70세 여자 환자는 내원 시 기저질환 및 약물 복용력은 없었으며, 양안 눈물길 폐쇄 진단하에 우안 실리콘관삽입술(silicone tube intubation) 및 좌안 내시경 누낭비강문합술(endoscopic dacryocystorhinostomy)을 시행 받은 과거력이 있는 환자로, 내원 시 흐린 시야와 눈부심으로 인한 불편감을 호소하였다. 또한 최대교정시력은 소수점 시력 기준으로 우안 0.8, 좌안 0.8이었으며 안압은 우안 9 mmHg, 좌안 12 mmHg으로 측정되었다. 세극등현미경검사에서 양안 중등도의 백내장 이외에 다른 이상 소견은 관찰되지 않았으나, 수술 전에 시행한 빛간섭단층촬영(DRI OCT Triton, Topcon, Tokyo, Japan)검사에서 우안의 후유리체피질의 부분적 박리가 관찰되었고 황반부 견인이 없는 유리체황반유착이 관찰되었다. 중심망막두께는 203 μm였고 정밀안저촬영(California P200DTx, Optos, Dunfermline, UK)에서 황반부에 특이점은 관찰되지 않았다(Fig. 1).

우안 초음파유화술 및 인공수정체삽입술 과정에서 급류(surge)나 후낭 파열(posterior capsular rupture) 등의 특별한 이상 소견은 관찰되지 않았다. 수술 후 1일째 환자는 변시증을 호소하였고, 이에 시행한 빛간섭단층촬영에서 빛수용체 타원체구역(ellipsoid zone)을 포함한 바깥망막(outer retina) 및 외경계막(external limiting membrane)의 연속성이 소실되었다. 중심망막두께는 255 μm로 황반부의 부종과 함께 유리체황반견인이 관찰되었으며, 우안 최대교정시력은 0.32로 수술 전 시력보다 감소하였고 경도의 변시증을 호소하였다.

수술 2주일 후에 빛간섭단층촬영에서 단절된 우안 황반부의 빛수용체 타원체구역(ellipsoid zone) 및 외경계막(external limiting membrane)의 구조가 복원되어 유리체황반견인이 자연 소실된 소견을 관찰할 수 있었다. 중심망막 두께는 178 μm로 부종은 호전되었고 최대교정시력도 0.63으로 향상되었다. 수술 4개월 후에 시행한 빛간섭단층촬영에서 황반부의 망막외층(outer retinal layer)은 정상적인 해부학적 구조를 유지하고 있었으며, 변시증이 소실되고 최대교정시력은 0.8로 향상되었다. 수술 전부터 수술 4개월 후까지 유리체황반유착 소견은 변화 없이 유지되었다.

유리체황반경계면 질환은 유리체의 액화 및 후유리체박리의 과정에서 후유리체가 망막으로부터 불완전하게 박리되어 황반부에 일부 붙어있는 상태에서 기인하는데, 남아 있는 부착부가 황반부에 견인력으로 작용하여 낭포황반부종, 황반원공, 중심와 공동형성, 황반박리 등을 일으킨다. 이러한 질환의 원인으로 특발성 또는 이차성이 있으며, 이차성에는 외상이나 전기 화상 등이 알려져 있다[8-10]. 특발성으로 발생하는 경우 병인에 대해서는 완전 혹은 불완전 후 유리체박리와 관련이 있는 것으로 생각되고 있지만 정확히 알려진 바는 없다[11]. 유리체황반견인에서는 대부분 시간이 경과함에 따라 유리체의 견인력으로 인해 황반의 낭포부종이 발생하고 이에 따라 점진적 시력감퇴가 발생한다. 즉 시력호전 정도는 황반부 손상 정도에 따라 결정되며, 따라서 유리체의 견인을 해소시키는 수술 치료가 일차 치료로 시행되고 있다.

특발황반부종 및 유리체황반견인, 당뇨환자에서의 유리체황반견인, 외상이나 전기화상으로 인한 황반원공 등 다양한 기전으로 발생한 유리체황반경계면 질환이 자연 소실된 사례들이 국내외에서 보고된 바 있으며[8-10], 대개 호전 과정에서 완전 후유리체박리가 일어나는 것을 발견할 수 있었다. Panagiotidis et al [7]에서는 5명의 환자에서 백내장수술 후 발생한 급성 유리체황반견인이 10일 내에 후유리체박리가 되면서 5명 전원에서 자연 소실된 증례가 보고된 바 있다. 하지만 총 5명 중 2명은 망막색소상피변성과 망막두께감소 그리고 시력저하가 관찰되었다. 특히 모든 환자에서 후유리체 박리가 발생하면서 유리체황반견인이 소실된 것이 관찰되었다.

본 증례가 기존 보고와 다른 특이한 점은 수술 전부터 회복 후까지 유리체황반유착이 유지되어 실제적으로 황반부의 견인력이 소실되지 않고도 호전되었다는 점이다. 즉, 급성 유리체황반견인증후군의 경과에서 후유리체유착의 소실이 증상 호전과 치유에 필수적이지 않을 수 있다는 점을 시사한다. 그러나 유리체황반견인이 점차 진행하는 경우 유리체절제술을 통해 황반의 견인력을 제거함으로써 치료 효과를 기대함에 따라 추가적인 견인에 의한 황반원공의 발생을 예방하기 위해 수술 치료가 우선적으로 고려될 수 있다.

본 증례는 백내장수술 후 경과 관찰 중 유착된 유리체견인에 의한 급성 유리체황반견인증후군이더라도 유리체절제술 없이 경과 관찰만으로 호전될 수 있다는 것을 보여준다. 따라서 본 증례를 통해 유리체황반유착에 의한 전후견인력(anteroposterior traction) 외에도 급성 유리체황반견인증후군이 발생할 수 있는 다른 원인이 존재할 수 있음을 나타낸다. 우선 수정체의 초음파유화술 과정에서 유리체강 내 압력의 변화나 전후 방향의 진동 등 환경적인 변화가 유리체에 전달되어 일시적인 유리체황반견인이 발생하였으나 이후 추가적인 견인력 증가 없이 소실됨으로써 급성 유리체황반견인이 자연 소실되었을 가능성을 추정해볼 수 있다. 또한 수술 후 전방(anterior chamber)의 염증으로 인해 발생한 사이토카인(cytokine), 프로스타글란딘(prostaglandin) 등의 염증매개물질이 황반에 도달해 낭포황반부종(cystoid macular edema)을 유발함으로써 일시적으로 빛간섭단층촬영에서 유리체황반견인과 비슷한 형태를 보였을 가능성도 생각해볼 수 있다. 그러나 수술 후 염증매개물질의 관여로 발생하는 낭포황반부종은 급성 유리체황반견인과 비교하였을 때 발병 시점과 유병 기간에 차이점이 있다. 백내장수술 후 낭포황반부종이 나타나는 질환으로 어바인-가스증후군(Irvine-Gass syndrome)이 알려져 있는데, 앞서 기술한 여러 염증매개물질로 인한 기전으로 발생하며 수술 후 일정 기간이 지나고 나타나는 임상경과를 보인다. 아직까지 어바인-가스 증후군이 1주 이내에 발생하였다는 보고는 없으며, 가장 빠른 발병 시기는 1주 이후이나 대개는 수술 후 약 4-6주 경에 호발한다고 알려져 있다. 또한 시신경유두부종을 자주 동반하고 당뇨나 포도막염, 망막전막, 망막정맥폐쇄가 있거나 녹내장 안약을 사용하는 환자에서 그 위험도가 높으며, 일차 치료로 국소 스테로이드 제제나 비스테로이드성 소염제가 사용되지만 대개 3개월 이상 지속되는 임상양상을 보인다고 보고된 바 있다[12-14]. 그러나 본 증례의 경우 전신질환이나 상기 안과질환의 과거력이 없고 유리체황반견인이나 황반부종이 백내장수술 이후 1일째에 발생했으며 약 2주 만에 빠르게 회복되었고, 시신경유두부종이 동반되지 않았으며 빛간섭단층촬영에서 낭포성 변화보다는 유리체황반견인이 주 병변이었다는 점에서 낭포황반부종과는 확연히 구별되는 임상양상을 보인다.

Costen et al [15]은 안과 질환의 과거력 없는 3명의 안에서 백내장수술 후 수일 내에 시력저하를 보이고 빛간섭단층촬영에서 후유리체박리 없이 황반부가 융기된 증례를 보고한 바 있는데, 황반의 구조가 공통적으로 ‘A’ 모양의 변형을 보여 저자는 이를 ‘A-sign maculopathy’라고 명명하였으며 수주 내로 자연호전된 양상을 보였다. 저자들은 유리체황반견인이 수술 후 발생한 급성 유리체황반견인증후군과 비슷한 증례보고를 하였지만, 수술 직후 시행한 빛간섭단층촬영에서 유리체황반견인의 유무가 불확실하며 발생기전을 보다 자세히 파악하기 위해서 수술 전후의 유리체황반견인을 확인할 수 있는 빛간섭단층촬영이나 초음파(B-scan) 소견이 반드시 필요하다는 의견을 제시하였다. 따라서 본 증례와 같이 유리체황반유착이 유지된 상태로 견인이 자연 소실된 경우와는 차이가 있어 보인다.

유리체황반경계면 질환의 수술 치료 여부를 결정할 때에는 빛간섭단층촬영을 통해 예후에 영향을 미치는 유리체황반경계면의 해부학적인 변화를 고려해서 치료를 결정해야 한다. 특히 본 증례처럼 백내장수술 후에 급성으로 발생한 유리체황반견인증후군에서 약물유리체용해술, 기체유리체용해술, 평면부유리체절제술 등 환자에게 침습적인 치료를 우선 적용하기보다는 발병 초기에는 자연적인 회복가능성을 고려한 추적 관찰이 유리할 수 있다.

그러나 급성 유리체황반견인이 황반원공과 황반부 망막박리 등의 심각한 질환을 일으킬 수 있으므로 빛간섭단층촬영 등의 검사를 이용한 면밀한 경과 관찰이 필요하며 유리체황반견인의 진행 양상에 맞는 수술 치료가 필요할 수 있다. 백내장수술 후 발생한 급성 유리체황반견인증후군에 대한 증례가 매우 드물기 때문에 황반유리체견인의 진행 정도에 따른 적절한 치료법을 선택하기 위해서 조금 더 많은 증례에 대한 분석이 필요하리라 생각된다.