 뭉툭한 얇은 시린지로 각막병변의 찰과 및 각막병변과 결막낭을 500 μL의 생리식염수로 세척한 후 하결막낭에서 눈물과 함께 다시 모아 담아서 1형 단순포진바이러스검사를 나갔다. 또한 세극등현미경의 관찰 소견으로 각막의 병변을 확인하였다.

채취한 눈물로부터 PCR을 위해 AmpliSens^® HSV-typing-FEP PCR kit (Interlabservis, Moscow, Russia)를 이용하여 제조사의 규정대로 PCR을 진행하였다(삼광의료재단 분자미생물부, SMLab.co.kr). PCR을 위해 추출한 핵산과 primer를 혼합하여 최종 용량 20 μL를 제조하였다. 이후 GeneAmp 2720 Thermal Cycler (Applied Biosystems, Foster city, CA, USA)로 반응 및 증폭시킨 후, PCR 산물은 ALA-1/4 system (SIA Biosan, Riga, Latvia)을 이용하여 전기 영동하였다.

항바이러스제 치료는 경구 Valacyclovir (Valtrex^® ; GlaxoSmithKline Inc., Mississauga, Canada) 하루 1,500 mg에서 최대 2,000 mg까지 처방하였으며, 국소 항바이러스제로는 3% Acyclovir (Herpecid ointment; Samil Co., Ltd., Seoul, Korea) 안연고를 사용하였다. 본 연구는 본원 연구윤리심의위원회(IRB)의 승인을 받았다(승인 번호: VC20ZISI0110).

결 과

콘택트렌즈 착용 후 수지상각막염을 보인 환자들의 기본적인 정보이다(Table 1). 전체 7안 7명의 환자에서 병변의 채취 및 PCR을 이용한 1형 단순포진바이러스각막염검사를 시행하였다. 그중 5안에서 바이러스가 검출되었다. 나머지 2안의 환자는 초진시 임상양상에 따라 경험적으로 경구 및 점안 항바이러스제를 처방하였는데 증세가 이미 호전되어 검사를 거부하였기 때문에 PCR 검사를 시행하지 못하였다. 각각의 증례를 살펴보면 다음과 같다.

Table 1.

Summary of the patients who showed dendritic keratitis after contact lens wear

증례 1

21세 여자 환자로 시력교정을 위한 1회용 disposable 콘택트렌즈(Acuve^® Oasys, ACUVUE, Jacksonville, FL, USA)를 최근 1년간 간헐적으로 착용하던 중 렌즈를 끼고 잔 후, 다음날 저녁부터 눈이 따끔거리고 불편한 증상으로 개인안과 진료 후 각막궤양 가능성에 관해 듣고 본원 안과에 내원하였다. 세극등현미경검사에서 결막의 여포 및 형광염색이 되는 각막하부의 수지상 병변이 관찰되었다(Fig. 1). 각막병변을 500 μL의 생리식염수로 세척한 후 하결막낭에서 눈물과 함께 다시 모아 담아서 1형 단순포진바이러스검사를 하였다. 또한 각막병변을 찰과하여 세균 및 진균 배양검사를 나갔다. 경구 및 점안 항바이러스제 치료 즉, 3% acyclovir 점안을 하루 5회, Valacyclovir 1,500 mg 복용 후 2일째 부터 호전을 보이기 시작하고 5일째 뚜렷한 호전을 보였다(Fig. 1D). 이후 1주일에 걸쳐서 경구 및 점안 항바이러스 약제는 점차 줄여서 끊었다.

Figure 1.

Cornea of case 1. (A, B) Irregular small dendritic lesion in the inferior cornea. (C) Fluorescein stain of dendritic lesion. (D) Decreased dendritic lesion with remained faint opacity 5 days after antiviral treatment.

증례 2

38세 여자 환자로 약 7년간 시력 교정용 disposable 렌즈(Acuve^® Define, ACUVUE, Jacksonville, FL, USA)를 지속적으로 착용하던 중 내원 3일 전부터 시작된 우안의 간헐적 불편 및 간헐적 통증으로 개인안과에 내원하였고, 각막 궤양 의심하에 0.5% Moxifloxacin (Vigamox^®; Alcon, Fort Worth, TX, USA)를 이틀간 2시간 간격으로 점안하던 환자이다. 세극등현미경검사에서 각막중심부의 수지상 병변이 관찰되었다(Fig. 2). 단순포진바이러스에 의한 상피각막염에서 보이는 전형적인 양상의 중심부 궤양성 수지상각막염을 보였기 때문에 임상적 진단으로 PCR 검사는 하지 않았다. 이차적으로 동반된 세균이나 진균각막염의 여부를 확인하기 위해 각막병변을 찰과하여 세균 및 진균 배양검사를 나갔다. 경구 및 점안 항바이러스제 치료 즉, 3% acyclovir 점안을 하루 5회, Valacyclovir 1,500 mg 복용 후 다음날부터 호전을 보이기 시작하고 6일째 옅은 각막혼탁만 남기고 뚜렷한 호전을 보였다(Fig. 2C). 이후 4일에 걸쳐서 빠르게 경구 및 점안 항바이러스 약제는 점차 줄여서 끊었다. 타안과에서부터 사용해오던 항생제 0.5% Moxifloxacin는 항바이러스제를 사용하기 시작하면서부터 하루 4회로 더 점안하다가 각막호전을 보이기 시작한 때부터(초진 다음날) 중단하였다.

Figure 2.

Cornea of case 2. (A) Prominent dendritic ulcer in the corneal center. (B) Fluorescein stain of dendritic ulcer. (C) Decreased dendritic lesion with remained opacity 6 days after antiviral treatment.

증례 3

27세 남자 환자로 약 8개월 전부터 여러 가지 종류의 시력교정용 1회용 소프트 콘택트렌즈(렌즈 이름은 알 수 없음)를 지속적으로 착용하다가 최근 착용 이틀 후부터 시작된 우안의 간헐적 통증으로 개인 안과 내원 후 진료 의뢰된 환자이다. 세극등현미경검사에서 우안의 하내측에 각막부종을 동반한 수지상각막염 양상을 보였다(Fig. 3). 각막병변을 500 μL의 생리식염수로 세척한 후 하결막낭에서 눈물과 함께 다시 모아 담아서 1형 단순포진바이러스검사를 나갔다. 또한 각막병변을 찰과하여 세균 및 진균 배양검사를 나갔다. 경구 및 점안 항바이러스제 치료 즉, 3% acyclovir 점안을 하루 5회, Valacyclovir 1,500 mg 복용 후 3일째부터 호전을 보이기 시작하고 6일째 뚜렷한 호전을 보였다(Fig. 3C). 이후 4일에 걸쳐서 경구 및 점안 항바이러스 약제는 점차 줄여서 끊었다.

Figure 3.

Cornea of case 3. (A, B) Irregular dendritic lesion at inferonasal cornea. (C) Decreased dendritic lesion with remained faint opacity 6 days after antiviral treatment.

증례 4

25세 남자 환자로 평소에 시력교정용 장기 사용 콘택트렌즈(렌즈 이름은 알 수 없음)를 사용하다가 콘택트렌즈를 착용한 채로 수면을 취한 다음날 발생한 우안의 불편감 및 간헐적 통증을 주소로 개인안과 진료받았다. 콘택트렌즈를 제거하고 개인안과에서 처방한 0.5% Moxifloxacin (Vigamox^®, Alcon)를 2시간 간격 점안 5일 후에도 호전이 없어 각막병변의 균배양검사를 권유 받고 본원에 내원하였다. 세극등현미경검사에서 형광염색이 되는 각막 하부의 작은 수지상 병변 및 그 주변의 각막부종을 보였다(Fig. 4). 각막병변을 찰과하여 벗겨낸 상피의 부분, 그리고 각막병변을 500 μL의 생리식염수로 세척한 후 하결막낭에서 눈물과 함께 다시 모아 담아서 1형 단순포진바이러스검사를 나갔다.

Figure 4.

Cornea of case 4. (A) Small dendritic lesion and surrounding edema. (B) Seven days after antiviral treatment, corneal lesion disappeared with faint opacity.

경구 및 점안 항바이러스제 치료 즉, 3% acyclovir 점안을 하루 5회, Valacyclovir 1,500 mg 복용 후 4일째부터 호전을 보이기 시작하고 7일째 뚜렷한 호전을 보였다(Fig. 4B). 이후 1주일에 걸쳐서 경구 및 점안 항바이러스 약제는 점차 줄여서 끊었다. 항생제 0.5% Moxifloxacin는 항바이러스제 사용하기 시작하면서부터 하루 4회로 줄여 사용하다가 3일 후 중단하였다.

증례 5

39세 여자 환자로 평소 시력교정용 렌즈(렌즈 이름은 알 수 없음)를 사용하는 환자로 좌안의 2주일간 지속된 불편감을 참다가, 개인안과 방문 후 0.5% Moxifloxacin (Vigamox^®, Alcon) 2시간 간격으로 1주일간 점안 후에도 호전되지 않아 내원하였다. 세극등현미경검사에서 좌안 이측의 불규칙한 수지상 병변과 윤부 혈관의 돌출 및 울혈 소견을 보였다(Fig. 5). 각막병변을 500 μL의 생리식염수로 세척한 후 하결막낭에서 눈물과 함께 다시 모아 담아서 1형 단순포진바이러스검사를 나갔다. 또한 각막병변을 찰과하여 세균 및 진균 배양검사를 나갔다. 경구 및 점안 항바이러스제 치료 즉, 3% acyclovir 점안을 하루 5회, Valacyclovir 1,500 mg 복용 후 3일째부터 호전을 보이기 시작하고(Fig 5B), 7일째 뚜렷한 호전을 보였다(Fig. 5C). 이후 7일에 걸쳐서 경구 및 점안 항바이러스 약제는 점차 줄여서 끊었다. 항생제 0.5% Moxifloxacin는 항바이러스제를 사용하기 시작하면서부터 하루 4회로 줄여 점안하다가 3일 후 중단하였다.

Figure 5.

Cornea of case 5. (A) Limbal elevation with engorged vessel and faint peripheral dendritic lesion (vacant arrow). (B) Decreased corneal dendritic lesion (vacant arrow) and decreased limbal elevation 3 days after antiviral treatment. (C) Disappeared corneal dendritic lesion and decreased limbal elevation 7 days after antiviral treatment.

증례 6

26세 여자 환자로 좌안 각막을 뾰족한 도구로 찔린 후 치료용 콘택트렌즈 삽입 2일 후 아래쪽 각막에 찔린 부위 자체는 악화가 없었으나 바로 옆 비측으로 늘어나 보이는 새로 생긴 혼탁 및 지속적인 통증으로 곰팡이에 의한 각막궤양 의심하에 의뢰되었다(Fig. 6). 눈물에서의 1형 단순포진바이러스검사와 각막병변의 찰과에 의한 세균 및 진균 배양검사는 환자 및 보호자의 거부로 검사하지 못했다. 하지만 각막하비측의 곤봉 모양의 끝부분을 가진 수지상 병변은 임상적으로 단순포진바이러스각막염을 추정 진단하게하여 경구 및 점안 항바이러스제 치료 즉, 3% acyclovir 점안을 하루 5회, Valacyclovir 1,500 mg 복용 후 1일째부터 호전을 보이기 시작하고 5일째 뚜렷한 호전을 보였다(Fig. 6C). 7일째 경구 및 점안 항바이러스제의 치료 후 다친 부위의 남은 혼탁을 제외한 각막병변은 호전되었다. 이후 1주일에 걸쳐서 경구 및 점안 항바이러스 약제는 점차 줄여서 끊었다.

Figure 6.

Cornea of case 6. (A) Inferior whitish opacity due to trauma (black arrow) and nasally extended linear dendritic opacity (vacant arrow) of right cornea. (B) Fluorescein stain of the nasally extended dendritic lesion with terminal bulb (vacant arrow) from the original opacity due to trauma (black arrow). (C) Dendritic lesion disappeared and the remained corneal scar (due to trauma) 5 days after antiviral treatment.

증례 7

34세 남자 환자로 10년 전 레이저각막상피절삭성형술(laser epithelial keratomileusis, LASEK)을 받았던 과거력이 있으며, 약 4년 전부터 재발성 각막 진무름으로 1년에 약 1회 치료받은 과거력이 있던 환자로, 최근 본인의 손톱에 긁혀서 생긴 우안의 각막미란을 치료 중에 치료용 콘택트렌즈를 개인 안과에서 사용하였고, 이틀 후 통증 악화로 0.5% Moxifloxacin (Vigamox^®, Alcon)과 0.5% Loteprednol (Lotemax^®, Bausch & Lomb Inc., Rochester, NY, USA)을 2시간 간격으로 3일간 점안하던 중 통증 및 각막 하부의 침윤이 악화되어 의뢰되었다(Fig. 7). 각막병변을 500 μL의 생리식염수로 세척한 후 하결막낭에서 눈물과 함께 다시 모아 담아서 1형 단순포진바이러스검사를 나갔다. 또한 각막병변을 찰과하여 세균 및 진균 배양검사를 나갔다. 경구 및 점안 항바이러스제 치료 즉, 3% acyclovir 점안을 하루 5회, valacyclovir 2,000 mg 복용 후 다음날부터 증상은 호전을 보이기 시작하고, 5일째 병변의 뚜렷한 호전을 보였으며 9일째 옅은 혼탁 이외의 각막병변은 사라졌다(Fig. 7C). 이후 7일에 걸쳐서 경구 및 점안 항바이러스 약제는 점차 줄여서 끊었다. 타안과에서부터 사용해오던 항생제 0.5% Moxifloxacin는 항바이러스제를 사용하기 시작하면서부터 하루 4회로 줄여서 5일간 더 점안하다가 끊었다.

Figure 7.

Cornea of case 7. (A) Inferolateral circumferential dendritic and geographic opacity. (B) Fluorescein stain of geographic ulcer. (C) Decreased opacity 9 days after antiviral treatment.

고 찰

국내의 한 보고에 의하면 콘택트렌즈를 사용한 후 나타날 수 있는 여러 가지 합병증 중에 빈도가 많은 것은 각막미란(26%), 무균성 각막침윤(19%), 알레르기 각결막염(12%), 결막 충혈(12%), 감염성 각막염(9%)등의 순서로 보고되었다[3]. 콘택트렌즈 사용과 관련된 감염성 각막염의 원인으로는 세균, 곰팡이, 아칸토아메바 등이 보고되어 있다[1]. 이러한 병변들을 세극등현미경검사할 때, 각막침윤의 모양을 보아서 각막염의 원인을 짐작할 수 있는 특징적인 각막병변을 보이는 경우도 있다[1]. 콘택트렌즈 사용과 연관된 높은 빈도의 세균인 녹농균(pseudomonas spp.)에 의한 각막염은 각막에 특징적으로 간질 유리 음영(ground glass appearance)을 보이며, 각막침윤의 테두리가 깃털 모양의 침윤을 보이면 곰팡이에 의한 각막염을 의심해 보아야 하며, 수지상 모양을 보이면 아칸토아메바에 의한 각막염을 의심해 볼 수 있다[1]. 외상에 의해 재발성 각막 진무름이 온 환자에서 치료용 콘택트렌즈를 낀 후 아칸토아메바 각막염이 발생한 경우도 보고되고 있다[4].

일반적으로 수지상각막염으로 가장 대표적인 단순포진바이러스각막염은 잠복 상태에 있다가 다양한 유발인자에 의해 활성화되어 임상적으로 나타나게 된다[2]. 본 논문의 증례들은 다수의 병변들이 주변부에 위치해 있는 비감염성 각막침윤과는 달리 단일 병변이었고, 특이한 각막병변의 모양이 확연히 구분이 되었다[1]. 다만 증례 4의 경우는 주변부에 위치하여 수지상 모양이 크지 않아서 포도상구균(Staphylococcus spp.)에 의한 변연부 각막궤양(marginal ulcer)과 임상 소견만으로 감별이 어려웠다. 각막병변의 크기가 매우 작았고, 전형적인 수지상 모양이 아니었으므로이 환자의 경우 PCR의 결과가 양성으로 나오기 전 항바이러스제를 쓴 근거는 다음과 같다. 각막병변의 위치로 보아 임상적 진단으로 두 가지 질환, 즉 주변부 각막의 단순포진바이러스각막염과 포도상구균에 의한 변연부 각막염(staphlycococcal marginal infiltration)을 감별진단으로 고려하에 있었다. 동반된 안검염이나 반대안에서 보일 만한 안검염과 연관된 각막염의 흔적이나 혼탁이 전혀 없어서 포도상구균에 의한 변연부 각막궤양의 가능성은 떨어지는 것으로 배제하여 감별 진단했다. 또한, 단일 병변의 모양을 보였고, 개인 안과에서부터 콘택트렌즈를 빼고 0.5% Moxifloxacin (Vigamox^®, Alcon)을 2시간 간격 점안 5일 후에도 호전이 없었던 상태였으므로 일반적으로 콘택트렌즈 제거만으로도 호전을 보이는 콘택트렌즈에 의한 면역침착의 가능성은 배제하였다. 임상 진료에서 일반적으로 이 세 가지 감별진단에 대한 세균 및 진균 배양을 하는 경우는 드물기 때문에 병변의 찰과에 의한 세균 및 진균 배양검사는 나가지 않았다.

잠복 상태에 있는 1형 단순포진바이러스를 활성화시키는 유발 인자로는 외상, 수술, 약제 등이 있다[5,6]. 다양한 종류의 안과적 수술 후 생긴 단순포진바이러스각막염은 많이 보고되어 있다[7-12]. 현재까지 콘택트렌즈 사용 후 발생한 각막염에 관한 많은 보고가 있다. 하지만 외상이나 이전의 단순포진바이러스각막염의 과거력 없는 환자에서 콘택트렌즈 사용 후 활성화되어 임상적으로 나타난 단순포진바이러스각막염에 관한 증례는 국내에 보고된 바가 없다.

본 연구의 증례 6과 증례 7의 환자의 경우는 외상 후 생긴 각막병변을 치료하기 위한 치료용 콘택트렌즈를 낀 후 발생한 수지상각막염이므로, 외상자체가 단순포진바이러스 각막염의 유발 요인이 될 수 있기 때문에, 콘택트렌즈의 착용이 명확한 수지상각막염 발생의 일차적 유발 요인인지, 외상과 콘택트렌즈 두 가지 요인이 모두 유발 요인인지 구분하기 어려웠다. 그러나 본 증례의 1번부터 5번까지의 환자는 전혀 외상이나 단순포진바이러스각막염의 과거력이 없던 환자에서 콘택트렌즈 착용 후 발생한 단순포진바이러스각막염이다. 증례 1부터 5까지의 환자들은 평균 나이가 30세(21-39세) 정도의 젊고, 면역학적으로 정상적인 환자들이었고, 지속적으로 앓아 왔던 전신질환이나 안과적 질환이 없었던 환자들이었으며, 외래 진료시 환자의 병력청취에서는 각막병변이 생긴 시점 전의 국소면역이 저하될 만한 특별한 과거력(외상, 수면 부족, 안약 사용, 수술, 질병, 감기, 월경, 환경 변화 등)이 없으며, 각막병변이 생긴 시점 이전의 특이한 과거력으로는 콘택트렌즈 착용이 유일한 유발 요인으로 파악되었다.

콘택트렌즈의 착용은 안구표면에 저산소증 및 기계적인 외상을 유발하여 연속적인 염증 반응을 활성화시킬 수 있다. 안구표면에 콘택트렌즈의 존재에 의해 유발되는 면역 반응은, 먼저 자연 살해 세포(natural killer cell)와 톨 유사 슈용체(toll like receptor)가 활성화되어 여러 가지 cytokine (interleukin [IL]-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-23, IL-17A, interferon-γ, tumor necrosis factor-α) 등이 표현이 되며, 이러한 염증매개 물질에 의해 손상 받은 각막 및 결막의 세포는 성숙된 항원 전달 세포(antigen presenting cell)의 표현을 유발하고, B 세포와 T 세포를 포함한 일련의 면역 반응이 증폭, 진행됨으로써 안구표면의 손상 및 염증 반응을 더욱 키우게 된다[13,14]. 따라서 콘택트렌즈의 착용에 의해 안구표면에 유발되는 염증과 면역체계의 변화는 각막신경을 자극하여 신경절 안에 잠복해 있는 1형 단순포진바이러스의 활성화와 연관이 있을 수 있다[1,15].

현재까지 발표된 논문에서는 단순포진바이러스각막염의 과거력이 이미 있었던 환자에서도, 콘택트렌즈의 착용이 단순포진바이러스각막염을 재발시키는 데 기여하는 하나의 요인일 수 있다는 보고가 있다[16]. 증례 7의 환자의 초기 병변이 지도 모양(geographic ulcer)으로 진행을 하게 된 것은 치료 도중 사용된 스테로이드 점안약이 국소면역을 더욱 악화시킨 것 때문으로 생각된다.

증례 환자들은 특별한 전신질환은 없었고, 그중 증례 2번 환자가 손에 피부질환으로 피부질환치료제를 바른 적이 있었으며 아토피 피부염이 의심된다는 말을 들은 적이 있다고 했다. 아토피 피부염이나 류마티스 질환과 같이 면역억제와 관련된 질환의 환자들은 비전형적인 단순포진바이러스각막염의 발생과 관계가 있다는 보고가 있다[17,18].

환자가 이전에 단순포진바이러스각막염을 앓았다는 과거력이 전혀 없는 경우에, 각막에서 단순포진바이러스각막염의 양상이 명백히 보일 때는 일차감염일 가능성이 있고, 잠복 상태에 있던 1형 단순포진바이러스가 임상적으로 처음 나타나는 각막염일 수도 있다. 1형 단순포진바이러스의 일차감염은 약 5세까지 전체 인구의 60-70% 이상 이루어지나, 일차감염이 되었어도 대부분은 증상을 나타내지 않으며, 일차감염에 의한 각결막염이 나타난다면 대개 어린 나이에 비인강쪽의 증상을 동반하여 나타나는 경우가 대부분이며 눈에 병변이 나타나는 경우는 1-6%에 국한된다[1,2]. 따라서 전체 인구의 60-70% 이상이 성인이 되어서는 이미 이 바이러스에 감염되어 삼차신경절 안에 잠복해 있는 경우가 대부분이다. 현재 증례들은 환자의 나이를 고려했을 때, 후자일 가능성, 즉 잠복 상태에 있던 1형 단순포진바이러스가 임상적으로 처음 나타나는 각막염일 가능성이 높다[2].

본 증례들에서 보여줬던 바와 같이, 잠복 상태에 있는 1형 단순포진바이러스를 활성화시키는 하나의 요인으로 콘택트렌즈의 착용도 항상 염두에 두어야 하겠다. 특히 렌즈 위생이 나쁠 때, 또는 렌즈를 끼고 수면을 취한 후에는 미세 외상이 더욱 각막에 가해질 수 있고 이에 따라 각막의 국소면역이 약화되면 잠복 상태에 있던 1형 단순포진바이러스를 활성화시킬 수 있어 보인다.

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