본 연구는 2002년부터 2015년까지 건강보험 및 의료급여권자 전체에 대한 진료 명세서와 진료내역, 상병내역, 처방내역을 포함하고 있으며 청구일 중심으로 수집되었던 국민건강 보험공단 자료의 대표성을 만족하는 2%의 표본 추출 자료인 국민건강보험공단의 표본코호트자료를 토대로 자격 및 보험료자료, 진료상세자료를 이용하였다.

국민건강보험공단 표본코호트 데이터베이스의 전체 자격대상자 1,025,340명 중에서 2006년부터 2010년까지 중심장액맥락망막병증(central serous chorioretinopathy, CSC) (H3570)으로 진단받은 환자들을 CSC군으로, CSC군과 나이, 성별, 거주지, 가계소득이 비슷한 성향을 가진 대조군을 성향 점수 매칭(propensity score matching) 방법을 통해 5배수로 추출하였다. 새로 발병한 환자만 포함하기 위해 2002년부터 2005년까지 동일한 질환으로 진단받은 적이 있는 사람은 분석에서 제외하였다. 또한, 2002년부터 2005년까지 뇌졸중(I60-64) 및 허혈심장질환(I20-25)로 진단받은 환자와 중심장액맥락망막병증 진단보다 뇌졸중 및 허혈심장질환이 먼저 발병한 경우도 분석에서 제외하였다. 망막색소상피세포층의 비정상적인 누출을 유발할 수 있는 망막질환들: 1) 퇴행성 근시(H442), 2) 출혈성 망막색소상피박리(H3571), 3) 삼출성 연령관련황반변성(H3531), 4) 초점성 맥락망막염증(H300), 5) 파종성 맥락망막염증(H301), 6) 하라다병(H308), 7) 악성맥락막종양(C693), 8) 황반의 혈관모양줄무늬(H3532), 9) 유전성 망막변성(H355)은 환자군과 대조군에서 모두 제외하였다.

뇌졸중 발생 분석에서 2006년부터 2010년까지 총 703명(2006: 131명, 2007: 148명, 2008: 126명, 2009: 139명, 2010: 159명)의 신규 중심장액맥락망막병증 환자들이 포함되었고 3,454명(2006: 654명, 2007: 736명, 2008: 614명, 2009: 675명, 2010: 775명)의 대조군을 매칭하여 분석하였다. 허혈심장질환 발생 분석에서 총 656명(2006: 126명, 2007: 133명, 2008: 123명, 2009: 130명, 2010: 143명)의 신규 중심장액맥락망막병증 환자들이 포함되었고 3,177명(2006: 624명, 2007: 649명, 2008: 589명, 2009: 629명, 2010: 687명)의 대조군을 매칭하여 분석하였다. 모든 환자들은 중심장액맥락망막병증 진단일(index date)을 기준으로 2006년부터 2015년까지 최장 10년간 추적하였으며 이 기간 동안 뇌졸중 및 허혈심장질환이 발생한 환자들을 분석하였다.

본 연구는 국민건강보험공단 자료를 이용하여 분석하였으며, 헬싱키선언(Declaration of Helsinki) 준수 및 인증된 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의 면제 승인을 받았다(승인 번호: 2018-07-030). 위험인자는 환자들의 연령그룹, 성별, 가계소득분위, 거주지와 고혈압, 당뇨, 만성신장질환 등 뇌심혈관계질환과 상관관계가 알려진 기저질환 여부를 보정하여 뇌졸중 및 허혈심장질환 발생 위험도를 Cox 비례 회귀 분석을 사용하여 분석하였고, 통계학적 유의 수준은 p<0.05로 정의하였다. 자료의 분석은 SAS 9.2 (SAS Institute Inc., South San Francisco, CA, USA)을 사용하였다.

본 연구는 1,025,340명의 데이터로 구축된 국민건강보험공단 표본코호트 자료를 이용하여 CSC군과 사회경제학적인 요소를 매칭한 대조군 환자들의 자료를 분석하였다. 결과에 따르면 중심장액맥락망막병증 환자에서 고혈압, 당뇨, 만성신장질환, 이상지질혈증이 의미있게 많은 것으로 나타났다. 성별, 거주지, 기저질환을 보정한 다변량 회귀분석 결과 중심장액맥락망막병증은 뇌졸중과 허혈심장질환의 발생과는 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 나이군별, 뇌졸중의 타입별 하위 분석에서도 의미있는 상관관계는 없었다. 중심장액맥락망막병증은 50세 미만 남성에서 주로 발생하였으며 거주지가 도시인 경우와 60% 이상의 상위 가계소득분위에서 많이 발생하였다.

최근 의학의 발전에도 불구하고 뇌졸중과 허혈심장질환은 중요한 보건 의료 문제이며 식습관의 서구화와 인구의 고령화로 아시아에서도 발생이 증가하고 있는 것으로 보고된 바 있다[15-17]. 중심맥락망막병증은 이전 보고에 의하면 심리적 스트레스와 A형 성격, 혈중 코티졸 상승과 스테로이드 복용, 고혈압, 흡연 등과 상관관계가 있으며, 이러한 스트레스 반응과 체내 코티졸 상승은 혈장의 plasma plasminogen activator inhibitor 1을 증가시켜 혈액응고를 유발할 수 있다고 알려져 있다[3,7]. 이는 혈전이 뇌혈관 또는 심혈관을 막아 생기는 뇌졸중 및 허혈심장질환과 연관성 있음을 시사할 수 있어, 본 연구에서는 중심맥락망막병증과 뇌심혈관계질환의 상관관계를 분석하고자 하였다. 연구 결과를 살펴보면 기저질환으로 고혈압, 당뇨, 만성신장질환과 이상지질혈증이 CSC군에서 의미있게 더 많은 것을 볼 수 있었다. 발생 평균 연령은 45세로 50세 미만에서 주로 발병하는 것으로 나타났으며 남성에서 더 많이 발생하였으며 거주지가 도시인 경우(metropolitan, large city, small city 포함)가 92.18%로 많았으며 60% 이상의 상위 가계소득분위 환자가 64.44%로 더 많아 이전 결과들과 동일한 결과를 보였다[2,7,13,14].

중심장액맥락망막병증과 뇌심혈관계질환과의 상관관계는 이전 연구들에서 보고된 바 있으나 그 결과는 상이하였다. Tsai et al [13]은 2000년부터 2007년까지 최장 8년간 본 연구 데이터와 유사한 대만 인구 100만명 표본코호트 데이터를 분석하였다. ICD-9-CM code 362.41 진단코드를 이용하여 CSC환자 데이터를 분석하였으며 제외 기준 또한 본 연구와 동일하였다. 환자의 평균 연령은 39.4 ± 11.0세로 본 연구의 45.12 ± 11.69세보다 젊었으며, 남성의 비율은 59.7%, 본 연구의 69.27%와 같이 남성의 비율이 더 높았다[13]. 이 연구에서 중심장액맥락망막병증 환자 1,814명과 5배수로 매칭된 대조군을 비교하였을 때 환자군에서 허혈뇌졸중의 발생 위험이 1.56배로 증가하는 것으로 보고하였다[13]. 고혈압, 이상지질혈증, 만성신장질환이 CSC환자에서 더 높은 비율로 확인된 것은 본 연구의 결과와 동일하였으나 뇌졸중의 위험성에 대해서는 상이한 결과를 보고하였다[13]. Chen et al [14]은 유사한 분석 방법으로 분석한 대만 인구 표본코호트 연구에서 CSC환자 835명(평균 연령 41.48, 남성 비율 73.99%)과 5배수의 대조군을 비교하여 허혈심장질환의 위험이 환자군에서 1.61배 증가하는 것으로 보고한 바 있다. 그러나 Tittl et al [7]이 3차 의료기관에서 임상적으로 진단한 CSC 환자 230명(평균 연령, 51.1세; 남성:여성, 2.7:1)을 대상으로 시행한 후향적 연구에서는 성별과 연령을 매칭한 같은 수의 대조군을 비교하였을 때 중심장액맥락망막병증은 급성 심근경색과 심부정맥과 상관관계가 없는 것으로 보고하였다. 본 연구는 5년간 뇌졸중 연구의 703명 및 허혈심장질환의 656명을 포함하여 대만 보고에 비하여 적은 환자 수를 포함하였다. 중심장액맥락망막병증이 비교적 젊은 나이에서 호발하며 뇌심혈관계질환이 이러한 연령대 환자에서 빈도가 낮은 질환임을 고려하면 적은 환자 수가 통계적 유의성에 영향을 미쳤을 가능성이 있다.

본 연구의 첫 번째 제한점은 의무기록 기반이 아닌 건강보험 청구 자료의 진단을 기준으로 하였기에 진단 분류 오류나 청구 누락 등으로 인한 오류가 있었을 수 있다. 그러나 국민건강보험 청구 자료의 신뢰도를 검증하였던 이전 연구논문 결과에 따르면 국민건강보험공단 청구 자료의 뇌졸중과 급성 심근경색의 진단 정확도는 각각 83.0%과 71.4%로 양호한 것으로 보고된 바 있다[18,19]. 증상이 없거나 병원에 내원하지 않은 중심장액맥락망막병증 환자들은 누락되어 환자수가 과소평가되었을 가능성이 있으며, 3년간의 기존 환자들을 분석에서 제외하였으나 만성적인 환자들도 포함되었을 가능성이 있다. 또한 보험청구자료의 제한으로 흡연, 체질량 지수, 알코올 소비 등 뇌졸중이나 허혈심장질환의 다른 위험인자들의 분석은 하지 못하였다. 마지막으로 국내 환자들을 대상으로 한 연구로 연구의 결과를 다른 인종이나 나라의 결과로 일반화할 수 없는 한계점이 있다. 하지만 본 연구는 전 인구 대상의 인구기반 연구로 기관 연구에 비해 대단위의 환자군을 포함하였으며, 표본선정편파(selection bias)의 가능성이 적다는 장점이 있다. 또한 최장 10년까지 추적 관찰한 종단 연구 결과로 횡단 연구에 비해 뇌졸중과 허혈심장질환의 발생률을 분석하는 데에 더 적합하다. 또한 보험청구 자료에서 분석 가능한 거주지, 가계소득분위, 동반된 기저질환에 따른 상관관계를 같이 분석한 데에 그 의의가 있다. 결론적으로 포본코호트를 이용하여 10년간 추적 관찰한 결과, 중심장액맥락망막병증은 뇌졸중 및 허혈심장질환의 발생률과는 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 향후 추가적인 전향적 임상연구를 통해서 중심장액맥락망막병증과 심혈관계질환의 위험도에 대한 연구가 필요하다.