이전 이식편 후부각막실질 전체가 남은 상태에서 시행된 이차 데스메막박리내피각막이식술
Secondary Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty without Removing the Previously Grafted Posterior Stroma
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Abstract
목적
데스메막박리자동내피각막이식(descemet stripping automated endothelial keratoplasty, DSEAK) 시행 과정 중 이전 이식된 각막편의 제거가 완전하게 되지 않은 채 시행된 DSAEK에서 이식된 공여각막이 잘 유지되었던 증례를 보고하고자 한다.
증례요약
72세 남자 환자가 우안 수포각막병증 소견으로 각막이식을 위해 의뢰되었다. 양안 백내장 및 섬유주절제술을 받은 적 있으며, 2년 전 우안 DSEAK 병력이 있었다. DSAEK시 이전에 이식되어 있던 각막이식편을 제거하려고 하였으나, 후부각막실질의 제거가 용이하지 않아 이를 남겨둔 채 새로운 공여각막을 전방에 주입한 뒤 무균공기를 주입하여 각막을 유착시켰다. 술 후 6시간 앙와위 자세를 유지하였으며, 항생제 및 스테로이드 안약을 점안하면서 경과 관찰하였다. 술 후 3개월의 경과 관찰 기간 동안 각막 투명도는 잘 유지되었으며, 각막단층촬영검사상 이식된 각막편은 잘 유착된 상태로 관찰되었다.
결론
이전 각막이식편의 완전한 제거가 힘들 경우 이전 이식편 후부각막실질을 그대로 둔 채 DSAEK을 시행하더라도 합병증 없이 공여각막의 유착을 기대할 수 있을 것으로 사료된다.
Trans Abstract
Purpose
To report well-attached cornea after secondary Descemet’s membrane stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) without removing the previous graft.
Case summary
A 72-year-old man was referred for decreased visual acuity due to bullous keratopathy in the right eye. He had a history of cataract surgery and trabeculectomy in both eyes and primary DSAEK in the right eye 2 years ago. A new DSAEK graft was superimposed onto the previous grafted posterior stroma due to difficulties with primary graft removal. The patient was laid in supine position for 6 hours to facilitate graft attachment. Grafted cornea remained clear and well-attached for 3 months postoperatively.
Conclusions
When previous grafts were difficult to remove completely, new graft could be superimposed onto the previously grafted posterior stroma.
데스메막박리자동내피각막이식(Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty, DSAEK)은 미세각막절개도를 이용하여 수여자의 각막내피층과 데스메막을 제거하고 공여각막에서 각막의 내피층, 데스메막과 각막실질 일부를 이식하는 각막이식 술기 중 하나이다. 1998년 Melles et al [1]이 후부층판 각막이식술(posterior lamellar keratoplasty)을 소개한 이후 각막이식수술 방법은 지속적으로 발전해왔다. 전체층 각막이식과 부분층 각막이식의 임상결과를 비교하는 연구는 지속되고 있지만[2,3], 부분층 각막이식은 수포각막병증, 푹스이영양증 등에 의한 각막내피세포 이상시에 우선적으로 고려할 수 있는 각막이식 방법이다[2,4]. 이는 전체층 각막이식보다 면역거부반응이 적고, 각막후면의 불규칙성을 줄이며 빠른 시력회복, 짧은 수술시간 등의 장점이 있지만[2,5], 수술 과정 및 수술 후 데스메막절편의 찢김, 수술 중 절편의 위아래가 뒤집힘, 이식편이 각막간질의 후면부에 유착되지 않아 분리되는 경우 등 합병증도 보고되고 있다[2,6]. 본 증례에서는 DSAEK을 시행하였던 환자에서 이식되었던 데스메막 및 내피층은 제거되었지만 이식된 후부각막실질의 제거를 시행하지 못한 상태에서 두 번째 DSAEK을 시행하여 이중 각막실질의 형태로 각막이식편이 잘 유착된 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례보고
72세 남자 환자가 우안 수포각막병증 소견으로 각막이식술을 위해 의뢰되었다. 환자는 기저병력으로 고혈압을 가지고 있었고, 안과적 수술력으로 양안 백내장 및 섬유주절제술, 2년 전 우안 DSEAK 병력이 있었다. 초진시 최대교정시력은 우안 0.02, 좌안 0.15, 안압은 우안 9 mmHg, 좌안 16 mmHg로 측정되었다. 세극등현미경검사상 우안 수포각막병증 소견이 관찰되었고(Fig. 1A, B), 전안부 빛간섭단층촬영(DRI OCT-1®; Topcon, Tokyo, Japan)검사상 이전에 시행된 각막이식편을 포함하여 중심부 각막두께는 644 µm로 측정되었으며, 경면현미경(SP-1P®; Topcon, Tokyo, Japan)검사에서 각막내피세포 수는 측정되지 않았다. 안저검사상 우안 시신경 창백 소견 및 안구광학단층촬영(Cirrus OCT®; Carl Zeiss, Dublin, CA, USA)검사상 망막신경섬유층 손상으로 인한 녹내장 말기 상태로 관찰되었다.
각막이식편의 실패로 판단하여 재각막이식을 시행하기로 결정하였다. 수여자의 각막에 각막절개창을 만들어 점탄물질 1.6% sodium hyaluronate/4% chondroitin sulfate (DisCoVisc®; Alcon, Fort Worth, TX, USA)를 전방에 주입 후 Modified Price-Sinskey hook과 Utrata forcep을 이용하여 이전 각막이식편의 제거를 시도하였다. 하지만 이 과정에서 내피세포 및 데스메막은 이전 각막이식편과 동일한 크기로 제거되었지만 후부각막실질의 제거가 용이하지 않아 후부각막실질을 제거하지 못한 상태로 수술을 진행하였다. 관류흡입장치로 점탄물질을 제거하였고, 크기 7.75 mm, 두께 100 µm의 공여각막을 전방에 주입한 뒤 절개창을 봉합하였으며, 무균공기를 주입하여 공여각막이 환자의 각막에 부착될 수 있도록 하였다. 술 후 1.5% levofloxacin (Cravit®; Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan)과 01% prednisolone acetate (Pred-forte®; Allergan, Irvine, California, USA) 안약을 하루에 4번 점안하도록 하였으며, 각막이식 편의 유착을 돕기 위해 6시간 정도 앙와위로 침상 안정을 하도록 하였다.
술 후 1주일째 우안 나안시력은 안전수지, 안압은 7 mmHg로 확인되었고, 술 후 1달 및 3달째 나안시력은 각각 0.02 및 0.1로 확인되었으며, 안압은 각각 16 mmHg 및 15 mmHg였다. 술안의 굴절이상은 술 전 -0.75 D sph -1.75 D cyl 180˚에서 술 후 3개월째 +2.75 D sph -2.00 D cyl 170˚로 변화하였고, 세극등현미경검사상 술 후 1일째 일부 점상각막염 소견이 관찰되었으나, 술 후 3개월까지 경과 관찰 기간 동안 각막은 투명하게 유지되었다(Fig. 1C). 각막단층촬영검사상 술 후 1일째부터 이식된 각막편은 잘 유착된 상태로 3개월까지 유지되었으며(Fig. 1D), 3개월째 시행한 중심부 각막두께(Pentacam®; Oculus, Arlington, WA, USA)는 787 µm로 측정되었고, 각막내피세포 수는 1,008/mm2로 확인되었다.
고 찰
각막내피이식술은 전층각막이식술에 비해 빠른 회복, 적은 부작용으로 인해 수포각막병증, 푹스이영양증 등 각막내피세포 부전 및 기능 감소가 확인되며, 각막상피 및 기질의 이상이 없을 시 먼저 선호되는 수술적 방법으로 자리잡고 있다[2,4,5]. 또한 본 증례에서처럼 DSAEK 시행 후에도 수포각막병증 재발 시 기존에 이식된 각막편의 제거 후 같은 방법으로 재수술이 가능하다는 점에서 DSAEK의 재수술도 많이 이루어지고 있는 실정이다[7]. 통상적인 DSAEK 수술 과정에서는 데스메막과 내피층의 제거 후 공여각막의 이식이 이루어지며, DSAEK 재수술의 경우에도 이전 이식된 각막편 전체를 제거한 후 새 공여각막을 이식하는 것으로 알려져 있다[8]. 하지만, 본 증례는 이전 이식각막편의 제거가 완전히 이루어지지 않아, 이전 DSAEK시 이식된 후부각막실질이 남은 상태에서 새로운 공여각막이식편을 주입하여 술 후 3개월간 성공적인 각막이식편 유착을 보였던 경우로, 이러한 점에서 그 의의를 찾을 수 있겠다. 또한 본 증례에서는 안압상승, 거부 반응, 각막미란 및 궤양 등의 다른 합병증은 관찰되지 않았으나, 술 전부터 관찰되었던 시신경의 창백 소견 및 유두함몰비의 증가로 인해 시력호전은 제한적이었다.
본 증례와 같이 이전 이식된 후부각막실질이 제거되지 못한 상태에서 새로운 이식편을 이식한 국내외 보고는 찾을 수 없었으나, Kim and Kim [9]의 증례보고에서는 기존에 시행된 DSAEK의 데스메막 제거가 힘들어 기존의 데스메막 위에 새로운 DSAEK을 시행하였을 때 이식편의 유착이 잘 유지된 경우를 보고한 바 있고, Omoto et al [10]의 연구에 따르면 DSAEK 시행군과 수여자의 데스메막을 제거하지 않고 다른 모든 과정을 DSAEK과 동일하게 시행한 군을 경과 관찰하였을 때, 이식편 생존율, 시력호전의 정도 및 합병증 발생 정도가 두 군에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다고 보고한 바 있다. 본 증례와 유사한 국내외 보고가 없기에 데스메막 위에 DSAEK을 시행한 기존 보고들과 이전 각막이식편의 후부각막실질 위에 DSAEK을 한 본 증례를 동일하게 적용시킬 수는 없지만, 각막편의 완전한 제거가 힘들거나 불가능할 경우 이를 그대로 둔 채로 DSAEK을 시행하더라도 성공률 및 시력회복에는 큰 차이가 없을 수 있다고 할 수 있겠다. 하지만, Omoto et al [10]의 연구에서 데스메막을 제거한 군의 이식편 생존율이 유의하지는 않았지만 조금 더 높았기에, 제거가 가능하다고 판단이 될 경우에는 제거를 하는 것이 이식편 생존에 유리할 것으로 예상된다. DSAEK 후 재수술을 시행할 경우 이전 각막이식편의 제거가 어려운 원인으로는 실패한 이전 각막이식편과 수여 각막실질 간 섬유유착이 형성되기 때문인 것으로 알려져 있다[11].
DSAEK 수술 과정 및 수술 후 발생할 수 있는 이식편과 관련된 합병증은 데스메막절편의 찢김, 수술 중 절편의 위 아래가 뒤집힘, 이식편이 각막간질의 후면부에 유착되지 않아 분리되는 경우 등이 있다[2,6]. 이 중 이식편의 유착 여부는 각막편의 크기와도 연관될 수 있는데, 공여이식편과 수여자 각막후면의 주변부와의 간격이 작아야 각막주변부의 부종 및 주변부 이식편의 유착 실패 등을 최소화할 수 있다[12]. 또한, 공여각막이식편의 두께는 두께가 얇을수록 빠른 시력회복을 유도할 수는 있지만 최종 시력 결과에는 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있어, 이는 DSAEK 재수술 시에도 유사하게 적용될 수 있을 것으로 생각된다[13]. 본 증례에서는 타병원에서 시행한 이전 각막편의 크기 및 두께는 알 수 없었지만, 공여각막편의 크기를 7.75 mm, 두께를 100 µm로 시행하였을 때 술 후 3개월까지 이식각막편의 유착이 잘 유지됨을 확인할 수 있었으며, 이를 근거로 이전 이식각막편과의 크기 차이는 크지 않았을 것으로 추정된다.
한편, DSAEK을 시행하게 되면 각막두께 및 굴절 이상에 변화가 발생한다고 알려져 있다[14]. Langenbucher et al [14]에 의하면 DSAEK 시행 후에는 이식된 이식편의 존재, 각막부종 등으로 인해 술 후 각막두께는 증가하고, 각막 후면의 기하학적 변화에 의해 원시화(hyperopic shift)가 발생함이 보고된 바 있는데, 이는 본 증례에서도 동일하게 관찰되었다. 이러한 변화가 술 후 시력에 미치는 영향에 관해서는 아직 명확히 밝혀진 바는 없으나, 일부 연구에서 각막두께가 얇을수록 각막후면의 불규칙성 및 고위수차 변화가 적은 것을 근거로 시력 결과의 차이를 설명하고 있어, 이는 각막후부실질의 두께에 의한 것으로 설명되어지고 있다[8,15]. 따라서 DSAEK 재수술 시 이전 이식된 각막편의 제거가 가능하다고 판단이 될 경우에는 가능한 제거하여 각막두께 및 각막 후층부의 불규칙성을 줄이는 것이 시력회복에 유리할 것으로 생각된다.
결론적으로, DSAEK 재수술시 후부각막실질에 혼탁 등의 문제가 있지 않으면서, 완전한 제거가 힘든 경우 이를 둔 상태로 DSAEK을 시행하여도 성공적인 이식편의 유착은 가능할 수 있을 것으로 생각된다. 하지만 본 증례의 제한점으로는 한 가지 증례이기에 일반화에는 제한적이고, 경과 관찰 기간이 다소 짧으며, 장기적 예후에 대해서는 지속적인 경과 관찰이 필요하다는 점을 들 수 있겠다. 또한, 향후 이와 유사한 증례를 모아 DSAEK 재수술 시 기존 이식편을 완전히 제거한 경우와 그렇지 않은 경우를 비교하는 연구도 필요할 것으로 생각된다.
Notes
Conflict of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
강민승 / Min Seung Kang
부산대학교 의학전문대학원 양산부산대학교병원 안과학교실
Department of Ophthalmology, Pusan National University Yangsan Hospital, Pusan National University School of Medicine