Address reprint requests to Sang-Bumm Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Yeungnam University College of Medicine, #170 Hyeonchung-ro, Nam-gu, Daegu 42415, Korea 진균각막염은 심각한 시력저하를 초래하는 원인으로 세균각막염에 비해 진단과 성공적인 치료가 어렵다[1]. 진균각막염의 원인 균주는 기본적으로 지리 및 기후 특성과 관련이 깊으며, 또한 그 지역의 시기에 따른 인구와 사회경제적 특성과도 연관이 높은 경향을 보인다[2,3]. 이 중 Candida species는 진균각막염을 일으키는 흔한 원인균 중 하나이다. 특히 진균각막염 중 Candida의 발병 빈도는 기후적으로 열대 및 아열대지방에 비해 온대 및 한대지방에서 더 높게 보고되고 있다[1,4].
Candida 각막염은 주로 면역 기능이 떨어진 각막에서 일종의 기회감염으로 발생하는 것으로 보고되어 있으며 충분한 항진균 치료에도 불구하고 수술 치료까지 이어질 수 있다[5]. Candida 각막염에 대해 보고된 흔한 선행 요인으로는 고령, 안질환의 기왕력, 노출성 각막염, 만성 각막염, 각막 내 이물, 각막 수술력, 만성적인 스테로이드 사용 및 면역결핍 질환 등이 알려져 있다[6]. 이 외에도 감염된 콘택트렌즈에 의해 발생하거나, 백내장수술 후에 발생한 외인성 Candida 안내염에서 Candida 각막염이 발병한 경우도 보고된 바 있다[4,7].
진균각막염은 기후와 지역에 따라 원인 균주의 발병 빈도가 다르다는 점에서 지역적인 연구가 이루어지는 것이 임상적으로 필요하다[1,4]. 하지만 국내에서는 진균각막염의 임상 분석에 대한 연구는 Hahn et al [8]이 1990년 후반에 다병원 역학조사 연구를 시행한 이후로는 부족한 실정이다. 특히 Candida 각막염은 진균각막염의 주요 원인 균주 중 하나이지만 지금까지 국내에서의 Candida 각막염에 대한 보고는 단편적인 증례 보고가 대부분이며 임상양상 및 예후에 대해 분석한 연구는 없었다[9-12]. 이에 저자들은 본원에서 미생물검사를 통해 Candida 각막염으로 진단받고 치료받은 환자를 대상으로 Candida 각막염의 역학, 선행인자, 임상경과 및 치료 결과에 대해 분석해 보고자 하였다.
대상과 방법
대상과 의무기록 조사
2000년 1월부터 2017년 12월까지 영남대학교병원 안과에서 감염각막염으로 치료받은 환자 중 각막찰과 미생물 배양검사에서 Candida spp.가 검출된 18명 18안을 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 전체 군의 임상적 분석을 시행하였으며, Candida albicans (CA)와 non-albicans (NCA) 두 군 간의 임상적 비교를 시행하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며 영남대학교병원 임상연구윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 얻었다(승인 번호: 2019-08-089).
역학, 선행인자 및 초진 임상양상 조사
본원 내원 전까지의 특징을 알아보기 위해 환자의 나이와 성별, 증상내원 기간(증상 발생 후 본원 내원까지의 기간) 및 선행인자(외상력, 안구표면 질환, 안수술력, 콘택트렌즈 착용, 내원 전 점안 항생제 및 스테로이드 사용 유무)를 조사하였다. 증상내원 기간은 진균각막염이 일반적으로 세균각막염에 비해 느린 진행과 긴 증상내원 기간을 보이는 점을 고려하여 14일을 기준으로 분류하였다[12-15]. 임상양상의 분석으로 초진 교정시력, 각막병변의 위치와 크기, 기질 침윤의 형태학 소견과 깊이, 각막내피반 및 전방축농의 유무를 조사하였다. 기질 침윤은 형태학적 소견에 따라 원형, 불분명한 경계, 위성병변 유무, 깃털 모양 침윤으로 분류하였으며, 또한 깊이에 따라 표층부(0-50%)와 심부(50-100%)로 분류하였다. 각막병변의 위치에 따른 분류는 각막 중심에서 3 mm 이내를 중심부, 각막윤부에서 3 mm 이내를 주변부로 정의하였다. 각막병변의 크기는 기질 침윤 및 각막상피 결손의 크기를 기준으로 하였으며, 병변의 가장 긴 직경과 그에 수직인 직경을 곱한 직사각형의 면적으로 계산하였다[16].
진단과 미생물검사
각막염의 원인균을 동정하기 위해 모든 환자에서 각막찰과를 통해 검체를 채취하고 도말검사와 배양검사를 시행하였다. 도말검사를 위해 0.5% proparacaine hydrochloride (Alcaine®; Alcon Laboratory, Fort Worth, TX, USA)로 각막을 점안마취한 뒤, No. 15 Bard-Parker blade로 궤양의 가장자리와 기저 부위를 긁어서 유리슬라이드에 도말 표본을 만들었다. 검체의 도말 후 그람염색과 KOH mount 도말검사를 실시하였다. KOH mount를 피부과와 진단검사의학과 두 곳의 검사실에 의뢰하여 한 곳에서라도 KOH 양성으로 나올 경우 KOH 양성으로 간주하였다. 배양검사를 위해 검체를 묻힌 면봉을 이송배지에 넣어 미생물검사실로 보내고 도착 즉시 바로 이송배지에서 검체를 채취하여 thioglycolate broth, blood agar, MacConkey agar medium에 접종하고 배양을 시행하였다. 또한 진균 배양을 위하여 Sabouraud’s media에 검체를 접종한 후 실온에서 혹은 30°C에서 3주간 배양하였으며 배양된 진균은 슬라이드 배양검사를 통해 동정하였다. 검출된 Candida spp.의 세부 균종을 확인하였으며, 그람염색, KOH 도말 결과, 복합감염 유무를 조사하였다.
약물요법
진균각막염의 치료는 점안약으로 5% natamycin (Natacyn®; Alcon Laboratory)을 매시간 점안하였으며, 전신적으로 fluconazole (Diflucan®; Pfizer, NY, USA) 100 mg을 1일 2회 경구 투여하고 amphotericin-B (Fungizone®; Bristol-Mayers Squibb, Rueil-Malmaison, France) 1 mg/kg 정맥주사를 병합하였다. 5% natamycin 점안제가 가용하지 않을 경우에는 0.2% amphotericin-B 점안약을 대신 사용하였다[1,17]. 항진균제의 사용은 임상경과에 따라 용량을 줄여가며 8주 이상 사용을 원칙으로 하였다. 모든 증례에서 동반된 세균감염을 고려하여 2% tobramycin, 5% cefamandole 및 fluoroquinolone (0.5% levofloxacin, Cravit®, Santen, Osaka, Japan, 2000-2005; 0.5% moxifloxacin, Vigamox®, Alcon Inc., Fort Worth, TX, USA, 2005-2017) 점안약을 사용하였다.
치료 결과의 평가
치료 결과로 상피재생 기간 및 치료에 대한 반응(합병증, 수술 치료 여부) 등을 조사하였으며, 최종 교정시력을 조사하였다. 상피재생 기간은 진균각막염이 일반적으로 세균각막염보다 치료 기간이 긴 점을 고려하여 14일을 기준으로 분류하였다[18]. 또한 치료 결과를 치료 성공과 치료 실패 두 군으로 분류하여 평가하였다. 치료 성공은 약물 치료로 각막 침윤이 감소하고 각막상피재생이 완료된 경우로 정의하였고, 치료 실패는 약물 치료만으로 완전한 각막상피재생이 이루어지지 않은 경우, 각막천공, 안내염 등의 합병증이 발생한 경우 또는 결막편수술, 양막이식술 및 안구적출술 등의 수술 치료를 시행한 경우로 정의하였다. 전체 군을 치료 성공군과 치료 실패군으로 나누어 비교 분석을 시행하였다.
결 과
미생물학적 특성
Candida 균주는 18안에서 20균주가 검출되었다. 그중 Candida albicans가 9안(50%), Candida tropicalis와 Candida famata 각 2안(11%), other Candida species가 7안(39%)이었다. 균 배양검사에서 Candida spp.의 단독 검출이 11안(61%)이었고 나머지 7안(39%)은 복합감염의 형태였다. 복합감염 균주로는 세균이 5안(Candida tropicalis & Streptococcus pneumoniae, Candida spp. & Staphylococcus epidermidis, Candida spp. & Enterobacter cloacae & Staphylococcus aureus, Candida albicans & Pseudomonas aeruginosa & Klebsiella pneumoniae & Serratia marcescens, Candida spp. & Candida tropicalis & Pseudomonas spp.)이었으며 다른 진균이 2안(Candida spp. & Candida famata, Candida spp. & Fusarium spp.)이었다(Table 1).
미생물 배양 검사 결과가 나오기 전 시행한 그람염색검사에서 미생물이 발견된 경우는 11안(61%)이었으며, 효모균 9안(50%) 및 그람양성구균과 그람음성간균 각 1안(6%)이 관찰되었다. 초진 시 시행한 KOH 도말검사는 10안(56%)에서 양성의 결과를 나타내었다(Table 2).
역학 특성
성별 분포는 남자 9명, 여자 9명이었다. 평균 나이는 67.5 ± 15.4세였으며 연령대별로는 60-79세가 13명(72%)으로 가장 많았고 80세 이상 2명(11%), 40-59세가 2명(11%) 및 20세 미만이 1명(6%)이었다. 증상이 발생한 후 본원 내원까지의 평균 기간은 23.9일이었으며(median 13.5, interquartile range 5.5-60.0), 14일 이상인 경우가 9안으로 50%를 차지하였다.
계절 분포로는 여름(7안, 39%)이 가장 많았고, 그 다음으로 봄과 가을(각 4안, 22%) 순이었다. 전체 환자의 도시 지역 거주 비율은 9안으로 50%를 차지하였다(Table 2). 추적관찰 기간은 타 병원으로의 전원으로 경과 관찰이 불가능하였던 1명을 제외하고 평균 19.7 ± 25.7개월(range 1-84개월)이었다.
선행인자
Candida 각막염의 선행인자로는 기저 안구표면 질환과 관련된 경우와 각막외상이 각 8안(44%)으로 가장 많았다. 그 외에 내원 전 스테로이드 사용(7안, 39%), 안수술력(7안, 39%), 콘택트렌즈 착용(2안, 11%) 등이었다.
기저 안구표면 질환으로는 헤르페스각막염이 4안(25%)으로 가장 많았고 신경영양각막염(2안, 13%), 수포각막병증(2안, 13%) 등이 있었다. 안수술력으로는 백내장수술(3안, 17%), 군날개제거술(2안, 11%), 양막이식술(1안, 6%), 앞방인공수정체삽입술(1안, 6%)이 있었다. 전신 질환이 동반된 경우가 11안(61%)이었으며 그중 고혈압(8명, 44%)과 당뇨(2명, 11%)가 많았다. 전신 면역저하자의 경우는 관찰되지 않았다(Table 3).
임상양상
초진 시 교정시력은 0.1 미만이 13안(72%)이었다. 병변의 위치는 중심부 발생이 12안(67%)으로 대부분이었으며 주변부 발생은 6안(33%)이었다. 기질 침윤의 양상은 원형(13안, 72%)이 가장 많았고 불규칙한 경계(4안, 22%)가 그 다음이었다. 심부 기질 침윤은 8안(44%)에서 관찰되었다. 병변의 크기는 평균 8.6 ± 9.6 mm2 (범위 2.3-36.0 mm2)였고, 전방축농은 8안(44%)에서 동반되었다(Table 4).
치료 결과
상피재생 기간은 평균 23.5 ± 18.9일이었으며, 83%에서 14일 이상의 상피재생 기간을 보였다. 최종교정시력 0.1 미만인 경우는 75%로 나타났다. 총 18명 중 타 병원으로의 전원으로 경과 관찰이 불가능했던 1명을 제외한 17명 17안에서 치료 성공은 6안(35.3%), 치료 실패는 11안(64.7%)이었다.
Candida albicans군과 Non-albicans군의 비교
CA와 NCA군 사이 역학 특성의 비교에서, 복합감염의 비율이 NCA군에서 더 높았다(11% vs. 67%, p=0.050). 성별, 나이, 증상내원 기간, 계절 분포, 선행인자의 비교에서는 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2, 3).
초진 임상양상에서 두 군 간에 유의한 차이는 보이지 않았다. 치료 결과에서 상피재생 기간은 CA군에서 31.8 ± 26.9일로 NCA군의 17.5 ± 8.8일에 비해 길었지만 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.53). 안구적출술은 CA군에서 4안(44%), NCA군에서 1안(11%)이 시행되었으며 두 군 간에 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.29). 치료 실패의 비율 또한 CA군에서 7안(78%), NCA군에서 4안(50%)으로 CA군에서 더 높았지만 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.34) (Table 4).
치료 성공과 치료 실패군 간의 비교 분석
치료 성공군과 치료 실패군 사이의 비교에서, 치료 실패군의 내원 전 점안 스테로이드를 사용한 비율이 유의하게 높은 것을 확인하였다(0% vs. 64%, p=0.04). 증상 발생 후 본원 내원까지의 기간은 치료 실패군(31.3 ± 27.8일)에서 치료 성공군(13.5 ± 10.1일)에 비해 비교적 길었다(p=0.08). 치료 실패군에서 CA (7안, 64%)의 비율이 NCA (4안, 36%)에 비해 다소 높았으나 두 군 간 유의한 차이는 보이지 않았다(p=0.34). 치료 실패군에서 이전 안구표면 질환은 55%로 치료 성공군의 33%보다 다소 높았으나 유의한 차이는 없었다(p=0.62). 이 외 성별, 나이, 초진 시 병변의 위치와 크기, 전방축농의 유무, 복합감염의 유무 및 초진 시력(logMAR) 등에서는 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 최종 시력(logMAR)은 0.72 ± 0.55와 2.68 ± 0.70으로 치료 성공군에서 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.001) (Table 5).
고 찰
본 연구에서 Candida 각막염은 비교적 고령의 나이에서 안구표면 질환 또는 각막외상과 연관된 경우가 많았다. 임상양상으로는 원형의 기질 침윤, 심부 기질 침윤과 전방축농이 흔했다. 치료 결과로 전체의 61%의 환자에서 합병증으로 인해 수술 치료가 필요하였으며, 치료 실패군에서 이전 스테로이드 사용이 유의하게 많았고(p=0.04) 증상 발생 후 내원까지의 기간이 치료 성공군보다 더 긴 경향을 보였다(p=0.08). CA군과 NCA군의 비교에서는 NCA군에서 복합감염의 비율이 높았으며, CA군에서 치료 실패 비율이 다소 높았지만 두 군 간 임상적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다.
Candida species는 인체나 동물의 입안, 피부 등에 존재하며 면역 체계가 정상인 경우에는 인체에 무해하나 고령, 면역억제제 사용, 광범위 항생제 사용, 항암 치료와 장기이식 등 면역 기능이 저하된 사람에게는 감염을 일으키는 주요 기회감염원이며, 진균각막염을 일으키는 가장 흔한 효모균이다[5,14,17,19,20].
진균각막염은 지역적으로 다양한 분포를 보이며, 그중 Candida 각막염은 전 세계적으로 전체 진균각막염 중에서 0.8-60.6%를 차지한다고 보고되었다[8,14,21-25]. 특히 열대 및 아열대지역보다 온대 및 한대지방에서 Candida의 발병률이 높게 보고되고 있다[1]. 국내의 보고에서는 Candida 각막염은 진균각막염 중 3.6-50.0%로 지역에 따라 다양하게 보고되었다[8,25-27]. 국내에서 Candida 각막염의 임상양상에 대한 보고로는 Choi et al [11]의 무동성 무어증(akinetic mutism) 환자에서 항생제 다제내성 Acinetobacter baumannii와 Candida parapsilosis가 복합감염된 각막염 1예, Kim et al [10] 의 Stevens-Johnson 증후군 환자에서 발생한 Candida parapsilosis 각막염 1예, Yang and You [12]의 Candida와 세균의 복합 각막염 5예 등이 있다. 본 연구에서는 18년 간 배양 양성 감염각막염 391안 중 23안(5.9%)에서 진균이 검출되었으며, 그중 Candida는 18안으로 진균 중 78.3%를 차지하여 타 연구(0.8-60.6%)에 비해 높은 비율을 보였다[8,14,21-25].
국내에서 이루어진 진균각막염에 대한 역학조사에서 진균각막염은 60대에서 33.8%로 가장 많이 발생하였고 각막외상의 과거력이 56.7%에서 동반된 것으로 조사되었다[8]. 각막외상의 과거력 중 식물에 의한 것이 22.4%로 가장 많은 것으로 나타났고 콘택트렌즈에 의한 것도 6.0%로 나타났다. 기저 안구표면 질환이 있었던 경우는 15.8%였다. Candida 각막염을 조사한 본 연구에서도 평균 연령은 67.5 ± 15.4세로 주로 고령에서 발병하였으며 토양의 흙이나 식물과 관련된 각막외상이 44%로 높은 비율로 관찰되었다. 또한 이전에 안구표면 질환을 앓은 경우는 44%로 Hahn et al [8]이 보고한 전체 진균각막염 중 15.8%보다 높은 것으로 나타났는데 이러한 결과는 Candida 각막염이 방어 기전이 저하된 각막에서 기회감염으로 주로 발생한다는 기존 보고와 일치하는 것으로 생각된다[5].
Candida 각막염의 임상양상에 대해서는, 본 연구에서 병변의 위치는 각막의 중심부가 61%, 각막병변의 크기는 8.4 ± 9.8 mm2, 그리고 전방축농은 39%에서 관찰되었다. 다른 연구들과 비교해 보면 전체 진균각막염을 다룬 국내 진균각막염의 다기관 역학조사에서 Hahn et al [8]은 궤양의 발생 부위는 중심부가 49.3%로 가장 많았으며, 크기는 10 mm2 이하가 48.4%로 가장 많았고 전방축농은 76.1%에서 관찰되었다고 보고하여 전방축농 비율 외에 큰 차이를 보이지 않았다. 일본의 Candida 각막염 29안을 대상으로 한 연구 또한 평균 각막병변 크기를 9.6 mm2로 보고하여 본 연구와 큰 차이를 보이지 않았다[28].
Candida 균에 의한 감염각막염에서 다른 균주와는 구분되는 특징은, 사상진균에 의한 각막염이 깃털 모양의 불규칙한 경계를 가진 침윤을 보이는 반면에 Candida 각막염은 병변이 분명한 경계를 가지고 황백색 화농을 가진 작은 난원형 궤양을 흔히 일으킨다는 것이다. 이것은 Staphylococcus aureus나 Streptococcus pneumoniae에 의한 각막염과 유사하게 보일 수 있어 임상적 특징만으로 감별이 어려운 경우가 많다[8]. 본 연구에서도 초진 시 72%에서 난원형 궤양이 관찰되어 비슷한 경향을 보였다. Candida 각막염이 이미 면역력이 떨어진 각막에 발생할 수 있는 기회감염이라는 측면에서, 기존 안구표면 질환이 있는 상태에서 발생하는 각막병변의 경우 전형적인 각막 소견을 나타내지 않을 수 있으며 세균각막염, 헤르페스각막염이나 아칸트아메바각막염 등과 혼동될 수 있다[6].
또한 Candida 각막염에서는 복합감염도 흔히 보고되고 있다. Yang and You [12]는 Candida와 세균의 복합감염 5예를 보고하였는데 이 중 4안(80.0%)에서 그람양성세균과 복합 동정되었다고 보고하였다. 본 연구에서는 총 18안 중 7안(39%)에서 복합감염의 형태로 나타났으며, 세균과 복합된 경우가 5안, 다른 진균과 복합된 경우가 2안이었다. 정상적인 방어기전이 저하된 각막에서 Candida 각막염이 잘 발생할 수 있다는 점을 고려해 본다면, 다른 균주와의 복합감염이 흔히 동반될 수 있을 것으로 생각된다. 그러므로 Candida 각막염은 임상적인 측면에서 복합감염을 일으키는 균주가 다양하게 나타날 수 있으며 이에 따른 임상 특징 또한 전형적인 Candida 각막염과 다르게 나타날 수 있다는 점을 감안해야 한다. 또한 초기에 세균각막염으로 의심되는 환자일지라도 적절한 치료 방향 설정을 위한 진단 노력과, 난원형 궤양과 합당한 병력 조사 등 진균각막염에 대한 높은 수준의 임상적 의심을 유지하면서 경과 관찰을 하는 것이 중요할 것으로 생각된다. 임상적으로 Candida 각막염이나 다른 진균각막염이 의심된다면 미생물 결과가 뒷받침되기 전이라도 초기에 경험적 항진균제 치료를 시작할 수 있는 임상적 판단이 중요하며, 약제 사용 후 주의 깊은 경과 관찰이 필요하다.
본 연구에서는 진균각막염의 1차 치료로 natamycin과 amphotericin을 사용하였다. 두 약제는 진균각막염에서 비교적 흔한 균주인 Candida, Aspergillus, 그리고 Fusarium에 모두 감수성이 우수한 것으로 알려져 있으나 각막침투력이 낮다는 단점을 가지고 있다[13]. 하지만 amphotericin은 처방이 비교적 용이하며, natamycin도 국내에서는 희귀의약품으로 분류되어 있지만 미생물학적 근거가 있다면 보험 기준에 따라 신청하여 사용이 가능하다. Voriconazole은 각막침투력이 비교적 우수한 편이지만, Fusarium에 대해서는 상기 두 약제에 비해 minimum inhibition concentration (MIC)가 높아 유효 치료 농도를 유지하는 것이 어렵다[29,30]. 또한 voriconazole은 2004년 국내에 보험 등재되어 연구 기간 동안 1차약으로 사용하는 것이 어려웠으며, 고가의 약제 및 국내의 보험 기준에 따라 사용이 제한적이라는 점 등으로 본 연구에서는 진균각막염의 1차약으로 사용하지는 않았다[31].
Candida 각막염의 일차 약물 치료로 0.15% amphotericin-B가 유용하다고 알려져 있지만[32,33], 이러한 약물 치료에도 불구하고 Candida 각막염의 30-45% 정도는 치료에 실패해 수술 치료가 필요하다고 보고되었다[4,5]. Bhartiya et al [34]은 Candida 각막염의 43%에서 각막천공이 발생한다고 보고하였으며, Sengupta et al [5]은 Candida 각막염의 62.5%에서 각막의 농양과 괴사가 존재해 각막천공을 일으킬 수 있다고 보고하였다. 본 연구에서도 다른 연구 보고들과 같이 높은 빈도인 56%에서 각막괴사나 각막천공으로 양막이식술, 결막편이식술이나 안구적출술을 시행한 것으로 확인되었다. Candida 각막염에서 각막괴사나 천공의 빈도가 높은 것에 대한 이유로는, 진균은 세균과 달리 데스메막을 뚫고 전방 내로 침투할 수 있고[35,36], Candida 종은 단백질분해효소나 인지질분해효소를 분비하고 이 효소들에 의해 항진균제의 사멸 효과와는 별개로 각막융해가 진행될 수 있기 때문인 것으로 보고된 바 있다[37,38]. 이 외에도 각막염의 심한 정도, 유병 기간, 스테로이드 점안약의 사용, 항진균제의 독성 등도 각막 융해에 영향을 끼칠 수 있다[5].
Lalitha et al [39]은 진균각막염 환자를 대상으로 하여 치료 실패의 위험인자를 조사하였는데 궤양의 크기가 14 mm2로 크거나 전방축농이 동반된 경우에 위험성이 높다고 하였다. 또한 Lee et al [40]은 궤양의 크기가 10 mm2보다 큰 경우와 이전에 안질환이 있는 경우에 진균각막염에서 치료 실패의 위험성이 높은 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 대상 수가 적어 회귀분석을 통한 치료 실패의 위험인자까지는 조사할 수 없었으나 치료 성공과 치료 실패군의 비교를 통해 치료 실패군에서 이전 스테로이드 사용이 유의하게 많았고, 통계적으로 유의하지는 않았지만 증상내원 기간이 비교적 더 길었음을 알 수 있었다. 이전 스테로이드 사용이 치료 실패군에서 유의하게 높았던 점은 주목할 만하다. 이전 안구표면 질환 측면에서 살펴보았을 때 치료 실패군의 55%에서 헤르페스각막염(3안), 신경영양각막염(2안), 수포각막병증(2안), 표층점상각막병증(1안)이 확인되었으며, 치료 성공군에서는 33%에서 헤르페스각막염(1안), 노출각막염(1안)이 확인되었다. 치료 실패군에서 통계적으로 유의성은 없었으나 상대적으로 높은 비율의 기존 안구표면 질환이 있었는데 이러한 점이 높은 비율의 이전 스테로이드 사용과 관계 있었을 것으로 생각된다.
치료 전 스테로이드 사용은 초기 진균각막염의 판단에 어려움을 주며, 스테로이드로 인한 진균 증식 촉진, 상피재생 지연 작용, 스테로이드의 중단과 관련된 염증 악화 등이 본 연구의 스테로이드 사용군에서 치료 경과에 좋지 않은 영향을 주었을 것으로 생각된다[41-43]. 또한 스테로이드 사용은 Candida의 점막 상피세포로의 부착을 촉진하며, 숙주의 국소 면역체계와 면역반응을 약화시키며, 항진균제의 약제 반응을 저하시킨다[41]. 병독성 측면에서 살펴보면 Candida의 효모형에서 균사형으로의 전환이 병독성의 증가와 관계 있는 것으로 보고되었는데[44-46], 스테로이드는 이러한 전환을 촉진하는 데 관여하는 것으로 알려져 있어 균주의 병독성 증가에도 일부 기여하는 것으로 생각된다[41,47]. 따라서 Candida 각막염에서 상기 언급된 위험 인자들이 있는 경우에는 초기부터 보다 적극적인 치료가 중요하다고 생각되며, 스테로이드 중단 시 염증 악화 가능성을 고려하여 서서히 줄여가는 치료 계획에 대한 판단이 신중히 고려되어야 한다. 또한 치료에 반응하지 않는 경우 전방내 amphotericin-B 주입술 또한 고려해 볼 수 있을 것이다[48,49].
본 연구에서 증상 발생 후 본원 내원까지의 기간은 치료 실패군에서 31.3 ± 27.8일로 치료 성공군의 13.5 ± 10.1일보다 다소 길게 나타났다. 증상내원 기간과 관련하여 살펴보면 본 연구에서는 총 9안에서 14일 이상의 증상내원 기간을 보였고, 그중 7안(78%)에서 전신 질환의 과거력, 7안(78%)에서 KOH 양성 및 그람염색에서 효모균이 관찰되었으며, 5안(55%)에서 심부 기질 침윤을 보여 증상내원 기간이 14일 미만인 경우보다 높은 비율을 보였다. 안구적출술 또한 증상내원 기간 14일 이상인 군(3안, 33%)에서 14일 미만인 군(1안, 11%)에 비해 높게 나타남을 확인할 수 있었다. 긴 증상내원 기간은 병변의 진행과 연관된다고 생각되며, 따라서 빠른 병원 내원과 초기의 적절한 치료가 예후에 중요한 역할을 한다고 생각할 수 있다.
CA군과 NCA군의 비교에서는, CA군에서 수술 치료, 안구적출술 비율이 비교적 더 높았고 따라서 치료 실패의 비율 또한 더 높았다. 하지만 대상 수가 적으며, 증상내원 기간이 CA군에서 비교적 더 길었음을 고려하면 본 연구의 결과만으로 CA군이 NCA군에 비해 치료 결과가 반드시 더 불량하다고 판단하기는 어려울 것으로 생각된다. 또한 NCA군에서 CA군에 비해 복합감염 비율이 더 많았는데(67% vs. 11%, p=0.05), 본 연구에서는 복합감염 유무 그 자체가 치료 실패의 비율에 유의한 차이를 나타내지는 않았다(복합감염군의 치료 실패 3/6=50%; 단일감염군의 치료 실패 8/11=73%, p=0.60 by Fisher’s exact test). 향후 더 많은 환자를 대상으로 하는 비교 연구가 필요하리라 생각된다.
본 연구의 제한점으로는 대상 환자의 수가 적다는 점이며, 따라서 치료 실패에 대한 위험인자를 직접 밝혀 내기 위한 로지스틱 회귀분석 등의 통계적 분석을 이용하는 것은 제한이 있는 것으로 생각된다. 그 대신 치료 성공군과 치료 실패군 간의 차이를 조사하여 치료 실패와 관련된 요인을 알아보고자 하였다. 본 연구의 의미는 임상적으로 중요한 진균각막염, 그중에서도 Candida 각막염에 대한 분석을 시행하였다는 점에서 중요성을 가질 수 있을 것으로 생각된다. 향후 더 많은 환자를 대상으로 하는 다병원 연구와 단일 균주 연구가 필요하리라 생각된다.
결론적으로 Candida 각막염은 주로 고령의 환자에서 정상적인 각막의 방어기전이 저하된 경우 기회감염으로 많이 발생하는 것을 알 수 있었으며, 복합감염이 흔하고 각막천공과 같은 합병증 발생이 높다는 것을 알 수 있었다. 초기 평가의 어려움, 증상내원 기간이 비교적 길었던 점, 그리고 이전 스테로이드 사용이 치료 실패군에서 많았던 점을 감안하면, 감염 발생 후 빠른 병원 내원, 약물 사용력 확인, 그리고 진균감염을 고려한 초기 미생물검사의 시행이 약물 치료 성공에 중요한 요소로 작용함을 알 수 있었다. 따라서 고령의 환자에서 각막외상력이나 안구표면 질환이 있는 경우에 조기에 정확한 진단과 적극적인 치료를 할 수 있는 임상적인 판단과 의심이 필요하며 이를 통해 진균각막염에서 흔히 경험하는 심각한 합병증을 피할 수 있을 것으로 생각된다.
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