Address reprint requests to Hyun Jin Shin, MD, PhD Department of Ophthalmology, Research Institute of Medical Science, Konkuk University Medical Center, #120-1 Neungdong-ro, Gwangjin-gu, Seoul 05030, Korea 간헐외사시는 간헐적으로 두 눈을 융합하지 못하여 외편위가 나타나는 질환이다. Rah et al1에 의하면 우리나라 취학연령 아동의 사시 유병률은 3.56%이며 그중 외사시는 81.4%를 차지한다. 그중에서도 간헐외사시는 절반 이상을 차지할 만큼 흔하게 발생한다. 간헐외사시는 한 눈을 가려서 융합을 방해할 때, 피로할 때, 아침에 일어났을 때, 열이 날 때, 공상을 할 때, 야외 활동을 할 때 등 두 눈의 융합이 약해지는 경우에 나타난다. 간헐외사시의 주된 치료 방법은 수술이며 이의 목적은 양안의 시선 축을 일치시켜 줌으로써 양안시의 기능을 회복시키는 것이다.
간헐외사시의 경우 전신 건강, 각성 정도 등에 많은 영향을 받게 되므로 검사 때마다 사시각에 변동을 보이는 경우가 많다. Chia et al2은 1년 동안 10프리즘디옵터(prism diopters, PD) 이상의 재발률이 44%라고 하였고, Jeoung et al3은 1.3년 동안 재발률이 37%, Maruo et al4은 4년 이상의 추적 관찰 기간 동안 50%라고 하였다. 이처럼 수술 후 외편위가 빈번히 재발하고 부족 교정이 되는 경우가 많으므로 수술 전에 여러 가지 방법으로 최대 사시각을 측정하여 수술량에 반영한다면 간헐외사시의 높은 재발률을 감소시킬 수 있다.5 Burian and Smith6는 간헐외사시 환자에서 6 m보다 먼 거리인 30 m에서 사시각이 더 크게 측정된다고 보고하였다. Kushner5와 Kushner and Morton7은 밝은 조도의 6 m 이상 야외에서 사시각이 크게 측정되며, 1시간 동안 한 눈을 가린 후 사시각을 측정하면 사시각이 증가함을 보고하였다. 원칙적으로 원거리사시각은 6 m에서 측정하는 것이 필요하지만,8-10 실제 임상에서는 진료실의 크기 제약으로 인해 6 m 거리에서 측정하지 못하는 경우가 흔히 발생하게 된다. 이 경우 3-6 m 사이에서 원거리사시각을 측정하거나 3 m 거리에 거울을 놓고 원거리사시각을 측정하는 방법이 있다. 이에 본 연구에서는 3 m, 6 m, 3 m 거리에 놓인 거울을 통해 시표를 주시한 후 측정한 사시각을 측정하여 비교해보고자 하였다.11
본 연구에서는 최대 사시각에 영향을 미치는 인자들을 확인하기 위해 33 cm 근거리 사시각과 더불어 3 m, 6 m, 12 m, 거울을 이용한 6 m 등 다양한 원거리에서 사시각을 측정하였으며, 한 눈을 가린 후의 사시각 변화도 알아보았다.
대상과 방법
2018년 1월부터 2022년 4월까지 본원 안과에서 기본형 간헐외사시로 진단받고 수술을 받은 총 102명을 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. A 또는 V형의 사시, 교정되지 않은 약시, 가쪽 불일치가 10 PD 이상, 사근수술이 필요한 경우는 대상에서 제외하였다. 수직사시 및 해리사시가 있는 경우, 안구의 기질적 질환이 있는 경우, 신경학적 질환, 마비사시 및 이전에 사시수술을 받았던 경우, 다른 안과적 질환을 동반한 경우, 생후 6개월 이전에 진단받은 선천 외사시의 환자는 제외하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 건국대학교병원 임상윤리위원회(Institutional review of board, IRB)의 승인을 받았다(2022-11-039).
사시각은 굴절이상이 교정된 상태에서 프리즘교대가림 검사로 외사시가 나타났을 때 눈 깜빡임 후 재주시가 가능하거나 가리지 않아도 저절로 외사시가 나타나는 환자를 대상으로 시행하였으며, 한 명의 숙달된 검사자가 같은 날 측정하였다. 33 cm, 3 m, 6 m, 12 m, 거울을 이용한 6 m에서 사시각을 측정한 후, 비주시안을 1시간 동안 가린 후에 33 cm 근거리와 3 m 원거리에서 다시 사시각을 측정하였다. 거울을 이용한 6 m 측정은 환자의 맞은 편 3 m 거리에 반사 거울을 두고 거울 속 6 m 거리의 시표를 주시하여 총 6 m 거리의 사시각을 측정하였다.11 12 m 거리의 사시각은 본원 안과 외래 복도에서 25×25 cm 크기의 원형 테두리로 둘러싸인 11×16 cm 크기의 숫자를 목표물로 주시한 후 측정하였다. 조도의 영향을 받지 않기 위해 모든 검사는 본원 안과 외래 실내의 동일한 조도 하에서 시행되었다. Roy12는 한 눈 가림 시 우세안의 여부는 중요하지 않다고 하였으나, 본 연구에서는 두 눈의 해리 상태를 유지하기 위해 가리개로 비우세안을 1시간 동안 가린 후 사시각을 측정하였다. 가림 안가림 검사에서 우세안을 판별하기 어려운 경우에는 보호자와 상의하여 빈번하게 나간다고 언급하는 눈을 가리는 것으로 정하였다. 한 눈을 가린 상태에서 안대를 제거하고 근거리(33 cm)와 원거리(3 m)를 주시하게 한 후 사시각을 재측정하였다. 가림 후 근거리사시각이 증가한 그룹을 ‘increased group’, 그렇지 않은 그룹을 ‘stationary group’으로 나누어 분석하였다.
양안 시기능검사를 위해 근거리와 원거리의 입체시, Worth 4 dot (W4D) 검사를 시행하였다. 근거리 입체시는 티트무스 원(Stereo Optical Co., Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 33 cm 거리에서 편광 안경을 착용 후 검사용 책자와 피검자의 시축이 수직이 되게 하여 측정하였다. 원거리 입체시는 원거리 란도트 입체시검사(distance Randot stereotest, Stereo Optical Co., Inc.)를 이용하여 3 m 거리에서 편광 안경을 착용 후 측정하였다. 티트무스 원 검사에서 입체시가 없는 경우는 nil로 표시하였으며, 통계 처리를 위해 log 3.20으로 변환하였다.13 W4D 검사는 전등형(flashlight type, Mag instrument, Ontario, CA, USA)으로 33 cm와 6 m에서 적록 안경을 최소한 2회 교대로 착용한 후 측정하였다. 두 눈이 융합되는 경우를 ‘good’으로, 복시나 억제, 또는 이 둘이 교대로 나타나는 경우를 ‘bad’로 나누어 분류하였다(Table 1).
결 과
총 102명의 수술을 받기 전의 기본형 간헐외사시 환자들이 포함되었고, 남녀 비율은 46:56이었다. 간헐외사시로 진단 시 평균 나이 8.17세였고, 수술 시 평균 나이 9.23세였다. 사시를 인지한 때로부터 진단받기까지 걸린 기간은 평균 2.88년이었다. 수술 전 수술안의 평균 구면렌즈대응치는 -1.41 ± 2.16 diopters (D)였고, logarithm of minimal angle of resolution (logMAR)으로 환산한 평균 최대교정시력은 0.01 ± 0.04였다. 33 cm에서 측정한 사시각의 평균은 27.21 ± 8.92 PD, 3 m에서는 21.93 ± 8.27 PD, 6 m에서는 22.00 ± 9.21 PD, 12 m에서는 22.41 ± 8.68 PD, 거울을 이용한 6 m에서는 22.70 ± 9.34 PD였다. 1시간 동안 비주시안을 가린 후에 측정한 3 m 사시각은 22.07 ± 8.06 PD, 33 cm 사시각은 29.88 ± 8.07 PD였다. 원거리 입체시가 없는 경우는 3명이었으며, log값 평균은 2.23 ± 0.56 (140-200 arcsec)이었다. 근거리 입체시가 없는 경우는 2명이었으며, log값 평균은 1.95 ± 0.31 (80-100 arcsec)이었다. 원거리 6 m에서 측정한 W4D 결과 good은 43명, bad는 54명이었고, 근거리 33 cm에서 측정한 W4D 결과 good은 59명, bad는 39명이었다. W4D의 원거리, 근거리 측정 시 검사 방법을 이해하지 못하거나 협조되지 않은 환자는 각각 5명, 4명이었으며 이들은 검사에서 제외하였다. 측정 거리에 따른 원거리의 사시각을 비교해 보았을 때, 3 m, 6 m, 12 m, 거울을 이용한 6 m 거리의 사시각은 서로 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 1, 2).
3 m 원거리에서 측정한 사시각은 21.93 ± 8.27 PD였고 1시간 동안 한 눈을 가린 후 측정한 사시각은 22.07 ± 8.06 PD로 가림 전과 유의미한 차이가 없었다(p=0.25). 33 cm 근거리에서 측정한 사시각은 27.21 ± 8.92 PD였고 한 눈 가림 후 측정한 사시각은 29.88 ± 8.07 PD로 유의미하게 증가하였다(p<0.01). 1시간 동안 한 눈을 가린 후 근거리사시각이 증가한 그룹을 ‘increased group’, 그렇지 않은 그룹을 ‘stationary group’으로 나누어 분석하였다. 근거리 입체시 평균 log값은 ‘increased group’의 경우 1.96 ± 0.35였으며, 이를 환산하면 80-100 arcsec였고, ‘stationary group’의 경우 2.16 ± 0.41이었으며, 이를 환산하면 140-200 arcsec였다. 가림 후 근거리사시각이 증가한 그룹은 근거리 입체시가 유의하게 좋았고(p=0.01), 근거리 W4D 검사에서도 ‘good’ 항목이 유의하게 많았다(p=0.03) (Table 3).
고 찰
간헐외사시는 수술 전에 최대 사시각을 측정하는 것이 중요하며,5 이를 측정하기 위한 방법으로는 한 눈 가림 후의 사시각을 측정하는 방법,5 프리즘적응검사,14 6 m보다 먼 거리를 주시하게 한 후 사시각을 측정하는 방법15 등이 있다.
이번 연구에서는 3 m, 6 m, 12 m, 거울을 이용한 6 m 거리에서 측정한 사시각은 서로 유의미한 차이가 없었다. 최대 사시각을 측정하기 위한 방법으로 많은 연구들이 보고되었는데, Burian and Smith6는 간헐외사시 환자에서 6 m 보다 먼 거리인 30 m 주시 시에 사시각이 더 크게 측정된다고 보고하였으나, 이에 대한 원인을 뚜렷하게 밝히지 못하였다. Kushner5와 Kushner and Morton7 또한 24 m 거리의 실내 타겟을 주시하거나 실내에서 창문을 통해 6 m 거리의 야외 타겟을 주시할 때에 사시각이 더 크게 측정된다고 밝혔다. 이는 야외의 밝은 빛이 망막을 자극하면 안구의 미끄러짐이 발생하여 안구의 눈벌림이 커지기 때문이라고 하였다. 이번 연구에서는 야외보다 조도가 낮은 실내에서 측정하였기 때문에 3 m 이상의 거리에서 측정한 원거리사시각 사이에 서로 차이를 보이지 않은 것으로 생각된다.
다음으로 이전 연구 결과와 마찬가지로 가림 후 근거리사시각이 증가한 그룹에서는 근거리에서 측정한 입체시검사가 유의미하게 좋았으며, W4D 검사에서도 ‘good’ 항목이 유의미하게 많았다. Kushner5와 Kushner and Morton7은 가림 후에 사시각이 증가할 수 있음을 보고하였는데, 이는 원거리에 대한 융합이향운동의 후작용(fusional vergence aftereffect) 때문이라고 기술하였다. 이향운동은 두 눈이 동시에 다른 방향으로 움직이는 것으로, 두 눈의 망막 대응점에 상이 맺히도록 하여 양안시를 얻을 수 있다. 그러나 두 눈이 망막 대응점에서 벗어난 곳에 상이 맺혀 복시가 생기면 이것을 상쇄하기 위해 융합이향운동이 발생한다. 이 과정에서 한 눈을 가리게 되면 융합이향운동이 차단되어 양안시의 융합이 해리되고 잠재되어 있는 최대 사시각을 측정할 수 있게 된다. 특히 Ohtsuki et al16은 원거리에서 측정한 사시각이 30프리즘 미만인 경우 강한 눈모음운동으로 양안의 편위를 극복하기 때문에 추가적으로 프리즘적응검사를 하여 눈모음운동을 약화시킨 뒤 사시각을 측정하는 것이 필요하다고 하였다. Cooper and Medow17도 이러한 현상을 원거리에 대한 융합이향운동의 후작용(vergence aftereffect at distance)이라는 다른 용어로 기술하였다. Jang et al18은 융합 상태가 좋은 군에서 단안차폐 후 6 m에서 측정한 사시각이 증가함을 보고하였다. 이번 연구에서도 융합 상태가 좋은 환자에서 한 눈 가림 후 사시각이 증가하였으나, 근거리 33 cm에서 측정한 사시각이 증가하였다는 점에서 차이점을 보인다. 융합 상태가 좋은 환자의 경우 가림을 통하여 양안의 융합을 차단한 후 최대 사시각을 측정하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
Arnoldi and Reynolds19 는 한 눈 가림을 통해 최대 사시각을 측정하여 융합력의 정도를 평가하였다. 융합력이 좋은 환자들에서 한 눈 가림이 도움이 될 수 있으며, 융합력이 좋지 않은 환자들에서는 한 눈 가림 후에도 원거리사시각이 증가하지 않음을 관찰하였다. W4D 검사는 양안에 다른 색깔의 적록 안경을 대어 양안의 융합을 해리시킨 후 양안이 실제로 융합을 하는지 알 수 있다. 이 검사에서 융합을 보일수록 자연적인 환경에서도 융합을 보일 확률이 높아 검사하는 데 의미가 있다. 입체시가 형성되기 위해서는 양안의 망막 대응점에 상이 맺혀야 하는데, 입체시가 좋을수록 양안시를 유지하기 위한 융합력이 좋으며 근거리 주시 시에 융합하려는 융합유발 자극이 더 크고, 가까운 물체일수록 망막에 맺히는 상의 크기가 더 크고 밝아서 눈모음에 영향을 주기 때문에, 최대 근거리사시각을 측정하기 위해 한 눈 가림이 도움이 될 것이라고 판단된다.20
마지막으로 본 연구에서도 이전 연구 결과와 동일하게 1시간 동안의 한 눈 가림 후 근거리사시각이 증가하였다.5,7 이 결과로 미루어 보아, 양안시기능을 유지하려는 융합력이 좋은 경우에는 가림 후에 근거리사시각이 증가하는 것을 알 수 있는데, 이는 앞서 설명한 이향운동의 후작용이 차단되어 발생한 것으로 생각된다. Scobee21는 24시간 동안의 한 눈 가림 후에 가림 전보다 근거리사시각이 더 크게 측정되며, 이후 1시간 동안의 짧은 가림으로도 동일한 효과를 나타낼 수 있다고 밝혔다. 원칙적으로 원거리사시각은 6 m에서 측정하는 것이 필요하지만,8-10 현실적인 제약으로 인해 진료실에서는 6 m 거리에서 측정하지 못하는 경우가 많다. 따라서 실제 임상에서 1시간 한 눈 가림 후 사시각 측정이 최대 사시각을 측정하기 위해 중요한 의미를 가진다.
본 연구의 한계점으로는 상대적으로 적은 표본 수와 더불어 12 m보다 먼 거리에서 사시각을 측정하지 못하였다. 또한, 가림 후의 원거리사시각을 6 m가 아닌 3 m에서 측정한 것과 가림 전후의 원거리 입체시를 비교하지 못하였다는 점이다. 또한 야외에서는 사시각을 측정하지 못하고 실내에서만 사시각을 측정하였기 때문에 조도에 따른 사시각 차이를 고려하지 못하였다. 추후 더 많은 환자들을 대상으로 다양한 거리와 환경에서 사시각을 측정하여 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로 간헐외사시 환자를 수술하기 전에는 재발 및 부족 교정을 피하기 위해 최대 사시각 측정하는 것이 중요하다. 입체시가 좋을수록 한 눈을 가린 후 두 눈의 융합을 해리시켜 잠재된 최대 사시각을 측정하는 것이 도움이 될 것으로 생각된다.
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