보툴리눔독소에 반응이 없는 본태눈꺼풀연축 환자에서 이마근걸기술
Frontalis Suspension Surgery for Patients with Essential Blepharospasm Unresponsive to Botulinum Toxin Injections
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Abstract
목적
보툴리눔독소 주사에 효과가 없는 눈꺼풀연축 환자를 대상으로 실리콘줄 또는 보존근막을 이용한 이마근걸기술의 효과를 알아보고자 하였다.
대상과 방법
눈꺼풀연축 환자 중 보툴리눔독소 주사 치료에도 눈을 뜨기 어렵고 일상생활에 어려움이 있어 이마근걸기술을 시행한 5명 10안을 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하여 결과를 알아보았다.
결과
환자들의 평균 연령은 60.2세였고, 여성이 40%였다. 5명 중 3명은 실리콘줄을 2명은 보존근막을 사용하여 이마근걸기술을 시행하였다. Jankovic Rating Scale (JRS)을 이용하여 측정한 눈꺼풀연축의 정도와 빈도는 수술 전에 비해 수술 후 1주, 1개월, 3개월째 모두 감소하였다. 수술 후 2명의 환자에서는 증상 호전으로 주사가 필요하지 않았고, 주사 치료가 필요하였던 3명의 환자에서는 보툴리눔독소 주사 치료 간격이 길어졌다. 수술 후 감염이나 봉합사의 노출 등과 같은 합병증은 관찰되지 않았다.
결론
이마근걸기술은 보툴리눔독소 주사 치료에도 눈을 뜨기 어려운 본태눈꺼풀연축 환자의 치료에 효과적이고 안전한 수술 방법으로 생각된다.
Trans Abstract
Purpose
To report the efficacy of frontalis suspension using a silicone rod or preserved fascia lata for patients with blepharospasm who exhibit persistent symptoms and visual dysfunction unresponsive to botulinum injections.
Methods
The clinical records of five patients (10 eyes) with essential blepharospasm who underwent frontalis suspension were reviewed. Patients who continued to report eyelid-opening difficulties despite prior administration of botulinum toxin were included.
Results
The mean patient age was 60.2 years; and 40% of the patients were women. The frontalis was suspended using silicone rods (n = 3) or preserved fascia lata (n = 2). Blepharospasm frequency and severity were measured using the Jankovic Rating Scale (JRS). Compared with preoperative scores, the summed JRS scores decreased 1 week, 1 month, and 3 months after surgery. Postoperatively, two patients (40%) did not require further botulinum toxin injections. In three patients, the intervals between injections were increased after surgery. No patient experienced any significant complication.
Conclusions
Frontalis suspension is safe and effective for patients with blepharospasm and apraxia of eyelid opening, who have not responded to botulinum toxin injections.
본태눈꺼풀연축은 강한 불수의적인 눈감기근육의 수축으로 인해 눈을 뜨기 어려운 질환으로 처음에는 안구건조, 눈부심 등의 자극에 의해 눈꺼풀 깜박임이 많아지나 점차 진행하여 스스로 눈을 뜨고 있기가 힘들어 일상생활에 많은 불편을 겪고, 심한 경우 지속적으로 눈이 감겨 기능적 시력상실 상태가 될 수 있다.1 이 질환의 근본적 치료는 어려우나 증상 완화를 위해 1989년 FDA에서 보툴리눔독소 A형이 승인된 이후, 현재까지 보툴리눔독소를 주사하는 치료가 매우 효과적이고 간단하며 부작용이 거의 없는 치료 방법으로 널리 사용되고 있다.2
대개 눈꺼풀연축 환자는 일반적으로 눈꺼풀을 감는 경련을 보이다가 경련이 멈춘 다음에는 눈을 뜰 수 있으나, 일부 환자에서는 경련이 멈춘 몇 초 후에도 여전히 자발적으로 눈을 뜰 수 없다.3,4 이 환자들에서는 눈을 뜨지 못하는 현상 즉, 눈뜨기행위상실증이 동반되었는지 고려하여야 한다. 이런 경우 보툴리눔독소 치료에 반응이 좋지 않고 심해지면 시각 기능 상실이 나타난다. 이들은 눈을 뜨기 위해 과도하게 이마근 수축을 하거나 턱을 들어 올려 눈을 뜨려 노력하고 많은 환자들은 눈꺼풀을 최대한 뜨기 위해 이마근을 수축시켜 눈썹이 올라가 있는 경우가 많다. 이마근걸기술은 이마근을 이용하여 눈꺼풀을 들어 올려 눈을 뜨게 하는 수술로 눈꺼풀연축 환자에서 보톡스 주사에 효과가 없는 경우 눈꺼풀 개방을 도와주는 효과가 있을 것으로 생각된다. 눈꺼풀올림근의 기능이 불량한 심한 눈꺼풀처짐 환자에서 이마근걸기술의 효과는 잘 보고되어 있다.5 그러나 본태눈꺼풀연축 환자에서의 이마근걸기술의 효과는 확립되어 있지 않다.
이에 저자들은 눈꺼풀연축으로 진단받고 보툴리눔독소 주사를 맞고도 눈을 뜨기 어렵고 일상생활에 어려움이 있는 환자를 대상으로 이마근걸기술을 시행하여 수술적 치료의 결과와 합병증에 대해 조사하였다.
대상과 방법
본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)의 원칙과 권고사항을 준수하였으며, 생명윤리심위위원회(Instituional Review Board)의 승인(승인 번호: SMC 2022-11-119-001)을 받았다. 누네안과병원과 삼성서울병원에서 2013년 8월부터 2021년 11월까지 본태눈꺼풀연축을 진단받고 보툴리눔독소 치료 및 이마근걸기술을 받은 환자 5명 10안을 대상으로 하였다. 자세한 문진과 안과적, 신경과적 검사를 통해 반얼굴연축, Meige 증후군, 틱, 신경변성 질환(파킨슨병, 헌팅톤병 등)이 동반된 경우가 있는지 감별하였으며 선천눈꺼풀처짐이 있거나, 외상 등으로 인한 눈꺼풀 이상이 있는 경우는 연구 대상에서 제외하였다. 환자의 나이, 성별, 과거력, 유병 기간, 수술 전 눈꺼풀각막반사간거리(margin reflex distance 1), 눈꺼풀올림근의 기능, 주사 횟수, 간격 및 용량 등을 의무기록을 바탕으로 조사하였다.
모든 환자들은 타원에서 본태눈꺼풀연축으로 진단받고 보툴리눔독소를 맞고 효과가 없어 의뢰된 환자들이었으며, 보툴리눔독소(Botox®, Allergan Inc., Irvine, CA, USA) 치료를 먼저 시행하였다. 주사 치료는 Botox® 100 U을 식염수 2 mL로 희석하여 5 U/0.1 mL 농도로 만들어 한 시술자에 의해 시행하였으며, 초기 치료 용량은 50 U으로 시작하여 효과가 없는 경우 70 U까지 증량하였다. 주사 위치는 한쪽 눈당 8-10군데에 나누어 연축이 일어나는 눈둘레근과 눈썹주름근, 눈살근에 주사하고 환자의 연축 부위에 맞추어 개별화하였다. 보톡스를 2-3개월 간격으로 2차례 이상 맞고도 눈을 뜨기 어렵고 일상생활에 어려움이 있는 환자들에서 이마근걸기술을 시행하였으며, 마지막 주사 치료는 최소 수술 3개월 전에 시행하였다.
수술은 숙련된 1명의 술자(Y.D.K.)에 의해 국소마취 하에 시행하였다. 직경 0.9 mm 실리콘줄(Frontalis suspension set®, Beaver Visitec, Inc., Waltham, MA, USA) 또는 보존대퇴근막을 사용하였다. 실리콘줄 또는 보존대퇴근막은 미리 항생제(cefazolin sodium, gentamicin sulfate)를 섞은 생리식염수 용액에 담가 준비하였다. 출혈 억제 및 마취 효과를 높이기 위해 눈썹과 눈꺼풀수술 부위에 2% lidocaine과 1:100,000 epinephrine을 동량의 0.5% bupivacaine과 섞어 국소주입한 후 압박하였으며 이마신경차단술을 병행하였다. 양안 위눈꺼풀 가장자리의 상방 1-2 mm에 2군데, 눈썹 위 3군데 2-3 mm 정도 길이로 소절개창을 만들고자 하는 부위에 marking pen으로 도안한 후 절개를 넣었다. 이 중 눈썹 위 가운데 절개는 나머지 2개보다 약간 상방에 넣어 실리콘줄을 오각형 모양으로 통과시킬 수 있게 하였다. Wright fascia needle을 이용하여 실리콘줄 또는 대퇴근막을 눈둘레근 아래로 오각형 모양으로 통과시켜 이마 위 중앙피부절개로 모은 후 잡아당겨 각막 상부에 위눈꺼풀이 위치하도록 조절하여 묶고 6-0 black silk로 실리콘줄 또는 대퇴근막 매듭이 풀리지 않도록 고정봉합하였다. 고정봉합 한 후 매듭 부위에 double armed 6-0 chromic catgut으로 봉합하고 상방 중앙부의 피부절개 밑을 골막 위로 위쪽으로 박리하여 터널을 만든 뒤 이마근 밑으로 매듭을 묻었다. 양안에 같은 술기를 시행 후 실리콘줄 또는 근막을 조절하여 양안의 대칭을 확인하였고 눈썹 위 절개 부위는 6-0 chromic catgut으로 각 부위마다 단속봉합하였다. 수술이 끝날때 항생제 점안 연고를 눈에 도포하였다. 위눈꺼풀피부이완증이 동반된 환자에서는 양안 위눈꺼풀 전체절개를 하여 실리콘줄을 직접 눈꺼풀판에 6-0 black silk로 고정봉합하고 여분의 피부를 제거하는 위눈꺼풀성형술을 동시에 시행하였다. 수술 후 1주간은 인공누액 점안액을 한 시간에 한 번, 인공누액 연고를 두 시간에 한 번씩 눈에 넣도록 하였고 그 후 점안 간격을 차차 늘리도록 하였으며 피부절개 부위에는 항생제 연고를 도포하도록 하였다.
경과 관찰은 술 후 1주, 1개월, 3개월로 하였고, 그 이후는 환자의 증상에 따라 하였다. 외래 내원 시 각막의 상태와 수술 부위의 부종 및 합병증을 확인하였으며 수술적 치료 효과를 객관적으로 평가하기 위하여 내원 시 동영상 및 사진을 촬영하여 기록하였으며, 눈꺼풀연축의 정도와 빈도는 Jankovic Rating Scale (JRS)을 이용하여 측정하였다(Table 1).6 수술 전과 수술 1주 후, 수술 3개월 후 JRS 총점의 변화를 분석하였다. 수술 후에 눈꺼풀연축이 호전되었으나 계속 남아있는 경우 보툴리눔독소 주사를 시행하여 경과 관찰하였고, 수술 전과 후 보툴리눔독소 주사 용량 및 주사 간격을 비교하였다.
결 과
환자들의 평균 연령은 평균 60.2세로 56세부터 62세까지 분포하였고, 남자가 3명 여자가 2명이었다. 동반된 신경 질환으로는 파킨슨병이 1명, 얼굴신경마비가 1명이었다. 파킨슨병이 있는 환자는 신경과적 약물 치료에도 연축이 호전되지 않아 안과로 의뢰되었으며 얼굴신경마비의 기왕력이 있었던 환자는 신경학적 평가를 통해 후유증이 남아있지 않은 것을 확인한 후 수술을 시행하였다. 5명의 환자 중 3명은 타원에서 수술받은 과거력이 있었고, 눈꺼풀처짐으로 양안 위눈꺼풀올림근절제술을 시행받은 환자가 1명, 눈꺼풀연축 치료를 위해 부분 눈둘레근절제술을 시행받은 환자가 1명, 양안 위눈꺼풀피부이완증으로 위눈꺼풀성형술을 한 환자가 1명 있었다. 이마근걸기술의 재료는 5명 중 3명에서는 실리콘줄을, 2명에서는 보존대퇴근막을 사용하였다. 수술 전 위눈꺼풀피부이완증으로 인해 위눈꺼풀이 시축을 가리는 환자가 1명 있었으나 눈꺼풀올림근의 기능은 모두 양호하였다. 환자들의 본태눈꺼풀연축의 평균 유병 기간은 2.1 ± 0.4년이었다(Table 2).
Clinical features of 5 patients that underwent frontalis suspension with essential blepharospasm with apraxia of eyelid-opening
수술 전 본원에서 시행한 보툴리눔독소 주사 치료 기간은 평균 7.4 ± 1.6개월이었다. 수술 전 보툴리눔독소 주사 치료 용량은 평균 53.0 ± 4.4 U이었으며 주사 치료 간격은 8주에서 12주까지 평균 9.4 ± 1.7주였다. 수술 후 2명은 증상 호전으로 주사가 필요하지 않았고, 주사 치료가 필요하였던 3명에서 보툴리눔독소 주사 치료 용량은 평균 33.5 ± 31.4 U으로 감소하였고, 치료 간격도 10주에서 16주로 평균 12.7 ± 3.0주로 길어졌다(Table 3).
Pre- and postoperative treatment with botulinum toxin
수술 전 측정한 JRS 총점의 평균은 8.0이었고, 수술 후 1주째, 1개월째, 3개월째는 1.4, 2.0, 2.6으로 수술 전에 비해 모두 감소하였다. 수술 후 3개월째 경과 관찰 시기에 2명에서 중증도와 빈도가 grade 1로 수술 전 grade 4에 비해 매우 호전되어 주사 치료를 더 이상 시행하지 않았다. 나머지 3명의 환자에서는 빈도가 grade 2로 수술 전 grade 4에 비해 감소하였으나 연축이 남아있어 보툴리눔독소 주사 치료를 시행하였다. 이마근걸기술을 하였으므로 눈썹 위는 피해 눈썹 아래로 주사하였고 이 외 주사 위치는 수술 전과 동일하였다. 주사 간격은 수술 전보다 길어졌으며, 용량도 감소하였다(Table 3, 4).
Changes in Jankovic Rating Scale (JRS) score after frontalis suspension surgery
수술 후 모든 환자들은 이마근을 이용하여 자발적으로 눈을 뜰 수 있었다(Fig. 1, 2). 추적 관찰 기간 동안 가벼운 각막미란은 1명에서 관찰되었으나 수술 3개월 이후부터 모두 소실되었고, 걸기술 재료의 노출, 감염, 육아종 형성 등의 부작용은 관찰되지 않았다.
A 59-year-old female with blepharospasm and apraxia of eyelid opening who failed to respond to botulinum toxin injections for 2 years. (A, B) Preoperative photographs of patient. (A) Transparent tapes were put on both upper eyelids to see and carry out daily activities. One month (C) and 3 months (D) after the surgery, she is satisfied with her cosmesis and can open her eyes without difficulty.
A 62-year-old male with history of blepharospasm and Parkinson’s disease. (A) Preoperatively, he could not open his eyes even when he tries to open his eyes. (B) 6 months after the surgery, he shows a significant improvement in eyelid opening and has not required botulinum toxin injections anymore.
고 찰
눈꺼풀연축에서 보툴리눔독소 치료는 가장 효과적인 치료로 알려져 있으나 일부 환자에서는 효과가 없어 일상생활에 어려움을 겪는다. 이러한 경우에 환자의 증상을 완화시키기 위해 수술적 치료를 할 수 있고, 수술 방법으로 근절제술, 이마근걸기술, 신경절제술 등이 있다.
근절제술이 시행되기 전에는 유일한 치료가 얼굴신경절제술이었으나 예상치 못한 결과와 심각한 신경학적 부작용이 보고되어 지금은 잘 시행되지 않는다.7 근절제술은 눈둘레근, 비근근, 추미근 등을 제거하여 눈감기근육량을 줄이는 것이다. 근절제술은 제한근절제술과 광범위근절제술이 있고 광범위근절제술은 상대적으로 수술 시간이 길고 어려우며 수술 중 출혈이 많아 수술 후 회복되는데 많은 시간이 필요해 현재는 제한근절제술을 더 많이 시행하고 있다.8-10
1993년 Roggenkämper and Nüssgens11는 보툴리눔독소 주사 치료에 반응이 불량한 눈꺼풀연축 환자 또는 눈뜨기 행위상실증을 동반한 환자에서 이마근걸기술의 효과를 최초 보고하였다. 이후 후속 보고에서 이마근걸기술은 근절제술, 신경절제술에 비해 비침습적이고, 가역적인 수술이라 하였다.12 Grivet et al13은 보툴리눔독소 주사 치료에 호전이 없는 눈꺼풀연축 환자 138명을 대상으로 54%에서 이마근걸기술을, 35%에서는 근절제술을, 11%에서는 두 가지 수술을 모두 시행하였다. 환자들은 수술 후 모두 의미 있는 일상생활 장애의 호전을 보였고 이마근걸기술을 시행한 환자에서 근절제술을 시행한 환자들에 비해 통계적으로 유의미하게 수술 후 보툴리눔독소 주사 치료를 중단할 수 있었다. 연구마다 경과 관찰 기간이 다르고 수술 성공의 기준을 일치하게 설정하지 않아 근절제술과 이마근걸기술의 우위를 직접적으로 비교하기는 어려우나 이마근걸기술은 근절제술에 비해 비침습적이고 수술 시간이 짧고 흉터가 작아 회복 기간이 짧다는 장점이 있다고 생각한다. 또한, 이마근걸기술은 근절제술에 효과가 없는 환자에서 시행해 볼 수 있고 가역적인 수술로, 안전하다. 본 증례의 5번 환자의 경우 이전 타병원에서 제한근절제술을 시행받았으나 호전이 없어 본원에서 이마근걸기술을 추가로 시행하였다. 수술 전 JRS 총점 8점에서 수술 후 3개월째 3점으로 감소함을 보여 비록 한 증례이지만 근절제술에 반응이 없는 환자에서 이마근걸기술이 효과가 있다고 생각해 볼 수 있다.
본 연구에서는 보툴리눔독소 주사에 반응하지 않는 눈꺼풀연축 환자에서 이마근걸기술을 시행하였고, 5명의 환자에서 JRS 평가 척도를 이용하여 측정한 눈꺼풀연축의 정도와 빈도가 모두 개선됨을 객관적으로 확인하였다. Sweeney et al14은 수술 후 보툴리눔 치료 용량은 감소하였으나 치료 주기는 비슷한 결과를 보였으나 본 증례에서는 수술 후 3명에서 보툴리눔 주사 용량이 감소하고 간격이 늘어났으며, 2명의 환자에서는 더 이상의 추가적인 보툴리눔 주사 치료가 필요하지 않아 전반적으로 수술 후 보툴리눔 주사 치료 용량과 주기가 모두 감소한 경향을 보였다.
대부분의 눈꺼풀연축 환자들은 장기간의 눈꺼풀연축으로 눈을 뜨기 위해 잦은 강제 눈꺼풀벌림으로 눈꺼풀의 조직이 늘어나 눈꺼풀피부이완증, 눈꺼풀처짐 등의 해부학적 이상이 이차적으로 발생한다. 눈꺼풀피부이완증이 동반된 경우 위눈꺼풀성형술을 같이 시행하는 것이 필요하다. 이런 경우 open sky 이마근걸기술은 눈꺼풀에 절개하여 이완된 피부를 제거하여 눈꺼풀성형술을 동시에 시행할 수 있는 장점이 있다. De Groot et al15은 이마근걸기술과 위눈꺼풀성형술을 병행하여 연축의 호전뿐만 아니라 미용적인 만족도도 올릴 수 있음을 보고하였다. 본 증례 1번 환자의 경우 위눈꺼풀피부이완증이 동반되어 open sky 방법으로 이마근걸기술과 눈꺼풀성형술을 동시에 시행하여 한 번의 수술로 피부처짐 현상 및 눈꺼풀연축을 치료하여 증상 개선은 물론 미용적으로도 훨씬 좋아짐을 확인하였다(Fig. 1). 또한 눈꺼풀처짐이 동반된 경우에는 이마근걸기술 자체로 안검하수를 치료할 수 있으므로 추가적인 안검거근절제술 등을 시행할 필요가 없어 수술 시간을 단축할 수 있으므로 이마근걸기술이 다른 해부학적 안검이상이 동반되었을 경우 탁월한 수술이라 사료된다.
이마근걸기술의 재료로는 자가대퇴근막, 보존대퇴근막, 실리콘줄, Mersilene mesh, polytetrafluoroethylene (PTFE) 등이 있다. Mersilene mesh와 PTFE는 수술 성공률은 높으나 다른 걸기술 재료보다 감염 또는 육아종 형성의 부작용이 많다. 이전 PTFE를 이용한 연구에서 수술 후 합병증을 조사하였을 때 6-8%에서 육아종, 9%에서는 재료의 노출이 나타났다.12,16 본 연구에서는 이마근걸기술의 재료로 3명에서는 실리콘줄을 2명에서는 보존대퇴근막을 사용하였는데, 두 재료 모두 노출이나 육아종 등의 합병증 발생은 관찰되지 않았다. 실리콘줄은 탄력성이 좋기 때문에 위눈꺼풀 높이를 잘 유지하면서 각막의 손상을 줄일 수 있다는 장점이 있다. 따라서 각막노출 등의 치명적인 부작용은 피하면서 적당한 양으로 눈꺼풀 개방을 시작할 수 있게 도움을 주는데 효과적이며 과교정으로 각막 노출이 발생하였을 때에도 실리콘줄을 조절하여 눈꺼풀 높이를 조정할 수 있고 부작용이 있는 경우 쉽게 제거할 수 있는 장점이 있어 눈꺼풀연축 환자에서 시행하는 이마근걸기술에 효과적인 재료라 생각한다.17,18 보존대퇴근막은 자가대퇴근막의 대용품으로 장기간 추적 관찰 시 자가대퇴근막에 비해 재발률이 높다고 알려져 있으나 거부 반응이나 노출과 같은 부작용은 최소화된 재료이고 대퇴근막을 얻기 위한 과정이 생략되어 수술로 인한 반흔이 생기지 않고 수술 시간이 길어지지 않는 장점이 있다.19,20 저자들은 수술 후 합병증이 적고 각막 노출 등의 부작용을 최소화할 수 있는 실리콘줄이나 보존대퇴근막을 사용하여 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
본 연구의 한계점으로는 첫째, 대상 환자 수가 5명 10안으로 적었다. 둘째, 수술 후 경과 관찰 기간이 3-5개월로 짧은 환자가 포함되어 있어 장기간 경과를 관찰하지 못하였다. 수술일로부터 최소 3개월 전 마지막 보툴리눔독소 주사를 맞았으므로 6-8개월간 주사 치료가 필요하지 않아 일반적으로 주사 효과가 지속되는 3-4개월보다는 길게 경과가 유지되었다는 점은 확인하였지만, 향후 그 이상의 경과를 관찰하여 수술의 장기적 효과를 확인하는 것이 필요하다. 셋째, 환자의 주관적인 증상 개선 정도를 평가하지 못하였다. 아직 눈꺼풀연축 환자에서 주관적 증상 호전의 정도를 평가하는 보편적으로 받아들여지는 지표가 없지만 보다 정확한 평가를 위해서는 검증된 설문지와 점수의 개발이 필요할 것으로 생각된다.
그러나 이런 한계점에도 본 연구는 보툴리눔독소 치료에 반응하지 않는 본태눈꺼풀연축 환자에서 이마근걸기술을 시행하여 연축의 중증도와 빈도의 객관적인 호전을 확인한 국내 최초의 연구라는 점에서 의미가 있다. 또한 실리콘줄 또는 보존대퇴근막을 이용한 이마근걸기술은 합병증이 적고 안전한 수술 방법임을 확인하였다. 후속 연구에서는 추후 더 많은 환자를 대상으로 주관적인 증상 개선에 대한 평가를 포함한 장기적인 경과 관찰을 하는 것이 필요하며, 이는 보툴리눔독소 주사에 반응하지 않는 본태눈꺼풀연축 환자의 치료에 도움이 될 것으로 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
여수진 / Sujin Yeo
누네안과병원
Nune Eye Hospital
