기저질환 없는 22세 남자가 교통사고로 발생한 오른눈 외상으로 응급실을 내원하였다. 수술 전 시행한 안과적 검사에서 오른눈의 경미한 수직 방향의 안구운동장애 소견을 보였으며 시력, 안압 및 전안부, 안저 검사에서 경미한 망막진탕 소견 외 안구 내 이상 소견은 보이지 않았다. 안와 전산화단층촬영에서 오른눈의 내측 및 하벽골절, 특히 안와 후방까지 이어진 큰 하벽골절이 관찰되었다(Fig. 1A, B). 본원 성형외과에서 전신마취하에 흡수성 안와삽입물을 이용한 안와파열골절 정복술을 시행하였다. 수술 직후 수술 안의 시력저하, 안구 통증을 동반한 전방향 안구운동장애가 발생하였으며, 수술 부위의 지속적인 출혈로 인한 것으로 판단되어 혈종 제거 및 지혈을 위해 성형외과에서 응급 재수술을 시행하였다. 재수술 시 처음 삽입했던 흡수성 안와 삽입물의 제거는 시행하지 않고 위치 조정을 시행하였다. 재수술 후 이틀이 지났지만 환자가 호소하는 시력저하 및 안구운동장애 증상은 개선되지 않았으며, 안과로 의뢰되었다. 의뢰 당시 오른눈의 최대교정시력은 0.06, 안압은 9 mmHg로 확인되었으며 동공은 현저하게 확장되어 빛반사 없이 고정된 상태였다. 눈꺼풀처짐은 눈꺼풀부종으로 인해 평가가 제한된 상태였으나 명확하지는 않았다. 환자는 정면주시에서 우안 외전상태로 큰각의 외사시를 보여 외전제한 정도는 명확히 평가하기 어려웠고, 외전을 제외한 모든 방향에서 -3 이상의 심한 안구운동장애가 관찰되었다. 안저검사에서 망막 혈관을 따라 다발성 반점출혈이 있었으며 상이측 혈관궁에서 시신경유두 크기 1.5배에 해당하는 원형 출혈이 있었다(Fig. 2A). 빛간섭단층촬영(Spectralis HRA&OCT, software version 1.10.2.0; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)에서 황반의 상이측 영역의 하부 내 경계막 출혈과 중심와주위 영역의 외망막층의 파괴가 관찰되었다(Fig. 2C). 시유발전위검사(UTAS E-300; LKC technologies, Gaithersburg, MD, USA)에서 병변안의 진폭 감소 및 p 100 지연이 확인되었다(Fig. 2H). 수술 후 안와 전산화단층촬영이 시행되지 않은 상태여서 시행하여 확인해 본 결과 주로 안와 후방부와 안와첨부 주위에 밀집된 안와 출혈이 관찰되었다(Fig. 1C, D).

안와파열골절 정복술 후 안와첨과 안와후방 출혈에 의한 망막중심정맥폐쇄를 동반한 압박시신경병증 및 안구운동 장애로 진단하고, 즉시 3일 동안 고용량 스테로이드(Methysol injection 500 mg; Alvogen, Seoul, Korea)를 6시간마다 250 mg 정맥주사하고 다음 3일 동안 더 낮은 용량의 스테로이드를 하루 125 mg 정맥주사하였다. 이후 경구 스테로이드(Solondo Tab 5 mg; Yuhan Corp., Seoul, Korea) 1일 60 mg으로 전환하였고 매주 서서히 감량했다. 스테로이드 치료 약 1개월 후 우안 최대교정시력은 1.0으로 호전되었고 안구운동장애도 점차 개선되었다. 이전 안와파열골절 정복술 후 호소하였던 증상 중 수직주시 시 발생하는 복시는 치료 3개월 후 대부분 호전되었다. 그러나 상대구심동공운동장애를 동반한 동공산대는 경과 관찰 1년 후에도 지속되었다. 망막 출혈은 치료 6개월 후에 현저하게 흡수되었으나(Fig. 2B), 외망막층의 국소적 파괴는 여전히 관찰되었다(Fig. 2D). 망막 신경 섬유층이 얇아진 소견과 더불어 상측 시야 결손 및 시신경유두창백이 남아 있었다(Fig. 2E-G).

안와골절 정복술은 안와출혈 또는 안와기종을 포함하는 안와구획증후군, 삽입물 위치 이상으로 인한 직접적인 시신경손상과 같은 실명을 유발할 수 있는 심각한 합병증의 위험 때문에 발생 가능한 합병증을 염두하여 신중하게 수행되어야 한다. 증가된 안와 내 압력은 종종 수술 직후 조직부종, 삽입물의 위치 이상, 수술 후 출혈 또는 혈종으로 인해 발생할 수 있으며 특히 시신경을 압박하는 경우 시력 저하를 야기할 수 있다[5]. 따라서 수술을 시행할 때 얻을 수 있는 이점이 잠재적인 수술 관련 합병증의 위험성보다 더 많아야 하며, 안와의 해부학적 구조를 이해하는 것이 필수적이다[6].

안와첨은 시신경과 외안근을 지배하는 뇌신경을 포함한 뼈, 혈관 및 신경구조가 밀집되어 있으며 이들 간의 상호작용으로 인해 해부학적으로 복잡한 구조다[2]. 안와첨증후군은 염증, 감염, 혈관장애, 신생물 또는 외상으로 3번, 4번, 6번 뇌신경을 포함한 시신경병증 발생으로 인하여 시력상실과 외안근마비를 포함한 일련의 증상을 말한다[2,3]. 외상이 안와출혈의 주요 원인 중 하나이지만, 직접적인 외상으로 인한 안와첨증후군이 보고된 사례의 수는 아직까지 많진 않다[3,4,7]. 일부 증례에서는 시기 적절한 수술적 개입과 고용량 스테로이드 투여 후 좋은 시력 예후를 보였다[4,7]. 적절한 치료가 지연된 다른 증례의 경우 안구운동 제한 및 눈꺼풀 처짐은 회복되었으나 시력 개선은 없었다[3].

본 증례에서 환자는 안와의 앞쪽보다 안와첨에 가까운 안와 후방에 출혈이 주로 관찰되었다. 출혈과 수술 과정에서의 미세손상으로 인한 혈종이나 조직부종이 안와 앞쪽보다는 안와첨 부위의 압박을 더 심하게 야기했던 것으로 생각된다. 이러한 이유로 안구의 직접적인 압박이 심하지 않아 안압은 크게 오르지 않았고 수술 직후 육안으로 보이는 오른눈 주변의 부종이나 멍이 심하게 보이지 않았으나, 안와첨 부위의 혈종이나 조직부종으로 인한 압박으로 인해 심각한 안와합병증 및 망막혈관의 이상을 초래하였던 것으로 생각된다.

안와첨은 안동맥 및 상부 및 하부 안정맥과 같은 안구혈관구조를 포함하기 때문에 안와 내 압력의 상승은 안구혈류 순환을 방해할 수 있다. 안정맥의 압박으로 인한 정맥환류 감소는 망막중심정맥폐쇄를 유발할 수 있다. 안동맥 또는 망막중심동맥폐색은 정맥보다 더 큰 압력이 있어야 발생하기 때문에 더 드물다.

본 증례의 망막 병변은 3가지 소견이 있다. 망막중심정맥 폐쇄를 수반하는 다수의 반점 모양의 출혈, 내경계막 하부 출혈 그리고 중심와 주변 외망막층의 손상이다. 외상 및 의인성 원인에 의하여 망막중심정맥폐쇄가 단독으로 발생하는 경우는 여러 사례에서 보고되었다[8,9]. 전형적인 급성 망막중심정맥폐쇄와 달리 본 증례는 내경계막하 출혈을 동반하였다. 안와내압의 증가와 그에 따른 정맥압의 급격한 상승은 표층 망막 모세혈관을 파열시켜 내경계막하출혈을 유발할 수 있다. 이러한 유형의 내경계막하출혈은 발살바망막병증이나 터슨증후군에서 흔히 관찰되며 정맥압의 급격한 증가로 인해 발생한다. 본 환자는 수술 전 안저검사상 정상 소견이었으므로 수술 전 외상으로 인한 발살바망막병증이나 터슨증후군이 아니라, 수술 후 발생한 병변임을 감별할 수 있었으나, 만약 수술 전 안저 검사가 시행되지 않았다면 어느 것이 망막출혈의 원인인지 감별하기 어려웠을 것이다. 망막중심정맥폐쇄로 유발되는 황반부 허혈은 황반 부종을 유발하여 결과적으로 전체 망막층을 손상시킬 수 있다[10]. 망막중심정맥폐쇄의 급성기에서 황반부종이 없는 경우 일반적으로 빛간섭단층촬영에서 외망막층은 잘 유지된 상태를 보인다[11]. 그러나 황반 허혈 및 부종이 있는 경우, 빛간섭단층촬영에서 외망막층의 변형을 확인할 수 있다. 황반 허혈을 동반한 망막정맥폐쇄가 있는 눈의 경우 빛간섭단층촬영에서 외망막층의 변형과 심부 모세혈관 신경총의 변화가 관찰되었다[12]. 본 증례에서는 황반 부종이 보이지 않았고 확실한 황반 허혈의 증거도 보이지 않았다. 외망막층 분열의 명확한 원인을 규명하기는 어렵지만 심부 모세혈관 신경총 또는 맥락막의 국소 허혈로 추정된다. 문헌 고찰상 본 증례와 같이 안와파열골절 정복술 후 황반 부종이 동반되지 않은 망막중심정맥폐쇄 및 단독 외망막층 분열은 아직까지 없었다.

안와첨증후군을 치료함에 있어 근본적인 원인을 파악하기 위한 노력이 필요하다. 외상 또는 의인성 수술로 인한 손상의 경우 안와, 특히 시신경주위 부종을 감소시키기 위해 전신 스테로이드 요법을 일반적으로 고려한다[2]. 본 증례의 경우 수술 후 이상 소견으로 인해 타과에서 즉시 재수술을 시행했으나 안과로의 의뢰가 지연되어 고용량 스테로이드 정맥주사 치료가 늦어졌다. 수술 직후 발생한 합병증이 상당히 심각하고 복합적인 합병증임을 감안할 때 다행히도 환자의 장기 경과에서 중심시력 및 안구운동장애, 망막출혈이 다 호전되어 좋은 장기 예후를 보였다. 고용량 스테로이드 요법의 효과로 좋은 예후가 나왔는지 자연적인 경과에 의한 것인지는 판단하기 어렵다. 그러나 치료 후 1년이 지난 시점에서 시신경 위축과 시야 결손이 여전히 남아있어 보다 즉각적인 스테로이드 치료가 시행되었다면 시신경 위축과 시야결손 진행을 얼마나 예방할 수 있었을지에 대해 생각해 볼 여지가 있다. 안와파열골절 수술 직후 동공산대 및 시력저하를 동반한 심각한 안와합병증이 발견된다면, 우선적으로 수술 후 전산화단층촬영을 빠른 시간 안에 시행하여 현재의 안와 상태를 파악하고, 필요하다면 진단적 재수술 및 감압을 시도하는 것이 우선적일 것이다. 이후에도 증상이 호전되지 않는다고 판단되면 특별한 금기가 아닌 한, 고용량 스테로이드 정주 치료를 빠른 시간 안에 시도해보는 것이 좋을 것으로 생각된다.

안와파열골절 수술은 여러 합병증을 고려하여 수술 전후에 세심한 안과적 평가가 필요하다. 수술 후 합병증과 관련된 증상이 생기면 즉시 안과적 평가를 시행해야 하며, 골든 타임 내 적절한 치료를 받으면 보다 더 좋은 예후를 기대할 수 있다. 안와파열골절 수술은 병원에 따라 안과 이외의 타 과에서도 시행되는 수술이기 때문에 안과 이외의 다른 과에서 수술이 시행될 때 수술 전후 안과적 검사에는 제약이 있다는 점을 잘 인지하고 문제가 발생 시 즉각적인 안과협진이 필요함을 주지할 필요가 있다. 타과에서 수술 시 어떤 특이점이 있었는지, 수술 과정상에 어떤 문제가 있었는지 등에 대한 자세한 내용을 파악하기 어렵기 때문에 일반적인 안와합병증 증상에 대한 평가뿐만 아니라 망막 및 시신경을 포함한 안구 전반의 세심한 평가가 더욱더 필요하며, 술 후 합병증에 대한 세심한 평가 및 적극적인 치료는 최근 점점 더 증가하는 의료분쟁 문제에 있어서도 중요하다고 할 수 있다. 또한 중심 시력 및 안구운동장애, 안구 내 이상 소견이 회복되어도 시야검사 등 시신경의 기능에 대한 장기간의 경과를 확인하는 것이 필요하다.