69세 남자 환자가 약 2달 전 좌안의 통증 및 충혈로 개인안과 방문하여 약 한 달간 국소스테로이드(Fumelon eye drops^®, Hanlim Pharm, Co., Ltd., Yongin, Korea) 하루 2회 점안하였다. 이후 호전이 없어 다른 안과를 방문하여 각막 상피결손과 가지 모양 궤양(dendritic ulcer)이 관찰되면서 경한 기질 염증 소견이 있어 헤르페스각막염 진단하에 국소항바이러스제(Herpesid Ophthalmic Ointment^®, Samil Co., Ltd., Seoul, Korea)를 하루 3회와 국소스테로이드(Fumelon eye drops^®, Hanlim Pharm, Co., Ltd.)를 하루 1회 사용하여 치료하였으나 악화 소견을 보여 본원으로 전원되었다. 환자 과거력상 5년 전에 좌안에 백내장수술을 받았으며, 약 2달 전에 감나무에 좌안을 수상한 적이 있다고 한다. 내원 당시 좌안 시력은 안전수동이었으며, 안압은 15 mmHg로 측정되었다. 세극등검사상 좌안의 9시 방향 주변 각막에 상피결 손 및 기질침윤이 관찰되었으며, 병변 주위에 심한 미만성 부종과 함께 데스메막 주름이 관찰되었다. 전방내 염증은 1+ 소견을 보이며 전방축농은 관찰되지 않았다(Fig. 1A). 가장자리 헤르페스각막염을 의심하고 각막찰과표본으로 그람염색, KOH 도말검사 및 균 배양검사를 시행한 후, 경구항바이러스제(Zovirax Tab^®, Dong-A Pharm, Seoul, Korea) 1,200 mg/day를 복용하고 국소 항생제(Moroxacin eye drops^®, Hanlim Pharm, Co., Ltd.) 하루 6회 및 항바이러스제(Herpesid Ophthalmic Ointment^®, Samil Co., Ltd.) 하루 3회, 그리고 국소스테로이드(Pred-forte eye drops^®, Allergan Korea, Seoul, Korea) 하루 8회로 처방하였다. 내원 당시 시행한 균 배양검사에서는 모두 음성이었으며, 치료 초기에는 호전과 악화를 반복하는 소견을 보였다(Fig. 1B). 하지만, 치료 시작 2주일 후에 환자가 내원하였을 때, 기질침윤이 악화되는 소견이 관찰되어 그람염색, KOH 도말검사 및균 배양검사를 다시 시행하였으며(Fig. 2A), 4주 후에는 기질침윤이 더욱 증가하고 각막부종이 심해졌으며 전방내 염증은 4+ 및 0.4 mm의 전방축농이 관찰되었다(Fig. 2B). 이때 이전에 재시행한 배양검사에서 Talaromyces allahabadensis이 검출되어 진균각막궤양으로 진단하고(Fig. 3), 사용 중이던 1% prednisolone 점안액 및 국소 acyclovir는 중단하였으며, 항진균제인 fluconazole (Diflucan^®, Pfizer, Sandwich, UK)과 amphotericin B (Fungizone^®, BMS Korea, Seoul, Korea) 점안액을 1시간 간격으로 투여하였다. 하지만 1주일(치료 시작 5주) 후 각막기질 침윤과 전방축농 및 각막기질융해 소견이 진행하여, amphotericin B는 유지하고 voriconazole (Vfend^®, Pfizer) 1시간 간격, natamycin (Natacyn^®, Alcon, Fort Worth, TX, USA)을 2시간 간격으로 추가적으로 사용하였다. 치료 1주일(치료 시작 6주) 후 각막부종, 기질침윤, 전방축농은 호전되었으나(Fig. 4A), 각막기질융해로 인한 각막천공의 위험성이 있어 치료적 각막기질층판절제술 및 결막판이식수술을 시행하였다. 안약 점안과 수술 이후 병변은 호전 소견을 보이며 회복되었다(Fig. 4B).

Penicillium allahabadense는 인도의 토양에서 1962년 처음 발견된 균으로 1969년에 Penicillium korosum으로, 1977년에 Penicillium zacinthae로 보고되었으나 2011년에 계통발생학적 분류로 Talaromyces 속으로 변경되었으며, Talaromyces allahabadensis로 명명되었다. 이후 집 먼지(house dust)나 토양(ground seed) 등에서 실험적으로 검출된 적이 있으며, 계통학적으로는 자낭(Ascomycota) 균류로 Trichocomaceae과 Talaromyces 속에 포함되는 균이다. 대부분 배양배지에서 노란색 및 녹색으로 나타나며 37°C에서 잘 배양되는 것으로 알려져 있고, 40°C 이상에서는 성장이 억제된다고 한다[6,7]. 하지만 아직까지 실험실에서 배양된 것 이외에 명확한 병원성 및 인체 감염에 대한 보고는 없으며, 특히 안감염에 대한 보고도 없다.

일반적인 진균각막염은 불규칙한 깃털 모양의 경계 침윤, 위성 병변, 느린 병변의 진행 등의 임상적인 특징을 가지고 있으며, 국내의 주요한 진균각막염의 원인균으로는 푸사륨, 아스페르길루스, 칸디다 등이 보고되고 있다[8-10]. 이외에도 국내에 보고된 드문 진균각막염으로는 Jun et al [11]이 보고한 Phoma glomerata 진균각막염, Lee et al [12]이 보고한 Scedosporium apiospermum 진균각막염 등이 있다.

Penicillium spp.에 의한 진균각막궤양은 대부분의 증례에서 amphotericin B에 감수성을 보였다고 보고되고 있다[13-15]. Talaromyces allahabadensis는 이전에 penicillium 속에 해당하는 종이므로 penicillium에 감수성이 높은 amphotericin B와 같은 특정 항진균제를 사용해볼 수 있으나 Talaromyces 속 및 Talaromyces allahabadensis에 대한 항진균제에 대한 알려진 감수성 결과가 없어 항진균제를 선택하는 데에 어려움이 있다. 본 증례에서는 처음에 amphotericin B와 fluconazole을 이용하여 치료하였으나 호전이 없었으며, voriconazole과 natamycin에 치료 반응이 있었다. 따라서, Talalromyces allahabadensis에 의한 진균각막염의 경우 voriconazole과 natamycin을 초기 치료로 고려해야 할 것으로 생각이 된다.

환자는 2달 전에 외상의 병력이 있었으며, 치료 초기에 개인안과에서 가지 모양 궤양과 경한 기질 염증 등으로 헤르페스각막염으로 의심하여 국소 항바이러스제와 국소 스테로이드를 이용하여 치료하였으나, 계속 진행이 되어 본원으로 전원되었다. 본원에 최초 내원 당시에 가장자리에 투명대(lucid interval)가 없는 상피결손과 기질침윤 소견, 그리고 병변에 비해 통증이 심하지 않은 점 등으로 임상적으로 헤르페스각막염 진단하에 경구용 항바이러스제와 국소 스테로이드를 증량하여 초기에 잠시 병변이 호전되었다. 하지만 이후 병변이 진행되면서 결국 각막손상이 심해 결막판이식술까지 시행 받았다. 따라서, 비록 내원 초기에 시행한 각막찰과표본에서는 음성이 나오고 헤르페스각막염 치료 중에 Talalromyces allahabadensis에 의해 중복 감염이 발생했을 가능성이 크지만, 초기에 병변에 각막기질침윤 소견 등이 헤르페스각막염에서 관찰되는 것보다는 심한 것을 볼 때 2달 전에 이미 외상 후에 Talalromyces allahabadensis에 의한 감염이 생기고, 이후 병변이 서서히 진행하다가 국소 스테로이드를 용량이 높은 것으로 변경한 후 급속하게 악화되었다고 볼 수도 있다. 그렇다면, Talalromyces allahabadensis에 의한 각막염은 초기에 병변이 빠르게 진행하지 않으면서, 임상양상이 헤르페스각막염으로 오인될 수 있으므로 치료 과정 중에 주의가 필요하겠다. 결론적으로 외상의 병력이 있거나 스테로이드를 사용한 적이 있는 잘 치료되지 않은 헤르페스각막염의 경우에는 Talaromyces allahabadensis 등과 같은 흔하지 않은 균에 의한 감염각막염을 염두해야 한다.