Address reprint requests to Ji Eun Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Pusan National University Yangsan Hospital, #20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea 데스메막박리자동내피각막이식(Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty, DSAEK)은 미세각막절개도를 이용하여 수여자의 각막내피층과 데스메막을 제거하고 공여각막에서 각막의 내피층, 데스메막과 각막실질 일부를 이식하는 각막이식 술기 중 하나이다. 1998년 Melles et al [1]이 후부층판 각막이식술(posterior lamellar keratoplasty)을 소개한 이후 각막이식수술 방법은 지속적으로 발전해왔다. 전체층 각막이식과 부분층 각막이식의 임상결과를 비교하는 연구는 지속되고 있지만[2,3], 부분층 각막이식은 수포각막병증, 푹스이영양증 등에 의한 각막내피세포 이상시에 우선적으로 고려할 수 있는 각막이식 방법이다[2,4]. 이는 전체층 각막이식보다 면역거부반응이 적고, 각막후면의 불규칙성을 줄이며 빠른 시력회복, 짧은 수술시간 등의 장점이 있지만[2,5], 수술 과정 및 수술 후 데스메막절편의 찢김, 수술 중 절편의 위아래가 뒤집힘, 이식편이 각막간질의 후면부에 유착되지 않아 분리되는 경우 등 합병증도 보고되고 있다[2,6]. 본 증례에서는 DSAEK을 시행하였던 환자에서 이식되었던 데스메막 및 내피층은 제거되었지만 이식된 후부각막실질의 제거를 시행하지 못한 상태에서 두 번째 DSAEK을 시행하여 이중 각막실질의 형태로 각막이식편이 잘 유착된 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례보고
72세 남자 환자가 우안 수포각막병증 소견으로 각막이식술을 위해 의뢰되었다. 환자는 기저병력으로 고혈압을 가지고 있었고, 안과적 수술력으로 양안 백내장 및 섬유주절제술, 2년 전 우안 DSEAK 병력이 있었다. 초진시 최대교정시력은 우안 0.02, 좌안 0.15, 안압은 우안 9 mmHg, 좌안 16 mmHg로 측정되었다. 세극등현미경검사상 우안 수포각막병증 소견이 관찰되었고(Fig. 1A, B), 전안부 빛간섭단층촬영(DRI OCT-1®; Topcon, Tokyo, Japan)검사상 이전에 시행된 각막이식편을 포함하여 중심부 각막두께는 644 µm로 측정되었으며, 경면현미경(SP-1P®; Topcon, Tokyo, Japan)검사에서 각막내피세포 수는 측정되지 않았다. 안저검사상 우안 시신경 창백 소견 및 안구광학단층촬영(Cirrus OCT®; Carl Zeiss, Dublin, CA, USA)검사상 망막신경섬유층 손상으로 인한 녹내장 말기 상태로 관찰되었다.
각막이식편의 실패로 판단하여 재각막이식을 시행하기로 결정하였다. 수여자의 각막에 각막절개창을 만들어 점탄물질 1.6% sodium hyaluronate/4% chondroitin sulfate (DisCoVisc®; Alcon, Fort Worth, TX, USA)를 전방에 주입 후 Modified Price-Sinskey hook과 Utrata forcep을 이용하여 이전 각막이식편의 제거를 시도하였다. 하지만 이 과정에서 내피세포 및 데스메막은 이전 각막이식편과 동일한 크기로 제거되었지만 후부각막실질의 제거가 용이하지 않아 후부각막실질을 제거하지 못한 상태로 수술을 진행하였다. 관류흡입장치로 점탄물질을 제거하였고, 크기 7.75 mm, 두께 100 µm의 공여각막을 전방에 주입한 뒤 절개창을 봉합하였으며, 무균공기를 주입하여 공여각막이 환자의 각막에 부착될 수 있도록 하였다. 술 후 1.5% levofloxacin (Cravit®; Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan)과 01% prednisolone acetate (Pred-forte®; Allergan, Irvine, California, USA) 안약을 하루에 4번 점안하도록 하였으며, 각막이식 편의 유착을 돕기 위해 6시간 정도 앙와위로 침상 안정을 하도록 하였다.
술 후 1주일째 우안 나안시력은 안전수지, 안압은 7 mmHg로 확인되었고, 술 후 1달 및 3달째 나안시력은 각각 0.02 및 0.1로 확인되었으며, 안압은 각각 16 mmHg 및 15 mmHg였다. 술안의 굴절이상은 술 전 -0.75 D sph -1.75 D cyl 180˚에서 술 후 3개월째 +2.75 D sph -2.00 D cyl 170˚로 변화하였고, 세극등현미경검사상 술 후 1일째 일부 점상각막염 소견이 관찰되었으나, 술 후 3개월까지 경과 관찰 기간 동안 각막은 투명하게 유지되었다(Fig. 1C). 각막단층촬영검사상 술 후 1일째부터 이식된 각막편은 잘 유착된 상태로 3개월까지 유지되었으며(Fig. 1D), 3개월째 시행한 중심부 각막두께(Pentacam®; Oculus, Arlington, WA, USA)는 787 µm로 측정되었고, 각막내피세포 수는 1,008/mm2로 확인되었다.
고 찰
각막내피이식술은 전층각막이식술에 비해 빠른 회복, 적은 부작용으로 인해 수포각막병증, 푹스이영양증 등 각막내피세포 부전 및 기능 감소가 확인되며, 각막상피 및 기질의 이상이 없을 시 먼저 선호되는 수술적 방법으로 자리잡고 있다[2,4,5]. 또한 본 증례에서처럼 DSAEK 시행 후에도 수포각막병증 재발 시 기존에 이식된 각막편의 제거 후 같은 방법으로 재수술이 가능하다는 점에서 DSAEK의 재수술도 많이 이루어지고 있는 실정이다[7]. 통상적인 DSAEK 수술 과정에서는 데스메막과 내피층의 제거 후 공여각막의 이식이 이루어지며, DSAEK 재수술의 경우에도 이전 이식된 각막편 전체를 제거한 후 새 공여각막을 이식하는 것으로 알려져 있다[8]. 하지만, 본 증례는 이전 이식각막편의 제거가 완전히 이루어지지 않아, 이전 DSAEK시 이식된 후부각막실질이 남은 상태에서 새로운 공여각막이식편을 주입하여 술 후 3개월간 성공적인 각막이식편 유착을 보였던 경우로, 이러한 점에서 그 의의를 찾을 수 있겠다. 또한 본 증례에서는 안압상승, 거부 반응, 각막미란 및 궤양 등의 다른 합병증은 관찰되지 않았으나, 술 전부터 관찰되었던 시신경의 창백 소견 및 유두함몰비의 증가로 인해 시력호전은 제한적이었다.
본 증례와 같이 이전 이식된 후부각막실질이 제거되지 못한 상태에서 새로운 이식편을 이식한 국내외 보고는 찾을 수 없었으나, Kim and Kim [9]의 증례보고에서는 기존에 시행된 DSAEK의 데스메막 제거가 힘들어 기존의 데스메막 위에 새로운 DSAEK을 시행하였을 때 이식편의 유착이 잘 유지된 경우를 보고한 바 있고, Omoto et al [10]의 연구에 따르면 DSAEK 시행군과 수여자의 데스메막을 제거하지 않고 다른 모든 과정을 DSAEK과 동일하게 시행한 군을 경과 관찰하였을 때, 이식편 생존율, 시력호전의 정도 및 합병증 발생 정도가 두 군에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다고 보고한 바 있다. 본 증례와 유사한 국내외 보고가 없기에 데스메막 위에 DSAEK을 시행한 기존 보고들과 이전 각막이식편의 후부각막실질 위에 DSAEK을 한 본 증례를 동일하게 적용시킬 수는 없지만, 각막편의 완전한 제거가 힘들거나 불가능할 경우 이를 그대로 둔 채로 DSAEK을 시행하더라도 성공률 및 시력회복에는 큰 차이가 없을 수 있다고 할 수 있겠다. 하지만, Omoto et al [10]의 연구에서 데스메막을 제거한 군의 이식편 생존율이 유의하지는 않았지만 조금 더 높았기에, 제거가 가능하다고 판단이 될 경우에는 제거를 하는 것이 이식편 생존에 유리할 것으로 예상된다. DSAEK 후 재수술을 시행할 경우 이전 각막이식편의 제거가 어려운 원인으로는 실패한 이전 각막이식편과 수여 각막실질 간 섬유유착이 형성되기 때문인 것으로 알려져 있다[11].
DSAEK 수술 과정 및 수술 후 발생할 수 있는 이식편과 관련된 합병증은 데스메막절편의 찢김, 수술 중 절편의 위 아래가 뒤집힘, 이식편이 각막간질의 후면부에 유착되지 않아 분리되는 경우 등이 있다[2,6]. 이 중 이식편의 유착 여부는 각막편의 크기와도 연관될 수 있는데, 공여이식편과 수여자 각막후면의 주변부와의 간격이 작아야 각막주변부의 부종 및 주변부 이식편의 유착 실패 등을 최소화할 수 있다[12]. 또한, 공여각막이식편의 두께는 두께가 얇을수록 빠른 시력회복을 유도할 수는 있지만 최종 시력 결과에는 영향을 주지 않는 것으로 알려져 있어, 이는 DSAEK 재수술 시에도 유사하게 적용될 수 있을 것으로 생각된다[13]. 본 증례에서는 타병원에서 시행한 이전 각막편의 크기 및 두께는 알 수 없었지만, 공여각막편의 크기를 7.75 mm, 두께를 100 µm로 시행하였을 때 술 후 3개월까지 이식각막편의 유착이 잘 유지됨을 확인할 수 있었으며, 이를 근거로 이전 이식각막편과의 크기 차이는 크지 않았을 것으로 추정된다.
한편, DSAEK을 시행하게 되면 각막두께 및 굴절 이상에 변화가 발생한다고 알려져 있다[14]. Langenbucher et al [14]에 의하면 DSAEK 시행 후에는 이식된 이식편의 존재, 각막부종 등으로 인해 술 후 각막두께는 증가하고, 각막 후면의 기하학적 변화에 의해 원시화(hyperopic shift)가 발생함이 보고된 바 있는데, 이는 본 증례에서도 동일하게 관찰되었다. 이러한 변화가 술 후 시력에 미치는 영향에 관해서는 아직 명확히 밝혀진 바는 없으나, 일부 연구에서 각막두께가 얇을수록 각막후면의 불규칙성 및 고위수차 변화가 적은 것을 근거로 시력 결과의 차이를 설명하고 있어, 이는 각막후부실질의 두께에 의한 것으로 설명되어지고 있다[8,15]. 따라서 DSAEK 재수술 시 이전 이식된 각막편의 제거가 가능하다고 판단이 될 경우에는 가능한 제거하여 각막두께 및 각막 후층부의 불규칙성을 줄이는 것이 시력회복에 유리할 것으로 생각된다.
결론적으로, DSAEK 재수술시 후부각막실질에 혼탁 등의 문제가 있지 않으면서, 완전한 제거가 힘든 경우 이를 둔 상태로 DSAEK을 시행하여도 성공적인 이식편의 유착은 가능할 수 있을 것으로 생각된다. 하지만 본 증례의 제한점으로는 한 가지 증례이기에 일반화에는 제한적이고, 경과 관찰 기간이 다소 짧으며, 장기적 예후에 대해서는 지속적인 경과 관찰이 필요하다는 점을 들 수 있겠다. 또한, 향후 이와 유사한 증례를 모아 DSAEK 재수술 시 기존 이식편을 완전히 제거한 경우와 그렇지 않은 경우를 비교하는 연구도 필요할 것으로 생각된다.
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