수술이 필요한 정도의 간헐외사시를 처음 발견한 사람이 안과의사인 군과 부모를 비롯한 비전문가인 군에서 간헐외사시 특징이 다른지 알아보고자 하였다.
평균 5.9 ± 1.4세에 20프리즘디옵터(prism diopters, PD) 이상의 간헐외사시로 진단받은 환아 218명의 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 간헐외사시 최초 발견자가 안과의사인 군과 비전문가인 군으로 나누어, 프리즘교대가림검사로 측정한 실제사시각과 반투명가리개로 가리고 촬영한 사진을 바탕으로 전문의 2명이 평가한 사진사시각, 간헐외사시 분류, 융합조절, 입체시, 억제, 구면렌즈대응치를 비교하였다.
평균 원거리사시각이 25.8 ± 6.8 PD인 간헐외사시를 41명(18.8%)은 안과의사가, 177명(81.2%)은 비전문가가 처음 발견하였다. 사시안의 구면렌즈대응치가 안과의사군에서 비전문가군에 비해 근시인 것(-0.77 ± 1.59 디옵터[diopters, D] vs. -0.19 ± 1.48 D,
수술이 필요한 정도의 간헐외사시라도 사시각이 작거나 근시가 동반된 경우 안과의사가 검진을 통해 처음 발견하는 경우가 많았다.
To determine whether the clinical features of intermittent exotropia (IXT) needing muscle surgery were different in the ophthalmologist-detected and non-specialist-detected groups (including parents).
Medical records of 218 children (mean age: 5.9 ± 1.4 years) with IXT of ≥ 20 prism diopters (PD) were reviewed retrospectively. The angles of deviation were measured using the prism and alternate cover test and assessed by two ophthalmologists using photographs with a translucent occluder (photographic angle). The IXT subtype, fusional control, stereopsis, suppression, and spherical equivalent (SE) were compared between the ophthalmologist-detected and non-specialist-detected groups.
Mean 25.8 ± 6.8 PD of distant angle of IXT was first detected by the ophthalmologist in 41 patients (18.8%) and the non-specialists in 177 patients (81.2%). The deviated eye was more myopic in the ophthalmologist-detected than non-specialist- detected group (-0.77 ± 1.59 diopters [D] vs. -0.19 ± 1.48 D,
In cases with small angles of deviation or myopia, IXT with angles requiring surgical correction were commonly first detected by ophthalmologists during examinations.
간헐외사시는 우리나라에서 가장 흔한 소아 사시이며, 초등학생 사시의 대부분을 차지할 만큼 흔하다[
2016년 1월부터 2020년 12월까지 본원에서 20프리즘디옵터(prism diopters, PD) 이상의 간헐외사시로 초진한 3-12세 환아 218명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 본 연구는 본원 연구윤리심의위원회의 승인을 받았으며(승인 번호: MED-MDB-20-358), 헬싱키선언의 원칙과 권고 사항을 준수하였다.
프리즘교대가림검사로 사시각 측정이 가능하였고, Spielmann 반투명가리개로 한 눈씩 가린 후 촬영한 사진 기록이 있는 환아를 연구에 포함하였다. 하사근기능항진 이외에 수직편위가 동반되었거나 마비사시, 제한사시가 있는 경우, 덧눈꺼풀, 내측눈구석주름 이외에 다른 눈꺼풀 이상이 있는 경우, 미숙아망막병증을 포함한 망막 질환이 있는 경우는 제외하였다. 또한, 사시수술을 비롯한 안과수술을 받은 적이 있거나 안외상의 과거력이 있는 경우도 제외하였다. 초진 시 약시 치료가 종결된 경우는 연구에 포함하였지만, 약시이거나 가림 치료 중인 환아는 사시각에 영향을 줄 수 있어서 연구에서 제외하였다. 고도 굴절이상, 즉 +5.00디옵터(diopters, D) 이상의 원시나 -6.00 D가 넘는 근시가 있는 경우는 사진사시각에 영향을 줄 수 있어서 제외하였다. 발달지연이나 뇌병변 등 전신 질환이 있는 경우도 제외하였다.
굴절이상을 교정한 상태에서 시행한 프리즘교대가림검사로 측정된 사시각을 실제사시각으로 정의하였고, 원거리(6 m)와 근거리(1/3 m)에서 각각 측정하였다. 사진사시각은 Spielmann반투명가리개로 한 눈씩 2초 이상 가린 뒤, 환자에게 가리지 않은 눈으로 6 m 앞의 조절유발시표를 주시하게 하고 정면 1 m 앞에서 환자의 시선을 최대한 가리지 않은 채 촬영한 사진을 20 PD, 30 PD, 40 PD의 표준 사진을 바탕으로 검사자(전문의) 2명이 사시각을 추정하여 두 눈 각각의 평균치로 결정하였다(
간헐외사시는 Burian [
통계 분석은 IBM SPSS Statics, version 25.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA)을 이용하여 간헐외사시 최초 발견자가 안과의사인 군과 비전문가인 군으로 나누어, 실제사시각, 사진사시각, 간헐외사시 분류, 융합조절, 근거리 입체시, 억제, 구면렌즈대응치 등 임상 특징을 비교하였고, 두 군 차이를 보정하기 위하여 PSM (propensity score matching)으로 나이, 사시안의 굴절 상태를 매칭한 후 두 군을 다시 비교하였다. 사진사시각 측정에 대한 두 검사자 간 일치도는 급내상관계수로 평가하였고, 구면렌즈대응치에 따른 사시각 차이를 확인하기 위해 구면렌즈대응치와 사시각의 상관관계분석과 선형회귀분석을 추가로 시행하였다.
평균 원거리사시각이 25.8 ± 6.8 PD였고 간헐외사시를 처음 발견한 사람은 부모 155명(71.1%), 안과의사 41명(18.8%), 소아과의사 10명(4.6%), 학교선생님 7명(3.2%), 친척이나 이웃을 포함한 주변 사람 5명(2.3%)으로, 부모가 발견해서 내원한 환아가 가장 많았다(
전체 218명은 평균 5.9 ± 1.4세에 간헐외사시를 진단받았지만, 안과의사군 41명과 비전문가군 177명을 비교하였을 때, 비전문가군이 안과의사군에 비해 사시를 발견한 나이와 진단 나이가 어렸지만 의미 있는 차이는 아니었다(
두 군의 크기 차이를 보정하기 위하여 PSM (propensity score=0.87)으로 안과의사군과 비전문가군의 나이와 사시안의 구면렌즈대응치를 짝지은 39쌍을 비교한 결과, 안과 의사군에서 비전문가군에 비해 원거리, 근거리 실제사시각이 작았다(24.0 ± 6.8 PD vs. 28.5 ± 6.4 PD, 26.7 ± 6.6 PD vs. 31.0 ± 6.4 PD,
본 연구를 통해 부모가 여전히 간헐외사시의 주요 최초 발견자임을 확인할 수 있었다. 하지만 간헐외사시 환아의 19%는 안과의사가 최초 발견자였다.
간헐외사시는 사시각과 사시빈도가 모두 변할 수 있고, 특히 융합조절 상태는 변동성이 커서 평가하는 데 어려움이 있다 [
본 연구에서 안과의사가 최초 발견자인 경우 비전문가군에 비해 사시안이 더 근시였다. 이는 사시안에는 융합조절을 위해 눈모음 요구가 증가하고, 조절지연이 증가하게 되어 근시가 발생, 진행하게 된다는 이전 연구 결과와 관련될 수 있다[
본 연구는 후향적으로 진행되어 이로 인한 여러 제한점이 있다. 사시빈도, 융합조절 상태를 포함한 부모 설문을 구체화하지 못하였다. 또한 최초 발견자에 대한 사진사시각과 실제사시각의 관련성을 보기 위해 자료가 모두 있는 처음 내원하였을 때의 결과를 분석에 사용하여, 반복 측정을 통한 간헐외사시의 사시각이나 사시빈도, 융합조절 상태의 변동성을 반영하지 못하였다. 그리고 실제 임상에 도움을 주기 위해 사시수술이 필요한 정도인 20 PD 이상의 간헐외사시만을 대상으로 하여 이보다 작은 사시각이지만 자주 보이는 간헐외사시에 대해서는 평가하지 못하였다.
하지만 본 연구는 최초 발견자가 안과의사인 경우와 그렇지 않은 경우로 나누어 분석하고, 비교적 많은 간헐외사시 환아의 실제사시각과 사진사시각을 모두 확인한 최초 연구라는 의의가 있다. 또한, 간헐외사시 환아의 19%는 안과의사가 최초 발견자임을 알게 되어 현재 소아과의사가 주로 시행하는 시력검사 위주의 영유아검진만으로는 불충분하며, 간헐외사시가 주로 발생하는 2-4세의 영유아기에 간헐외사시를 평가할 수 있는 안과의사의 검진이 중요함을 확인할 수 있었다.
결론적으로, 수술이 필요한 정도의 간헐외사시이더라도 사시각이 작거나 근시가 동반된 경우 안과의사가 검진을 통해 처음 발견하는 경우가 많았다. 이를 통해 안과의사의 검진이 부모가 발견하지 못하는 간헐외사시 발견에 도움이 될 것으로 생각된다.
The authors have no conflicts to disclose.
아주대학교 의과대학 안과학교실
Department of Ophthalmology, Ajou University School of Medicine
Representative photographs with a translucent cover. Angle estimated for intermittent exotropia of (A) 20 prism diopters (PD), (B) 30 PD, and (C) 40 PD.
Proportion of the first detectors.
Box and whisker plots showing comparison of spherical equivalent (SE) between the ophthalmologist-detected group and the non-specialist-detected group. (A) SE of the non-dominant eye and (B) SE of the dominant eye. D = diopters.
Correlation between spherical equivalents (SE) of the non-dominant eye and angle of deviation using linear regression analysis. (A) Angle of deviation using the prism and alternate cover test for SE and (B) angle of deviation on photographs for SE. PD = prism diopters; D = diopters.
Characteristics of patients with intermittent exotropia (IXT) which was detected by the ophthalmologists and the non-specialists
Ophthalmologist (n = 41) | Non-specialist (n = 177) | ||
---|---|---|---|
Age at presentation (years) | 6.3 ± 2.1 | 5.7 ± 2.1 | 0.79 |
Age at onset (years) | 6.1 ± 2.0 | 4.9 ± 2.5 | 0.25 |
Female | 22 (53.7) | 113 (63.8) | 0.23 |
Angle of IXT with PACT (PD) | 25.7 ± 6.5 | 27.7 ± 6.3 | 0.63 |
Distance | 24.3 ± 7.0 | 26.4 ± 6.3 | 0.27 |
Near | 27.1 ± 6.7 | 29.0 ± 7.0 | 0.96 |
Angle of IXT on photographs (PD) | 28.6 ± 6.9 | 29.8 ± 6.2 | 0.13 |
Non-dominant eye | 29.4 ± 7.7 | 30.1 ± 6.8 | 0.09 |
Dominant eye | 27.8 ± 6.5 | 29.4 ± 6.6 | 0.58 |
Subtype of IXT (basic:DE:CI) | 36:0:5 (87.7:0.0:12.2) | 161:3:13 (91.0:1.7:7.3) | 0.43 |
Near stereoacuity (arcsec) | 62.5 ± 12.3 | 73.8 ± 9.7 | 0.80 |
Worth 4 dot (SS:FS:FF) | 3:13:25 (7.3:31.7:61.0) | 33:55:89 (18.6:31.1:50.3) | 0.19 |
Fusional control (poor:fair:good) | 11:23:7 (26.8:56.1:17.1) | 59:91:27 (33.3:51.4:15.3) | 0.69 |
Dominancy (RXT:LXT:AXT) | 13:3:25 (31.7:7.3:61.0) | 55:33:89 (31.1:18.6:50.3) | 0.19 |
Spherical equivalent (D) | -0.78 ± 1.52 | -0.24 ± 1.48 | 0.06 |
Non-dominant eye | -0.77 ± 1.59 | -0.19 ± 1.48 | 0.03 |
Dominant eye | -0.79 ± 1.57 | -0.28 ± 1.50 | 0.06 |
Values are presented as mean ± standard deviation or number (%).
PACT = prism and alternate cover test; PD = prism diopters; DE = divergence excess type IXT; CI = convergence insufficiency type IXT; SS = suppression both at near and distance; FS = fusion at near and suppression at distance; FF = fusion both at near and distance; RXT = right IXT; LXT = left IXT; AXT = alternating IXT; D = diopters.
Independent
Pearson’s chi-square test;
Fisher’s exact test.
Characteristics of patients with intermittent exotropia (IXT) which was detected by the ophthalmologists and the non-specialists after matching with the propensity score for age, sex and spherical equivalent of non-dominant eyes between the two groups (propensity score =0.87)
Ophthalmologist (n = 39) | Non-specialist (n = 39) | ||
---|---|---|---|
Age at presentation (years) | 6.3 ± 2.1 | 6.1 ± 2.4 | 0.70 |
Age at onset (years) | 6.1 ± 2.0 | 5.9 ± 1.9 | 0.48 |
Female | 21 (53.8) | 19 (48.7) | 0.50 |
Angle of IXT with PACT (PD) | 25.4 ± 6.4 | 29.8 ± 5.9 | <0.01 |
Distance | 24.0 ± 6.8 | 28.5 ± 6.4 | <0.01 |
Near | 26.9 ± 6.6 | 31.0 ± 6.4 | <0.01 |
Angle of IXT on photographs (PD) | 28.4 ± 6.8 | 30.7 ± 6.3 | 0.17 |
Non-dominant eye | 29.1 ± 7.6 | 31.1 ± 6.6 | 0.28 |
Dominant eye | 27.6 ± 6.5 | 30.3 ± 7.2 | 0.11 |
Subtype of IXT (basic:DE:CI) | 35:0:4 (89.7:0.0:10.3) | 34:2:3 (87.2:5.1:7.7) | 0.29 |
Near stereoacuity (arcsec) | 62.5 ± 12.3 | 70.3 ± 11.7 | 0.86 |
Worth 4 dot (SS:FS:FF) | 3:12:24 (7.7:30.8:61.5) | 7:12:20 (17.9:30.8:51.3) | 0.38 |
Fusional control (poor:fair:good) | 10:22:7 (25.6:56.4:17.9) | 14:20:5 (35.9:51.3:12.8) | 0.34 |
Dominancy (RXT:LXT:AXT) | 12:3:24 (30.8:7.7:61.5) | 12:7:20 (30.8:17.9:51.3) | 0.38 |
Spherical equivalent (D) | -0.76 ± 1.53 | -0.64 ± 1.76 | 0.75 |
Non-dominant eye | -0.74 ± 1.60 | -0.62 ± 1.80 | 0.75 |
Dominant eye | -0.77 ± 1.58 | -0.66 ± 1.79 | 0.76 |
Values are presented as mean ± standard deviation or number (%).
PACT = prism and alternate cover test; PD = prism diopters; DE = divergence excess type IXT; CI = convergence insufficiency type IXT; SS = suppression both at near and distance; FS = fusion at near and suppression at distance; FF = fusion both at near and distance; RXT = right IXT; LXT = left IXT; AXT = alternating IXT; D = diopters.
Paired
Pearson’s chi-square test;
Fisher’s exact test.