Address reprint requests to In-Cheon You, MD, PhD Department of Ophthalmology, Jeonbuk National University Hospital, #20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea 각막궤양은 흔한 실명의 원인 중 하나로, 세균, 진균, 가시아메바 등에 의해 발생할 수 있으며 특히 콘택트렌즈 착용자에서 종종 발생할 수 있다.1 1980년대 이후 콘택트렌즈 착용이 보편화되면서 각막염의 발생도 증가하였는데 가장 흔한 원인균은 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)과 Serratia marcescens와 같은 그람음성균으로 보고되었다.2 최근 국내 다병원 연구에서는 두 균주 이상의 원인균이 확인된 세균병합각막궤양의 발생 위험인자로 콘택트렌즈 착용이 가장 흔하였다.1
아시네토박터 바우마니(Acinetobacter baumannii)는 낮은 독력(virulence)을 보이는 그람음성균으로 중환자실의 면역 결핍 환자에서 병원 내 감염으로 주로 발생하고 눈에서의 감염은 드물다. 전 세계적으로 노출각막염, 감염결절각막병증, 전체층각막이식술 후, 콘택트렌즈 착용, 백내장수술 후 보조절개(side port)창에서 발생한 증례보고만이 있다.3-7 국내에서는 콘택트렌즈 착용 4개월만에 발생한 1예, 항생제와 스테로이드 안약을 장기간 점안한 환자에서 칸디다와 복합감염된 1예 그리고 5증례를 모아 보고한 경우를 합쳐 7예가 있는데, 한 개 증례에서만 전체층각막이식술을 하였고 나머지는 대부분 약물 투여로 호전되었다.8-10
다제내성 아시네토박터 바우마니균(multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDR-AB)은 제4급 법정감염병으로 카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계 항생제에 모두 내성을 나타내는 아시네토박터 바우마니균의 감염증으로 국내외에서 점차적으로 내성률이 증가하고 있는 추세이다.11,12
저자들은 장기간 콘택트렌즈를 착용한 환자에서 세균, 가시아메바 각막염으로 초기 치료 후 진균이 염색되어 복합감염으로 집중 치료하였으나 결국 치료를 실패하였고 안구내용물제거술 후에 아시네토박터 바우마니가 배양된 증례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증례보고
48세 남자가 오른눈의 시력저하 및 안통으로 개인의원에서 치료받다가 호전이 안 되어 전원되었다. 과거력상 20년 이상 주간착용 소프트렌즈를 사용하고 있었다. 내원 7일 전 각막미란으로 개인의원에서 치료받다가 심해져 4일 전부터 목시플록사신, 토브라마이신 안약으로 1시간 간격으로 점안하였으나 호전이 없었다.
본원 내원 당시 최대교정시력은 오른눈 0.04, 왼눈 1.2였고 기저 질환이나 약물 복용은 없었으며, 문진 시 외상이나 이물질이 들어간 기왕력은 없었다. 세극등현미경상 각막중앙 부위에 5×5 mm 크기의 큰 각막상피결손, 원형의 각막실질침윤 및 부종으로 인한 데스메막 주름을 보였다(Fig. 1). 전방축농은 없었다. 오른눈에 대하여 각막찰과 및 배양 검사를 시행하였다. 세균각막염 및 가시아메바 각막염 의심 하에 목시플록사신 점안액(Vigamox®, Alcon, Fort Worth, TX, USA)을 1시간 간격으로, polyhexamethylene biguanide를 하루 6회 점안하도록 하였으며, 경구 복용 항생제를 병행하여 치료를 시작하였다. 매일 경과 관찰 중 각막침윤이 심해지는 경향을 보여 다시 시행한 각막찰과 및 배양검사에서 그람양성균이 염색되고, 수산화칼륨(potassium hydroxide, KOH) 도말에서 균사(hyphae) 양성으로 나와 입원 치료를 하였는데 수일 후 바실러스균이 배양 확인되었다.
입원하여 세균각막염과 진균각막염의 복합감염 의심 하에 반코마이신, 보리코나졸, 암포테리신B 점안제를 추가하고 항생제 주사와 경구 항진균제를 복용하였다. 안약을 점안하며 수일간 각막상피결손이 호전되는 소견을 보였으나, 입원 5일째에 호전되었던 각막상피결손의 증가와 함께 전반적인 각막미란과 각막침윤이 진행되고 각막내피반도 형성되는 등 악화 소견을 보여(Fig. 2), 전방 내 보리코나졸, 암포테리신B 주사 투여를 각각 시행하였다. 이 과정에서 배양검사를 3회 추가하여 검사하였는데 모두 음성이었다. 한달간의 입원 기간 동안 총 다섯 차례 전방 내 항진균제 주사와 목시플록사신, 반코마이신, 보리코나졸, 암포테리신B 안약 점안과 전신 항생제와 항진균 약물을 투여해도 서서히 악화되어(Fig. 3), 전체층각막이식술을 권유하였으나 환자 사정상 어렵다고 하여 입원 한 달째 전체결막판피복술을 하였다. 이후 한 달 이상 감염이 조절되지 않고 안구통증이 심해져 결국 안구내용제거술을 받았다. 안구내용물배양검사에서 미노사이클린을 제외한 모든 약제(세프타지딤, 겐타마이신, 이미페넴, 메로페넴, 시프로플록사신, 레보플록사신 등)에 내성을 보이는 아시네토박터 바우마니가 검출되었다(Fig. 4).
고 찰
본 증례의 원인균인 아시네토박터 바우마니(Acinetobacter baumannii)는 그람음성 구간균(coccobacilli)으로, 세균학자인 폴 바우만의 이름을 따서 명명되었다.13 면역 기능이 정상인 사람에서는 질병을 잘 유발하지 않고 주로 면역저하자에서 기회감염을 일으키는데 병원 내 감염의 중요한 원인균으로 증가하고 있다.13 카바페넴계, 아미노글리코사이드계, 플로로퀴놀론계의 3개 계열 항생제에 대한 내성을 가진 다제내성 아시네토박터 바우마니(MDR-AB)는 국내에서 의료관련 감염병의 다제내성균 6종 중 하나이며 건조한 환경에서도 잘 자라며 사람 피부에서도 수일간 생존 가능한 것으로 알려졌다. 중환자실에서 기계 환기, 기관절제, 장기재원하고 있는 경우에 MDR-AB가 폐렴, 요로감염, 혈류 감염을 일으킨다.13
아시네토박터 바우마니는 눈에서 발생은 드문데, 국내에서는 콘택트렌즈 착용 4개월만에 발생한 각막염 1예, 노출각막염으로 항생제와 스테로이드 안약을 점안한 환자에서 칸디다 파라프실로시스와 복합감염된 각막염 1예, 단일기관에서 6개월간 아시네토박터 바우마니가 검출된 5예(진균복합감염 2예 포함)로 총 7예가 있는데 이 중 노출각막염 치료 중 칸디다와 복합감염된 1예만이 다제내성 아시네토박터 바우마니 감염증이었다.8-10 수술적 치료로는 1예에서만 전체층각막이식술을 하였고, 또 다른 1예에서는 결막판 수술을 하였으며 나머지는 모두 약물 투여로 호전되었다. MDR-AB와 칸디다가 복합감염된 예에서는 10% 피페라실린/타조박탐과 0.125% 암포테리신B 점안액으로 효과적으로 치료되었다.9
아시네토박터 각막염이 발병되면 충혈, 시력장애, 눈부심과 함께 심한 안통이 나타나는데 통증의 정도가 각막손상의 정도에 비해 매우 심한 것이 특징이다.8 아시네토박터 각막염은 조기 진단이 어려워 잘못하면 비효과적으로 부적절한 치료가 행해질 수 있으므로 올바른 진단과 치료가 필요한데,8 변연절제술을 통한 생검 후 약물 치료 병행이 좋은 치료 결과를 얻었다는 보고가 있다.3
본 증례는 장기간 콘택트렌즈를 착용한 환자에서 발생한 원형의 각막침윤을 보인 각막궤양으로 개인안과에서 수일간 비가목스와 토브라마이신 항생제를 사용한 상태로 내원하였다. 각막침윤이 녹농균처럼 급격히 진행하는 형태를 보이지 않아 그람음성균보다는 가시아메바를 의심하고 초기 치료를 시작하였다. 이후 시행한 수산화칼륨 도말검사에서 진균이 보인다고 하여 항진균 점안약과 경구약으로 치료를 하였는데 효과가 없었다. 환자는 계속 악화되어 전체층각막이식술을 시도하였으나 환자 사정상 거부하여 전체결막판피복술을 하였고 결국 염증이 조절되지 않아 안구 내용제거술을 시행하였다. 결과적으로 가시아메바와 진균의 복합감염을 염두하고 집중 치료한 것이 치료 실패의 원인이 되었다. 또한 중간에 수차례 시행한 배양 및 도말검사에서 음성이 나왔었는데, 검사를 시행하기 전 24시간을 치료하지 않고 기다린 후 검사해야 했었는데 이를 지키지 않았던 것도 치료를 어렵게 만들었던 원인으로 생각된다.
MDR-AB의 치료에 있어 어려운 점은 이 균주가 거의 모든 항생제에 내성을 가지고 있다는 것이다. 국내의 MDR-AB와 칸디다의 복합감염 증례보고에서 유일하게 감수성을 보이는 10% 피페라실린/타조박탐 점안약으로 잘 치료하였으나, 본 증례에서는 미노사이클린만이 감수성을 보여 일반적으로 사용하는 그람음성균에 대한 치료 약제에도 효과가 있었을지는 미지수다. 본 증례에서 가장 아쉬운 점은 초기 약제에 그람음성균에 대한 세프타지딤을 사용하였어야 한다는 점이다. 비록 감수성검사에서 세프타지딤에 내성을 보이기는 하였지만 실제 임상에서는 치료가 될 수도 있기 때문이다. 최근 MDR-AB에 대한 효과적인 약물로 폴리믹신B, 콜리스틴과 미노사이클린이 대두되고 있으며 이 약제의 단독 사용보다는 세팔로스포린을 포함한 여러 약제의 복합 치료가 필요할 수 있다고 알려지고 있다.11,14 다제내성 녹농균(multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa, MDR-PA)에 의한 각막염도 콘택트렌즈 착용자에서 흔하며, 콜리스틴과 이미페넴에 대한 내성률이 낮아 효과적인 약물이 될 수 있다 하였다.15
아시네토박터 바우마니에 의한 안내염은 매우 드문데 4증례를 모아 보고한 경우에서 수술 후나 외상 후에 발생하였고 세프타지딤에 내성을 보이며, 모두 나쁜 시력 예후를 보였다고 하였다.16 반면 시프로플록사신에 모두 감수성을 보여 유리체 내 사용할 수 있는 항생제로 추천하였다.
장기간 콘택트렌즈를 착용한 환자에서 서서히 진행하는 각막궤양의 경우에 독성이 낮은 그람음성균을 염두에 두어야 하며 특히 다제내성균의 가능성을 생각하고 세팔로스포린 점안제와 전신적인 미노사이클린, 콜리스틴 약제의 사용을 고려해야 하겠다. 다제내성 아시네토박터 바우마니에 의한 각막염은 대부분 병원감염으로 생기므로 수술 후나 장기간 콘택트렌즈 착용 후 생길 경우에 더 염두에 두어야 한다. 또한 녹농균처럼 급격히 진행하기보다는 서서히 진행하고 통증이 심하며 통상의 그람음성 항생제에 잘 치료가 되지 않으므로 주의해야 한다.
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