건강보험심사평가원 자료를 이용한 대한민국 인공수정체 탈구의 발생률 및 위험인자 분석
Incidence Rate and Risk Factors of Intraocular Lens Dislocation in South Korea
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Abstract
목적
건강보험심사평가원 청구자료를 이용하여 2002-2020년까지의 대한민국 인공수정체 탈구의 발생률과 위험인자를 알아보고자 하였다.
대상과 방법
건강보험심사평가원에서 제공하는 건강보험 청구자료(Health Insurance Review & Assessment)를 이용하여 2002-2020년 동안 인공수정체안 또는 인공수정체 1차 삽입술 코드를 처방받은 40세 이상 환자의 15%인 737,606명이 분석에 포함되었다. 2002-2020년의 인공수정체 탈구 매년 발생률과 위험인자 분석을 하였다.
결과
2002-2020년 동안 인공수정체 탈구의 발생률은 0.20 ± 0.7%였다. 매년 발생률은 2002년 0.17%에서 2020년 0.34%로 통계학적으로 유의하게 증가하였다(p<0.001). 여자의 평균 매년 발생률은 0.1 ± 0.05%였으며 유의하게 증가하는 경향을 보이지 않았다(p>0.05). 남자의 평균 매년 발생률은 0.35 ± 0.13%였으며 유의하게 증가하는 경향을 보였다(p<0.001). 고도근시, 포도막염, 망막색소변성, 녹내장, 거짓비늘녹내장, 이전의 유리체망막수술력은 인공수정체 탈구의 유의한 위험인자였으며(p<0.001) 투석력, 고혈압은 유의한 위험인자가 아니었다(p>0.05).
결론
대한민국 인공수정체 탈구의 발생률은 0.2 ± 0.7%였으며 매년 증가하는 경향을 보이고 특히 남자군에서 증가하는 경향을 보이고 있었다. 고도근시, 포도막염, 망막색소변성, 녹내장, 거짓비늘녹내장, 이전의 유리체망막수술력은 인공수정체 탈구의 유의한 위험 인자였다.
Trans Abstract
Purpose
To analyze the incidence rate and risk factors of intraocular lens dislocation in South Korea from 2002 to 2020 using Health Insurance Review and Assessment Service data.
Methods
This study included 15% of patients aged > 40 years had pseudophakia or intraocular lens primary implantation codes during 2002-2020 (737,606 patients). The annual incidence rate and risk factors of intraocular lens dislocation during 2002-2020 were analyzed.
Results
The mean annual incidence rate of intraocular lens dislocation during 2002-2020 was 0.20 ± 0.7%. The annual incidence rate increased significantly from 0.17% in 2002 to 0.34% in 2020 (p < 0.001). The annual mean incidence rate for women was 0.1 ± 0.05%, and there was no increasing trend (p > 0.05). The annual mean incidence rate for men was 0.35 ± 0.13% and an increasing trend was found (p < 0.001). High myopia, uveitis, retinitis pigmentosa, glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma and previous vitreoretinal surgery significantly increased the risk of intraocular lens dislocation (p < 0.001). Hemodialysis and hypertension were not significant risk factors (p > 0.05).
Conclusions
The mean annual incidence rate of intraocular lens dislocation in South Korea was 0.2 ± 0.7%, and it showed an increasing trend, among men. High myopia, uveitis, retinitis pigmentosa, glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma and previous vitreoretinal surgery significantly increased the risk of intraocular lens dislocation.
백내장수술 후 발생할 수 있는 인공수정체 탈구는 가장 심각한 합병증 중 하나이며 유병률은 0.2-2.8%이다.1,2 인공수정체 탈구 위험인자로는 노화, 거짓비늘증후군, 긴 안축장, 이전의 유리체절제술, 망막색소변성, 당뇨, 포도막염, 아토피 피부염, 녹내장, 결체조직 질환 등이 알려져 있다.3-5 노년 인구와 백내장수술의 증가로 인해 앞으로 인공수정체 탈구의 발생률은 증가할 것으로 예상된다. 또한 평균 수명의 연장으로 인공수정체안을 가지고 있는 기간이 늘어나면서 긴 관찰 기간을 가진 인공수정체 탈구 연구가 더욱 필요할 것으로 생각된다. 대한민국 인공수정체 탈구의 발생률과 위험인자 분석을 위한 여러 단일기관 연구와 8년간의 건강보험 청구자료를 이용한 대규모 분석이 있었으나 각각 대상 수가 적거나 연구 기간이 짧다는 한계점이 있었다.6-9 따라서 본 저자들은 건강보험심사평가원에서 제공하는 건강보험 청구자료를 이용해 2002-2020년까지의 대한민국 인공수정체 탈구의 발생률과 위험인자를 알아보고자 본 연구를 진행하였다.
대상과 방법
본 연구는 건강보험심사평가원에서 제공하는 건강보험 청구자료(Health Insurance Review & Assessment)를 이용하여 진행되었다. 2002-2020년 동안 인공수정체안(진단코드 Z961) 또는 인공수정체 1차 삽입술(처방코드 S5117)을 처방받은 40세 이상 환자의 15%가 무작위 추출되어 본 연구에 포함되었다. 인공수정체안을 가진 환자는 인공수정체안(진단코드 Z961) 또는 인공수정체 1차 삽입술(처방코드 S5117) 코드를 처방받은 환자로 정의되었다. 인공수정체 탈구 환자는 인공수정체의 기계적 합병증(진단코드T852)으로 진단되어 2차 인공수정체 삽입술(처방코드S5116) 또는 인공수정체 교환술(처방코드 S5118)을 시행한 환자로 정의되었다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 본원 임상시험위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았고(승인번호: 2020-297) 연구 대상자로부터의 동의서 취득은 면제되었다.
인공수정체 탈구의 발생률을 분석하기 위해 인공수정체안 환자 중 인공수정체 탈구를 경험한 환자의 비율을 구하였다. 또한 발생률이 통계학적으로 유의하게 증가하는지 확인하기 위해 매년 발생률을 Cochran-Armitage trend test를 이용해 분석하였고 남녀 발생률의 차이를 분석하기 위해 chi square test를 이용하였다.
본 연구에서는 인공수정체 탈구의 위험인자 분석에 앞서 분석 대상자를 인공수정체 1차 삽입술(처방코드 S5117)을 같은 해에 2번 처방받은 환자로 제한하였다. 즉 한 해에 양안 백내장수술을 받은 환자로 대상을 제한하였다. 이 중 인공수정체 탈구를 겪은 환자를 인공수정체 탈구군으로 정의하였고 겪지 않은 환자를 대조군으로 정의하였다. 인공수정체 탈구는 인공수정체안을 가진 기간이 길수록 위험도가 높아진다. 따라서 탈구의 위험인자 분석을 위해선 인공수정체안 유지 기간을 정확하게 알아야 한다. 만약 분석 대상자를 인공수정체 1차 삽입술(처방코드 S5117)을 1번만 받은 환자까지 포함한다면 연구 기간 이전에 반대안 백내장 수술을 받아 반대안이 이미 인공수정체안인 환자들까지 포함될 수 있게 되고 결국 인공수정체안을 가진 기간을 정확하게 산정하기 어렵다. 따라서 본 연구에서는 한 해에 양안 백내장수술을 받은 환자만을 대상으로 위험인자를 분석하여 상기 오류를 줄이고자 하였다. 탈구군과 대조군의 기저 질환, 이전의 유리체망막수술을 받은 과거력을 다중 로지스틱 회귀분석을 이용하여 분석하였다. 고도근시(진단코드 H442), 이전의 포도막염(진단코드H20, H220, H221, H30, H320), 망막색소변성(진단코드H3551), 거짓비늘녹내장을 제외한 녹내장(진단코드H40 [H4012 제외]), 거짓비늘녹내장(진단코드H4012), 이전의 유리체망막수술력(처방코드S5121), 투석력(처방코드O70), 고혈압(진단코드I10-15)이 분석되었다. 위험인자 분석 시 선택 비뚤림을 최소화하기 위해 성향 점수 매칭 분석(propensity score matching analysis)을 이용하였다. 연령, 성별, 찰슨동반상병지수 동반 질환 여부가 성향점수 매칭 분석에 사용되었고 이러한 변수들이 인공수정체 탈구군과 대조군에 동일하게 분포할 수 있도록 1:5 매칭 분석을 하였다. 이후 위험인자들의 상대위험도를 평가하였다.
모든 통계 분석은 SAS Enterprise Guide version 9.3 software program (SAS Institute, Cary, NC, USA)을 사용하였고, 통계적 유의성은 p<0.05인 경우로 정의하였다.
결 과
2000-2020년 동안 인공수정체안(진단코드Z961) 또는 인공수정체 1차 삽입술(처방코드S5117)을 처방받은 40세 이상의 환자에서 15%인 737,606명이 연구에 포함되었다. 2002-2020년 동안 인공수정체 탈구의 발생률은 0.20 ± 0.07%였으며 매년 발생률은 2002년 0.17%에서 2020년 0.34%로 통계학적으로 유의하게 증가하는 경향을 보였다(p<0.001). 남자의 인공수정체 탈구의 매년 발생률은 평균 0.35 ± 0.13%였으며 2002년 0.28%에서 2020년 0.68%로 통계학적으로 유의하게 증가하는 경향을 보였다(p<0.001). 여자의 매년 발생률은 평균 0.10 ± 0.05%였으며 2002년 0.10%에서 2020년 0.12%로 통계학적으로 유의하게 증가하는 경향을 보이지 않았다(p>0.05). 남자의 매년 인공수정체 탈구 발생률은 여자에 비해 유의하게 높았다(p<0.001) (Table 1, Fig. 1).
Annual incidence of intraocular lens dislocation
Annual incidence of intraocular lens dislocation.
위험인자 분석에는 같은 해에 양안 백내장수술을 받은 295,990명이 포함되었다. 고도근시, 포도막염, 망막색소변성, 녹내장, 거짓비늘녹내장, 이전의 유리체망막수술력은 인공수정체 탈구군에서 대조군에 비해 유의하게 많았다(p<0.001). 상대위험도는 유리체망막수술력, 거짓비늘녹내장, 망막색소변성, 포도막염, 고도근시, 녹내장 순으로 높았다. 투석력, 고혈압은 대조군과 인공수정체 탈구군의 유의한 차이가 없었다(p>0.05) (Table 2).
Risk factors for intraocular lens dislocation
고 찰
백내장수술 빈도의 증가로 인해 인공수정체안을 가진 사람들이 많아짐에 따라 인공수정체 탈구는 국민건강에 중요한 문제로 대두되었다. 또한 평균수명이 증가함에 따라 인공수정체안을 가지고 있는 기간이 늘어났다. 따라서 점진적인 섬모체소대 약화와 후낭수축 등의 기전으로 인해 발생하는 후기 인공수정체 탈구의 빈도가 늘어날 것으로 생각된다.10,11
인공수정체 탈구의 유병률은 0.2-2.8%로 보고되어 있으며 최근 진행된 2009-2016년도의 대한민국 건강보험심사평가원 청구자료를 이용한 인공수정체 탈구의 코호트 연구에선 0.7%로 보고되었다.1,2,9 본 연구에서는 2002-2020년 대한민국 인공수정체 탈구의 발생률이 0.2%로 측정되었다. 앞선 대한민국의 2009-2016년도의 코호트 연구에선 인공수정체 탈구 진단코드만을 처방받은 환자를 대상으로 발생률을 분석하였다9. 따라서 수술이 필요하지 않은 경미한 인공수정체 탈구를 포함하여 발생률이 높게 측정되었을 것으로 생각되며 본 연구에서는 인공수정체 탈구 코드와 인공수정체 2차 삽입술 코드를 동시에 받은 환자(수술이 필요한 중증 인공수정체 탈구)만을 분석하였으므로 발생률이 상대적으로 낮게 분석된 것으로 생각된다. 또한 본 연구에선 장기간의 연구를 위해 전체 인구베이스에서 15%를 추출하였다는 차이점도 있다. 하지만 두 연구 다 대한민국 인구 데이터베이스를 이용한 연구였으므로 대한민국에서 수술이 필요하지 않을 정도의 경미한 인공수정체 탈구를 포함한 발생률은 0.7%이며 수술이 필요한 정도의 중증 인공수정체 탈구의 발생률은 0.2%로 추정된다.
2002-2020년 대한민국의 인공수정체 탈구 발생률은 시간이 지남에 따라 통계학적으로 유의하게 증가하였다. 여러 다른 연구들도 인공수정체 탈구 발생률의 증가를 보고하였다.8,12 Dabrowska-Kloda et al12은 스웨덴의 1992-2012년 인구데이터를 이용한 코호트 연구에서 인공수정체안을 가진 환자의 증가를 고려하여도 인공수정체 탈구의 발생률이 갈수록 높아진다는 것을 보고하였다. 그는 수술 방법의 변화를 그 이유로 추정하였다. 2000년대부터 백내장수술은 수정체초음파유화술로 대부분 진행되었으며 이는 기존의 수정체낭외적출술에 비해 섬모체소대 손상을 더 많이 일으킨다.12 인공수정체안 유지 기간이 길어질수록 섬모체소대 약화는 심해지기 때문에 인공수정체 탈구가 더 증가하였을 가능성이 있으며 기존 수술 방법으로는 수술이 불가능했던 합병 백내장의 수술이 가능해진 것도 인공수정체 탈구 발생률을 증가시켰을 것으로 추정된다.12 본 연구에서도 시간이 지남에 따라 인공수정체 탈구의 발생률이 증가하였다. 하지만 성별로 나누어 분석하였을 때 남자의 발생률은 유의하게 증가하였으나 여자의 발생률은 유의한 증가 경향을 보이진 않았다. 또한 모든 연구 기간 동안 남자의 발생률이 여자보다 높았다. 저자들은 이 이유를 인공수정체 유지 기간의 증가와 섬모체소대 약화에 의해 점진적으로 탈구의 위험이 높아진 상황에서 신체활동이 많은 남자 환자가 수술이 필요한 중증 탈구를 더 많이 경험하였기 때문으로 추정한다. 이런 성별에 따른 차이는 최근 일본에서 이루어진 인공수정체 탈구의 코호트 연구에서도 나타났다.13 Kawano et al13은 남성에게서 여성보다 후기 인공수정체 탈구의 발생률이 높다고 밝혔다. 또한 Lee et al9의 연구에서도 모든 연령에서 남자의 인공수정체 탈구 발생률이 여자보다 높았다. Lee et al9은 남성이 여성보다 신체 활동이 많기 때문에 외상을 당할 확률이 높아 이러한 발생률 차이가 나타난 것으로 추정하였다. 저자들이 아는 바에 의하면 인공수정체 탈구의 발생률을 분석한 인구데이터베이스 코호트 연구에선 성별에 따른 매년 발생률이 보고된 바가 없다. 인공수정체 탈구와 같이 충격 등 외부인자에 의해 발생 가능한 합병증 분석 시 성별에 따른 매년 발생률 차이는 발생률 증가의 원인을 이해하는 데 도움이 될 수 있을 것으로 생각한다.
인공수정체 탈구에는 백내장수술 후 3개월 안에 발생한 조기 탈구와 그 이후에 발생한 후기 탈구가 있다. 조기 탈구는 수정체낭의 불안정성이 주된 기전이며 주로 술 중 후낭파열이나 섬모체소대 손상으로 인해 발생한다.10,14 후기 탈구는 수술 중 생긴 합병증보다 수술 전 기저 질환에 의한 점진적인 섬모체소대 약화에 의해 발생하며 노화, 백내장 수술 후 시간, 거짓비늘증후군, 긴 안축장, 이전의 유리체망막수술력, 망막색소변성, 당뇨, 포도막염, 아토피 피부염, 녹내장, 결체조직 질환, 외상성 백내장, 갈색 백내장이 위험 인자로 알려져 있다.3-5,7,8 본 연구에서는 앞선 연구들과 비슷하게 유리체망막수술력, 거짓비늘녹내장, 망막색소변성, 포도막염, 고도근시, 녹내장이 인공수정체 탈구의 유의한 위험인자였다. 하지만 Lee et al8은 본 연구와 다르게 거짓비늘녹내장이 인공수정체 탈구의 유의한 위험인자가 아님을 보고하였다. 본 연구에서는 거짓비늘녹내장이 유의한 위험인자로 분석되었는데 이는 연구 방법의 차이에 기인한 것으로 생각된다. Lee et al8은 위험인자 분석에 앞서 인공수정체 1차 삽입술이나 인공수정체안 코드를 처방받은 환자를 대상으로 하였다. 즉 환자의 양안 중 탈구가 발생한 눈이 연구 기간 중 백내장수술을 받은 눈인지 아니면 연구 기간 이전에 백내장수술을 받은 반대안인지를 알기 어렵다. 따라서 인공수정체안 유지 기간을 정확하게 산정하기 어려웠을 것으로 생각된다. 본 연구에선 인공수정체 탈구의 위험인자 분석에 앞서 같은 해에 양안 백내장수술을 받은 환자만을 대상으로 하였다. 거짓비늘증후군에 의한 인공수정체 탈구의 발생엔 인공수정체안 유지 기간이 매우 중요한 인자이기 때문에 인공수정체안 유지 기간을 정확하게 아는 것이 중요하다. 따라서 기간 산정을 정확히 한 본 연구에서 거짓비늘증후군에 대한 위험성이 더 정확하게 분석되었을 것으로 생각된다. 또한 거짓비늘증후군에 의한 인공수정체 탈구의 발생률을 분석하려면 더 긴 연구 기간이 필요하기 때문에 연구 기간이 19년으로 더 길었던 본 연구에서 유의한 위험인자로 분석되었을 것으로 생각된다.
본 연구는 인구베이스 코호트 연구로 대한민국에서 수술이 필요한 중증 인공수정체 탈구에 대한 분석이다. 국내에서 발표되었던 인공수정체 탈구 연구들은 대부분 의무기록을 후향적으로 분석하여 대상수가 적었다.6,7 Lee et al8,9은 대한민국 인구베이스 코호트 연구를 통해 8년간의 관찰 기간 동안 인공수정체 탈구의 발생률 및 위험인자에 대해 보고하였다. 하지만 인공수정체안 유지 기간이 길어질수록 점진적인 섬모체소대 약화 등에 의해 인공수정체 탈구의 발생률이 증가할 수 있으며 이에 따라 관찰 기간이 긴 연구가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구는 19년이라는 장기간의 건강보험 청구자료를 이용한 인공수정체 탈구 연구이며 이를 이용해 성별에 따른 매년 발생률 차이를 분석한 최초의 보고이다. 또한 위험인자 분석에 앞서 대상군을 한 해에 양안 백내장수술을 받은 환자로 제한하였기 때문에 인공수정체안 유지 기간을 정확하게 산정하였다는 장점이 있다.
하지만 본 연구에는 여러 제한점이 있다. 본 연구는 40세 이상의 인공수정체안을 가진 환자 중 15%만을 대상으로 하였기에 전수 조사가 아니라는 한계점이 있다. 또한 건강보험 심사평가원에 등록된 진단코드를 이용하여 진행되었으므로 실제로 인공수정체안이 있으나 진단코드 입력이 누락된 경우 포함되지 않았을 가능성이 있다. 본 연구에선 인공수정체 탈구의 위험인자 분석에 앞서 대상자를 한 해에 양안 백내장수술을 받은 환자로 제한하였다. 합병 백내장이 비슷한 시기에 양안에 동시에 생기는 경우가 흔하지 않기 때문에 백내장 종류에 의한 인공수정체 탈구 위험인자 분석 시 선택 비뚤림이 발생할 수 있어 본 연구에서는 분석하지 못하였다. 본 연구에서 남녀 발생률의 차이가 유의하였기 때문에 향후 성별, 연령 그리고 인공수정체안 유지 기간 등 탈구에 영향을 줄 수 있는 중요 위험인자가 더 포함된 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구를 요약하자면 수술이 필요한 인공수정체 탈구의 발생률은 0.2%였으며 매년 발생률은 남자에게서 유의하게 증가하는 경향을 보였다. 고도근시, 포도막염, 망막색소변성, 거짓비늘녹내장, 녹내장, 이전의 유리체망막수술력은 인공수정체 탈구의 유의한 위험인자였다. 반면 투석력, 고혈압은 유의한 위험인자가 아니었다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
강지혜 / Ji Hae Kang
Department of Ophthalmology, Maryknoll Hospital